3211_04_U_A_2019_FN-01 Egyszerűsített készülékcsere bizonylat adattartalma Kérjük, hogy az alábbi nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott betűkkel töltse ki! Szerelési nyilatkozat és bejelentő bizonylat az egyszerűsített gázkészülék cseréről Bejelentem, hogy a Felhasználói hely adatai rovatban megjelölt felhasználónál nem tervköteles gázkészülék cserét végeztem a Gázkészülék adatai rovatban rögzítettek szerint. Regisztrált kivitelező adatai gázszerelő neve: földgázelosztó által adott azonosító: gázszerelői ig. száma: lakcíme: irányítószám: település: utca: hsz.: telefon: Kivitelező cég adatai cégnév: cégjegyzékszám: adószám: székhely: irányítószám: település: utca: hsz.: telefon: fax: e-mail: Felhasználói hely adatai cég/név: egyedi (POD) azonosító: gázmérő gyári száma: cím: irányítószám: település: utca: hsz.: Gázkészülékek adatai leszerelt gázkészülék gyártó /gyártmány/típus: hőterhelés: (kw) gázkészülék beépítés MSZ CEN/TR1749 szerinti főcsoport: A / B / C alcsoport: felszerelt gázkészülék gyártó /gyártmány/típus: hőterhelés:... (kw) gázkészülék beépítés MSZ CEN/TR1749 szerinti főcsoport: A / B / C alcsoport: Légellátás biztosításának módja... A fenti módon biztosított légellátás megfelel a létesítéskori előírásoknak, vagy a készülék csere időpontjában hatályos MBSZ vonatkozó előírásainak. Égéstermék elvezetés 1/2
3211_04_U_A_2019_FN-01 Kéménybe kötött B típusú gázkészülék csere esetében rendelkezésre áll a kémény használatával összefüggő megfelelő minősítésű kéményseprő-ipari közszolgáltató nyilatkozata, melynek száma: Közreműködő tervező vagy szakértő van / nincs név: kamarai azonosító száma: lakcíme: irányítószám: település: utca: hsz.: telefon: e-mail: [aláírás] Alulírott gázszerelő (kivitelező) kijelentem, hogy a beépített anyagok, tömítő- és segédanyagok, készülékek, tartozékok az érvényben lévő műszaki-biztonsági előírásoknak és a földgázelosztó műszaki utasításrendszere szerint kerültek beépítésre, azok az érvényes minőségi követelményeknek megfelelnek, a minőséget igazoló dokumentumokat, bizonylatokat a felhasználónak átadtam. A gázfogyasztó készülék és a lezárására szolgáló elzáró szerelvénytől a készülékig terjedő fogyasztói vezetékszakasz tömörségi nyomáspróbáját/szivárgás mentességét üzemi nyomáson elvégeztem, tömörtelenséget/gázszivárgást nem tapasztaltam. A felhasználói berendezés műszaki biztonsági ellenőrzését elvégeztem, üzembe helyezést és üzemeltetést gátló tényező nem áll fenn. Kelt:...,... év... hó... nap [regisztrált kivitelező aláírása] A munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény alapján tanúsítom, hogy a felszerelt gázfogyasztó készülék munkavédelmi szempontból megfelelő. A felszerelt készülék szakszerű, gyártói előírások szerinti beüzemelése a jótállás érvényesítésével - megtörtént. A készülék biztonságos kezelésének feltételeit a felhasználóval ismertettem. Használatának oktatása megtörtént, a gépkönyvet és a használati utasítást a felhasználónak átadtam. Kelt:...,... év... hó... nap [bélyegzőlenyomat] [üzembehelyező aláírása] igazolvány száma: [felhasználó/tulajdonos/bérlő aláírása] 2/2
3211_04_U_01_A_2019_FN-02 a) a létesítmény megnevezését, helyszínét: Tervezői nyilatkozat b) a terv tárgyára vonatkozó jogszabályok előírásainak és a földgázelosztó által műszaki biztonsági szempontok alapján felülvizsgált tervvel érintett technológiai utasításainak betartására vonatkozó nyilatkozat: c) a 11/2013. (III. 21.) NGM rendelet vagy a jelen Technológiai utasítástól való eltérés esetén az eltérés indokolását és a választott megoldás egyenértékűségének igazolásait a 3.1.2.3. pont szerint: d) nyilatkozat a tervnek tervezési célra való megfelelőségét: e) nyilatkozat a tervezett