Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Az in vitro diagnosztikai folyamatok szabályozása MF07.B1 Készítette: Dr. Seres Ildikó Folyamatgazda Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Prof. Dr. Paragh György Belgyógyászati Intézet igazgatója M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 7. 2012.11.05. Az intézet nevének megváltozása miatti aktualizálás 8. 2015.10.07. A folyamatleírás aktualizálása 9. 2017.11.08 1., 5.3.1., 5.6 pontok aktualizálása 10. 2018.05.18. 2., 3., 5.2., 5.3.2., 5.4.1., 8. pontok aktualizálása Oldalszám:1/5
1. Cél: Jelen folyamatleírás meghatározza a DEKK Belgyógyászati Intézet A épület Rutin és Kutató Laboratóriuma (továbbiakban Laboratórium) laboratóriumi diagnosztikai folyamataira vonatkozó szabályozást. Labor megjelölés: S speciális szakterületeket kiszolgáló, önálló klinikai labor Ezen folyamatleírás meghatározza azokat az eljárásokat és módszereket, amelyek az alábbi vizsgálatok/vizsgálatcsoportok elvégzéséhez szükségesek: Klinikai Kémiai vizsgálatok: Glukóz meghatározás vérből Orális glukóz tolerancia teszt végzése Glukóz, összfehérje, bilirubin, ketontestek, vér, urobilinogén ürítés, nitrit, sűrűség, ph meghatározása illetve kimutatása vizeletből Vérgáz analízis Széklet vér kimutatása Endokrinológia szakrendeléshez rendelt vizsgálatok Pajzsmirigy biopszia kenet festése Adatnyilvántartás/feldolgozás 2. Alkalmazási terület Az A épület Laboratóriuma funkcionális részlegekből áll, amelyek az épület alagsorában és a tetőtérben helyezkednek el. 3. Hivatkozások 1. A DEKK Szervezeti és Működési Szabályzata (SzMSz). 2. MF 07 Az in vitro diagnosztikai folyamatok szabályozása. 3. A DEKK Tudományos Kutatási Szabályzata 4. 60/2003 (X.20) ESzCsM rendelet az orvosi klinikai laboratóriumok szakmai minimumfeltételeiről. 5. Az I. Belklinika Rutin és Kutató Laboratóriumának Minőségügyi Kézikönyve (MKK). 6. MF 06.B1: Járóbeteg ellátás 7. MF 05.B1: Fekvőbeteg ellátás 8. MU021.B1 Az I. sz Belklinika tűzvédelmi utasítása 9. SZ 010 Veszélyes hulladékok gyűjtési szabályzata 4. Meghatározások DEKK: Debreceni Egyetem Klinikai Központ Intézet: DEKK Belgyógyászati Intézet A épület Klinikaigazgató: A Belgyógyászati Intézet A épület egyszemélyes vezetője Oldalszám:2/5
SzMSz: Szervezeti és Működési Szabályzat J1 Klinikai labor: Az általános járóbeteg-szakellátáshoz rendelt, és annak ellátási kötelezettségeit kiszolgáló, évi legalább 100 ezer vizsgálatot végző orvosi laboratórium (megfelel az önálló járóbeteg-szakellátási szintnek). Szakmai felügyeletüket a LMI látja el. (MF 07) 5. A folyamat leírása 5.1. A folyamatleírás elkészítése és karbantartása a Klinika igazgatója által megbízott felelős (laboratóriumi vezető) feladata, a működtetésért a klinika igazgatója felelős. A folyamatleírás alapját az MF 07 Az in vitro diagnosztikai folyamatok szabályozása című folyamatleírás képezi. 5.2. Vizsgálatkérés. A vizsgálatkérés a járó- és fekvőbeteg osztályokról a MedSolution rendszeren keresztül történik. (MF 06.B1, MF 05.B1). 5.3. A labordiagnosztikai tevékenység munkarendje részlegenként 5.3.1. Klinikai laboratóriumi vizsgálatok munkarendje: A személyzet (ls. tevékenységi körök című melléklet- MKK) Munkaidő: 8-16 óráig (munkakezdés ls. Munkaköri leírások című melléklet - MKK) Vérvételek a járó- és fekvőbetegektől (ls. Vérvételek műveleti leírása című melléklet MKK, MF07 és a DEKK Tudományos Kutatási Szabályzata) Vizeletminták kérése betegektől, illetve átvétele a megrendelést adó osztályoktól, valamint a vizelet minták feldolgozásának rendje (ls. Vizeletminták vétele és feldolgozása című mellékletben, MKK). Vizsgálatok (részletes módszer leírás ls. Rutin módszerek című fejezet, MKK). Vércukor meghatározás vénás és kapilláris vérből Orális glukóz tolerancia teszt elvégzése Vérgáz meghatározása vérgáz analizátorral Székletvér kimutatás Vizelet általános vizsgálata 5.3.2. Endokrinológiához kapcsolódó vizsgálatok munkarendje A személyzet (ls. Melléklet tevékenységi körök című melléklet- MKK) Meghatározások gyakorisága: heti egy alkalom Vizsgálatok (részletes leírás a Rutin módszerek című mellékletben, MKK): Pajzsmirigy biopsziás kenetek festése A pajzsmirigy biopsziás kenetek egy részét a mintavételt követően 2 órán belül a Pathológiai Intézetbe továbbítjuk, ahol az értékelés történik. Oldalszám:3/5
