Lean menedzsment alkalmazása Anglia Észak-nyugati régiójának egészségügyi intézményeiben Jenei István (Corvinus Egyetem, Budapest) 2011 őszén egy kutatói ösztöndíj lehetőséget adott számomra, hogy Anglia Észak-nyugati régiójának egészségügyi intézményibe látogathassak el, és ott a folyamatfejlesztésért felelős vezetőkkel beszélgethessek tapasztalatikról a lean menedzsment bevezetésével kapcsolatosan. Ezeknek a beszélgetéseknek a rövid összefoglalóját adom ebben az írásban. Az írásból kiderül, hogy a meglátogatott hét intézmény is jelentős eltérést mutat a lean menedzsment alkalmazásának mélységében. Jó példaként említem a világ szinten is elismert intézményt. A legfontosabb üzentek a következőképpen foglalhatók össze: a lean menedzsment sikerrel alkalmazható az ellátás több szintjén is, azonban csak akkor lehet fenntartható módon sikeres, a lean menedzsment kilép az egy újabb eszköz szerepből és a vezetés vezérfonalává is válik. A lean menedzsment alkalmazását jól bevezetheti a folyamatfejlesztést egyszerűbb formában megvalósító, u.n. The Productive Series program. Röviden a lean menedzsmentről Miután a DEMIN konferenciák rendszeres látogatói már megismerkedhettek részletesen is a lean menedzsment hátterével, alapelveivel (Jenei, 2010), eszközeivel és a TQM-mel való viszonyával (Jenei, 2011), ezért itt most csak rövid áttekintését adom mindezeknek. A lean menedzsment egy olyan, a Toyota működési gyakorlatában gyökerező rendszer, melynek célja az érték biztosítása a célzott ügyfelek számára; a folyamatokhoz kapcsolódó pazarlások megszüntetése és a ráfordítások
csökkentése, az igények mennyiségi és minőségi változásaihoz való alkalmazkodás. Mindehhez a lean menedzsment előtérbe helyezi a hosszú távú gondolkodást, az együttműködő, bizalmi kapcsolatok kialakítását, a hibátlan termékek, szolgáltatások és információk folyamatos áramlását, a folyamatok rugalmasságának fokozását. (Jenei, 2011 p. 6) Az idézett meghatározásból is egyértelműen kitűnik, hogy a lean menedzsment filozófiájában a TQM szemléletét vallja magáénak; a vevő (ügyfél) szempontjából meghatározott érték létrehozását célozza. A cél megvalósításában azonban a lean menedzsment számos gyakorlati megoldást ismer, melyek jelentős részét a Toyota gyakorlatából vett át, illetve kiegészítette azokat további jó gyakorlatokkal. A lean menedzsment ideája a vevői értékhez igazodó, pazarlásmentes folyamatok létrehozása és működtetése. Az ideális állapot ugyan nem érhető el, viszont bármely lean szemléletű erőfeszítés célja az ideális állapot irányába való törekvés kell, hogy legyen. Womack és Jones (2009) (a lean menedzsment fogalmát megalkotó kutatócsapat vezetői) szerint egy öt lépésből álló folyamat folyamatos ismétlése lehet ennek a módja. A Womack és Jones (2009) által javasolt öt lépés: 1. A vevői érték meghatározása. 2. Annak az áramlásnak a feltérképezése, mely során a vevő által kívánt termék, vagy szolgáltatás (érték) létrejön. 3. A termék (szolgáltatásoknál esetleg az ügyfél) folyamatos áramlásának biztosítása a szakadási pontok megszüntetésével. Ebbe tartozik a folyamat szempontjából összetartozó műveletek közötti fizikai távolság csökkentése, a lépések közötti átadás gyorsítása. 4. A húzás megteremtése: annak biztosítása, hogy az értékteremtés a vevői igény felmerülése esetén kezdődjék csak el. 5. Tökéletesítés: a rendszer tökéletesítése, a tökéletességre való folytonos törekvés. A vevői igények változnak, így azok követése érdekében a rendszernek is folyamatosan változnia kell. Másrészről maguk a gyártási,