létesítmény biztonságos kivitelezhetőségéről és az egészséget nem veszélyeztető módon történő üzemeltethetőségéről: f) nyilatkozatot arra vonatkozóan, hogy a közműveket és térszint alatti műtárgyakat a helyszínrajzon az adatszolgáltatásnak megfelelő pontossággal feltüntette, az érintett szakhatósági nyilatkozatokban előírtakat érvényesítette: g) nyilatkozat arról, hogy a felhasználási hely kialakítására, vagy átalakítására vonatkozó terv a betervezett gázfogyasztó készülékek és a működésükhöz szükséges tartozékaik vonatkozásában legalább az alábbiakat egyértelműen tartalmazza: a betervezett gázfogyasztó készülék és tartozékainak megfelelőségét igazoló tanúsítványokat kiadó szervezet nevét és azonosítószámot tartalmazó felsorolását, a gázfogyasztó készülékek és tartozékainak összeszerelésre, üzembe helyezésére vonatkozó technológiai leírását vagy hivatkozását, h) a tervben szereplő, illetve a betervezett gázfogyasztó készülékek a Magyarországra érvényes tanúsítványokkal, illetve a gyártó megfelelőségi nyilatkozatával rendelkeznek, és azok megfelelnek a gázfogyasztó készülékek tanúsított típusa egyikének a típus megjelölésével, i) nyilatkozat arról, hogy a gázfogyasztó készülék tartozékának minősülő, beépítésre tervezett szerkezeti elemek kizárólag a készülék CE tanúsítása szerintiek, a gyártó által előírt tisztító- és ellenőrző idomokat a kiviteli terv tartalmazza, 2/1
3211_04_U_01_A_2019_FN-02 j) nyilatkozat arról, hogy az égési levegő ellátó és égéstermék-elvezető szerkezeti elemek megfelelnek a gyártói előírásoknak k) nyilatkozat arról, hogy a gázfogyasztó készülék minden részében a kondenzvíz elvezetéséről a gyári előírások szerint gondoskodott, jégdugót a kondenzvíz nem okoz, l) nyilatkozat az alábbiakról: hogy az egyetemes szolgáltatásra jogosult és a nem jogosult felhasználási helyen is a tervezett, 813/2013/EU rendelettel érintett fűtő gázfogyasztó készülék/ek, illetve a 814/2013/EU bizottsági rendelettel érintett vízmelegítő gázfogyasztó készülék/ek a vonatkozó rendeletben foglaltaknak (szezonális helységfűtési hatásfokra, vízmelegítési hatásfokra, hangteljesítményszintre és nitrogén-oxid kibocsátásra vonatkozó előírásainak) maradéktalanul megfelelnek. hogy az egyetemes szolgáltatásra jogosult és a nem jogosult felhasználási helyen is a tervezett 2009/125/EK európai parlamenti és tanácsi irányelvnek az értemében kiadott 2015/1188 rendelettel érintett: közvetlen hőátadással és azzal egyidejűleg folyadéknak való hőátadással fűtő zárt égésterű gázfogyasztó készülékek, és a C 11 típusú gázfogyasztó készülék(ek) (konvektor/ok), a vonatkozó rendeletben foglaltaknak (szezonális helységfűtési hatásfokra) maradéktalanul megfelel/nek. hogy az egyetemes szolgáltatásra jogosult és a nem jogosult felhasználási helyeken tervezett alábbi készülékek o - a legfeljebb 1 MW mért fűtőteljesítményű légfűtő eszközök; o - a ventilátoros konvektorok. maradéktalanul megfelelnek a 2016/2281 EU rendelet környezettudatos tervezésére vonatkozó forgalombahozatali és/vagy használatbavételi követelményeknek (szezonális helységfűtési hatásfokra, hangteljesítményszintre vonatkozó előírásainak). hogy az egyetemes szolgáltatásra jogosult és a nem jogosult felhasználási helyen tervezett fűtő- és vízmelegítő gázfogyasztó készülék/ek forgalombahozatali/gyártási ideje 2018. április 21. előtti és maradéktalanul megfelel(nek) a 22/1998. (IV. 17.) IKIM rendeletben, a megfelelőség tanúsítás vonatkozásában előírtaknak. hogy az egyetemes szolgáltatásra jogosult és a nem jogosult felhasználási helyen tervezett fűtő- és vízmelegítő gázfogyasztó készülék/ek forgalombahozatali/gyártási ideje 2018. április 21. utáni és maradéktalanul megfelel(nek) a 2016/426 EU rendeletben, a megfelelőség tanúsítás vonatkozásában előírtaknak. Kelt: A tervező olvasható neve: A tervező kamarai azonosító száma a jogszabályban [az építőipari kivitelezési tevékenységről szóló 191/2009. (IX. 15.) Korm. rendelet] előírtaknak megfelelően: A tervező eredeti aláírása: 2/2
