Krónikus pankreátitisz képalkotó diagnosztikája

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány Krónikus pankreátitisz képalkotó diagnosztikája Fornet Béla Em. Prof. Dr. Bódán Bernadett 2015

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés 1.1 Témaválasztás indoklása. 4 1.2 Célkitűzések. 4 1.3 Hipotézisek...5 1.4 Kutatás és módszer...5 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 Pankreász anatómiája......6 2.2 Pankreász exokrin és endokrin működése...8 2.3 Krónikus pankreátitisz......10 2.3.1 Kórkép definíciója....10 2.3.2 Etiológia......10 2.3.3 Patofiziológia...12 2.3.4 Klinikai tünetek....12 2.3.5 Funkcionális vizsgálatok....14 2.3.6 Képalkotás......16 2.3.6.1 Ultrahang- endoszkópos ultrahang...16 2.3.6.2 CT..17 2.3.6.3 MR- MRCP...18 2.3.6.4 ERCP.20 2.3.6.5 MRCP és ERCP összehasonlítása 21 2.3.7 Szövődmények...22 3. Kutatás 3.1 Anyag és módszer..25 3.2 Eredmények ismertetése 25 3.2.1. Alkoholos és kövesség okozta krónikus pankreátitisz összehasonlítása..27 3.2.2. Szövődmények megjelenése 29 3.2.3. Alkalmazott képalkotó eljárások elemzése.30 3.3 Megbeszélés, következtetések...34 2

3.4 Összefoglalás.. 35 4. Befejezés 4.1 Rövidítések...36 4.2 Irodalomjegyzék. 37 4.3 Köszönetnyilvánítás...40 3

1. Bevezetés 1.1. Témaválasztás indoklása Témaválasztásom a hasnyálmirigyre esett, mivel 4 évre visszamenő szakdolgozatok áttekintése után úgy vélem, hogy a hasnyálmirigy képalkotó diagnosztikájáról keveset írtak. Fontosnak tartom egy ilyen súlyos progressziójú betegség kialakulásához vezető tényezők ismertetését, klinikai és morfológiai jeleinek ismeretét. A betegség kapcsán az irodalmi adatok szerint jelentős az alkoholt fogyasztók aránya. Ma, főleg Borsod Abaúj Zemplén Megyében nagyon magas számot mutat e függőségben szenvedők száma. A kórkép bemutatása által szeretném felhívni a figyelmet azokra az okokra, betegségekre, melyek hasnyálmirigy gyulladáshoz vezethetnek. Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatóként a képalkotó eljárások specifikusságát, fontosságát szeretném bemutatni a krónikus hasnyálmirigy gyulladás esetén, mely elvégzése segítheti a betegség helyes felismerését, és a szükséges terápia alkalmazását. 1.2. Célkitűzések Dolgozatomban szeretném felmérni a krónikus hasnyálmirigy gyulladás kialakulásának fő okait ezek megoszlását- és szövődményeit a diagnózis felállításához szükséges képalkotó eljárásokkal. Elemezni kívánom az alkohol és epekő befolyását a folyamat súlyosságára. Magyarországon az alkoholfogyasztás igen magas, mely a hasnyálmirigy krónikus gyulladásának fő etiológiai tényezője. Különösen sok az alkoholt fogyasztók száma Borsod- Abaúj- Zemplén Megyében, ezért is tartom fontosnak felhívni a figyelmet a betegségre. Célomul tűztem ki a szövődmények statisztikai elemzését különböző képalkotó eljárásokban. Legfőbb elváltozások a recidiváló akut pankreátitisznél kialakult 4

pszeudociszta, epevezeték tágulat és a peripankreatikus folyadékgyülem. Elemezni szeretném az endokrin funkció beszűkülése által létrejött cukorbetegeket is, mint szövődmény. Végezetül pedig szeretném ismertetni a képalkotó modalitások használatának megoszlását, elemezni ennek szükségességét. Vizsgáló módszerek közül az ultrahang, CT (Computed Tomography), MRI (Magnetic Resonance Imaging), és az endoszkópos eljárások használata mindennapos a betegség feltérképezése kapcsán. 1.3. Hipotézisek Az alkoholfogyasztás által okozott krónikus pankreátitisz gyakoribb, mint az epekövesség következtében kialakult. A recidiváló akut pankreátitiszben kialakult peripankreatikus folyadék a legtöbbször előforduló szövődmény. Egy személynél recidiváló akut pankreátitisz megjelenésekor szövődmény esetén ritkán látható csak 1 eltérés. Az ultrahang a legtöbbet használt képalkotó eljárás a krónikus pankreátitiszben. A képalkotó eljárások alkalmazása túlzó krónikus pankreátitisz esetén. 1.4. Kutatás és módszer Kutatómunkám a Borsod-Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban végeztem. A krónikus hasnyálmirigy gyulladásban szenvedők BNO kódolás szerint két csoportba kategorizálhatók, az alkoholos és az egyéb eredetű idült hasnyálmirigy gyulladás. Az említett betegségben szenvedők beteganyag vizsgálatát vettem alapul. Egyetemi tanulmányaim kapcsán főleg a képalkotó diagnosztika kapcsán ástam bele magam a témába. Kutatási anyagom 5 évre visszamenő adatokat foglal magában. 5

2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. Pankreász anatómiája A pancreas fejlődéstanilag a 4. gesztációs héttől 2 embrionális kezdeményből alakul ki, amit primordiumnak hívnak. Kezdetben az egyik ventrális, a másik pedig dorsalis elhelyezkedésű, mely későbbi összefekvés után fúzionál. A 2 primordium között a 6. hét végén alakul ki a fővezeték, a ductus Wirsungianus. A járulékos vagy más néven Santorini-vezetéket a ventralis primordium proximalis szakasza alkotja. 1 A retroperitoneumban elhelyezkedő 15-20 cm hosszúságú mirigyes szerv. A pancreas 4 fő részre, fej, nyak, test és farokra osztható. Legszélesebb része a fej, amely kitölti a doudenum patkóját. A 2 szerv szoros kapcsolatát a vérellátásuk illetve anatómiai közelségük igazolja. A pancreas fej elülső felszíne a jobb vesehilussal, illetve a vena cava inferiorral érintkezik. A processus uncinatus, mely a fej visszahajló része, lehet csökevényes, beterjedhet a vena mesenterica superior mögé, legsúlyosabb esetben pedig az artéria mesenterica superior mögé is. 2 1. ábra: Pancreas 3 1 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014; 13 2 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014;15 3 Clinically Oriented Anatomy: Keith L. Moore, Anne M Agur; 2 Abdomen 261. 6