szolgáltatásnyújtási megoldások is vég nélkül fejleszthetők. Csak akkor lehet képes egy rendszer a folyamatosan magas teljesítményre, ha nem elégszik meg az elért eredményekkel, hanem szakadatlanul keresi a lehetőséget a jobb teljesítmény (minőség) elérésére. A lean menedzsment eszközeinek nagy része hozzárendelhető ezekhez a lépésekhez (kanban, SMED, stb.), mások azonban általánosabb szinten támogatják az egyszerűséget, a pazarlások felszámolását (5S, TPM, stb.). Általános helyzetkép a lean menedzsment alkalmazásáról Angliában Az egészségügy teljesítményének fejlesztése érdekében a Tony Blair vezette kormány kezdeményezésére számos változás történt a brit nemzeti egészségügyi szolgálat (National Health Service NHS) felépítésében, működésében és finanszírozásában. A nagyszabású reformok támogatása érdekében 2001-ben hozták létre azt az ügynökséget, a Modernisation Agency-t, melynek küldetése a fejlesztések összefogása, központi támogatás nyújtása volt. Az ügynökség igazgatója David Fillingham lett, aki ipari tapasztalataiból jól ismerte a TQM logikáját és érdeklődést mutatott a lean menedzsment iránt is. Fillingham vezetése alatt tette meg az ügynökség az első lépéseket a lean menedzsment adaptálása felé. Kezdetben ehhez az USA székhelyű Institute for Healthcare Improvement (IHI) kapcsolódó anyagait használták fel, majd a fejlesztésekbe bevonták professzor Daniel T. Jones-t is, aki a korábban már hivatkozott Lean szemlélet című könyv brit társszerzője. Ennek a munkának eredményeként jelent meg az első lean menedzsment leírás az NHS-re vonatkoztatva (Jones Mitchel, 2006). 2005-ben az ügynökség megszűnt, hasonló küldetéssel viszont létre jött az NHS fejlesztési intézete (NHS Institutite for Innovation and Improvement NHSII). David Fillingham a Royal Bolton Hospital ügyvezetői székébe került, s szinte azonnal hozzálátott, hogy a korábban általa szorgalmazott lean szemléletű átalakításokat az országban elsőként a gyakorlatban is bevezesse (Fillingham, 2007). Mindeközben az NHSII a lean
elvek alkalmazásának egy másik módjáról döntött és megkezdte a kidolgozását annak a fejlesztő programnak, melynek neve The Productive Series (Produktív sorozat) lett. A program moduláris felépítésű, részletekig kidolgozott módszertannal, és a módszertan alkalmazását támogató füzetekkel rendelkezett. Az új program célja volt, hogy minden terület számára kézzelfogható támogatást nyújtson a folyamatok, a kommunikáció és a munkakörnyezet önálló fejlesztéséhez. Ez a program nagyban épít az alulról jövő kezdeményezésekre, az ápolók motiváltságára. A program elsőként bevezetett modulja a The Productive Ward (Produktív osztály, kórterem) volt 2006-ban, mely az osztályokon folyó betegellátás fejlesztését tűzi ki céljául. A program tudatosan nem használja a lean kifejezést, de nem titkolja, hogy számos ponton épít annak megoldásaira. Hogy a Produktív sorozat népszerűsége mennyire járult hozzá a lean menedzsment terjedéséhez, az nem pontosan ismert. Azonban felmérések igazolták, hogy jelentős, és növekvő azoknak a kórházaknak a száma, melyek kommunikációjukban utalnak a lean menedzsment alkalmazására; Angliában, az NHS kórházaira kiterjedő felmérés szerint a regisztrált 152 kórház közül 80 (53%) esetében jelenik meg valamilyen formában a lean menedzsment alkalmazása 2007/08 időszakra vonatkozó éves jelentésében (Burgess et al., 2009). 2010-ben ez az arány 144 kórházból 112 (77%) volt (Burgess Radnor, 2011). Kutatók azonban felhívják arra a figyelmet, hogy a kommunikáció és a valóság jelentős eltéréseket mutat, mi több azok, akik valóban alkalmazzák a lean menedzsment elveit, szintén gyakran annak a kevéssé fenntartható, egymástól elszigetelten zajló rövid fejlesztésekre épülő formáját választják (Burgess et al., 2009). A látogatások körülményei Látogatásomat az Anglia Észak-nyugati régió hét egészségügyi intézményében a Budapesti Corvinus Egyetemen futó TÁMOP projekt