Eredmények kiadásának rendje: Az eredményeket a fekvőbetegek részére a MedSol rendszeren keresztül a vizsgálat elvégzése után, legkésőbb 15 óráig folyamatosan továbbítjuk. A járóbetegek részére végzett vizsgálatokat a MedSol rendszeren keresztül a vizsgálatot kérő szakrendelésre továbbítjuk. Sürgős vizsgálatként a vércukor és vérgáz meghatározásokat az eredmény kiértékelése után azonnal továbbítjuk. Eredmények ellenőrzése: napi kontrollok segítségével (részletes leírás ls. Eredmények ellenőrzése című fejezet, MKK) 5.4. Higiéne A laboratórium részlegeiben a munkahigiénés előírásoknak megfelelően étkezni és dohányozni tilos. Az étkezés és dohányzás az arra kijelölt helyeken megengedett. Munkavégzés közben kesztyű és munkaruha használata kötelező. Az egyszer-használatos vérvételi eszközök alkalmazásának, illetve azok használat utáni biztonságba helyezésének szabályai a munkavédelmi fejezetben találhatók. A munkaruhákat (ing, nadrág, köpeny) az A épület biztosítja és mosatja, valamint biztosítja a kézmosókhoz fertőtlenítő kézmosó oldatokat. Veszélyes gázokkal (nitrogén, CO2) történő munkavégzés a munkavédelmi oktatási naplóban dokumentált kiképzés után engedélyezett. Az elektromos árammal működő készülékek használata az évente megismétlendő alap laboratóriumi munkavédelmi oktatás részét képezi. 5.4.1. A takarítás rendje A laboratórium alagsori és vérvételi helyiségeinek takarítását szerződés alapján külső cég végzi, míg a tetőtéri helyiségeket az A épület saját alkalmazottja takarítja. 5.4.2. Hulladékok kezelése A veszélyes és nem veszélyes hulladékok gyűjtése külön történik, elszállításuk a speciális gyűjtőedénnyel az A épület hulladéktárolójából központilag történik (SZ010 Veszélyes hulladékok gyűjtési szabályzata ). 5.5. Munkavédelem, tűzvédelem 5.5.1. A munkatársak képzése A intézet igazgatója által kiadott utasításoknak megfelelően történik a Laboratórium munkatársainak munka- és tűzvédelmi továbbképzése, az új dolgozók bevezetése és alapkiképzése. Oldalszám:4/5
A munkavédelem speciális vonásai közül kiemelkedik a veszélyes minták vételére, más helyről fogadására, illetve feldolgozására és a veszélyes minták után maradó hulladékok kezelésére vonatkozó előírások ( Munkavédelmi szabályzat ). 5.5.2. Tűzvédelem A DEKK vonatkozó szabályzatának helyi alkalmazásaként az intézet Tűzriadó Terve irányadó tűz esetén. A Laboratórium sajátos szempontjainak érvényesülésével a DEKK Tűzvédelmi szabályzata irányadó ( Tűzvédelmi szabályzat ). 5.6. Kötelező egészségügyi vizsgálatok A kötelező egészségügyi vizsgálatokat a DE KK üzemorvosa végzi el és tartja nyilván. A vizsgálatok évenként történnek. Az egészségügyi vizsgálatok elvégzésének ellenőrzése az intézeti Munkavédelmi Felelős hatáskörébe tartozik. 6. Mellékletek Nem alkalmazható. 7. Hivatkozott formanyomtatványok Nem alkalmazható. 8. A folyamat működésére jellemző mutatók Sorszám Mutató megnevezése Mutató számítása Számítás gyakorisága 1. Vizsgálati szám vizsgálati fajták összegzése évente 2. Intézeti költségelemzés Keretállások (bevétel/kiadás) havonta összehasonlító elemzése 3. Tudományos Publikációk összeállítása évente eredmények 4. Oktatási leterheltség Óraszámok összeadása évente Oldalszám:5/5