A nyaki résznek különleges szerepe van a sebészetben, mely a fej és test között helyezkedik el. A vénás junctio (vena mesenterica superior- vena lienalis- vena portae) felett fekszik, és ennek a régiónak a leggyérebb a vérellátása. A pancreas testet az 1. lumbalis csigolya magasságában elülső felszínét a hashártya borítja, bal oldalon ez választja el a gyomortól. A pancreas feje felett a mesocolon transversum felső lemeze borítja a mirigyállományt. A test átmenet nélkül a farokban folytatódik, amely a léphilusig és a bal veséig lefelé tart 25-35 o - os szögben. 4 A pancreas fővezeték 15-25 cm között változó gracilis képlet. Átmérője a farok felé csökken, kezdetben a feji részben 3-3,5 mm, farki részénél 1-2 mm. Normális viszonyok között a fővezeték CT- vel, ultrahanggal nem látható. 5 Az epevezeték az esetek döntő többségében a pancreas állományán belül fut (85%), de teljesen szabadon, hozzá fekve a hátsó felszínhez (15%) is előfordulhat. 6 A Vater- papilla lokalizációjánál fontos tudnivaló, hogy a 2 vezeték beszájadzása a doudenumba a pylorustól számított 7-10 cm. A Vater- papilla az esetek többségében a minor papilla alatt fut 2 cm-el. Keresésében a T alakú circularis és longitudinális redőzet segít a doudenum nyálkahártyán, vagy az epéből kiáramló csekély mennyiségű epe. A pancreas és epevezetéket körülvevő 4 sphinctert együttesen Oddi- sphincternek nevezzük. Beszájadzásuk szerint eltéréseket mutatnak. A doudenumot átléphetik közös szájadékkal, szeparáltan egymással párhuzamosan futva, illetve befuthatnak külön- külön a doudenumba. 7,8 A pancreas vérellátása: a proximalis pancreas az érellátást kétfelől a truncus coeliacus (ateria gastrodoudenalis révén, amely elágazik elülső és hátulsó pancreaticodoudenalis superior artériákra), illetve artéria mesenterica superiorból (elülső és hátulsó pancreaticodoudenális inferior artériák) kapják, kialakítva a pancreatico doudenalis árkádrendszert. A pancreas farok részét az arteria lienalis 4 Skandalikis JE: Surgical anatomy. Paschalidis Medical Publicaions Ltd. 2004 5 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014; 15 6 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014; 16 7 Beger HG, Warshaw AL, Büchler MW et al. (EDS): The Pancreas. Blackwell Science, 1998. 8 Réthelyi M, Szentágothai J: Funkcionális anatómia, 2014; 415-417. 7

látja el a truncus coeliacustól teljesen a léphilusig, amely a pancreas felső szélén fut és számos kisebb elágazódást mutat. Anastomosist képezve a pancreas kisebb vénái a vena lienalison és a vena mesenterica superioron keresztül juttatják el a vért a máj portalis rendszerébe. 9 Nyirokelvezetés szempontjából az elsődleges nyirokcsomók a pancreas széli részeinél, a másodlagos elhelyezkedésűek pedig a környező nagy erek mentén figyelhetők meg. A nervus vagus ágai a pancreas szekréció stimulálásában vesznek részt. A thoracalis V. és X. gerincvelői szegmensek területéről ered a sympaticus beidegzés, melyek az ellátó artériák mellett futva lépnek be a mirigyállományba. 2.2. Pankreász exokrin és endokrin működése A hasnyálmirigy külső és belső elválasztású mirigy. Az exokrin mirigyek szerózus fehérje természetű emésztő fermentumokat termelnek, mellyel a ductus pankreátikuszon keresztül ürülnek a doudénumba. Enzim és iontermelés történik a fehérjék, és zsírok emésztéséhez. Az acinus sejtek végzik az emésztőenzimek termelését, mely 4 fő csoportba kategorizálhatók. 1. Proteolitikus enzimek a. endopeptidázok (tripszinogén, kimotripszinogén, proelasztáz) b. exopeptidázok ( prokarboxipeptidáz A, B, proaminopeptidáz) 2. Amilolitikus enzimek Alfa- amilázok 3. Lipolitikus enzimek lipázok és eszterázok 9 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014; 16-19 8

4. Nukleolitikus enzimek ribonukleázok, dezoxiribonukleázok (Papp Ákos, 2014, 22. oldal) 10 Az acinusok környezetében találhatóak a stellate-sejtek. A hasnyálmirigy normális kötőszöveti felépítését, szerkezetét ezek a csillag alakú sejtek biztosítják. Aktiválódásukért az acinus sejtek elhalása következtében felszabaduló citokinek felelősek. 11 Az endokrin sejtek a Langerhans- szigetekben helyezkednek el, ahol peptid hormonokat termelnek. Ezek a Langerhans- szigetek egyébként az exokrin parenchymában találhatóak elszórtan. A különböző peptid hormonok más és más sejttípusban termelődnek. A béta- sejtek szintetizálják az inzulint, melyek az össz szigetsejtek 75 %-át teszi ki. 20%-ot mutató alfa- sejtek képzik a glükagont. A normális vércukorszint fenntartásához e két hormon alapvető. A D- sejtek a szomatosztatint, míg a polipeptidet a PP- sejtek termelik. Nem mutat egyenletes elosztást az endokrin állomány a pankreászban. A farokban jelentősebb a B-sejtek száma, a fejben pedig a PP-sejtek száma fokozott. A B- sejtek számának csökkenése diabétesz mellituszhoz vezet, mely a pankreátitisz egyik tünete. 12 10 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014; 22. 11 Pap Á, Marosi E: Az exocrin pancreas elégtelenség új szempontjai. Orv. Hetil, 1992; 133: 2885-2892. 12 Lászik Z, Pap Á, Farkas Gy et al.: Endocrin pancreas in chronic pancreatitis. A quantitative study. Arch Pathol Lab Med, 1989; 113: 47-51. 9

2.3. Krónikus Pankreátitisz 2.3.1. Definíció Röviden megfogalmazva ez a betegség a hasnyálmirigy progresszív, destruktív folyamata, mely a vezetékrendszer és parenchyma kötőszövetes/ meszes átalakulása által az endokrin és exokrin rendszer pusztulását okozza. Klinikai jelei többek között a pankreatogén diabetesz, változó intenzitású hasi fájdalom és maldigesztió. 2.3.2. Etiológia Leggyakoribb kiváltó oknak az alkoholfogyasztást, epekövességet, hiperlipidémiát és a pankreász divizumot tartják. Másodsoron ide sorolhatók még a gyógyszerek, dohányzás által okozott károsodások. Az alkoholfogyasztás káros következményeiről nem hiába hall az ember nap mint nap. Számos betegség alakul ki e függőség által. Az alkohol miatt jön létre az acinus sejtek károsodása, mely beindítja a fokozatosan progredáló károsodást. Fokozza a gyulladásos transzmitterek felszabadulását nagy, bőséges étkezések alkalmával. Meg kell említeni, hogy az alkohol miatt toxikus metabolitok keletkeznek, melyek az acetaldehid, zsírsav etilészter és a szabadgyökök, emellett a vírusfertőzésekre is nagyobb érzékenységet mutat a pankreász. A stellate sejtek etanol vagy citokinek hatására aktiválódnak a mirigy nekrózisos gyulladása során. Ennek eredménye a nagy mennyiségű extracelluláris mátrixfehérjék termelődése. 13 Számos országban az epekövességet tartják a hasnyálmirigy gyulladás fő kiváltó tényezőjének. A migráló kő vagy csapadék a papillát időlegesen vagy tartósan elzárja. Étkezés hatására hiperszekréció jön létre, mely alkoholfogyasztással, hiperlipidémiával pankreátitiszhez vezethet. Míg kolelitiázisban a doudénum 13 Apte MV, Pirola RC, Wilson JS: Mechanisms of alcoholic pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol, 2010; 25: 1816-1826. 10