finanszírozta, míg a szükséges szakmai kapcsolatokat Zoe Radnor, a Cardiff Business School professzora, valamint az Advancing Quality Alliance (AQuA) szolgáltatta. Az AQuA nevében szövetség, a gyakorlatban egy egyesületi formában működő társaság, melyet 2010 végén hívtak életre azzal a céllal, hogy az Észak-nyugat angliai régió egészségügyi szolgáltató intézményeinek a minőségügy és hatékonyságfejlesztés terén szakmai támogatást nyújtson. A szervezet missziójának tekinti a fejlesztések stimulálását, a legjobb gyakorlatok elterjesztését, és a helyi fejlesztési kezdeményezések támogatását. A kutatás limitált időkerete miatt (előkészületek és a tényleges lebonyolítás négy hét alatt) eredetileg hat-nyolc szervezet meglátogatása szerepelt a tervekben, végül hét intézmény meglátogatása vált lehetővé. A látogatásaim elsődleges célja volt, hogy az AQuA által szervezett lean egészségügyi tanuló hálózat működéséről véleményeket, visszacsatolást gyűjtsek. Az előzetes tervek szerint minden intézményben legalább három személlyel készítettem volna interjú, egy fő felsővezetővel, egy fő középvezetővel, aki a folyamatfejlesztésekért felel, illetve egy fővel a frontvonalból. A gyakorlatban nem sikerült a szervezeteknél mindhárom szint megkérdezése, jellemzően a folyamatfejlesztési vezetők és közvetlen kollégáik voltak hajlandóak az interjúra időt szakítani. A hét intézményben összesen huszonnégy vezető/dolgozó beszélt a tapasztalatairól. Az interjúk az előzetesen rögzített témák mentén folytak kellő rugalmassággal. A hét meglátogatott szervezet közül három volt (akut) kórház, egy közösségi egészségügyi ellátó, egy közösségi mentálhigiénés ellátó, kettő pedig komplex szolgáltatást nyújtó integrált ellátó. A szervezetek által foglalkoztatottak száma 3400 és 7000 fő között változott. Fontos megjegyeznem, hogy tapasztalataim nem tekinthetőek reprezentatívnak. Egyrészt a régió számos egészségügyi szolgáltatójának csak töredékére vonatkoznak, másrészről nincsenek pontos ismereteim arra
vonatkozólag, hogy a meg nem kérdezett szervezetek milyen mértékben alkalmazzák a lean menedzsmentet (így arról sem, hogy hány éve). Feltehető, hogy léteznek olyan szolgáltatók a régióban, akik még egyáltalán nem tettek lépéseket a lean menedzsment alkalmazása irányába, így az általam meglátogatott szervezetek között legtapasztalatlanabb szervezet is megelőzi őket. Ugyanakkor bizonyos, hogy az általam meglátogatottak között a lean menedzsmentet a legmagasabb szintem alkalmazó szolgáltató az Egyesül Királyság területén is a legkiválóbbak közé tartozik ezen a téren. A lean alkalmazásának gyakorlata a meglátogatott kórházakban A lean menedzsment alkalmazása terén nem beszélhetünk egységes képről: a hét szervezet legalább három kategóriába sorolható. Az első kategóriába egy szervezet tartozik. Itt még csak ismerkednek a lean menedzsment alapjaival. A második kategóriába azok tartoznak, akik már évek óta foglalkoznak a lean menedzsmenttel, de még nincs kialakultnak nevezhető rendszerük. A harmadik kategóriában szereplő intézmény már rendszer szinten képes összefogni a lean szemléletű folyamatfejlesztési törekvéseit. A továbbiakban ezt a három kategóriát külön jellemzem.
