DOROG VÁROS POLGÁRMESTERE 2510 DOROG BÉCSI ÚT 71. TF.: 06 33 431 299 FAX.: 06 33 431 377 E-MAIL : PMESTER@DOROG.HU



Hasonló dokumentumok
KÉRELEM Települési támogatásra

KÉRELEM Önkormányzati segélyre

VAGYONNYILATKOZAT A KÖTELEZETT SZEMÉLYI ADATAI, VALAMINT A JÖVEDELMI, ÉRDEKELTSÉGI ÉS VAGYONI VISZONYAIRA VONATKOZÓ ADATOK. I. Rész SZEMÉLYI ADATOK

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

VAGYONNYILATKOZAT 1 A KÖTELEZETT SZEMÉLYI ADATAI, VALAMINT A JÖVEDELMI, ÉRDEKELTSÉGI ÉS VAGYONI VISZONYAIRA VONATKOZÓ ADATOK. I. rész SZEMÉLYI ADATOK

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

Önkormányzati segély megállapításához

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték. Ügyintézéshez szükséges dokumentumok

NYILATKOZAT. A) Személyi adatok

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM. A) Személyi adatok

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

Kistelek Város Képviselő-testületének rendelete

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. I. A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM NYILATKOZAT. A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is.)...

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

o egyedül élő o nem egyedül élő

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:...

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

KÉRELEM. Kérelmező neve: adatai: Lakcíme: Évfolyam: Kar: Szak:... Részesült-e már felsőfokú tanulmányokat támogató segélyben:...

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

K É R E L E M lakásfenntartási támogatás megállapításához. I. KÉRELMEZŐ ADATAI 1.Kérelmező neve: születési neve: 3. Anyja neve:

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

A kérelem benyújtható: ig.

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt NYILATKOZAT

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Települési támogatás iránti kérelem

B) Jövedelmi adatok. Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): Ft/hó

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

... Foglalkozása, munkahelye:..

GYERMEKTARTÁSDÍJ MEGELŐLEGEZÉSE

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Rétság Város Önkormányzat Képviselő-testülete Szociális Bizottság 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel/Fax: 35/

12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására

NAGYECSED VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 11/2012. (V.30.) önkormányzati rendelete

K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

KÉRELEM ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS megállapítására

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

K É R E L E M Adósságkezelési támogatás megállapítása iránt

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

A) Személyi adatok. Név Születési hely, idő Anyja neve Társadalombiztosítási. Jele (TAJ)

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására

(5) A kérelmekről átruházott hatáskörben az Ügyrendi, Humánerőforrás, Községüzemeltetési és Fejlesztési Bizottság dönt.

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

K é r e l e m LAKHATÁSI KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre települési / rendkívüli települési támogatást szíveskedjenek megállapítani

IGÉNYLŐ LAP szociális helyzet alapján történő lakásbérbeadáshoz

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI!

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

FORMANYOMTATVÁNY. rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához és felülvizsgálatához

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

Neve:... Születési neve:... Anyja neve

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

Átírás:

DOROG VÁROS POLGÁRMESTERE 2510 DOROG BÉCSI ÚT 71. TF.: 06 33 431 299 FAX.: 06 33 431 377 E-MAIL : PMESTER@DOROG.HU Előterjesztés a Képviselő-testület 2015. február 27-i ülésére Tárgy: Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testületének../2015.(II.27.) önkormányzati rendelete a települési támogatások rendjéről. Tisztelt Képviselő-testület! A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 2015. március 1- én hatályba lépő 45.. (1) bekezdése alapján a képviselő-testület önkormányzati rendeletben meghatározott feltételek alapján települési támogatást nyújt. A (3) bekezdés alapján a képviselő-testület a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küldő személyek részére rendkívüli települési támogatást köteles nyújtani. A Képviselő-testület 2015. január 30-án elfogadta 1/2015. (I.30.) rendeletét a települési támogatások rendjétől. A Komárom-Esztergom Megyei Kormányhivatallal történt egyeztetés alapján az új rendelet-tervezetben szövegszerű változtatás történt. Megállapításra került, hogy az önkormányzat pénzbeli vagy természetbeni támogatást is nyújthat. A jogosultsági feltételként bekerült a rendelet-tervezetbe, a jövedelemhatár, illetve, hogy a kérelemben és mellékleteiben részletezett adatok, valamint környezettanulmány alapján komplex egzisztencia analízis készül és az abban megállapított tények összegzését követően kerül sor a támogatás és annak mértékének megállapítására. A módosítás célja, hogy a valóban rászoruló személyek részesüljenek támogatásban. Kérem a Tisztelt Képviselő-testületet, hogy a rendelet tervezetet megvitatni és elfogadni szíveskedjék. Dorog, 2015. február 20. Dr. Tittmann János sk. polgármester

Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testületének./2015. (II.27.) önkormányzati rendelete a települési támogatások rendjéről Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 45. (1) bekezdésében, az 58/B. (2) bekezdésben és a 132. (4) bekezdés g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13.. (1) bekezdés 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el: 1. Általános rendelkezések 1. (1) Dorog Város Önkormányzata jövedelemhatártól függetlenül a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került személyek részére, pénzbeli vagy természetbeni rendkívüli települési támogatást nyújt. (2) Az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küldő személyek részére az e rendeletben meghatározott jövedelmi viszonytól függően, pénzbeli vagy természetbeni települési támogatást nyújthat. (3) Települési támogatás az alábbi létfenntartási veszély, vagy létfenntartási gond esetén igényelhető: a) Egészségi állapot megromlása miatt kialakult létfenntartási nehézség, b) Lakhatási feltételek veszélybe kerülése miatt kialakult létfenntartási nehézség, c) Foglalkozási helyzet megrendüléséből fakadó létfenntartási nehézség, 2. Eljárási szabályok (1) A települési támogatás kérelemre adható. (2) A települési támogatás iránti kérelmet e rendelet mellékletében meghatározott formanyomtatványon kell benyújtani. A formanyomtatvány igényelhető a Polgármesteri Hivatal szociális ügyeket ellátó osztályán (2510 Dorog, Bécsi út 71.) és letölthető Dorog Város Önkormányzat honlapjáról www.dorog.hu. (3) A kérelmet a Polgármesteri Hivatal szociális ügyeket ellátó osztályára kell döntéselőkészítésre benyújtani. (4) Indokolt esetben a Dorog és Térsége Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálat környezettanulmányt készít a Polgármester felkérésére, (5) Polgármesteri Hivatal szociális ügyeket ellátó osztálya a támogatási javaslatot a Polgármester elé terjeszti. (6) A kérelemben és mellékleteiben részletezett adatok, valamint a környezettanulmány alapján komplex egzisztencia analízis készül. Az abban megállapított tények összegzését követően a támogatásról és annak mértékéről a Polgármester dönt. (7) Az életvezetési gondok kezelésére benyújtott kérelem elutasításra kerül, amennyiben az egy főre jutó jövedelem meghaladja a mindenkori saját jogú öregségi nyugdíjminimum 150 %-át. 2.

3. A települési támogatásra felhasználható összegről a Képviselő-testület minden évben a költségvetési rendeletében dönt. 3. Kifizetés, folyósítás, ellenőrzés szabályai 4. (1) A támogatás a Dorogi Polgármesteri Hivatal pénztárában személyesen vehető át, vagy postai úton történő kézbesítés útján a határozatban foglaltak szerint. (2) A települési támogatás összegének felhasználásának ellenőrzését, indokolt esetben a Polgármester megkeresésére a Dorog és Térsége Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálata végzi el. 4. Szociálpolitikai kerekasztal (1) Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testülete Szociálpolitikai Kerekasztalt működtet. (2) A Szociálpolitikai Kerekasztal tagjai: a) Dorog és Térsége Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálat vezetője, b) Dorog és Térsége Szociális Alapellátó Szolgálat vezetője, c) Dr. Mosonyi Albert Gondozási Központ vezetője, d) Dorogi Rendőrkapitányság képviselője, e) Evangélikus, katolikus és református egyházak dorogi illetékességű képviselői, f) Emberi Erőforrás Bizottság képviselője, g) A város illetékességi területén működő ga) nyugdíjas érdekképviseleti szervezetek képviselői, gb) munkavállalói érdekképviseleti szervezetek képviselői, gc) munkaadói érdekvédelmi szervezetek képviselői, gd) karitatív szervezetek képviselői. 5. 5. Záró rendelkezések 6. (1) E rendelet 2015. március 1-én lép hatályba. (2) Hatályát veszti szociális igazgatásról, valamint a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 6/2012. (II.24.) önkormányzati rendelet. (3) Nem lép hatályba a Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testületének 1/2015. (I.30.) önkormányzati rendelete a települési támogatások rendjéről. Dr. Tittmann János polgármester Kecskésné Patos Szilvia jegyző

Melléklet a./2015. (II.27.) rendelethez Dorog Város Polgármesteri Hivatala Érk.szám: Érk. napja: Ügyint.: db.mell. KÉRELEM Települési támogatásra Kérem, hogy részemre a kérelemben leírtak és a csatolt igazolások alapján támogatást megállapítani szíveskedjenek. A) Kérelmező adatai: Kérem olvashatóan kitölteni! Név (leánykori is):... Anyja neve:... Születési hely, idő:... TAJ száma: Állampolgársága: Családi állapota: nős, férjezett, hajadon, nőtlen, elvált, özvegy Állandó lakcíme:... Tartózkodási helye:... Munkahelye, foglalkozása:... Havi rendszeres jövedelme:... Sor sz. 1. KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK ADATAI*: N é v Szül. hely, idő Munkahely, Iskola rokoni kapcs. jöv. TAJ 2. 3. 4. 5. 6. *Közeli hozzátartozó: A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folyatató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermek.

