Egyszerűsített készülékcsere bizonylat adattartalma. Szerelési nyilatkozat és bejelentő bizonylat az egyszerűsített gázkészülék cseréről

Átírás

1 2201_10_DU_01_E_2015_FN-01 Egyszerűsített készülékcsere bizonylat adattartalma Szerelési nyilatkozat és bejelentő bizonylat az egyszerűsített gázkészülék cseréről Bejelentem, hogy a Felhasználói hely adatai rovatban megjelölt felhasználónál nem tervköteles gázkészülék cserét végeztem a Gázkészülék adatai rovatban rögzítettek szerint. Regisztrált kivitelező adatai gázszerelő neve: elosztó által adott azonosító: gázszerelői ig. száma: lakcíme: irányítószám: település: utca: hsz.: telefon: Kivitelező cég adatai cégnév: cégjegyzékszám: adószám: székhely: irányítószám: település: utca: hsz.: telefon: fax: Felhasználói hely adatai cég/név: egyedi (POD) azonosító: gázmérő gyári száma: cím: irányítószám: település: utca: hsz.: Gázkészülékek adatai leszerelt gázkészülék gyártó /gyártmány/típus: hőterhelés: (kw) gázkészülék beépítés MSZ CEN/TR1749 szerinti főcsoport: A / B / C alcsoport: felszerelt gázkészülék gyártó /gyártmány/típus: hőterhelés:... (kw) gázkészülék beépítés MSZ CEN/TR1749 szerinti főcsoport: A / B / C alcsoport: Légellátás biztosításának módja... A fenti módon biztosított légellátás megfelel a létesítéskori előírásoknak. Égéstermék elvezetés Kéménybe kötött B típusú gázkészülék csere esetében rendelkezésre áll a kémény használatával összefüggő megfelelő minősítésű kéményseprő-ipari közszolgáltató nyilatkozata, melynek száma: 1/2

2 2201_10_DU_01_E_2015_FN-01 Közreműködő tervező vagy szakértő van / nincs név: kamarai azonosító száma: lakcíme: irányítószám: település: utca: hsz.: telefon: [aláírás] Alulírott gázszerelő (kivitelező) kijelentem, hogy a beépített anyagok, tömítő- és segédanyagok, készülékek, tartozékok az érvényben lévő műszaki biztonsági előírásoknak és a földgázelosztói engedélyes műszaki utasításrendszere szerint kerültek beépítésre, azok az érvényes minőségi követelményeknek megfelelnek, a minőséget igazoló dokumentumokat, bizonylatokat a felhasználónak átadtam. A készülék és a készülék előtti elzáró szerelvénytől a készülékig terjedő fogyasztói vezetékszakasz tömörségi nyomáspróbáját üzemi nyomáson elvégeztem, tömörtelenséget nem tapasztaltam. Kelt:...,... év... hó... nap [regisztrált kivitelező aláírása] A munkavédelemről szóló évi XCIII. törvényben foglaltak alapján tanúsítom, hogy a felszerelt gázfogyasztó készülék munkavédelmi szempontból megfelelő. A felszerelt gázkészülék szakszerű, gyártói előírások szerinti beüzemelése megtörtént. A készülék biztonságos kezelésének feltételeit a felhasználóval ismertettem. Használatának oktatása megtörtént, a gépkönyvet és a használati utasítást a felhasználónak átadtam. Kelt:...,... év... hó... nap [bélyegzőlenyomat] [üzembehelyező aláírása] igazolvány száma: [felhasználó/tulajdonos/bérlő aláírása] 2/2