A kezdő Ez a szervezet egy közösségi egészségügyi ellátó, 100 helyszínen 3400 főt foglalkoztat. A szervezet hivatalosan nem alkalmazza a lean menedzsmentet, nincs erre épülő programja. A lean menedzsmenthez kapcsolható folyamatfejlesztések alkalmazását kb. négy évvel ezelőtt kezdte meg, amikor (a lean használatának általános bemutatásánál már említett) The Productive Series első hullámában elérhető The Productive Ward (produktív kórterem, osztály) módszertanát kezdték el alkalmazni. Ekkor ismerte fel az intézmény vezetése a fejlesztésekkel kapcsolatos szakemberképzés fontosságát is, ezért egy szakértő gárda létrehozását kezdte meg. A kezdeti 6-8 jelentkezőből azonban mára csak két fő maradt, akik tovább vitték a fejlesztéseket. Ők egy éve megkezdték a szervezet tevékenységéhez jobban alkalmazkodó másik modul, a The Productive Community Services (produktív közösségi szolgáltatások) gyakorlatba való átültetését az országban az elsők között. A program alkalmazásával kapcsolatos önképzés során ismerték fel, hogy a program számos módszert vett át a lean menedzsmenttől. Ez a felismerés fordította érdeklődésüket a lean menedzsment felé, ezért csatlakoztak az AQuA hálózatához. A szervezetben a folyamatfejlesztés rendszerszerű megközelítését máig ez a két személy képviseli, akik eddig részmunkaidőben látták el ez irányú feladataikat. Hamarosan az egyikük teljes munkaidőben ezért lesz felelős, egyelőre további beosztottak nélkül A középhaladók A meglátogatott intézmények többsége, öt szervezet ebbe a kategóriába esik. Jellemző, hogy ezek az intézmények már évek óta (2007 és 2009 között változik a kezdés) foglalkoznak a lean menedzsment adaptálásával. Ebben a csoportban jellemző, hogy a fejlesztések még csak egymástól elszigetelten, pontszerűen történnek, a dolgozóknak a témában képzett és a projektekben részt vevő része nem éri el a teljes létszám 30%-át. Az intézmények többségében a vezetők a
lean menedzsmentre, mint egy minőség, vagy hatékonyságfejlesztési eszközre gondolnak, nem mind menedzsment rendszerre. Azaz a lean menedzsment egy a sok eszköz közül, mely így versenyez a további módszerekkel. A vezetők elvárása a gyors diagnózis és az azonnal megvalósítható projektek indítása, a megtakarítások realizálása. Általában nem cél a fejlesztési képességének megszerzése, a folyamatszemléletű működés. Természetesen ez a megközelítés hátráltatja a lean menedzsmenttel elérhető előnyök teljes körének realizálását, mi több, egyszersmind le is járatja azt, hiszen a tőle várt jelentős eredményeket nem lesz képes produkálni. A középhaladóknál jellemző, hogy habár van olyan vezető, vagy középvezető, akinek a feladatkörét közvetlenül a folyamatfejlesztések lean szemléletű megvalósítása jelenti (függetlenül attól, hogy a lean szót a szervezet használja-e a programjai megnevezésében). A vezetőnek általában vannak beosztottjai, akik a lean menedzsment alapjaiból