3211_04_U_A_2019_FN-03 A nyomásszabályozó állomások robbanásveszélyes zónáinak meghatározása A nyomásszabályozó állomások robbanásveszélyes zónáinak meghatározása során legalább az alábbi adattartalommal és rajzzal rendelkező dokumentációt kell készíteni: a.) A nyomásszabályozó állomás azonosítása:...helység,...utca/tér...szám Nyomásviszony:... [bar]/...[bar] Típus jele:... Névleges térfogatáram:...[m 3 /h] b.) Szellőzés A szabályozó helyiségének, szekrényének alapterülete...[m 2 ] Alsó szellőzők együttes felülete:...[m 2 ] Felső szellőzők együttes felülete:...[m 2 ] Összes szellőző felület / helyiség alapterület x 100=...[%] c.) Lefúvató típusa, mérete:...,...[mm] Nyitási nyomása:... [mbar ; bar] Legnagyobb gázkibocsátása:... [kg/s] Lefúvató cső mérete: DN....[mm] d.) Lefúvató cső kibocsátási magassága a térszinttől:...[m] R =...[m] H =...[m] r1 =...[m] h =...[m] h Megnevez és Földgáz (metán) Éghető anyag Összetétel Lobbanásp ont Sűrűség [kg/m 3 ] ARH [%] Relatív sűrűség Gyulladási hőmérsékl et CH4 < 0 C 0,033 5 0,6 > 300 C Dátum:...,...év... hónap...napján A besorolást végezte:... aláírás 1/1
3211_04_U_A_2019_FN-04 SZERELÉSI NYILATKOZAT TERVKÖTELES TEVÉKENYSÉGRE (A kivitelező tölti ki) Csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítéséről*, bővítéséről, átalakításáról*, üzemen kívül helyezéséről *, megszüntetéséről* *a nem kívánt rész áthúzandó Alulírott kivitelező (adószám: igazolvány száma: ) bejelentem, hogy a területileg illetékes elosztói engedélyesnél nyilvántartott jogosultságom alapján Az ir. szám: település: utca házszám /hrsz alatt számára (megrendelésére) a következő gázszerelési munkát a számon felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint elvégeztem: új csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítését, - meglévő csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés felhasználói berendezés átalakítását, - meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés bővítését, - meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés megszüntetését. - egyéb: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szerelést a számon felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint, a vonatkozó jogszabályoknak és hatósági előírásoknak, továbbá a Szabályzatban foglalt műszaki előírásoknak megfelelően végeztem és csak műbizonylattal ellátott anyagokat használtam. Az alkalmazott szabványok felsorolása: Mellékletek: Felülvizsgált terv Kéményseprő-ipari közszolgáltató szakvélemények: Száma:..Kiállítva: Száma:...Kiállítva:... Statikai szakvélemény Érintésvédelmi jegyzőkönyv Polietilén vezeték szerelésére jogosító bizonyítvány Egyéb Gázmérő elhelyezése (a megfelelő válasz aláhúzva): Falba, kerítésbe építve (védőszekrényben) Épületen kívül (védőszekrényben) Épületen belül, fűtött helyen Épületen belül fűtetlen helyen Nyomásszabályozó védőszekrényben van/nincs (aláhúzni) elhelyezve. Az egy nyomásszabályozóról ellátott gázfogyasztó készülékek száma: [db]. Felszerelt gázfogyasztó készülékek Felszerelt gázfogyasztó készülékek: Készülék [d Gázteljesítmény m 3 /h Hőterhelése [kw] Gyári Kelt, 20 év hó nap bélyegzőlenyomat kivitelező aláírása 1/1
