PÁLYÁZATI ADATLAP SZOCIÁLIS TÁMOGATÁSHOZ 2017/18-ES TANÉV

Hasonló dokumentumok
PÁLYÁZATI ADATLAP KOLLÉGIUMI ELHELYYEZÉSHEZ 2014/15-ÖS TANÉVRE

PÁLYÁZATI ADATLAP KOLLÉGIUMI ELHELYYEZÉSHEZ 2015/16-OS TANÉVRE

7 Ha a pályázónak van gyereke, gyerekenként: éves korig éves korig 6 és egyedül neveli 10

Pályázati formanyomtatvány Kollégiumi felvétel elbírálásáról / I. félév Testnevelési Egyetem (TF) Kerezsi Endre Kollégium Diákbizottság

HH Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg Félárva Ellenőrizte:. Hitelesítette:... cím:... Telefonszám:.. Állandó lakcím:. Ideiglenes lakcím:.

GÁBOR DÉNES FİISKOLA

PÁLYÁZAT KOLLÉGIUMI ELHELYEZÉSRE

Leadási határidő: október 2. (HÖK Irodában, ügyeleti időben)

A pályázati űrlapot a kitöltési útmutatóban leírtak alapján kell kitölteni és benyújtani!

5. sz. melléklet: Pályázati űrlap rendszeres szociális ösztöndíj és lakhatási támogatás igényléséhez

5. sz. melléklet: Pályázati űrlap rendszeres szociális ösztöndíj és lakhatási támogatás igényléséhez

FIZETÉSI KÖNNYÍTÉSRE IRÁNYULÓ RÉSZLETFIZETÉSI, HALASZTÁSI KÉRELEM 2016/17. TANÉV ŐSZI FÉLÉV

5. sz. melléklet: Pályázati űrlap rendszeres szociális ösztöndíj és lakhatási támogatás igényléséhez

Kollégiumi Pályázati Űrlap DRHE hallgatói részére

Semmelweis Egyetem Szervezeti és Működési Szabályzat

I. Blokk Személyes adatok /nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni/ A szürke mezőket a Diákjóléti Bizottság (továbbiakban: DJB) tölti ki!

Minden idegen nyelvű igazoláshoz fordítást is kérünk mellékelni!

Pontrendszer. 1. A családon belül az egy főre jutó nettó jövedelem. 2. Az állandó lakhely és az Egyetem közötti távolság

A jövőbeli szociális támogatás rendszere, (és a jogosultság igazolásához szükséges igazolások)

A pályázati űrlapot a kitöltési útmutatóban leírtak alapján kell kitölteni és benyújtani!

Teljesített félévek száma:

5/1. számú melléklet az EHJFR-hez 253 Ügyiratszám: RENDSZERES SZOCIÁLIS ÖSZTÖNDÍJ, ALAPTÁMOGATÁS

KÉRELEM SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Rendszeres szociális támogatás kitöltési útmutató!

A rendszeres szociálistámogatáshoz csatolandó igazolások és pontrendszer

GY. I. K. KRE TFK Szociális támogatás megpályázásához

Az Engame Akadémia Szociális Ösztöndíjának adatlapja. a 2015/2016-os tanévre

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ. A pályázathoz csatolandó dokumentumok közül az alábbiak nem lehetnek a pályázat beadásának dátumához képest 3 hónapnál régebbiek:

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ. A pályázathoz csatolandó dokumentumok közül az alábbiak nem lehetnek a pályázat beadásának dátumához képest 3 hónapnál régebbiek:

Szociális Támogatás kitöltési útmutató

NYILVÁNTARTOTT ESÉLYEGYENLŐSÉGI ADATEGYEZTETÉS FOLYAMATA 2018/ FÉLÉV

1. Hallgató neve: Évf. Csop.

JELENTKEZÉSI LAP SZFE KOLLÉGIUM

IGAZOLÁSOK LISTÁJA. a rendszeres szociális támogatásra való pályázati űrlaphoz

Tisztelt Szülők! Záhony Város Önkormányzata

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

NYILATKOZAT. a Gyvt. 21/B. (1) bekezdés a) pontja szerinti ingyenes bölcsődei és óvodai gyermekétkeztetés igénybevételéhez²