nedvből vagy székletből 10%-ban mutatható ki koleszterinkristály kóros amiláz- és bilirubin értékek esetén, addig epeköves pankreátitiszben ez 80-90%. Hosszabb ideje fennálló néma epekövesség legnagyobb veszélye, hogy a papilla átmeneti elzáródása miatt a kicsapódó sludge ürítése akadályozott, illetve a papilla gyakori károsodása papillitiszhez, hipertóniás diszkinézishez vezet. Az OSHD (Oddi- spincter Dyskinesis) lényege a pankreatikus és/vagy biliáris nyomásemelkedés és a fájdalmat fokozó funkcionális spazmus. 14 Oka lehet a hiperlipidémia a krónikus gyulladásnak. Keringési zavart okoznak a kilomikronok a pankreász kis ereiben, illetve toxikus zsírsavakat képeznek lipázt és triglicerideket lebontva, melyek az endotelt megtámadják, trombózist, illetve gyulladásos folyamatot kiváltva. Cukorbetegség, zsír dús étkezés, kövérség és alkoholfogyasztás az állapotot súlyosbíthatja. 15 További hajlamosító tényező a pankreász divizum. Akkor beszélünk pankreász divizumról, ha a pankreász dorzális része egy csökevényes, szűkített nyíláson szájazik a doudénumba, melynek oka a dorzális és ventrális pankreász vezeték fúziójának veleszületett hiánya. Normális esetben a két szegmens egymással fúzionál, viszont divizum esetén a pankreász nagy tömegének szekrétuma a minor papillán tud csak kiürülni ami pankreátitiszre hajlamosít. Az elváltozás feltérképezésében az MR az elsődleges vizsgáló módszer. 16 A recidiváló alkoholos akut pankreátitisz oki tényező a krónikus hasnyálmirigy gyulladásban. A többször megjelenő gyulladás a mirigyállományban oly mértékű károsodást végez, hogy az visszafordíthatatlanná válik. Az ismétlődő gyulladások során felszabaduló citokinek, illetve a szabadgyökök aktiválják a nyugalomban lévő stellate sejteket, melyek intracelluláris fehérjék termelése által krónikus pankreátitiszhez vezetnek. Közrejátszanak a romlásban a diétás szokások, dohányzás, alkohol és más élvezeti szerek. Az alkoholnál nincs küszöbdózis, teljes abbahagyása nélkül az újabb recidivák száma nem csökkenthető. A dohányzás a 14 Acosta JL, Ledesma CL: Gallstone migration as a cause for acute pancreatitis. N. Eng J. Med, 1974; 290: 484-491. 15 Berger Z, Takács T, Boda K et al.: Újabb tapasztalatok a krónikus pancreatitisről 309 beteg adatainak elemzése alapján. Orv. Hetil, 1986; 127: 2111-2116. 16 Varró V: Gasztroenterologia, 1998; 585. 11

nikotinerg receptorok stimulálásával és a sűrű pankreásznedv elválasztással növeli a meszesedést és az ürülési nehezítettséget, ez hozzájárulhat a folyamat fokozott progressziójához. 17 2.3.3. Patofiziológia Patomechanizmus alapján 2 csoportra tagolható a betegség. A fővezeték elzáródása, illetve szűkülete az obstruktív krónikus pankreátitiszt jellemzi, az alkoholfogyasztás miatt kialakult anyagcserezavar és a vezetékrendszeri meszesedő fehérjedugók pedig a kalcifikáló krónikus pankreátitiszt igazolják. A visszafordíthatatlan károsodásban 3 fő komponens játszik szerepet: az acinus sejtek, a duktális rendszer és a stellate sejtek. Az acinus sejtek károsodásának oka az alkohol és metabolitjainak sejtorganellumokra gyakorolt hatása illetve a tripszinogén aktivációs/inaktivációs folyamatainak kóros megváltozása. (Varga Gábor, 2014, 208. oldal) 18 A stellate sejtek a citokinek és/vagy etanol hatására aktiválódnak a mirigy nekrózisos gyulladása során. Ennek eredménye a nagy mennyiségű extracelluláris mátrixfehérjék termelődése. Ehhez kapcsolódik a pankrász duktusz fehérjekicsapódása, mely meszesedése elzáródáshoz vezet. A nyomásfokozódás lokális szöveti destrukcióhoz vezet, mely növeli a betegség progresszióját. 19 2.3.4. Klinikai tünetek A hasnyálmirigyben a progresszív betegség morfológiai és funkcionális elváltozásokat eredményez. A betegség klinikai tünetek szerinti osztályozását 4 csoportba sorolhatjuk. 17 Berger Z, Takács T, Boda K et al.: Újabb tapasztalatok a krónikus pancreatitisről 309 beteg adatainak elemzése alapján. Orv. Hetil, 1986; 127: 2111-2116. 18 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014; 208. 19 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014; 205-211. 12

Első, látens stádiumban a beteg eleinte tünetmentes. Később enyhe puffadás, teltségérzés jelenhet meg, mely a funkcionális viszonyok beszűkülésének kezdetét jelenti. Ezután jelennek meg a morfológiai eltérések. Először a vezeték egyenetlen tágulata, majd a fokozott denzitás és egyenetlen kontúr a szembetűnő. Korai stádiumban a meszesedés ritkán fordul elő, de a gyulladásos szövődmények recidiváló akut pankreátitisz miatt annál gyakrabban. Ilyenek például a pszeudociszta képződés, epeúti kompresszió, folyadék, doudénum sztenózis, fokális gyulladásos sztenózis vagy a véna lienális trombózis. Krónikus pankreátitiszben a hasi fájdalom és a betegek testsúlyának csökkenése ebben a stádiumban veszi kezdetét. Egyre inkább megjelennek a funkcionális elégtelenséggel járó panaszok is. Ide sorolható a puffadás, zsírfényű, hasmenéses széklet és a gázosság is. A betegek általában ebben az időben jelennek meg először orvosi vizsgálaton. Laborvizsgálat akut hasnyálmirigy-gyulladás fellángolásakor hasznos, alkalmával emelkedett amiláz és lipáz értéket figyelhetünk meg. Vérvizsgálattal a glükóz is mérhető, ami általában emelkedett. A késői stádium a fájdalom, exokrin és endokrin elégtelenség tüneteit mutatja. A kezdeti erősebb, hullámzó fájdalmat felváltja a szinte állandó, enyhébb, övszerűen, de néha vállba és derékba kisugárzó fájdalom. A étkezés és a vízszintes testhelyzet fokozza a panaszokat. Erőteljesebb ilyen korra a teltségérzés és a has puffadás is. Exokrin elégtelenség jele a fogyás, vitaminhiány, szteatorrea, vele együtt növekedik a székletszám, széklet súlya és mennyisége. Ezek a betegek étvágytalanok, testi gyengeséggel küzdenek. Endokrin elégtelenség is nagy számban figyelhető meg a betegek közt. A cukorbetegek fele az orális készítményekkel kordában tartható, a késői stádiumban van leginkább szükség az inzulinos kezelésre. Pankreatogén diabétesz korai jele lehet a bőrgyógyászati eltérések, sebgyógyulási problémák vagy a fertőzések megjelenése. Végső stádiumot diagnosztizálnak, ha a pankreász lényegében nem működik. Morfológiai jel az atrófia és a hasnyálmirigy vezeték elmeszesedése. A fájdalom nagyfokban csökken vagy teljesen meg is szűnik. Teljes leromlásig vezet azonban a testsúly csökkenése, állandó a hasmenés és gyötrően fájdalmas a székletürítés. A 13

