KORÁNYI. 1. szám. Bevezetés Kovács Gábor

KORÁNYI B U L L E T I N 2 0 1 4 1. szám Bevezetés Kovács Gábor A pulmonológiai hálózat 2013. évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István Mellkassebészet Vadász Pál Krónikus legzőszervi megbetegedések ellátásának szakpolitikai programja (Munkaanyag tervezete) Bozsik Éva, Horváth Ildikó, Szegedi Márta, Böszörményi Nagy György, Kovács Gábor, Somfay Attila Báró Korányi Frigyes

Korányi Bulletin 2014. 1. szám 3. Bevezetés Az epidemiológiai adatok ismerete sokak számára csak játék a számokkal. Kicsit erre is érvényes a statisztikai kimutatások politikai indíttatású hamisítása miatt született hajdani vicc, amely szerint a van kis hazugság, van nagy hazugság és van statisztika. Pedig egy adott szakterület tevékenységének ismerete, az arra a területre jellemző megbetegedések morbiditási jellemzőinek, adatainak kezelése elengedhetetlenül fontos ahhoz, hogy kellő alapossággal tervezhessük a szakmai szolgáltatások méreteit és országos elterjesztését. Az adatok ismerete azonban nem csak az egészségpolitikusok számára nyújt fontos információkat, hanem az egyes szakmáknak, a szakmák vezető szakembereinek is. A megbetegedési, halálozási mutatók tükröt tartanak nekünk is. Hol vannak az erősségeink, de azt is megmutatják, hogy hol vannak a gyengeségeink. Hol tartunk a nemzetközi összevetéseket illetően, mely területeken kell hatékonyabban felhasználnunk a rendelkezésre álló forrásokat? A Korányi Bulletin a tüdőgyógyászat több évtizedes hagyományait követi azzal, hogy évente rendszeresen a szakma és az egészségpolitika elé tárja a hazai tüdőgyógyászati szakma legfontosabb területeiről készült epidemiológiai kimutatásokat. Az adatok szolgáltatásáért elismerés és köszönet illeti a hálózat munkatársait. Az adatok annyit érnek, amilyen valóságtartalma a beküldött éves jelentésekben szereplő adatoknak van. Informatikus, statisztikus és epidemiológus munkatársaink a beérkezett adatokból készíthetik el a táblázatokat és az ábrákat. A kommentárokat egy egy terület jeles és tapasztalt szakemberei írták, amiért köszönet illeti őket. Megjegyzéseik megfontolásra érdemesek. A tbc surveillance rendszer lehetővé teszi, hogy a tuberkulózis terén teljes körű lehessen az adatgyűjtés. Más betegségek esetében azonban csak a tüdőgyógyászat által ismert adatokat ismerhetjük kellő pontossággal. A tüdőrák, az asztma, a COPD esetében is reprezentatívnak tekinthetjük azonban az adatainkat, illetve az azokból levont következtetéseinket. Ebben az évben kiemelten foglalkozunk a COPD-vel. Ahogy a megelőző évben a tbc szakpolitikai munkaanyagának a tervezetét mutattuk be, idén ugyanezt tesszük a krónikus légzőszervi betegségek, a COPD szakpolitikai munkaanyagának a tervezetével. A nemzetközi és a hazai felmérések alapján mintegy hatszázezer különböző stádiumú COPD-s beteg élhet Magyarországon. Ez a szám is jelzi, hogy igazi népbetegségről van szó, ami már nemcsak szakmai, hanem egészségpolitikai kérdés is. A tüdőgyógyászati hálózat közel kétszázezer beteget ismer, a feltételezett betegek harmadát. Százezerre tehető azoknak a COPD-s betegeknek a száma, akik a háziorvosi-belgyógyászati beutalási rendszerben kaphatnak akut ellátást. Feltételezhetjük, hogy a többnyire panaszmentes, enyhe stádiumú, csak terhelésre, vagy infekciók esetén panaszos betegek többsége nem is tud a betegségéről. Pedig ekkor a dohányzás abbahagyásával, vagy megfelelő kezeléssel hatékonyabban lehetne lassítani a betegség progreszszióját, megelőzni a szövődményeket. A tüdőgyógyászoknak is nagyobb figyelmet kell fordítaniuk a COPD-re. Az ismert, de kevésbé együttműködő betegeket ismételten meg kell keresni és meg kell kísérelni a gondozásba vonásukat. A tbc visszaszorulásával és a tüdőszűrés átalakulásával az elkövetkező években éppen a COPD lesz az a betegség, ami a legnagyobb legitimitását jelenti majd a tüdőgyógyászati, tüdőgondozói hálózatnak. A dohányzás leszokás támogatásának szervezetté tétele, illetve a háziorvosi indikátor rendszer kiterjesztése révén szorosabbá váló tüdőgyógyászháziorvosi kapcsolat segítik ezt a tevékenységet. Kiemelt progresszivitást képviselő csúcsintézmények, magas színvonalú fekvőbeteg ellátás és a kor kihívásaihoz alkalmazkodó járó beteg ellátás, tüdőgondozói munka szakmai egysége jelentheti a tüdőgyógyászati szakma stabilitását. Ezt az egységet és egyensúlyt akkor sem szabad megbontani, ha a szakemberek és a források hiánya több helyen is befolyásolhatja már a minőségi munkát. Bármelyik oldal vészes és aránytalan meggyengülése az egész szakma érdekeit veszélyeztetheti és gyengítheti vonzerejét. 2014 május Kovács Gábor