N Y I L A T K O Z A T

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

6. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez

A Pécsi Tudományegyetem térítési és juttatási szabályzata 2. számú melléklete

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

A rendszeres szociálistámogatáshoz csatolandó igazolások és pontrendszer

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA III. törvény 32/B valamint folyósításának részletes szabályairól szóló többször módosított 63/2006. (III. 27.) Korm. rendel

Az Engame Akadémia tandíjához Részletfizetési Kérelem Graduate Mentorprogramhoz a 2015/2016-os évfolyam tanévére

MAGYAR KÉPZŐMŰVÉSZETI EGYETEM BUDAPEST. Rendszeres szociális támogatás pályázati űrlapja 2012/2013. tanév II. félévére

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

EÖTVÖS LORÁND TUDOMÁNYEGYETEM EGYETEMI SZOCIÁLIS ÉS ÖSZTÖNDÍJBIZOTTSÁG ELNÖK

NYOMTATVÁNY SZOCIÁLIS HELYZET MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

I. A pályázó személyes adatai: Egyéb: Szak: Szemeszter 1 : Alap BSc; BA MSc; MA támogatott

Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

Ózd Város Jegyzőjének

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

TÁJÉKOZTATÓ A RENDSZERES SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS KITÖLTÉSÉHEZ

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

A BALATONFŰZFŐI IRINYI JÁNOS ÁLTALÁNOS ISKOLA ÉS ALAPFOKÚ MŰVÉSZETI ISKOLA TÉRÍTÉSI- ÉS TANDÍJ SZABÁLYZATA 2017/2018-AS TANÉV

Név: Leánykori név: Első éves hallgató vagyok Alaptámogatást igényelek. Neptun-kód:

Általános tudnivalók

Enyingi Szirombontogató Óvoda

KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt

K É R E L E M ápolási díj megállapításához

A 2015-ös táborra vonatkozóan

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-

Általános tudnivalók

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ. A pályázó köteles hiánytalanul kitölteni a pályázati űrlap személyes adatokra vonatkozó részét.

NYILATKOZAT. A) Személyi adatok

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:...

2. (1) Az Önkormányzat a kérelmet előterjesztő személyek részére szociális célú tűzifa támogatást biztosíthat a következők szerint.

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M átmeneti segély megállapításához

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

Tiszacsege Város Önkormányzata 23/2013.(XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatásról

Általános tudnivalók. A szükséges igazolások 1. Általános igazolások

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Pályázati űrlap a Tehetséges Dobósokért Alapítvány

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

K É R E L E M. közlekedési támogatás megállapításához. Kérelmez neve: Leánykori név: Anyja neve: Születési helye: id : TAJ száma:

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM 1 az ápolási díj megállapítására

- - KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT. KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve:

EÖTVÖS LORÁND TUDOMÁNYEGYETEM EGYETEMI HALLGATÓI SZOCIÁLIS ÉS ÖSZTÖNDÍJBIZOTTSÁG

Pápa Város Önkormányzatának pályázati felhívása a felsőoktatásban tanulók utazásának támogatására 2018/2019. tanév

Az Engame Akadémia tandíjához Részletfizetési Kérelem. a 2015/2016-os Senior évfolyam tanévére

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

Átírás:

DJB tölti ki: Évfolya : Egy főre jutó kereset: Kategória: Po tszá : Meghatározott összeg: Javító eve: PÁLYÁZATI ADATLAP SZOCIÁLIS TÁMOGATÁSHOZ 2017/18-ES TANÉV SZI FÉLÉV 1. sz. melléklet KÉRVÉNYEZ HALLGATÓ ADATAI Neptun kód: Születési hely, év, hó, nap: Tanulmányok kezdete: Évfolyam: Kar/Szak/szakirány: Finanszírozási forma: Állandó lakcím: Ideiglenes/Értesítési cím: Telefon: E-mail: 1. Lakáskörülményekre vonatkozó adatok albérletben lakik kollégiumban lakik, Kollégium neve: Jelölje x-szel a körül mény fennáll ását Bíráló megállapítása Bírálói pontszám egyéb helyen lakik 2. Távolság település ország (ha nem Magyarország) A kérvényező lakcímének távolsága Budapesttől a vasút vagy busztársaság igazolása/menetjegye szerint 4. A pályázó eltartója gyermekét egyedül neveli, mert özvegy gyermekét egyedül neveli, mert elvált gyermekét egyedül neveli, mert a szülők külön élnek egyik sem... km. km