3211_04_U_A_2019_FN-05 EGYEZTETÉSI JEGYZŐKÖNYV Egyeztetés tárgya: IGEN NEM 1. A nyomásszabályozó a telekhatár közelében kerül elhelyezésre 2. A nyomásszabályozó a térszint alatt kerül elhelyezésre 3. Iker kivitelű gázmérő szekrény engedélyezése Tervdokumentáció száma: A mai napon a tervező / képviselője egyeztetésre felkereste a TIGÁZ Zrt. elosztói engedélyes. területileg illetékes üzemét, ahol.. üzemvezető az alábbiakat nyilatkozza: 1. A nyomásszabályozó a telekhatár közelében kerül elhelyezésre: IGEN NEM Amennyiben nem a telekhatár közelében kerül elhelyezésre a nyomásszabályozó és a csatlakozóvezeték kisnyomástól nagyobb nyomáson üzemel, akkor: Indoklás kifejtése arról, hogy a nyomásszabályozó miért nem helyezhető el a telekhatár közelében: A nyomásszabályozó helye: A nyomásszabályozó típusa: A nyomásszabályozó térfogatárama (teljesítménye): A telekhatártól induló csatlakozóvezeték paraméterei: Anyaga: Átmérője: Nyomása: A telekhatár és a nyomásszabályozó közötti távolság VAGY A telekhatárhatáron belül a kisnyomástól eltérő nyomású vezetékszakasz hossza: Megjegyzés: Kelt: A tervező kamarai azonosító száma a jogszabályban [az építőipari kivitelezési tevékenységről szóló 191/2009. (IX. 15.) Korm. rendelet] előírtaknak megfelelően: A tervező olvasható neve Az üzemvezető olvasható neve A tervező aláírása Az üzemvezető aláírása 1/3
3211_04_U_A_2019_FN-05 2. A nyomásszabályozó a térszint alatt kerül elhelyezésre: IGEN NEM Amennyiben a térszint alatt kerül elhelyezésre a nyomásszabályozó, akkor a tervnek ezen részét, amely a nyomásszabályozó térszint alatti elhelyezését taglalja, a területileg illetékes üzemvezetővel engedélyeztetni kell. Indoklás kifejtése arról, hogy a nyomásszabályozó miért nem helyezhető el a térszint felett: Földbe süllyesztett nyomásszabályozó nem létesíthető olyan helyen, ahol a funkciónak megfelelő szokványos területhasználat (pld. gépkocsi parkolás) vagy egyéb körülmények a nyomásszabályozó eseti, hosszabb idejű vagy végleges eltakarását, lefedését okozza vagy okozhatja, illetve a nyomásszabályozóhoz való mindenkori hozzáférést gátolja: A földbe süllyesztett nyomásszabályozó legalább 20 cm el legyen a környező terepszinthez képest kiemelve A nyomásszabályozó helye: A nyomásszabályozó típusa: A nyomásszabályozó térfogatárama (teljesítménye): A telekhatártól induló csatlakozóvezeték paraméterei: Anyaga: Átmérője: Nyomása: Megjegyzés: Kelt: A tervező kamarai azonosító száma a jogszabályban [az építőipari kivitelezési tevékenységről szóló 191/2009. (IX. 15.) Korm. rendelet] előírtaknak megfelelően: A tervező olvasható neve Az üzemvezető olvasható neve A tervező aláírása Az üzemvezető aláírása 2/3
3211_04_U_A_2019_FN-05 3. Egy csatlakozó vezetéken keresztül két gázmérőt megtápláló védőszekrény (iker kivitelű) kerül beépítésre: IGEN NEM Indoklás kifejtése arról, hogy miért nem helyezhető el két különálló zárható mérőszekrény a felhasználónál: Olyan konstrukciójú iker gázmérőszekrényt kell alkalmazni, amelyen belül a mért/méretlen vezetékek egymástól távol (pl. a szekrény ellentétes oldalán) vannak elvezetve, Lehetőség szerint a gázmérőszekrény védelmi kialakítása (például: zárható ajtó) csak az adott felhasználási hely tulajdonosa részére biztosítsa a gázmérőhöz való hozzáférést. Megjegyzés: Kelt: A tervező kamarai azonosító száma a jogszabályban [az építőipari kivitelezési tevékenységről szóló 191/2009. (IX. 15.) Korm. rendelet] előírtaknak megfelelően: A tervező olvasható neve Az üzemvezető olvasható neve A tervező aláírása Az üzemvezető aláírása 3/3
