Adatlap

A munkáltató adószáma: 1777-2-17 Adatlap 217 A dolgozó adóazonosító jele: 831824718 II. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK 165. Árfolyamnyereségből származó jövedelem és adója Kifizetés bruttó összege Az adó alapja Az adóalapot terhelő adó a b c d A levont adó e 167. 168. 173. 175. 176. Osztalék címén megszerzett jövedelem és adója A privatizációs lízing jövedelme és adója Vállalkozásból kivont jövedelem és adója Egyéb forrásadós jövedelmek és ezek adója A jövedelem megnevezése A külön adózó jövedelmek összege 67. Levont (forrás)adó összege III. EGYÉB ADATOK 61. 611. 45. Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett családi kedvezmény összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett első házasok kedvezményének összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett súlyos fogyatékosság miatti adókedvezmény összege A jogosultság kezdete:.. vége:.. a ** *** b 55. 56. A bevételből levont érdekképviseleti tagdíj A 217-ben kifizetett osztalékelőleg Az osztalékelőlegből levont adó 57. A kettős adóztatást kizáró egyezmény szerint belföldön az adó alól mentesített jövedelem ** 1 - Egyedül érvényesített 2 - Közösen érvényesített *** 1 - Egyedül érvényesített 2 - Házastárssal megosztva érvényesített

Adatlap 217 a munkáltatótól (társas vállalkozástól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 17SZJA jelű bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 17SZJA jelű bevallásában azt is szerepeltetnie kell. A feltételek megléte esetén kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Ha az Ön részére adóbevallási tervezet készül, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. Figyelem! Az Adatlap 217 sorainak számozása eltérhet a 17SZJA jelű bevallás sorainak számozásától! A munkáltató (kifizető) neve: A munkáltató címe Adóazonosító jele: Születési ideje: BROT Kft A munkáltató adóazonosító száma: 1777-2-17 A dolgozó (tag) neve: Nyugdíjas törzsszáma: Születési helye: Kun Dániel 831824718 1952.2.7 Szekszárd 7144 Decs 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. Széchenyi utca 12 A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 217.1.6 Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban (I/N) I. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK Bevétel Költség Jövedelem 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül 2. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés a * b c d 87 586 3. Külszolgálatért kapott jövedelem * 4. Más bérjövedelem 5. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 6. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés * 7. Önálló tevékenységből származó jövedelem * 8. A 7. sorból az ingatlan bérbeadásból származó jövedelem 14. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 16. A kettős adóztatást kizáró egy. alapján külföldön adózott, de a külföldön megfizetett adó beszámításával belföldön is adóköteles jövedelem 17. A kettős adóztatást kizáró egy. hiányában külföldön is adózó jövedelem 18. Az összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege 87 586 65. Levont adóelőleg összege 13 138 * - Nem adott nyilatkozatot 1-1% költséghányadról nyilatkozott 2 - Szja tv. 3. sz. melléklete II. fejezete szerinti bizonylat nélkül elszámolható költség levonásáról nyilatkozott 3 - Tételes költségelszámolásról nyilatkozott b

A munkáltató adószáma: 1777-2-17 Adatlap 217 A dolgozó adóazonosító jele: 831824718 IV. CSALÁDI JÁRULÉKKEDVEZMÉNNYEL KAPCSOLATOS TÁJÉKOZTATÁS Hónapok Járulékalapot képező jövedelem a Megállapított egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege b Évközben érvényesített családi járulékkedvezmény összege c Levont egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege d 1. Január 2. Február 3. Március 4. Április 5. Május 6. Június 7. Július 8. Augusztus 8 348 1 419 1 419 9. Szeptember 64 1 88 1 88 1. Október 2 591 2 591 11. November 12. December 13. ÖSSZESEN 87 586 14 89 14 89 Feljegyzések Az adatlapot átvettem:, helység dátum P.H.... A munkáltató aláírása... A dolgozó aláírása