5. A hallgató árva: az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek mindkét szülője, illetve vele egy háztartásban élt hajadon, nőtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülője elhunyt és nem fogadták örökbe; félárva: az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek egy szülője elhunyt és nem fogadták örökbe; hátrányos helyzetű: az a beiratkozás időpontjában huszonötödik életévét be nem töltött személy, akit középfokú, iskolarendszerű szakképzési vagy felsőoktatási tanulmányai alatt családi körülményei, szociális helyzete okán a jegyző illetve a gyámhatóság védelembe vett, illetve aki után rendszeres gyermekvédelmi támogatást folyósítottak, aki rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult vagy akit átmeneti vagy tartós nevelésbe vettek, ideiglenes hatályú intézeti elhelyezésben részesült, feltéve hogy a beiratkozást közvetlenül megelőző jogosultsági időszakban - az utolsó középfokú vagy szakképzési évfolyamon vagy az utolsó aktív félévben - a jogcím fennállt; halmozottan hátrányos helyzetű: az a hátrányos helyzetű hallgató, akinek a tankötelessé válásának időpontjában törvényes felügyeletét ellátó szülője - a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvényben szabályozott eljárásban tett önkéntes szülői nyilatkozat szerint - legfeljebb alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezett, valamint az, akit tartós nevelésbe vettek, és aki tartós nevelését követően utógondozói ellátásban részesült; gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg egyik körülmény sem teljesül 7. A pályázó gyermekei (életkor) 8. A pályázó háztartásának egyéb jövedelmei (kötelez kitölteni!) TÁMOGATÁSI FORMA Családi pótlék (összes gyermek után) Árvaellátás összege (eltartó+eltartottak) GYES/GYED/GYET összege Gyermektartás összege (összes gyermek után) Szociális/Munkaügyi segély Lakásfenntartási támogatás Egyéb bevételek:.. Összesen Nem részesül (x-szel jelölend ) 9. A pályázó háztartásában az egészségi állapot miatt rendszeresen felmerül költségek-kiadások:.. Ft HAVI NETTÓ ÁTLAG PÉNZÖSSZEG (Ft/hó) Bíráló megállapítá -sa Csatolt mellékletek száma:.. db Csatolt melléklet száma Melléklet típusa

Egyéb szociális helyzetet befolyásoló körülmény, amely a kérvényben még nem szerepelt. Kérjük röviden megfogalmazni, és okmányokkal igazolni! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatlapon és a csatolt mellékleteken feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. A szociális helyzet igazolásakor a hallgató fegyelmi és büntetőjogi, az igazolásban érintett személyek büntetőjogi felelősséggel tartoznak. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a Semmelweis Egyetem fegyelmi eljárást indíthat ellenem és kollégiumi elhelyezésem megszűnik. Egyben tudomásul veszem, hogy a bíráló fenntartja azt a jogát, hogy az állandó lakhely szerinti Polgármesteri Hivataltól környezet tanulmány elkészítését kérje. Aláírásommal hozzájárulok, hogy a Semmelweis Egyetem és a bírálatban részvevők az adatok valóságtartalmát ellenőrizzék és valamennyi szociális alapú juttatáshoz felhasználják. Kelt:, 20....... hó.... nap A pályázó aláírása