súlyos cukorbetegek állapota csak inzulinnal egyensúlyozható. A nagymértékű gyengeség és betegségtudat a normális életviszonyokat megakadályozza. Más szerveket is érinthet a betegség és szövődményei. Gyakori az atheroszklerózis, tüdő és keringési betegségek. 20 2.3.5. Funkcionális vizsgálatok A betegség diagnosztizálásához képalkotó vizsgálatokat is használunk a strukturális eltérések, illetve funkcionális vizsgálatokat az elégtelen exokrin és endokrin működés érdekében. Funkcionális vizsgálatok segítségével felmérhetjük a pankreász károsodás mértékét. Ezeket a vizsgálatok 2 csoportba oszthatjuk. Direkt és indirekt pankreász funkciós próbákat különíthetünk el. Előbbi vizsgálat különböző alcsoportra tagolható. Elsőként szeretnék említést tenni a szondás vizsgálatokról. A direkt pankreász funkciós vizsgálatok lényege az, hogy enzim meghatározás történik szondán keresztül hasnyálmirigy-nedvből, mely lehet hormonális vagy étel stimulusra termelődő. A vizsgálat röntgen átvilágítással és Balzer kétlumenű szondával (gyomor- és doudénum szár) történik. Leszívják az éhgyomri gyomor illetve doudénum tartalmat majd serkentik a pankreász nedv elválasztását. A hasnyálmirigy maximális szekréciós kapacitása szekretin és kolecisztokinin adását követően érhető el, ezt nevezzük szekretin-kolecisztokinin tesztnek. Ezzel ellentétben a Lundh-teszt során tesztétellel stimuláljuk a pankreász szekréciót, méghozzá a szonda gyomor szárán. Ezt követően doudénum nedvet gyűjtünk 3x10 perces idő intervallumban, melyből meghatározzuk a ph-t, lipáz, amiláz és tripszin maximális aktivitását és outputját, illetve a térfogatot. Összehasonlítva az 20 Varró V: Gasztroenterologia, 1998; 626-628. 14

egészséges és kóros paramétereket megállapíthatjuk a hasnyálmirigy szekréciós károsodását. 21 Direkt pankreász funkciós próbákon belül beszélhetünk még széklet meghatározásról is. Ma a széklet elasztáz-1 kiválasztásos módszer a használatos. Úgy alakították ki ezt a vizsgálatot, hogy az enzimpótló kezelést nem szükséges leállítani a vizsgálat előtti napokban. Második fő csoport az indirekt pankreász funkciós tesztek. Ezeknek a terheléses vizsgálatoknak a lényege, hogy per os valamelyik pankreász enzim szubsztrátját adjuk be, majd következtetünk a szubsztrát bontás mértékéből az adott enzim termelődésére, így ezzel együtt a pankreász működésére is. Ilyen tesztek közé sorolható az amilum toleranciateszt (ATT) is. Amiláz enzim szükséges a szervezetbe bejutott keményítő lebontásához, melynek eredményességét a vércukorszint emelkedése jelzi. Az így kapott értéket összehasonlítjuk a cukorterheléses vércukor értékkel, így kimutatható a pankreász amiláz termelése és maga a hasnyálmirigy működése is. 70%-nál magasabb ATT érték kórosnak tekinthető. Indirekt pankreász tesztek közé tartozik a lipiodil teszt is, ami a lipáz aktivitását mutatja meg. Lipiodol kontrasztanyag (jódozott zsírsavat tartalmaz) 24 órán át tartó ivása után a vizeletből jód-szelektív elektródával határozható meg a lipáz hatására kiválasztódott jód mennyisége. Ha az érték 2,8 meq/24h-nál alacsonyabb, akkor a pankreász kóros működése a valószínű. 22 Pankreolauril tesztről beszélünk, amikor a lipolitikus enzimek vizsgálata történik. Itt a koleszterol hidroláz enzim lehasítja a vizeletben kiválasztódó fluoreszceint a tesztétellel bevitt fluoreszcein-dilaurátról. A vizsgálat 2 napon át tart, első nap a 21 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 211-217. 22 Berger Z, Pap Á, Varró V: Keményítő- és lipiodol- próba együttes alkalmazása pancreas- betegség szűrővizsgálatára. Magy Belorv Arch, 1980; 33: 276-280. 15

teszt értékelése, második nap pedig a kiválasztott fluoreszcein mértékét figyelik meg. 20% alatti érték kóros pankreász működéssel egyenlő. 23 BAPA teszt a proteolitikus enzimek jellemzésére szolgál, ahol para- aminobenzoesavhoz kötött kimotripszin szubsztrátot használunk tesztétel formájában. A vizeletben kiválasztott felszabaduló BAPA mennyiségéből következtethetünk a kimotripszin aktivitásáról. 24 Nagyon közkedvelt könnyű elvégezhetősége miatt a kilégzési teszt. Ez az invazív eljárás a zsírok és szénhidrátok nem megfelelő emésztését mutatja ki. Exokrin elégtelenség esetén a keményítő enzim általi lebontása elmarad, és a vastagbélbe jut. A bélbaktériumok metabolizálják ezt, miközben H 2 keletkezik. Ezt a H 2 -t a kilélegzett levegőből mérni lehet, és következtetni a különböző károsodásokra. 25 2.3.6. Képalkotás Strukturális eltérések diagnosztizálására a különböző modalitások más és más specifitást mutatnak. A következő fejezetben szeretném ismertetni az alkalmazott képalkotó eljárások szerepét a krónikus pankreátitiszben. 2.3.6.1. Ultrahang- endoszkópos ultrahang Natív hasi röntgen vizsgálattal a pankreász meszesedések láthatóak, de az ultrahang ezen kívül a mirigyeket is láthatóvá teszi ionizáló sugárzás nélkül. Az ultrahang segítségével megállapítható a pankreász vezeték tágassága, a hasnyálmirigy nagysága, és a mirigy atrófia is. Echomentes képletként látható az esetek 90%-ában a tágult pankreász vezeték. A kövek jól ábrázolódnak akusztikus 23 Lankisch PG, Schreiber A, Otto J: Pancreolauryl test. Evaluation of a tubeless pancreatic function test in comparison with other indirect and direct tests for exocrine pancreatic function. Dig Dis Sci, 1983; 28: 490-493. 24 Gyr K, Stalder GA, Schiffman I: Oral administration of a chymotrypsin- labile peptide a new test of exocrine pancreatic function in man. Gut, 1976; 17: 27-32. 25 Ladas SD, Giorgiotis K, Raptis SA: Complex carbohydrate malabsorption in exocrine pancreatitic insufficiency. Gut, 1993; 34: 984-987. 16

árnyékkal bíró echogén képletként. Krónikus pankreátitiszben csökkent exokrin működés esetén az artéria mesenterica superiorban a vérátáramlás nagyobb étkezés előtt, mint az egészséges emberekben, viszont étkezés hatására sokkal kevésbé emelkedett. A szerkezeti változások a mirigyekben endoszkópos - ultrahang vizsgálattal is leképezhetőek, míg transzabdominális vizsgálat során kevésbé látható a pankreász inhomogén echo struktúrája. Az endoszkópos ultrahang a vezetékben és parenchymában olyan elváltozásokat is mutat, melyet más modalitással lehetetlen megfigyelni. Ciszterosztómia kivitelezésére, ciszta lokalizációjára kitűnő vizsgálati módszer. Segít eldönteni, hogy drenálható- e a ciszta, illetve segít a sztent és tű elhelyezésében. Akut exacerebráció esetén endoszkópos ultrahanggal epekő eltávolítás, pszeudociszta drain-álás illetve perkután biopszia és citológia is elvégezhető. 26 2.3.6.2. CT A CT az összes vizsgáló módszer közül a legnagyobb érzékenységgel rendelkező modalitás a meszesedés kimutatásában. A pankreász állomány inhomogén szerkezetet mutat krónikus pankreátitiszben. Hátránya az ionizáló sugárzás, és drágább is, mint az ultrahang, de remekül ábrázolja a meszesedést, a vezeték egyenetlen tágulatát és az atrófiát. Egyéb eltéréseket is nagyszerűen ábrázol, mint például az akut recidiváló pankreátitisz miatt kialakult pszeudocisztát vagy pszeudoaneurizmát. Ábrázolja a feji gyulladásos szövetszaporulatot, mely az előrehaladott krónikus pankreátitiszben megjelenhet. Hasi CT vizsgálat helikális technikával végezendő. MSCT vizsgálatnál a topogram elkészítése után natív felvételi sorozatot készítenek a pankreász kövesség megállapításához. A felvétel folyamán kontrasztanyagot használnak a keringési fázisok ábrázolásához, melyben segít a rövid szkennelési idő. Artériás fázis a rekesztől a máj alsó pólusáig vizsgálandó, míg a parenchymás a rekesztől a gátig. A vizsgálatot akkor végezzük, ha az indokolt, és más képalkotó eljárással az elváltozás nem figyelhető meg (szövődmények kialakulása, gyulladások). Szubileusz, ileusz kapcsán, ahol az 26 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 218-219. 17

