KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. 1.) Kérelmező neve /születési név is /. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:



Hasonló dokumentumok
I. Az igénylő adatai: 1. Kérelmező neve (születési név is) (Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!) Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

Életvitelszerűen a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó)

ASZÓDI POLGÁRMESTERI HIVATAL

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

K É R E L E M. kamatmentes kölcsön megállapítása iránt. Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely:

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

K É R E L E M Beiskolázási segély megállapításához... Anyja neve: Szül. hely, év,hó, nap:

K É R E L E M SZOCIÁLIS ELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Kérem, hogy jelölje X -el melyik ellátásra nyújtja be kérelmét!

1 /2015. (II.11.) önkormányzati rendelete a települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról

K É R E L E M RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

Mátraverebélyi Közös Önkormányzati Hivatal Nemti Kirendeltsége 3152 Nemti, Kossuth út 28. Tel: 32/ , Fax:32/ ,

Anyja neve: TAJ száma: Adószáma:

I. Fejezet Általános rendelkezések 1. A rendelet célja

KÉRELEM helyi gázár- és távhőtámogatás megállapítására

K É R E L E M ÉTKEZÉSI TÉRITÉSI DÍJKEDVEZMÉNY igénybevételéhez

TISZAUG KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 4/2015. (II.26.) önkormányzati rendelete. a helyi szociális ellátásokról és azok igénybevételéről

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Közétkeztetési támogatásként (benyújtható szeptember 1. napja és május 31.

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Tartózkodási hely:..irányítószám... település...utca/út/tér. Özvegy: Állampolgársága:

Endrefalva Község Önkormányzata Képviselő-testületének 5/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról

ADATLAP AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IRÁNTI KÉRELEM

Tárgy: Tanévkezdési támogatás megállapításához kérelem

Tárgy: bölcsődei felvételi kérelem

K É R E L E M. A kérelmezővel egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók adatai

1. Általános rendelkezések. 2. A rendelet hatálya

1.. Önkormányzati segély

Aktív korúak ellátása iránti kérelem (Foglalkoztatást helyettesítő támogatás) Rendszeres szoc. segély)

Kunszentmiklós Város Önkormányzata Képvisel

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

Neve:... Születési neve:... Születés helye, ideje:... Anyja neve:... Lakóhely:... irányítószám... település

ADÓSSÁGKEZELÉSI KÉRELEM

Záró rendelkezések 6. (1) Ez a rendelet a kihirdetést követő napon lép hatályba. (2) E rendelet május 31-én hatályát veszti.

KÉRELEM Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

E L Ő T E R J E S Z T É S SZEKSZÁRD MEGYEI JOGÚ VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÖZGYŰLÉSÉNEK december 17-i RENDES ÜLÉSÉRE

K é r e l e m. újszülöttek támogatása iránt

K É R E L E M közköltségen történő eltemettetés iránt

Közgyógyellátás iránti kérelem

1.. Kérelem Lakásfenntartási támogatás megállapításához

Piliscsaba Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2013. (II. 14.) rendelete a gyermekjóléti ellátásokról

Tömörd Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2013. (XII.20.) önkormányzati rendelete. az egyes szociális tárgyú rendeletek módosításáról

Városlőd Község Önkormányzata Képviselő-testületének 7/2010. (XII. 9.) önkormányzati rendelete a gyermekvédelmi ellátásokról (egységes szerkezetben)

Rendszeresen gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

Herend Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 6/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete

K É R E L E M. rendkívüli települési támogatás megállapítása iránt. Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely:

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

1. A kérelmező neve (születési név is): Születési helye, ideje, anyja neve: TAJ száma:.. 4. Telefonszáma:...

Közlekedési kedvezmények iránti kérelem

BERHIDA VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. /2011. (X..) rendelet-tervezete. a gyermekvédelmi ellátások szabályozásáról

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

NAGYKÖRÜ KÖZSÉGI ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. (9/2015. (VIII. 17.) önkormányzati rendelettel módosított és egységes szerkezetbe foglalt)

a pénzbeli és természetbeni támogatások rendszeréről, valamint a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátásokról

ÉCS KÖZSÉGI ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 9/2015. (II.28.) RENDELETE A SZOCIÁLIS GONDOSKODÁS HELYI SZABÁLYAIRÓL I. FEJEZET

Megyei Jogú Város Önkormányzatának évi 14. szám június 30. T A R T A L O M J E G Y Z É K. Szám Tárgy Oldal

KÉRELEM Kérelmező... neve, ...,

KÉRELEM. rendkívüli támogatás megállapítására

KÉRELEM. 2.A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

KÉRELEM Ferencvárosi adósságkezelési szolgáltatás megállapítására

Napközbeni/leggyorsabb elérhetősége(i): Tartalma: F I G Y E L E M!

KÉRELEM a gyermekellátásra vonatkozó személyi térítési díj csökkentéséhez /20. tanévre

Rendelet. Önkormányzati Rendelettár. Dokumentumazonosító információk. Rendelet típusa:

Váci Polgármesteri Hivatal Intézményfelügyeleti és Humán Osztály Szociális és Egészségügyi Csoport Vác, Március 15. tér 11.

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Kitöltési útmutató és a csatolandó dokumentumok listája a 2015/16. II. féléves Rendszeres Szociális Ösztöndíj Pályázathoz

CSATASZÖG KÖZSÉGI ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM /NORMATÍV/ Személyes adatok A kérelmező személyére vonatkozó személyes adatok Neve:

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

10/2005. ( XI. 18.) számú rendelete. a gyermekvédelem helyi rendszeréről

..(született: ; anyja neve:...)... szám alatti lakos tartására jogosult szülő előadom:

önkormányzati rendelete

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

Móricgát Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 4/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelete. a települési támogatásról

Nyírbátor Város Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2015. (II.25.) önkormányzati rendelete. a szociális igazgatásról és a települési támogatásról

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

A NYOMTATVÁNYT NYOMTATOTT (OLVASHATÓ) BETŰKKEL KÉRJÜK KITÖLTENI!

