Robottal segített laparoszkópos epehólyag-eltávolítás (Robotic Assisted Laparoscopic Cholecystectomy) Ivo A. M. J. Broeders

Tartalom A máj és az epe A laparoszkópia előnyei A műtét menete A teljes előkészítési folyamat Műtéti beállítás A trokárok elhelyezése Kísérletek, tapasztalatok Érvek és ellenérvek Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 2/16

A máj és az epe A máj méregtelenít és epét termel. Az epe az emésztési folyamatokat segítő oldat. Összetevői: víz, epesav, kis mennyiségű koleszterin, bilirubin (epefesték), egyéb szerves anyagok, anionok. Az epe funkciója a zsírok emésztésének elősegítése. A bal és jobb oldali epevezetőkből az epe az epehólyagban gyűlik össze. Étkezéskor az epehólyag összehúzódik és az epe a közös epevezetőn keresztül a patkóbélbe jut. Ha az epehólyagban az epe keveredése nem megfelelő, vagy az epe összetevőinek aránya megváltozik akkor az epében kis kristályok keletkeznek, melyek epekövet alkotnak. Az epekövek akadályozzák az epe áramlását, görcsöket okozva. Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 3/16

A laparoszkópia és előnyei Az endoszkópia egyik alkalmazása Ún. minimálisan invazív eljárás (kis vágások) A műtét után gyors felépülés Feltárás optikai leképező és megvilágító rendszerrel A műtét során a hasüreget gázzal töltik fel A műtéti térben kis méretű eszközöket alkalmaznak, trokáron keresztül Eszközei: fogó, égető, kapocslövő, vágóeszközök, kamera Egyre több alkalmazása lehetséges a fejlődő eszközkészlet révén Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 4/16

A műtét menete Hagyományos laparoszkópiás eljárás Pneumoperiteneum létrehozása Trokárok bevezetése Endoszkóp bevezetése, feltárás Égetés, vágás, klippelés Epehólyag eltávolítás Trokár eltávolítása, varrás Robottal végzett laparoszkópiás eljárás Pozícionálás Pneumoperiteneum létrehozása Trokárok bevezetése Endoszkóp bevezetése, feltárás Égetés, vágás, klippelés Epehólyag eltávolítás Trokár eltávolítása, varrás Robotsebészethez alkalmazott endoszkóp Robot vezérlése (Nem egy Nintendo Wii ) Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 5/16

A teljes előkészítési folyamat A műtőasztal melletti eszközök elhelyezése A robot elhelyezése a műtőasztal mellett A műtőasztal igazítása a robothoz A robotkarok beállítása a megfelelő trokár pozíciókhoz Védőeszközök felhelyezése a páciens fejére A robot steril borításának felhelyezése Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 6/16

A műtéti beállítás I. A beállítás során figyelni kell, hogy: a robotos kocsi jól helyezkedjen el, a műtőasztal helyzetével végezzük a végső, pontos pozícionálást, a karok csatolása előtt végezzük el az asztal megdöntését, a karok csatolása előtt jelöljük ki a trokárok fix pontjait, helyezzük el a beteget a robotkarral való érintkezéstől védő rudakat, védőpajzsokat, helyezzük az infúziót és a pumpákat tartó oszlopokat a beteg bal lábához, a robottal való érintkezést kerüljük el, hogy a steril körülmények biztosítva legyenek. infúzió, pumpák, stb. robotos kocsi műtőasztal A felkészülés során a bejelölt területeket üresen kell hagyni, mert ide fog kerülni a robotsebészeti berendezés! Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 7/16

A műtéti beállítás II. aneszteziológus infúzió, pumpák, stb. műtőasztal Józsi asztal melletti sebész robotos kocsi sebész asszisztens eszköz-tálca asszisztens monitora irányító konzol Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 8/16

A műtéti beállítás III. Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 9/16

A trokárok elhelyezése kardnyúlvány A ábra: A kardnyúlvány alatti pozíció B ábra: A m. rectus abdominis jobb szélé melletti pozíció A műtét előtt el kell dönteni, hogy a két pozíció közül melyiket választjuk: Az A ábra szerinti pozíció előnyős az epehólyag eltávolításhoz, de a robotkarok közel vannak az asztal melletti sebészhez. A B ábra ergonómiailag kedvezőbb, de a látótérrel problémák lehetnek és az asszisztens eszközei is közel vannak a bal robotkar eszközeihez. Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 10/16