ultrahangnál a belek fokozott folyadék és gáztartalma miatt értéke erősen korlátozott, a CT vizsgálat választandó. 27 2. ábra: CT axiális, kontrasztanyagos, portális fázisú felvételen meszesedés látható a pankreász test és farok területén. 28 2.3.6.3. MR-MRCP Mágneses magrezonancia vizsgálatot elsősorban a más módon ki nem mutatható tumor gyanúja, fejlődési rendellenessége miatt végezzük, illetve a pankreászban létrejött patofiziológiai elváltozásokat figyelhetjük meg, mint az atrófia, vezetéktágulat és szövődmények. Ereken belüli aneurizma és álaneurizma is felderíthető az MR felvételek segítségével. Műveleti leírás: 1. Natív T1 GRE vagy SE axialis a rekeszkupolától a máj alsó pólusáig 2.Natív T2 GRE vagy FSE axialis a rekeszkupolától a máj alsó pólusáig 3.Natív T2 GRE vagy FSE coronalis a májról 4. Natív zsírszupressziós T2 GRE vagy FSE axialis a rekeszkupolától a máj alsó pólusáig 27 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 219-220. 28 2. ábra: Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház digitális archívuma. 18

5.Dinamikus T1 GRE 3D axialis méréssorozat 10 ml Gd i. v. (2 ml / sec flow, fiziológiás só után mosás) a kontrasztanyag- beadás megkezdése után 20, 40, 60 másodperccel, a rekeszkupolától a máj alsó polusáig 6.Posztkontrasztos T1 GRE vagy SE axialis a rekeszkupolától a máj alsó pólusáig. 29 (Radiológiai Szakmai Kollégium, 2008, 23. oldal) T1 súlyozott natív metszeteken a pankreász idült hasnyálmirigy gyulladás esetén csökkent jelintenzitást mutat, főleg zsírelnyomásos T1 súlyozott felvételeken. T2 súlyozott zsírelnyomás során a pszeudociszta és a nekrotikus terület különösen jól látható, ugyanúgy, mint a tágult vezeték és a benne lévő jelhiányt mutató kövek. Gadolídium tartalmú intravénás kontrasztanyag adás után inhomogén festődés tapasztalható. Meszesedés kimutatására kevésbé szenzitív, mint a CT, de érzékenyebb a parenchyma foltos kontrasztanyag halmozásának ábrázolásában, melyek még a meszesedések előtti korai stádiumban jelennek meg. MR vizsgálattal ábrázolható a hasnyálmirigyben lévő zsíros területek, ezáltal különböző invazív beavatkozásoktól tekinthetünk el. 30 MR- kolangio- pankreatográfia (MRCP) végezhető az irregulárisan tágult pankreász vezetékek és mellékágaik számára a statikus folyadék megjelenítésével, kontrasztanyag adása nélkül. Vizsgálható az epeúti vagy pankreász vezeték fejlődési rendellenessége, térszűkítő folyamat gyanúja, és a krónikus gyulladás. A vizsgálat erősen T2 súlyozott szekvenciákból áll. Műveleti leírás: 1. Natív T1 GRE vagy SE axialis a rekeszkupolától a máj alsó pólusáig 2. Natív zsírszupressziós T2 GRE vagy FSE axialis a rekeszkupolától a máj alsó pólusáig 3. Natív T2 GRE vagy FSE coronalis a felhasról 4. Natív T2 jellegű stady state axialis a rekeszkupolától a máj alsó pólusáig 5. 70 mm-es single shot MRCP a Vater papillára tervezve 29 Radiológiai Szakmai kollégium: CT/MR vizsgálatok műveleti leírása- A Radiológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása- 2008; 23. 30 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 220-222. 19

6. 30 mm-es single shot MRCP a Vater papillára tervezvelehetőleg több irányú döntéssel 7. Vékony rétegű 3D FSE MRCP 8. Dinamikus T1 GRE 3D axialis méréssorozat 10 ml Gd i.v. (2 ml/ sec flow, fiziológiás só után mosás) a kontrasztanyag- beadás megkezdése után 20, 40, 60 másodperccel, a rekeszkupolától a máj alsó pólusáig 31 (Radiológiai Szakmai Kollégium, 2008, 23-24. oldal) Szekretin adása emeli a diagnosztizálás szenzitivitását, segítségével a duktális károsodás megfigyelhető, mivel a nagyobb mennyiségű folyadék fennállása a tágabb vezetékekben segít a jobb vizualizálásban. A vizsgálat sikertelen endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia pankreász vezeték vizsgálat után, vagy pankreász fejben lévő szövetmassza tipizálásakor is szükségszerű lehet. A vizsgálati módszer tumor elkülönítésre és recidiváló gyulladásoknál is használatos. Szigetsejtes tumor gyanúja esetén T1-súlyozott zsírelnyomásos szekvenciát használnak az artériás és portális fázisban. Cisztikus lézió kereséséhez SSFSE- vel végzett coronális és axiális MRCP szükséges. 32,33 2.3.6.4. ERCP Az ERCP (endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia) érzékenysége és specifitása miatt a gold standardnak számít a pankreász betegségek strukturális elváltozásainak feltérképezésében. A vizsgálat során pankreász vezeték és epeutak feltöltése történik célzott röntgen vizsgálat ábrázolásával. Invazív volta miatt azonban lépésben csak az ultrahang és CT után következik. Az ERCP a vezetékeltérésekről nyújt információt az orvosok és radiológusok számára. Krónikus pankreátitiszben a vezeték állapotának a felmérése az elsődleges. Az 31 Radiológiai Szakmai kollégium: CT/MR vizsgálatok műveleti leírása- A Radiológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása- 2008; 23-24 32 Forray Gábor: A hasnyálmirigy daganatok radiológiai vizsgálata 2005; 61 33 Czakó L, Takács T, Morvay Z et al.: A szekretinnel érzékenyített mágneses rezonanciás cholangiopancreatographia (S-MRCP) diagnosztikus értéke sikertelen endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) esetén. Orv Hetil, 2004; 145: 529-534. 20