3 2201_10_DU_01_E_2015_FN-02 Tervezői nyilatkozat a 11/2013. (III. 21.) NGM rendelet a gáz csatlakozóvezetékekre, a felhasználói berendezésekre, a telephelyi vezetékekre vonatkozó műszaki biztonsági előírásokról és az ezekkel összefüggő hatósági feladatokról 7. (1) bekezdése szerint kérelemre indult használatbavételi jóváhagyási eljárásban A tervező neve: A tervező címe (telefonszáma): A tervezett létesítmény megnevezése és címe: E nyilatkozathoz tartozó munkához a... rajzszámú dokumentáció tartozik. Alulírott nyilatkozom, hogy tervezésre jogosultsággal rendelkezem, névjegyzéki (nyilvántartási) számom: Nyilatkozom továbbá, hogy a tervezett műszaki megoldás megfelel a vonatkozó jogszabályoknak és hatósági előírásoknak. A tervezett műszaki megoldás biztosítja az élet- és vagyonbiztonság, az egészség, a környezet és a kulturális örökség védelmét. Műszaki Biztonsági Szabályzatban foglaltaktól való eltérés nem vált szükségessé. Műszaki Biztonsági Szabályzatban foglaltaktól való eltérés esetében: Az alkalmazott megoldás biztonsági szintje eléri a Műszaki Biztonsági Szabályzatban meghatározott biztonsági szintet.* Szabványtól való eltérés nem vált szükségessé. Szabványtól való eltérés esetében: Az alkalmazott megoldás eléri a honosított, harmonizált szabvány szerinti biztonsági szintet.... aláírás * Megjegyzés: Amennyiben a Műszaki Biztonsági Szabályzattól eltértek, a nyilatkozatnak ki kell térnie az eltérés lényeges elemeire, valamint mellékelni kell a dokumentumot, amely alapján az eltérés történt.

4 2201_10_DU_01_E_2015_FN-03 A nyomásszabályozó állomások robbanásveszélyes zónáinak meghatározása a.) A nyomásszabályozó állomás azonosítása:...helység,...utca/tér...szám Nyomásviszony:... [bar]/...[bar] Típus jele:... Névleges térfogatáram:...[m 3 /h] b.) Szellőzés A szabályozó helyiségének, szekrényének alapterülete...[m 2 ] Alsó szellőzők együttes felülete:...[m 2 ] Felső szellőzők együttes felülete:...[m 2 ] Összes szellőző felület / helyiség alapterület x 100=...[%] c.) Lefúvató típusa, mérete:...,...[mm] Nyitási nyomása:... [mbar ; bar] Legnagyobb gázkibocsátása:... [kg/s] Lefúvató cső mérete: DN....[mm] d.) Lefúvató cső kibocsátási magassága a térszinttől:...[m] R =...[m] H =...[m] h r 1 =...[m] h =....[m] Megnevez és Földgáz (metán) Összetétel Éghető anyag Lobbanáspo nt Sűrűség [kg/m 3 ] ARH [Térfogat [%] Relatív sűrűség Gyulladási hőmérséklet CH 4 < 0 C 0, ,6 > 300 C Dátum:...,...év... hónap...napján A besorolást végezte:... aláírás

5 2201_10_DU_01_E_2015_FN-04 SZERELÉSI NYILATKOZAT (A kivitelező tölti ki) Csatlakozó vezeték, felhasználói berendezés valamint a telephelyi vezetékek létesítéséről, átalakításáról, felhagyásáról nem kívánt rész áthúzandó Alulírott kivitelező (adószám: igazolvány száma:. ) bejelentem, hogy a területileg illetékes elosztói engedélyesnél nyilvántartott jogosultságom alapján Az ir. szám:.település: utca.házszám /hrsz.. alatt számára (megrendelésére) a következő gázszerelési munkát a számon felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint elvégeztem: Új csatlakozó vezeték, felhasználói berendezés, valamint a telephelyi vezetékek létesítését Meglévő felhasználói berendezés átalakítását Felhasználói berendezés bővítését, gázfogyasztó készülék cseréjét Egyéb Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szerelést a számon felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint az érvényben lévő szabványok és előírások szerint végeztem és csak műbizonylattal ellátott anyagokat használtam. Mellékletek: Felülvizsgált terv Kéményseprő-ipari közszolgáltató szakvélemények: Száma:..Kiállítva: Száma:...Kiállítva:... Statikai szakvélemény Érintésvédelmi jegyzőkönyv Polietilén vezeték szerelésére jogosító bizonyítvány Egyéb Gázmérő elhelyezése (a megfelelő válasz aláhúzva): Falba, kerítésbe építve (védőszekrényben) Épületen kívül (védőszekrényben) Épületen belül, fűtött helyen Épületen belül fűtetlen helyen Nyomásszabályozó védőszekrényben van/nincs (aláhúzni) elhelyezve. Az egy nyomásszabályozóról ellátott gázfogyasztó készülékek száma: [db]. Felszerelt gázfogyasztó készülékek: Készülék típusa [d b] Gázteljesítmény e m 3 /h Hőterhelése [kw] Gyári száma Kelt, 20 év hó nap p.h.... Kivitelező