A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Összes tartási kötelezettség: (db): ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) BROT Kft 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. Kun Dániel Szekszárd 1952.2.7 Brodmerkel Zsuzsanna 1. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 2. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 3. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 4. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 5. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: ügyintéző neve: 217.1.4 PH cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe IGAZOLÁS a 217. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól BROT Kft 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. A magánszemély neve: Kun Dániel Születési neve: Kun Dániel Anyja születési neve: Brodmerkel Zsuzsanna 7144 Decs Széchenyi utca 12 Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 217.8.29 / 217.1.6 TAJ száma: 128561434 Születési hely, idő: Szekszárd, 1952.2.7 Belépés: Belépés:.... 1. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 5. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 6. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap 87 586 Figyelembe vett családi járulékkedvezmény Összes megfizetett járulék 2. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 87 586 2 627 3. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 87 586 8 759 4. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 87 586 1 314 3 54 7. 8. 9. 1. 11. 12. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Felszolgálási díj után fizetendő nyugdíjjárulék (15%) Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 22%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 13. Számított szociális hozzájárulási adó (22%) 87 586 19 269 14. - 8-55 év felettiek kedvezménye 73 586 8 94 15. 16. - - 17. Megfizetett szociális hozzájárulási adó 11 175 P.H.... Munkáltató aláírása 217.1.4... Munkavállaló aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkaadó adatai 1. Neve: BROT Kft 2. 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. 3. Adószáma: 1777-2-17 4. TEÁOR: 171 Munkavállaló adatai 5. Neve: Kun Dániel 6. Születési neve: Kun Dániel 7. Anyja neve: Brodmerkel Zsuzsanna 8. Születési hely, idő: Szekszárd, 1952.2.7 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 128561434 1. Lakóhelye: 7144 Decs Széchenyi utca 12 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, állami szolgálati viszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Munkaviszony kezdete: 14. Munkaviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 21. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (Ft): 9223 Rakodó 217.8.29 217.1.6 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége fizetés nélküli szabadság fizetés nélküli szabadság fizetés nélküli szabadság fizetés nélküli szabadság................ 64 Ft (bruttó) 216.1.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (Ft): 72 348 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 1.1 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 9223 Rakodó 2. A jogviszony megszüntetésének/megszünésének módja: munkaviszony, közalkalmazotti jogviszony, közszolgálati jogviszony, kormányzati szolgálati jogviszony, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszony, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszony, a nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonya - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját -, a rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos állományának szolgálati jogviszonyáról szóló törvény szerinti hivatásos szolgálati jogviszony, valamint a honvédek jogállásáról szóló törvény szerinti hivatásos és szerződéses állományú katonák szolgálati viszonya és a nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonya esetében: munkavállaló felmondása Decs, 217.1.4 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: BROT Kft 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. Ügyintéző: Telefon: 74/496-96 Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: Kun Dániel Születési név: Kun Dániel Adóazon.: 831824718 TAJ szám: 128561434 Szül. hely: Szekszárd Szül. idő: 1952.2.7 Anyja neve: Brodmerkel Zsuzsanna Munkaköre: Rakodó Munkaviszony kezdete: 217.8.29 Munkaviszony vége: 217.1.6 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete Ft vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedvezményt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 217.1.4 Átvettem: P.H. a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: BROT Kft Decs Dr. Pilissy E utca 8. Adószám: 1777217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: Kun Dániel TAJ száma:128561434 Születéskori neve: Kun Dániel Születési ideje: 1952.2.7 Anyja neve: Brodmerkel Zsuzsanna Biztosítási jogviszony kezdete: 217.8.29 Biztosítási jogviszony vége:217.1.6 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 216 év 217 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január Január Február Február Március Március Április Április Május Május Június Június Július Július Augusztus Augusztus 8 348 Szeptember Szeptember 64 Október Október November November December December Kelt: Decs, 217.1.4 A jövedelemigazolást átvettem: Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek Hó Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... P.H. 64... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni! pénzbeli eb. járulékalapot képező nem rendszeres jövedelem (Ft)... aláírás