akadályozó komponensek feltárása az intervenciós és sebészi kezelést segíti elő. Későbbiekben a beteg követése már ultrahanggal történik, de az újonnan fellépő elváltozásokat újra ERCP segítségével regisztrálják. Ebben az esetben az elsődleges cél a recidivák megelőzése és a fájdalom csillapítása. Az ERCP legnagyobb előnye az operatív endoszkópia megjelenésével realizálódott. Ezek a beavatkozások a pankreász vezetékekben végrehajtott biopsziák, drenázsok, tágítások és kőeltávolítások. A pankreász és a doudénum szoros anatómiai kapcsolata teszi lehetővé a transzpapilláris beavatkozásokat. A vizsgálat nem veszélytelen, mivel pankreátitiszt okozhat az epeutak feltöltése kapcsán. 34 2.3.6.5. MRCP és ERCP összehasonlítása Összevetve az MRCP-t és az ERCP-t elmondható, hogy invazív és non invazív szempontból az MRCP jobbnak minősül, mivel elég sok embert megnyugtat a tudat, hogy semmilyen beavatkozás nem szükséges a vizsgálat elvégzéséhez. Az ERCP mellett szól viszont az a tény, hogy a beavatkozás által mintavétel lehetséges, illetve sztent beültetése és kisebb terápiás beavatkozások. A két módszer elvégzési idejét tekintve is az MRCP a kedvezőbb, mivel pár perc alatt kész a betegről a felvétel, míg ERCP kapcsán fájdalommal jár és több- kevesebb ideig is eltarthat a vizsgálat. Szenzitivitás szempontjából az MRCP magasabbnak mutatkozik az ERCP-nél, csak idők kérdése, hogy mikor veszi át a diagnosztikus céllal történő ERCP szerepét. Ezek mellett az MRCP használatos, ha az ERCP végzése valamilyen oknál fogva kockázatos, nem beszélve arról, hogy a vizsgálat kapcsán önmagában okozhat az ERCP pankreátitiszt vagy egyéb szövődményeket. Sugárterhelés szempontjából is a már előnyösebbnek vallott mágneses elven működő MR az elsőként választandó, viszont alkalmazása csak szövődmény vagy tumor elkülönítés céljából fontos, egyébként nem használatos krónikus pankreátitiszben. 34 Gyökeres T: Az endoszkópia lehetőségei krónikus hasnyálmirigy- betegségekben, 2002, 16-22. 21

2.3.7. Szövődmények Leggyakrabban a fájdalom adhat okot sebészi beavatkozásra, mint nagy számban megjelenő szövődmény. Lokalizáció szempontjából övszerűen a felhasban jelentkezik. E mellett számos szövődmény megjelenésétől kell tartanunk. Szerencsés a szükséges műtétet időben, még a további szövődmények és újabb akut gyulladásos fellángolások megjelenése előtt elvégezni, ugyanis az a beteg leromlásához vezethet. A krónikus pankreátitiszes betegek számottevő részében fordul elő epepangás. Lehet ez a már meglévő kolesztázist fokozó ödéma akut fellángolása, vagy sztenózis miatt is. Leggyakrabban morfológiai háttérként egy kialakult gyulladásos massza okolható, de lehet epeút körüli fibrózis vagy nagy pszeudociszta is. Az említett elváltozások függvényében a choledochus disztális részének egyenletes beszűkülése, illetve külső benyomata látható ERCP vagy MRCP használatával. Műtéti tervezés szempontjából viszont ismételtem a CT elengedhetetlen. 35 Az akut gyulladáskor kialakuló pszeudociszta mint szövődmény az esetek nagy részében szoliter, és a pankreászon belül vagy a széli részén helyezkedik el. Spontán felszívódás ritkán történik, később pedig fájdalmat vagy valamilyen szövődményt okozhat. Ilyen például a ruptura, vérzés vagy a környezeti kompresszió, ami a CT felvételeken jól látható. 36 35 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014; 242. 36 Oláh A: Pancreaspseudocysták. In: Oláh A, Gaál Cs (eds.): Hibák és szövődmények a hasi sebészetben. Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt. 2006; 414-420. 22

3. ábra: Pszeudociszta. MR, T2 axiális síkú natív felvételen, turbo spin-echo,fat saturation szekvencián. 37 Komolyabb szövődmény akut exacerebrációkor a ciszta melletti valamelyik nagyobb artéria (a. lienális, a. hepatika, a. gastrodoudenális) folytán álaneurizma képződik, ez megrepedhet és különböző nagyságú károsodásokat okozhat. Cisztózus elváltozásoknál mindig gondolni kell a daganatok lehetőségére, mivel intramurális pszeudocisztája tumor képét utánozhatja, ezzel nehezítve a differenciál diagnózist. 38 Ritka előfordulású, de említésre méltó szövődmény a nyombél szűkülete. A doudénum leszálló szárát leszorítja a pankreász fej gyulladásos megnagyobbodása és a heges szalagok. Ennek megoldása műtéti beavatkozással elvégezhető. Álaneurizma artériás szövődménynek, véna portae és a véna lienalis elzáródása vagy trombózisa pedig vénás szövődménynek sorolható akut pankreátitisz fellángolásakor. Ritka előfordulásúak, de felismerésük gyakori. Vénás szövődmény alakul ki, ha egy nagyobb pszeudociszta vagy gyulladás miatt a véna összenyomódik vagy trombotizál. Következményként hipertenzióval kell 37 3. ábra: Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kózház digitális archívuma. 38 Seiler CA, Boss MA, Czerniak A ez al.: Vascular complications in chronic pancreatitis. Dig Surg, 1997; 14: 107-112. 23

számolnunk, ahol ha varixok jelennek meg és véreznek, akkor hiperszplenizmus fordulhat elő. Ennek műtéti megoldása a szplenektómia. 39 Pankreásznedv elfolyása létrejöhet feszülő pszeudociszta rupturája vagy pangó pankreász vezeték miatt is. Ventrális felszínen való repedéskor a szabad hasüreg felé áramlik, míg dorzális felszínen lévő sipolynyíláskor pankreatikopleurális irányú lesz az áramlás. Fisztulanyílást az ERCP, de újonnan már az MRCP is képes lokalizálni. A krónikus pankreátitisz recidiváló akut gyulladása kapcsán felmerülhet a tumor gyanú, mert kialakulásának kockázata megnő. Másrészt pedig a morfológiai eltéréseket még a mai modern képalkotó eljárásokkal sem lehet biztosra diagnosztizálni. Atrófiás parenchyma, gyengén halmozó inhomogén szabálytalan massza illetve a pankreász vezeték és a ductus choledochus komprimáltsága mindkét betegség jele lehet. A kompresszió környezetében a vezeték tágulat egyenetlen, viszont a kompressziótól disztálisan megjelenő tágulat már egyenletes. Ráterjedhet a környező szervekre, és metasztázist is adhat a távoli szervekbe. A dilemma különböző leképező módszerek együttes alkalmazásával dönthető el. Ezek a vizsgálatok a multidetektor CT, MR vizsgálat és az endoszkópos ultrahang. A biztos diagnózis eléréséhez biopszia is társul. 40 A szövődmények közé sorolható a betegség során kialakuló cukorbetegség. Képalkotó eljárásokkal nem látható, de a labor vizsgálatok bizonyítani tudják az endokrin működés romlását. A betegek folyamatos kontrollvizsgálatok alatt per os vagy inzulinos kezelésben részesülnek. A betegség előrehaladtával az esetek 60 %- ában diabétesz fejlődik ki, legtöbbször az első fájdalmas epizód után 6-8 évvel, de esetenként fájdalommentesen kifejlődő diabétesz mellitusz és fogyás hívja fel a figyelmet a krónikus pankreátitiszre. (Varró V,1998,627. oldal) 41 39 Seiler CA, Boss MA, Czerniak A ez al.: Vascular complications in chronic pancreatitis. Dig Surg, 1997; 14: 107-112. 40 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, 2014; 242. 41 Varró V: Gasztroenterologia, 1998; 627. 24