- 2 - LAKÁSHELYZET: A lakás típusa: albérlet, szolgálati lakás, önkormányzati lakás, személyi tulajdonban lévő lakás, Komfortfokozata: komfortnélküli, félkomfortos, komfortos, összkomfortos Lakáshasználat jogcíme: albérlő, bérlő, tulajdonos, haszonélvező, családtag, jogcím nélküli lakáshasználó, szívességi lakáshasználó A lakás alapterülete: m2 Szobák száma:. A kérelem oka mire kéri a támogatást: a) Egészségi állapot hirtelen megromlása,. b) Lakhatási feltételek veszélybe kerülése,. c) Foglalkozási helyzet megrendülése,. d) Tartós létfenntartási nehézség esetén, Egyéb támogatásban részesül-e a kérelmező, ill. családja? igen - nem Ha igen milyen támogatásban:.. Települési támogatásban az adott évben részesültem: igen - nem Ha igen hány alkalommal:.. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy nem nyújtható szociális ellátás annak a személynek, aki körülményeivel kapcsolatban valótlan tényt közöl. A jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett segélyt a mindenkori banki kamattal megemelt összegben kell visszafizetni. Hozzájárulok, hogy személyi adataimban Dorog Város Képviselő-testületének tagjai, valamint nem képviselő bizottsági tagok feldolgozás céljából beletekinthetnek. D o r o g, 20...... Kérelmező aláírása Csatolandó: - a jövedelemnyilatkozat 1-14 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat

- a segélykérelemben megjelölt indok(ok) alapján a szükséges igazolások (pld. orvosi igazolás, munkanélküli igazolások, rezsiköltség igazolása)

B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9- (10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Összesen 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):... Ft/hó. A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.

C) Vagyoni adatok (a kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozók vagyona) I. Rész SZEMÉLYI ADATOK Kérelmező neve:... születési helye és ideje:... anyja neve:... lakcíme:... II. Rész NYILATKOZAT A JÖVEDELEMRŐL 1 A kérelmező utolsó havi összes jövedelme:... Ft A nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga. Ft jövedelem típusa összege Ft Ft Ft Ft Ft III. Rész VAGYONI NYILATKOZAT A) Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog): a) címe:...város/község...út/utca...hsz. alapterülete:...m 2,tulajdoni hányad:... a szerzés ideje, jogcíme:... b) címe:... város/község...út/utca... hsz. alapterülete...m 2, tulajdoni hányad:... a szerzés ideje, jogcíme:... 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog): a) címe:...város/község...út/utca... hsz. 1 Minden esetben a jövedelem közterhekkel csökkentett összegét kell bevallani.

alapterülete:...m 2, tulajdoni hányad:..... a szerzés ideje, jogcíme:... 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog): a) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:...város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:... a szerzés ideje, jogcíme:... 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog): a) megnevezése:... címe:...város/község... hrsz., alapterülete:...m 2 művelési ága:... tulajdoni hányad:... a szerzés ideje, jogcíme:... aranykorona-értéke:... B) Nagy értékű ingóságok (ideértve a lízingelt vagyontárgyakat is) 1. Járművek: a) személygépkocsi:...típus...rendszám a szerzés ideje, jogcíme:......típus...rendszám a szerzés ideje, jogcíme:......típus...rendszám b) egyéb jármű:... a szerzés ideje, jogcíme:... 2. Védett műalkotás, védett gyűjtemény: egyedi alkotások...alkotó... cím... nyilvántartási szám a szerzés ideje, jogcíme:... 3. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege tízszeresét meghaladó értékű ingóság: a)...megnevezés... azonosító adat a szerzés ideje, jogcíme:... b)...megnevezés... azonosító adat

a szerzés ideje, jogcíme:... c)...megnevezés... azonosító adat 4. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás (részvény, kötvény, részjegy, kincstárjegy, vagyonjegy stb.):... megnevezés...szám... névérték...megnevezés...szám... névérték...megnevezés...szám névérték 5. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás:...pénzintézet...betétkönyv száma... összeg 6. A hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege tízszeresét meghaladó készpénz:...ft 7. Az összességében a hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege tízszeresét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:...pénzintézet...számlaszám... összeg A pénzkövetelés jogcíme A kötelezett neve, lakcíme A szerződés (követelés) A követelés összege kelte lejárati ideje 8. Más, a hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege kétszeresét meghaladó értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege tízszeresét meghaladja:... megnevezés...azonosító adat

IV. Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban (ideértve az állami tulajdoni részesedéssel működő gazdálkodó szervezetet is) fennálló tisztsége vagy érdekeltsége: 1. cégbejegyzés száma:... 2. gazdasági társaság neve:... 3. székhelye:... 4. az érdekeltség formája 2 :... 5. a tulajdoni érdekeltség keletkezéskori aránya: % 6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya:...% 7. nyereségből való részesedése: % 8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége:... Dátum:. Megjegyzés:... aláírás 2 Tag, kültag, beltag, tulajdonos, részvényes.