3211_04_U_01_A_2019_FN-06 JEGYZŐKÖNYV GET 89. (3) bekezdése és a 11/2013. (III. 21.) NGM r. 6/a. -a szerinti készülékcseréről KÉRJÜK NYOMTATOTT, OLVASHATÓ BETŰKKEL KITÖLTENI! 1. Felhasználó neve:.... Felhasználási hely címe, helyrajzi száma:. Felhasználási hely POD azonosítója:... Felhasználó levelezési címe: 2. Gázszerelő nyilatkozata Alulírott gázszerelő (igazolvány száma:, hatósági nyilvántartásba bejegyzett értesítési cím és telefonszám:.) polgári és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az 1. pontban rögzített felhasználási helyen elvégzett gázszerelést. tervező (kamarai szám/nyilvántartási szám /.) által készített kiviteli terv szerint, a vonatkozó jogszabályoknak, hatósági előírásoknak, a szakma szabályainak, továbbá a 11/2013. (III. 21.) NGM rendelet 2. mellékletét képező Műszaki Biztonsági Szabályzatban foglalt követelményeknek megfelelően végeztem. A szilárdsági és tömörségi nyomáspróba, valamint a műszakibiztonsági felülvizsgálat elvégzésre került, a felhasználói berendezés üzembe helyezésre alkalmas. A kiviteli tervet és a tervezői műszaki biztonsági ellenőrzésről készített jegyzőkönyvet a 19/2009. (I.30.) Korm. rendelet 1. sz. mellékletét képező Földgázelosztási Szabályzat 6.3. pontjában foglalt kötelezettségemnek megfelelően a területileg illetékes TIGÁZ Zrt. részére a kivitelezés műszaki-biztonsági ellenőrzését követő 2 (két) munkanapon belül átadom. Melléklet: 1 pld. Megvalósulási állapotot tükröző Alaprajz. Gázmérő adatai Típus Gyártmány Gyári szám Hitelesítés év Névleges méréshatár, terhelés felső határa G /Q = m 3 /h Gázfogyasztó készülékek adatai Készülékcsere előtti állapot Készülékcsere utáni állapot Készülékek megnevezése * Névleges telj. Maximális Készülékek megnevezése gázfogyasztás Maximális Névleges telj. gázfogyasztás kw m 3 /h kw m 3 /h kw m 3 /h kw m 3 /h kw m 3 /h kw m 3 /h kw m 3 /h kw m 3 /h Mindösszesen**: kw m 3 /h Mindösszesen**: kw m 3 /h * Az összes gázkészülék felsorolása, megnevezése és CEN/TR 1749 szerinti típusa, ** Amennyiben a készülékcsere utáni állapotban az összesített maximális gázfogyasztás nagyobb érték, mint a készülékcsere előtti állapotban, kérjük, ellenőrizze a vásárolt kapacitását, amennyiben azt meghaladóan vesz igénybe földgázszolgáltatást, gondoskodjon a vásárolt kapacitás növeléséről. Dátum:.. aláírás 3. Tervező nyilatkozata Alulírott. tervező (kamarai nyilvántartás száma:, hatósági nyilvántartásba bejegyzett értesítési cím és telefonszám:.) kijelentem, hogy készülékcsere tervezésére és műszaki-biztonsági ellenőrzésére jogosultsággal rendelkezem. Az 1. pont alatti felhasználási helyen tervezett és kivitelezett készülékcserére a... rajzszámú tervdokumentáció tartozik. Polgári és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a tervezett műszaki megoldás megfelel a vonatkozó jogszabályoknak és hatósági előírásoknak, a telekhatáron belüli gázellátó rendszeren végzett beavatkozás készülékcserének minősül. A tervezett műszaki megoldás biztosítja az élet- és vagyonbiztonság, az egészség, a környezet és a kulturális örökség védelmét. Polgári és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem továbbá, hogy az 1. pont alatti felhasználási helyen elkészült gázszerelés a tervdokumentáció szerint készült el, a felhasználói berendezés szilárdsági és tömörségi nyomáspróbáját elvégeztem, annak eredményét ellenőriztem és megfelelőnek minősítettem. A felhasználói berendezés műszaki-biztonsági ellenőrzését elvégeztem és megfelelőnek minősítem. Nyilatkozom, hogy a felhasználói berendezés üzembe helyezésre alkalmas. Dátum:.. aláírás 4. Ingatlan tulajdonos nyilatkozata Alulírott. az 1. pontban rögzített felhasználási helyet magába foglaló ingatlan tulajdonosa/tulajdonos műszaki-biztonsági ellenőrzés során jelen volt meghatalmazott képviselője nyilatkozom, hogy a Gázszerelő és a Tervező fenti nyilatkozataival egyetértek, a jelen nyilatkozat és a megvalósult állapotot tartalmazó D -terv 1 példányát átvettem, azt az ingatlan esetleges értékesítésekor az új tulajdonos részére átadom. Kérem a felhasználási helyen a gázszolgáltatás visszakapcsolását: igen nem (kérjük a megfelelőt aláhúzni) Dátum: Melléklet: - 1 pld D tervi alaprajz.. aláírás