3. Kutatás 3.1. Anyag és módszer Beteganyag vizsgálatom a Borsod- Abaúj- Zemplén- Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban végeztem a II. Belgyógyászati és a Sebészeti Osztályon. Kutatási módszerként beteganyag statisztikai elemzését választottam. BNO kódolás szerint két csoport különíthető el a vizsgált betegek között, mely az alkoholos idült hasnyálmirigy gyulladás (K8600) és a másik pedig az egyéb idült hasnyálmirigy gyulladás (K8610). Összesen 155 beteg adatait vetettem össze 5 évre visszamenőleg, 2010-2015-ig. Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatóként a betegség kapcsán alkalmazott képalkotó eljárásokat elemeztem. Ezek a vizsgálatok Magnetic Resonance Imaging (MRI), Computed Tomography (CT), ultrahang és endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) elvégzésével készültek. A munkám során megnéztem az alkoholos és egyéb idült hasnyálmirigy gyulladásos betegek megoszlását. Alkohol és kövesség okozta krónikus pankreátitiszt is összevettem, illetve vizsgáltam a kő elhelyezkedését a betegekben. Elemeztem a szövődmények gyakoriságát és halmozottságát. Végezetül a képalkotó eljárások használatát is analizáltam a szükségesség és megfelelőség szempontjából. 3.2. Eredmények ismertetése 155 beteg adatait vettem figyelembe kutató munkámban. Adatfeldolgozás során 3 fő csoportot készítettem, melyet a következő diagram segítségével ábrázolok. 25

155 alkoholos illetve egyéb idült hasnyálmirigy gyulladás BNO kódolás szerinti megoszlása (db) (2009-2015.) 66 db 15 db 74 db pozitív lelet (47%) negatív lelet (43%) elhunyt (10%) 4. ábra: Alkoholos és egyéb idült hasnyálmirigy gyulladás. 42 Az elkészített vizsgálatok 47%-ban mutattak pozitív elváltozást, mely 74 személyt foglal magában. A feji daganatok nehezített elkülönítése, illetve a félrekódolás lehetősége miatt a negatív leletek igen magas számot mutatnak, ez 66, százalékosan pedig 43 %. A betegség progresszív kimenetelét észlelve 15 személy elhunyt, ezek elemzését nem tudtam elvégezni. Az elhunyt betegek mindössze 10%-át tudtam csak feldolgozni. A BNO kódok alapján a pozitív betegeknél a beküldő diagnózis a következő volt: K85610- egyéb idült hasnyálmirigy gyulladás 38 db K8600- alkoholos idült hasnyálmirigy gyulladás 21 db K85H0- heveny hasnyálmirigy gyulladás Egyéb kódok: 8 db 7 db Egyéb kódok között szerepelt hasnyálmirigy pszeudociszta, aszcitesz, hepatomegália vagy egyéb kolelitiázis. A vizsgálat elvégzése után 74 pozitív leletből az alkoholos idült hasnyálmirigy gyulladás 58%-ot tesz ki (43 fő), míg az egyéb csak 42%-ot mutat (31 fő). Pankreász divizum általi idült hasnyálmirigy 42 4. ábra: Saját diagram. 26

gyulladást egy esetben sem találtam. A krónikus pankreátitisz mellett a szövődmények is leírásra kerültek, melyek ismertetését a továbbiakban fejtek ki. 3.2.1. Alkoholos és kövesség okozta krónikus pankreátitisz összehasonlítása A már említett kalcifikáló krónikus pankreátitiszt az alkoholfogyasztás okozza leggyakrabban. Számos más etiológiai tényező is közre játszhat a betegség kialakulásban, mint például a dohányzás, hiperkalcémia, toxinok vagy a genetikai tényezők. Az orvosok, ha vizsgálnak egy beteget és a megállapított diagnózis krónikus hasnyálmirigy gyulladás, az első kérdések között találjuk: Fogyaszt-e ön rendszeresen alkoholt? Az esetek nagy részében elszomorító választ kapnak. Alkoholfogyasztási szokásaikat járó beteg ellátás, illetve addiktológiai osztály hiányában nem sikerült felmérnem. A kórlapokból az alkohol mennyisége, milyensége, alkohol fogyasztásuk időtartama nem mérhető fel. Epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy az akut pancreatitisnek mintegy 15-50%-a, a krónikus pancreatitis 55-90%-a tartható alkoholos eredetűnek. (Takács T, 2014,196. oldal) 43 Két csoport különíthető el, az alkoholos idült hasnyálmirigy gyulladás és az egyéb idült hasnyálmirigy gyulladás. A 74 pozitív leletből az alkoholos idült hasnyálmirigy gyulladás 58%-ot tesz ki (43 fő), míg az egyéb csak 42%-ot mutat (31 fő). Vizsgáltam a férfi/nő megoszlást összehasonlítás képen. Korábbi felmérések alapján a férfi/nő arány 3-7:1, mutatva a férfiak nagyobb érdeklődését az alkoholfogyasztás iránt. Adataim alapján ez az arány megközelítőleg 4:1, mivel 34 férfi és 9 nő fogyasztott rendszeresen alkoholt. Korátlag 54,17. Külön véve a férfi és női eseteket látható, hogy a férfiak átlag életkora alacsonyabb, mint a nőké. 43 Oláh A, Pap Á: A pancreas betegségei; Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt.; 2014: 196. 27

Férfi átlag életkor: 52 Női átlag életkor: 57 43 alkoholos eredetű hasnyálmirigy gyulladásban szenvedő beteg képalkotó vizsgálata: 46 ultrahang, 33 CT, 3 MR, 5 MRCP, 6 ERCP. Az ultrahang kevésnek mutatkozik, viszont soknak tűnik a CT vizsgálatok száma. Ennek oka az akut exacerbációkban kialakult szövődmények lehetett. Az estek 67%-nál (29 fő) találtam apró meszesedéseket mind a fej, test és farok területén. Ez a meszesedés a képalkotó eljárásokkal könnyen megfigyelhető. 12 alkalommal írtak le meszesedést ultrahanggal és 16 esetben CT-vel. A meszesedések elhelyezkedését nézve, közel azonos a megoszlás. A corpus és kauda területén látható legnagyobb előfordulásban (10), aztán a fej területén (8), majd azonos számot mutat a test- fej (4), illetve a processus uncinatus (4). Kizárólag a farok területén 2 személynél került leírásra meszesedés. Másik fontos okozati tényező az epekövesség. 74 pozitív beteget vizsgálva 17 (23%) epekövességet leíró dokumentumot találtam. E szám mellett fontos megemlíteni, hogy a betegek között 11 alkalommal végeztek kolecisztektómiát. A kő ultrahang, ERCP segítségével szépen megítélhető, továbbá látható nagysága és elhelyezkedése is. Ultrahang vizsgálatot minden betegnél végeztek, viszont nem minden esetben volt látható a kő. ERCP vizsgálat készült 6 betegnél a kő lokalizálása, illetve eltávolítása kapcsán. CT vizsgálat során a kövesség kimutatására 5 esetben készült. CT felvétel során a natív sorozat szükséges a kövesség kimutatására. A kövek hely szerinti megoszlása a következőt mutatja. Az estek 47%-ban az epehólyagban (8 kő) volt látható az eltérés, a ductus choledochusban 23%-ban (4 kő), míg a papillába szájazva 12% (2 kő), és 18 % volt a pankreászban (3 kő). A kövességgel gyakran együtt jár a vezeték szűkülete, melyet az eseteknél 6 28