képzésben részesültek, egyszerű felméréseket, fejlesztéseket képesek elvégezni, illetve moderálni. Ezek a személyek lehetnek közvetlen beosztottak, akik teljes állásban a kaizen irodának dolgoznak, vagy lehetnek olyan bajnokok akik a főállásuk mellett részidőben végzik ezt a munkát. Általában jellemző valamilyen intézményesült képzés megléte is, amelyen az alapokról tájékoztatást kapnak a projektekben részt vevők. Hiányzik viszont a lean fejlesztések összehangolása a stratégiai célokkal. A stratégiai célokkal való közvetlen kapcsolat hiánya miatt hiányoznak a kaputólkapuig típusú, a folyamatokat teljes hosszukban vizsgáló és fejlesztő projektek, ezért a fejlesztések pontszerűen valósulnak meg. Ugyan rendre történtek ilyen fejlesztő projektek, az ezekbe bevont dolgozók létszáma, az eredményekből adódó lelkesedés, a szemléletformás és az azzal összeköthető támogatás nem éri el a kritikus tömeget. A kritikus tömeg hiánya az eredmények, a lelkesedés és a támogatók fokozatos leépüléséhez vezettek a legtöbb helyen. Sokszor a
pontszerűség akadályozza az egyes részlegek, osztályok további fejlődését, amely a dolgozói motiváció elhalásához vezet. Jellemző, hogy az intézmények főigazgatója ismeri és határozottan támogatja a lean menedzsmentet és annak alkalmazását, viszont a felügyelő bizottsági tagok, illetve a vezető tisztségviselők legfeljebb csak homályos ismeretekkel rendelkeznek a lean menedzsmenttel kapcsolatosan. Viszonyukat a lean menedzsmenthez úgy jellemezhetjük, hogy jobbára nem állják útját az ilyen irányú kezdeményezéseknek. Ennek megfelelően azok a szakemberek, akiket a fejlesztésekkel megbíznak (process improvement lead / lean manager), jellemzően nehézségekkel küzdenek, amikor a fejlesztő eszközök sablonszerű alkalmazásától a szemléletformálás, a szervezeti kultúra fejlesztése irányába szeretnének elmozdulni. A lean menedzsmenttel kapcsolatos elköteleződés mértékére jellemző a kutatás során szerzett tapasztalat, mely szerint igen nehéz volt a felső szintű vezetőket megnyerni az interjúkhoz, illetve rávenni őket, hogy a betegellátással foglalkozó kollégáik idejét ilyen célokra felszabadítsák. A haladó A meglátogatott intézmények között egyetlen olyan volt, amely már olyan fejlettségi szintet mutat a lean menedzsment alkalmazásában, amely összevethető az ipari vállalatok gyakorlatával, illetve a szakirodalom által javasoltakkal. Ez a szervezet a lean általános, angliai helyzetének leírásánál is említett Royal Bolton Hospital, illetve azóta Bolton NHS Foundation Trust. Ez a kórház volt, ahol a David Fillingham vezetése alatt az Egyesült Királyság területén elsőként kezdték meg a lean menedzsment rendszerszerű felépítését és alkalmazását. Az első másfél év tapasztalatait Fillingham 2007 évben megjelent cikkében tette közzé, ezzel is felhívva a brit közönség figyelmét a lean menedzsment alkalmazásának lehetőségeire (Fillingham, 2007).