Kun Dániel (831824718) BROT Kft (1777-2-17) 7144 Decs Széchenyi utca 12 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. Időadatok Alapadatok Levonások Ledolgozott nap: 2 Munkaszüneti nap: Fizetett szabadság: 3 Fizetett igazolt távollét: Betegszabadság: Biztosítás szünetelése: Naptár hkscpsv M XXSSS X - Ledolgozott napok M - Pihenőnap F - Munkaszüneti nap S - Fizetett szabadság (alap) G - Gyermekek után járó szab. T - Tanulmányi szabadság E - Egyéb (rendkívüli) szabadság I - Fizetett igazolt távollét K - Biztosítás szünetelése Fizetett szabadság Összes: Eddig felhasznált: Felhasználható: Összes járandóság: Ebből nem pénzbeni: 3 3 217. október Adóköteles kifizetések Munkabér 8 / 2 6 95 Fizetett szabadság 12 / 3 9 143 Jogcím 3.: Jogcím 4.: Jogcím 5.: Jogcím 6.: Jogcím 7.: Jogcím 8.: Jogcím 9.: Jogcím 1.: Jogcím 11.: Jogcím 12.: Rendszeres jövedelem: Nem rendszeres jöv.: Bruttó bér (jár.köt. jöv): Egyéb meghat., béren kívüli juttatások Nem adóköteles 1.: Nem adóköteles 2.: Nem adóköteles 3.: Nem adóköteles 4.: Nem adóköteles 5.: Nem adóköteles 6.: Összesen (pénzbeli): Összesen (természetbeni): Külön adózó jövedelem és levonásai Kifizetett osztalék: Osztalék adója: Figyelembe vett osztalék előleg: Figyelembe vett oszt.előleg adója: Kifizetett osztalékelőleg: Osztalékelőleg adója: Külön adózó jöv.-ből Levont EHO: Összes levonás: Kifizetendő: B É R J E G Y Z É K Besorolási bér (Ft/hó): 64 Távolléti díj (Ft/óra): 761.9 5 16 1 132 Nyugdíjjárulék (1%): 1 524 Magánnyugdíjpénztári tagdíj (%): Egyéni eb. jár. természetbeni (4.%): 61 Egyéni eb. jár. pénzbeli (3.%): 457 Munkaerő-piaci járulék (1.5%): 229 Levont EKHO(15.%): M.nyugdíjpénztári tagdíj kieg. (.%): Önkéntes ny.pénztári bef. (.%): Érdekképviseleti tagdíj: SZJA Adóköteles jövedelem: - Első házasok kedvezménye: - Családi adóalap kedvezmény: Adóelőleg alapja: SZJA: - Súlyos fogy. kedvezménye: Fizetendő SZJA: Adóköteles béren kívüli juttatás: EHO (22%): Munkáltató által fizetendő Egészségügyi szolg. jár.: Egészségügyi hozzájárulás (22%): M.nyugdíjpénztári tagdíj kieg. (.%): Szakképzési hozzájárulás (1,5%): 229 Fizetendő EKHO (2%): Felszolgálási díj ny.jár. (15%): Átutalt összeg: Készpénzben kifizetve: Levonás/Letiltás 2 286 2 286 Figyelembe vett családi járulékkedv. Természetbeni eb. járulékból: Pénzbeli eb. járulékból: Nyugdíjjárulékból: Egyéb meghat., béren kívüli jut. SZJA Adóalap kiegészítés (18%): Munkáltató által fizetendő SZJA (15%): EHO (14%): Levonás/Letiltás 1.: Levonás/Letiltás 2.: Levonás/Letiltás 3.: Levonás/Letiltás 1.: Levonás/Letiltás 2.: Levonás/Letiltás 3.: Levonás/Letiltás össz.: 1 132

B É R L I S T A BROT Kft - 217. október Kun Dániel (831824718) Led. nap: 2 Fiz.ig.táv: Fiz.ünnep: Betegsz.: Fiz.szab: 3 Bizt.szün.: Béren k.ö.: Rendszeres j: Nyugdíjjár: 1 524 SZJA: 2 286 Szoc.hj.adó: 1 676 Nem rend.: Mnyp. tagdíj: Első ház.kedv.: M.a. tagdíjkieg.: Önálló tev.: Eg.bizt.jár.: 1 67 Családi kedv.: Eü. hozzájár.: Önk.ny.p.: E. SZJA cs.: Kifizetői EKHO: átvétel igazolása Nem adóköt.: Munkae.-p.j.: 229 Lev.EKHO: Eü.szolg.jár.: Nem pénzbeni: Letiltás: Szakkép.hj.: 229 Érdekk.tdíj: Bruttó bér: Egyéni.jár.ö.: 2 82 Fiz. SZJA: 2 286 ÖSSZES LEV: 5 16 KP. KIFIZ.: 1 132 Össz. járand.: KIFIZETENDŐ: 1 132 ÁTUTALT BÉR: ÖSSZESEN Béren k.ö.: Rendszeres j: Nyugdíjjár: 1 524 SZJA: 2 286 Szoc.hj.adó: 1 676 Nem rend.: Mnyp. tagdíj: Első ház.kedv.: M.a. tagdíjkieg.: Önálló tev.: Eg.bizt.jár.: 1 67 Családi kedv.: Eü. hozzájár.: Önk.ny.p.: E. SZJA cs.: Kifizetői EKHO: Nem adóköt.: Munkae.-p.j.: 229 Lev.EKHO: Eü.szolg.jár.: Nem pénzbeni: Letiltás: Szakkép.hj.: 229 Érdekk.tdíj: Bruttó bér: Egyéni.jár.ö.: 2 82 Fiz. SZJA: 2 286 ÖSSZES LEV: 5 16 KP. KIFIZ.: 1 132 Össz. járand.: KIFIZETENDŐ: 1 132 ÁTUT. BÉR: 1. oldal