alkalommal számoltam. A migráló kő vagy csapadék a papillát időlegesen vagy tartósan elzárja. A kövesség kimutatásához ultrahangot és ERCP-t használtak. 3.2.2. Szövődmények megjelenése 74 pozitív eredményt mutató személynél különböző elváltozásokból statisztikai elemzést készítettem. Krónikus hasnyálmirigy gyulladás miatt elvégzett vizsgálatok képi elemzése során számos szövődményre bukkantam. Akut recidiváló gyulladásos folyamatok miatt megjelenő elváltozásokat a könnyebb áttekinthetőség érdekében diagram segítségével ábrázolom. Szövődmények számbeli megoszlása krónikus hasnyálmirigy gyulladásban akut recidiváló gyulladás hatására (db) 6 4 2 1 1 15 pszeudociszta peripankreatikus folyadék nyirokcsomó 8 13 hasűri folyadék szplenomegália portális hipertónia véna lienális trombózis 5. ábra: Szövődmények megoszlása. 44 Összesen 69 elváltozást elemeztem. Akut visszatérő gyulladás 24 esetben történt. Az diagramon szembetűnő a pszeudociszták (15) magas száma. Megfigyeltem, mint legtöbbet előforduló szövődményt. A legkisebb mérete 5 mm, míg a legnagyobb pszeudociszta 36 mm nagyságú. Átlagosan méretük 17 mm. 44 5. ábra: Saját diagram. 29

A peripankreatikus folyadékgyülem 13 esetben fordult elő, 8 alkalommal jelent meg nyirokcsomó, illetve 6 hasűri folyadékot diagnosztizáltak. 4 esetben találtak szplenomegáliát, melyhez kapcsolódik a szplenektómia, melyet egyébként ugyanúgy 4 alkalommal végeztek, de ez nem jelenti azt, hogy ugyanazon betegeknél került elvégzésre. A pozitív betegek között 2 beteg szenvedett portális hipertónia betegségben a krónikus hasnyálmirigy gyulladás mellett. Végezetül 1-1 betegnél találtak véna lienális trombózist, illetve pszeudoaneurizmát. Ezek mind akut recidiváló pankreátitisz miatt fordultak elő. Ezek következménye a krónikus pankreátitiszben megjelenő tágult epevezeték és a Wirsung vezeték tágulata. 14 esetben találkoztam tágult epevezetékkel, és 5 alkalommal duktáziával. Az epevezeték tágulata 5 mm-től 24 mm-ig terjed, átlaguk pedig 10,5 mm. Összegezve az akut gyulladást vagy annak szövődményeit, 69 elváltozást találtam. Nem jelenti azt, hogy minden betegnél találtak eltérést, ezek megoszlása aránylag azonos. 1 szövődmény 13 alkalommal, 2 elváltozás pedig 14 esetben fordult elő. Többszörös megjelenés is előfordult, mely a betegség prognózisára hagy következtetni. 4 esetben 3, és ugyanúgy 4 alkalommal találtam 4 szövődménnyel együtt élő beteget. Nem morfológia eltérés, de fontos említést tenni a hasnyálmirigy kóros működése okozta cukorbetegségről. 12 betegnél alakult ki diabétesz mellitusz, melyet folyamatos ellenőrzés mellett kezelnek gyógyszeres vagy inzulinos módon. 7 alkoholos és 5 egyéb eredetű krónikus hasnyálmirigy gyulladásos beteg lett diabeteszes. Per os készítményekkel kezelt beteg 8 fő, inzulinnal pedig 4 személyt találtam. 3.2.3. Alkalmazott képalkotó eljárások elemzése Végezetül pedig szeretném ismertetni az alkalmazott képalkotó modalitások használatának megoszlását és ezek szükségességét a kutatómunkám alapján. 30

Képalkotó eljárások számbeli megoszlása (egység: db) 13 8 Ultrahang 8 CT 79 MR 48 MRCP ERCP 6.ábra: Képalkotó eljárások 1. 45 Az diagram meglepően ábrázolja az arányokat. Ultrahang vizsgálat 79, CT 48 esetben készült. MR vizsgálatot 21 alkalommal végeztek, melyből 13 volt MRCP, illetve 8 esetben került ERCP elvégzésére sor. Összegezve 156 vizsgálat készült 74 pozitív betegnél. Az ultrahang, mint elsődleges módszert kevésnek találom, hiszen 74 betegnek 79 vizsgálat készült. Minden betegnél volt ultrahang vizsgálat első lépésként, viszont az akut recidiváló gyulladások számát (24 alkalom) tekintve kevésnek találom. Ha az ultrahang nem mutatott pankreász kövességet, meszesedést, atrófiát vagy vezeték tágulatot, de a funkcionális vizsgálatok és a labor eredmény gyulladásra utal, akkor más képalkotó eljárások használata kérdéses. A diagramon szembetűnő a CT vizsgálatok magas száma. Az irodalmi adatok alapján ez nem látszik megalapozottnak. Az akut fellángolások, daganat lehetősége képezhet megfelelő indokot. De pankreász kövessége, meszesedés kimutatása és a vezeték egyenetlenségének kimutatásához nincs szükség CT vizsgálatra. Fontos mérlegelni a sugárterhelés fokát, és csökkenteni a vizsgálatok számát. CT felvétel 24 esetben recidiváló akut pankreátitisz miatt, és a maradék esetben az ultrahang által pontosan nem megítélhető elváltozások miatt történt. MR felvétel 8 esetben készült tumor elkülönítés, atrófia és vezetéktágulat kérdése kapcsán. Ezen belül 2 dinamikus vizsgálatot készítettek. MRCP-t 13 alkalommal végeztek a pankreász vezeték rendellenességének vizsgálatához, illetve recidiváló gyulladás és térszűkítő 45 6. ábra: Saját diagram. 31

folyamat gyanúja miatt. A vizsgálatok során szekretin adása elmaradt. ERCP 8 alkalommal készült a pankreász és epeút elváltozások kimutatásához, illetve kövesség kezeléséhez. Az előzőekben leírt alkalmazott képalkotó eljárások arányát alkoholos és egyéb idült hasnyálmirigy gyulladásban a következő diagrammal szeretném bemutatni. Alkalmazott képalkotó eljárások aránya az alkoholos és egyéb idült hasnyálmirigy gyulladásban (db) 50 46 45 40 33 35 30 25 20 15 10 5 0 33 15 3 5 8 5 6 2 Alkoholos idült hasnyálmirigy gyulladás (43 fő) Egyéb eredetű idült hasnyálmirigy gyulladás (31 fő) 7.ábra: Képalkotó eljárások 2. 46 Az ábrán az ultrahang vizsgálatok csekély száma mellett az alkoholos krónikus gyulladásban szenvedő betegeknél elkészült magas CT vizsgálatot mutatja. Ennek oka az akut recidiváló pankreátitiszek magas száma lehetett. Ennek hátterében lehet fertőzés, alkohol absztinencia megszakítása vagy dohányzás újra kezdése. Összesen 24 esetben fordult elő akut exacerebráció, mely az alkoholt fogyasztók körében 15 alkalommal, egyéb eredetű krónikus gyulladásban 9 esetben lett megállapítva. Az MR vizsgálat alkoholt fogyasztók körében 3 esetben történt, ahol a patofiziológiai eltérésekre voltak kíváncsiak. 5 esetben tumor elkülönítés céljából lett elvégezve a 46 7. ábra: Saját diagram. 32