A HALLGATÓVAL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉL KRE VONATKOZÓ ADATOK I. (megfelel helyen x-szel kérjük jelölni, ill. az összeget/születési dátumot feltüntetni) (a neveknél kérjük a rokonsági fokot is feltüntetni pl. apa, anya, testvér, élettárs, házastárs, stb) Rokonsági fok Név 10 évesnél fiatalabb//tanuló/hallgató és önálló jövedelemmel nem rendelkezik munkáltatói igazolás szerinti havi átlagjövedelem/álláskeresési támogatás/öregségi nyugdíj/gyes-gyed/ápolási díj összege; jövedelemmel nem rendelkez testvér esetén születési dátum ö ég nyugdíja munkavállaló vállalkozó stermel 2016. évi jövedelem NAV igazolás alapján vállalkozó/ stermel esetén NAV-igazolás szerint befizett adó összege vállalkozó/ stermel eseteén regisztrált munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül regisztrált munkanélküli, aki már nem részesül támogatásban öregségi nyugdíjas rokkantsági ellátásban részesül háztartásbeli (GYES/GYED, f állású anyasági ellátásban ellátásban részesül) ápolási díjas nem tanuló/hallgató, nem áll semmilyen foglalkoztatási jogviszonyban, egyetlen fenti jövedelemszerzésre vonatkozó kategóriába se tartozó 1 pályázó 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Pályázó. A HALLGATÓVAL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉL KRE VONATKOZÓ ADATOK II. (megfelel helyen x-szel kérjük jelölni) (a neveknél kérjük a rokonsági fokot is feltüntetni pl. apa, anya, testvér, élettárs, házastárs, stb) Rokonsági fok Név életmin ségét jelent sen befolyásoló egészségkárosodásban nem szenved a) a munkaképesség-csökkenés 50-66 százalékos mértékű b) a munkaképesség-csökkenés 67-100 százalékos mértékű c) az egészségkárosodás 40-49 százalékos mértékű d) az egészségkárosodás 50-79 százalékos mértékű, és ezzel összefüggésben a jelenlegi, vagy az egészségkárosodását megel z munkakörében, illetve a képzettségének megfelelű más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas, azonban a szakvélemény alapján rehabilitációja nem javasolt e) az egészségkárosodás - a szakvélemény szerint - 50-79 százalékos mértékű, é ezzel összefüggésben a jelenlegi, vagy az egészségkárosodását megel z munkakörében, illetve a képzettségének megfelel más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas és rehabilitálható f) az egészségkárosodás - a szakvélemény szerint - 79 százalékot meghaladó mértékű g) a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenl ségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény 23. -a (1) bekezdésének a) pontja alapján látási fogyatékosnak min sül, vagy a vakok személyi járadékában részesül h) a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenl ségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény 23. -a (1) bekezdésének d) pontja alapján a személyiség egészét érint fejl dés átható zavara miatt fogyatékossági támogatásban részesül i) külön jogszabály szerint súlyos értelmi fogyatékosnak min sül és erre tekintettel a magánszemélyek jövedelemadójáról szóló külön törvény szerint adóalapot csökkent kedvezmény igénybevételére jogosult j) siket vagy súlyosan nagyothalló, halláskárosodása audiológiai szakvélemény szerint a 60 decibel hallásküszöb értékét eléri vagy meghaladja k) a súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeir l szóló külön jogszabály szerint súlyos mozgáskorlátozottnak min sül az a)-k) pontokban meghatározott mértékű munkaképesség-csökkenés, egészségkárosodás, illet leg fogyatékosság nem állapítható meg, azonban a szakvélemény szerint jelenlegi munkakörében vagy tanult foglalkozásában, illet leg más munkakörben vagy foglalkozás keretében személyre szóló rehabilitáció megvalósításával foglalkoztatható tovább beszéd- és más fogyatékossággal érintett személy (különösen súlyos beszédhiba diszlexia, diszgráfia, diszkalkulia) esetében életmin ségét jelent sen befolyásoló egészségkárosodásban szenved és a szakvélemény szerint az összevont adóját csökkent kedvezmény igénybevétele szempontjából súlyos fogyatékosságnak min sül betegségekr l szóló 335/2009. (XII.29.) Korm. rendeletben meghatározottak esetében