Ez a szervezet már nem csupán kórház, hanem egy nagyobb döntési szabadsággal rendelkező integrált egészségügyi szolgáltató. A fejlesztések motorja azonban máig a kórház, illetve annak a dolgozói. A szervezet vezetői posztjáról David Fillingham közel két éve lemondott, akit a korábbi helyettese és ápolási igazgató követett a posztján. A szervezet és a lean menedzsment kapcsolatáról számos jel árulkodik: a szervezet honlapján, a nyitóoldalon (http://www.royalboltonhospital.nhs.uk) található menüsorban már megjelenik a Bolton Improving Care System (BICS) felirat, melyre rákattintva egy további, terjedelmes menüsorral rendelkező oldalra navigálhatunk. A menüből válogatva kiderül, hogy itt a lean menedzsment filozófiáját és eszközeit a BICS-nek nevezet rendszerként adaptálták, vagyis formálták a helyi sajátosságoknak és elképzeléseknek megfelelően. A rendszer motorja a BICS team, melynek vezetője ebben az esetben a vezérigazgató helyettese, a szolgáltatási és fejlesztési igazgató, a csapatot pedig további 14 fő alkotja. Az oldalon hosszú sorát találhatjuk a sikereket megörökítő esettanulmányoknak, hírleveleknek, a vezérigazgató lean menedzsmenttel kapcsolatos előadásainak (melyekből pl. megtudhatjuk, hogy 2012 áprilisi állás szerint a szervezet 3763 dolgozójának már 68% vett részt BICS projektben, vagyis került kapcsolatba a lean menedzsmenttel). Kiderül az is, hogy a lean fejlesztések motiválásra mintaprogramot futtatnak, melynek lényege, hogy egy-egy arra jelentkező területen 14 nap alatt jelentős változásokat hajtanak végre, majd ha ezután a terület eléri a megfelelő szintet, akkor megkaphatja a mintaterület státuszt. Ettől kezdve a terület folyamatos értékelésre kerül, és csak akkor tarthatja meg a címét, ha az eredményeit fenn tudja tartani. Az érdeklődő megtudhatja azt is, hogy a szervezet egyetemi segítséggel egy külön képzési rendszert működtet a lean menedzsment oktatásához, melyen öt fokozatot szerezhetnek meg a dolgozók (a kaputól kapuig szemléletű folyamatfejlesztés már a harmadik szinten tananyag.)
Számomra a valódi vizsgát a szervezet által havi rendszerességgel meghirdetett összefoglaló nap (outbrief day) jelentette. Erre az eseményre (térítés ellenében) bárki elmehet. A külsős résztvevők számára a program egy másfél órás bemutatkozó előadással kezdődik, melynek témája a szervezet maga és a BISC program. Az előadást a vezérigazgató helyettese, a szolgáltatási és fejlesztési igazgató tartja. Ezután az elmúlt hónap fejlesztő projektjeinek csapatai mutatják be az általuk elvégzett munkát és az eredményeiket. Az előadáson jelen van csaknem a teljes vezetés, bele értve a vezérigazgatót is. A közös ebéd után egy kötetlen beszélgetésre invitálja a vendégeket a vezérigazgató, a pénzügyi igazgató, a szolgáltatási és fejlesztési igazgató, és a helyettese. Számomra, a látogató számára meggyőző a vezérigazgató elhivatottsága, és a tény, hogy a legfelső vezető minden hónapban egy délelőttjét arra áldozza, hogy a fejlesztő csapatok előadásait hallgassa és idegeneknek beszéljen a tapasztalatikról. További észrevételek Az egyes kategóriák közötti különbségek bemutatása után két fontos tapasztalatra szeretném felhívni a figyelmet. Mindkettő összefügg azzal a kérdéssel, hogy honnan lehet megszerezni azt a tudást, mely a lean menedzsment egészségügyi alkalmazásához szükséges. Az első ezzel kapcsolatos megfigyelésem, hogy több szervezetnél is olyan személyt alkalmaztak a folyamatfejlesztések irányítójaként, aki nem egészségügyes, hanem ipari háttérrel rendelkezett. A hét meglátogatott intézményből négy esetében ez volt a helyzet. Ezek között volt a haladó intézmény is. A tény, hogy hátterük máshonnan van, az interjúalanyaim szerint csak részben hátráltatta őket, más szempontból jelentős előnynek érezték. A másik, a tudás forrásával kapcsolatos megfigyelésem, hogy a kezdő kategóriába sorolt intézményen kívül (amely még tulajdonképpen nem kezdett bele hivatalosan a lean fejlesztések alkalmazásába) az összes intézmény