KÉRELEM. O Bursa Hungarica Ösztöndíj O Szociális Ösztöndíj

A D A T L A P. 1/5.oldal. 1.Adózó azonosító adatai: Adóazonosító jele: Kérelem tárgya*: *= A kívánt rész(ek) aláhúzandó(k)!

Kérelem a települési rendszeres gyógyszertámogatás megállapítására. I. A kérelmező személyes adatai

Óbuda-Békásmegyer Önkormányzat Képviselőtestületének. 40/2009. (IX. 30.) rendelete 1

K É R E L E M. aktív korúak ellátásának megállapítására. Születési név:.. Születési helye, év, hó, nap... Anyja neve:. Lakóhelye:.

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására

Súlyos mozgáskorlátozott személyek SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI ÉS ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELME (Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

Települési gyógyszertámogatás megállapítása iránti KÉRELEM


KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

Újhartyán Város Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2015.(X.21.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatás szabályairól

A) lap. I. Személyi adatok

K É R E L E M Települési Támogatás Lakhatási támogatáshoz I. A támogatást igénylő személyes adatai

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapítására

Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Családi állapota:... Születési helye, ideje:...,... év... hó... nap

KÉRELEM köztemetés megállapítása iránt

Óbuda-Békásmegyer Önkormányzat Képviselőtestületének. 40/2009. (IX. 30.) rendelete 1

KIMUTATÁS AZ ÖNKORMÁNYZATI TULAJDONÚ LAKÁSOKRÓL

Átírás:

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1.) Kérelmező neve /születési név is /. /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve: Születési idő:.év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:... 2.) Állampolgársága: magyar - bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező - hontalan - menekültként vagy oltalmazottként elismert (a megfelelő rész aláhúzandó) Státuszt elismerő határozat száma: /20 3.) Családi állapota: egyedülálló (hajadon, nőtlen) - házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt - házastársától külön élő - elvált - özvegy (a megfelelő rész aláhúzandó) 4.) Lakóhely: helység. utca.sz. em..ajtó Tartózkodási hely: helység. utca.sz. em..ajtó Értesítési cím: helység. utca.sz. em..ajtó Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) 1

5.) A kérelem benyújtásának időpontjában a segélyt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai: Sorszám Név Szül. hely idő Anyja neve Rokoni fok TAJ szám II. A segély igénylésének indoka: A segély megállapítását (megfelelő betűjel bekarikázandó. Egyidejűleg csak egy forma jelölhető meg.) a) átmenetileg nehéz anyagi helyzetre tekintettel a család kiadásainak mérséklésére b) gyermekre, fiatal felnőttre tekintettel létfenntartási vagy rendkívüli élethelyzetbe kerülése okán c) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra d) első lakás építési, vagy vásárlási költségeihez való hozzájárulásra e) gyermek beiskolázásának költségeihez való hozzájárulásra f) lakásfenntartás költségeihez való hozzájárulásra g) gyógyszerköltséghez történő hozzájárulásra h) fűtéstámogatásra i) időskorúak települési támogatása j) települési karácsonyi támogatás k) egyéb, mégpedig: kérem. 2

III. Jövedelmi adatok * A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmező családjábn élő egyéb rokon jövedelme Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj, stb.) 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartás díj, stb.) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld és bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl.: ösztöndíj) 9. Összes jövedelem 3

Egy főre jutó havi nettó jövedelem.. (ügyintéző tölti ki). Ft/hó. 3 (* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.) IV. Egyéb nyilatkozatok: Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Nagyesztergár, 20 év hó nap Kérelmező aláírása Kérelmező házastársa/élettársa aláírása 4

Az egyes ellátások kérelméhez kötelezően csatolandó mellékletek: 6. Pénzbeli települési támogatás 6.1 Rendkívüli települési létfenntartási támogatás: - a rendkívüli élethelyzet, váratlan, a megélhetést veszélyeztető kiadás igazolása. 6.2 Települési temetési támogatás: - halotti anyakönyvi kivonat másolat - kérelmező nevére szóló temetési számla - nyilatkozat arról, hogy nem részesül a hadigondozásról szóló tv. alapján temetési támogatásban - nyilatkozat a jövedelemről 6.3 Települési első lakáshoz jutók támogatása: - lakás/ház vásárlási szerződés - vagy lakás/ház építési engedély - tulajdoni lapszemle - nyilatkozat az első lakáshoz jutásról 6.4 Települési beiskolázási támogatás: - tanulói jogviszony igazolás 6.5 Települési lakásfenntartási támogatás - vagyonnyilatkozat - lakásfenntartási kiadások igazolása 7. Természetbeni települési támogatás: 7.1. Rendkívüli települési létfenntartási támogatás - a rendkívüli élethelyzet, váratlan, a megélhetést veszélyeztető kiadás igazolása. 7.2 Települési gyógyszertámogatás jövedelemigazolás gyógyszerköltség igazolása 7.3 Települési fűtéstámogatás: jövedelem igazolás vagyonnyilatkozat 7.5. Települési karácsonyi támogatás jövedelem igazolás 8. Szociális szolgáltatások 1. Étkeztetés: - jövedelem igazolás - 2. melléklet szerinti formanyomtatvány 5