Robotsebészeti kísérletek Az elvégzett robotsebészeti beavatkozásokról: Három sebész a Surgical Intuitive da Vinci rendszerét alkalmazta A rendszer használatára a sebészeket kiképezték 2000. augusztus és 2001. november között végzett dokumentált kísérletsorozat A sorozatban vegyesen vettek részt nők (28) és férfiak (11) A kísérletekben bárki részt vehetett, nem volt kizáró tényező A résztvevők életkora (átl. 46 év) és testtömege (átl. 28kg/m 2 ) széles skálán mozog Az első 10 operációt rövid betanítás előzte meg A műtétsorozatot öt epegörcsös beteg operációjával zárták egyazon napon. Az első műtét 8:00-kor kezdődött, az utolsó 16:15-kor fejeződött be. Az eljárásról bebizonyosodott, hogy a napi rutin részévé válhat. Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 11/16

Robotsebészeti kísérletek Diagnózisok: 6 esetben akut epehólyag-gyulladás 26 esetben epegörcs 7 esetben krónikus epehólyag-gyulladás Felmerült problémák: Egy esetben az akut gyulladásos epehólyagot a laparoszkópiás eszközökkel nem lehetett eltávolítani, nyílt eljárásként folytatódott a műtét Három esetben technikai gondok merültek fel. Ekkor az égetőfej lekapcsolódott a berendezésről. Egy esetben az eljárást kézi beavatkozásként kellett folytatni, mert a bélhurkok között eltűnt az égetőfej. Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 12/16

A robotsebészeti kísérletek tapasztalatai Referencia/ betegek száma/ alk. rendszer Diagnózis a Robot előkészítési ideje (min) b Az eljárás teljes időtartama (min) Átváltás nyílt műtéti beavatkozásra Potenciálisan megelőzhető komplikációk Kim et ak. (1); n=10; da Vinci Epegörcs (10) 9±0.5 57±14 0 0 Epegörcs (20) Marescaux et al. Epehólyag (2); n=25; ZEUS gyulladás (4) 18 108 0 1 Cadière et al. (3); Epehólyag n=25; da Vinci gyulladás (4) 70 (25-120) 0 1 Epegörcs (26) Broeders; n=39; Epehólyag da Vinci gyulladás (13) 15 (10-35) 78 (40-180) 1 1 a A zárójelben lévő szám az esetek számát jelenti. b A zárójelben lévő szám a tartományt jelöli. Előkészítetlen sertéseken további robotsebészeti kísérleteket végeztek. (choledochojejunostomy) Ezen kísérletek is sikeresek voltak, összehasonlítva a nyílt eljárás eredményeivel. Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 13/16

Érvek és ellenérvek Érvek az epegörcsök robotsebészeti kezelése mellett: Ideális tanulóterep, az alapelvek jól megérthetőek A bonyolultabb és gyakoribb epeköves eseteknél is alkalmazható A 3D megjelenítő rendszerrel jobban azonosíthatóak a struktúrák, ami akut és krónikus eseteknél hasznos A sebész egyedi módon látja a műtéti teret Virtuális valóság alapú képzés lehetséges Érvek az epegörcsök robotsebészeti kezelése ellen: Ritka megbetegedés, mely hagyományos technikával könnyen, gyorsan műthető Valamivel hosszabb előkészítési idő Nagyobb trokárméret szükséges Drága eszközök szükségesek A kommunikáció rosszabb, a szemkontaktus elveszik (headset!) Nincs információ az eszközök helyzetéről, mozgatásuk nehézkes lehet Rosszabb erővisszahatás, a sebész kevésbé érzékeli a műtéti területet Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 14/16

Összefoglalás A műtét előkészítése nagy gondosságot igényel Az előkészítés után az elrendezés nem változtatható meg Bíztató kísérleti eredmények A laparoszkópiás technika előnyeit javító látórendszer A laparoszkópiás eszközkészlet továbbfejlesztése Virtuális valóság alapú tréning lehetséges Későbbiekben sokoldalú felhasználhatóság más gasztrointesztinális műtétek során Epehólyag eltávolítás Robotsebészet előadás 15/16

Köszönöm a figyelmet! Várom az epés megjegyzéseket! : )