alkalmazott tanácsadót, vagy (egy esetben) szerződtetett olyan személy, aki már jó referenciával rendelkezett az adott területen. A tanácsadókkal kapcsolatos tapasztalatok változóak. Volt olyan tanácsadó, aki többekkel is együtt dolgozott és elégedettek voltak vele minden esetben, azonban túlzottnak ítélték az áraikat, illetve bizonyos esetben a módszereiket nem tartották a szervezeti kultúrához illeszthetőnek (túlzottan utasító stílus). A további tanácsadók esetében a szolgáltatás minőségét nem akarták értékelni, vagy kimondottan kritizálták, az árat pedig szintén túlzónak tartották. Összegzés Ebben az írásban a 2011 őszén Anglia Észak-nyugati régiójának egészségügyi intézményeiben tett látogatásaim tapasztalataim írtam le. A hét intézményből egy esetében még meglehetősen gyermekcipőben jár a lean menedzsment alkalmazása. További öt estében beszélhetünk előre haladásról, ám ezek vagy a még rövid eltelt idő miatt, vagy a rossz kezdeti irányok okozta problémák, hiányosságok miatt számára is még hosszú az út addig, amíg elmondhatják, hogy valami hasonlót hoztak létre, mint amivel már számos ipari vállalat régóta rendelkezik; egy rendszerszintű lean menedzsment alkalmazással. Van azonban erre is példa: a Bolton NHS Foundation Trust esete rámutat, hogy lehetséges hét év leforgása alatt a régió egyik legrosszabb mutatókkal rendelkező kórházából egy kiváló teljesítménnyel rendelkező integrált szolgáltatóvá válni a lean menedzsment segítségével. A Bolton NHS Foundation Trust nyitott arra, hogy tapasztalatait bárkivel megossza Köszönetnyilvánítás A cikk létrejöttét a TÁMOP-4.2.1/B-09/1/KMR-2010-0005 program támogatta.
Hivatkozott források Burgess, N. Radnor, Z. Davies, R. (2009): Taxonomy of lean in healthcare: A framework for evaluating activity and impact, proceedings of the 16th EurOMA annual conference, Göteborg, Sweden, June 14-17. Burgess, Nicola Radnor, Zoe (2011): Trajectory of Lean implementation: the case of English hospitals, proceedings of the 18th EurOMA annual conference, Cambridge, England, July 3-9. Fillingham, D. (2007): Can lean save lives?, Leadership in Health Services, Vol. 20. No. 4, pp. 231-241. Jenei, István (2009): Kórházi folyamatok karcsúsítása külföldi és hazai tapasztalatok rendszerezése, PhD. disszertáció, Budapesti Corvinus Egyetem Jenei István (2011): Lean menedzsment eszközei. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK 2011. (DEMIN XI.). 2011. június 2-3., Debrecen. Jenei István (2010): A kórházi folyamatszervezés és minőség javítása lean menedzsmenttel. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK 2010. SZERVEZETI HATÉKONYSÁG FEJLESZTÉSE AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN KONFERENCIA ÉS TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM. 2010. május 20-21., Debrecen. Jenei, István Andriska, Pál (2011): Lean kezdeményezések külföldi kórházakban: The Productive Series ISO 9000 Fórum, XVIII. Nemzeti Konferencia, Balatonvilágos, Jones, D. Mitchell, A. (2006): Lean thinking for the NHS, Lean Enterprise Academy UK, http://www.leanuk.org/downloads/health/lean_thinking_for_the_nhs_leaflet.pdf letöltés: 2012. 05. 18. Womack, J. Jones, D. (2009): Lean szemlélet A veszteségmentes, jól működő vállalat alapja, HVG Könyvek, Budapest (fordítás) eredeti mű: Womack, J. Jones, D. (1996): Lean Thinking, Simon and Schuster, New York, NY