4. Korányi Bulletin 2014. 1. szám A pulmonológiai hálózat 2013. évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István TBC Kovács Gábor 2014 tavaszán, a 2013 évi tuberkulózis epidemiológiai adatok tükrében kijelenthetjük, hogy az elmúlt évtizedek kitartó szakmai munkájának köszönhetően sikerült visszaszorítani a tuberkulózist, mint népbetegséget. Ez a tény a magyar orvos történet egyik legnagyobb sikerének könyvelhető el. Ebben a tüdőgyógyászat mellett nagy szerepet vállaltak a társszakmák, elsősorban a mikrobiológiai szakma, amelynek elévülhetetlen érdemei voltak a kórisme alapját képező mikobakterológiai diagnosztika művelésében és megújításában. Szólni kell ugyanakkor a mindenkori egészségpolitika képviselőiről is, akik lett légyen bármilyen politikai berendezkedés Magyarországon, s legyen éppen bármilyen színe a kormánynak, hovatartozásától függetlenül támogatta a tbc ellenes küzdelmet. 1. táblázat TBC-morbiditás idôsora Magyarországon Év Incidencia Prevalencia esetszám %ooo esetszám %ooo 1950 45 757 490 77 151 820 1955 30 200 310 116 699 1 180 1960 28 092 280 137 043 1 370 1965 15 794 156 111 629 1 098 1970 9 914 96 82 457 797 1975 6 333 60 53 412 505 1980 5 412 51 15 548 145 1985 4 582 43 14 167 133 1990 3 588 34 11 176 106 1991 3 658 35 10 766 104 1992 3 960 38 10 882 105 1993 4 209 41 11 404 111 1994 4 163 41 11 895 116 1995 4 339 42 12 190 119 1996 4 278 42 4 581 45 1997 4 148 41 4 315 42 1998 3 999 39 4 411 44 1999 3 912 39 3 915 39 2000 3 598 36 3 314 33 2001 3 320 33 2 868 28,6 2002 3 007 29,5 2 812 27,7 2003 2 745 27,1 2 474 24,4 2004 2 476 24,5 2 194 21,3 2005 2 024 20,0 1 857 18,4 2006 1 894 18,8 1 676 16,6 2007 1 752 17,4 1 634 16,2 2008 1 606 16,0 1 513 15,0 2009 1 448 14,4 1 120 11,1 2010 1 811 18,0 1 256 12,5 2011 1 515 15,2 1 050 10,5 2012 1 279 12,8 901 9,0 2013 1 045 10,5 779 7,9

Korányi Bulletin 2014. 1. szám 5. %ooo 1. ábra Új bejelentések száma Magyarországon 50000 40000 30000 20000 10000 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2. ábra A tbc incidencia 30 éves trendje 60 50 40 30 20 10 0 1983 1988 1993 1998 2003 2008 2013 A Második Világháború előtti évtizedekre nyúlnak vissza ennek a küzdelemnek a gyökerei, amikor már megalakulhattak az első gondozóintézetek az országban. Kiemelkedő időszaka volt ennek a harcnak az ötvenes évek, amikor országos hálózattá szervezték a tüdőgondozókat, megszervezték a kötelező tüdőszűrést. A hatvanas-hetvenes évekre elérhettük azt, hogy a teljes magyar felnőtt lakosság részt vegyen évente ernyőfénykép szűrővizsgálaton. A szervezés, a hálózat, a szűrés, a képzett szakemberek, szakorvosok és szakdolgozók mellett döntő szerepe volt természetesen annak is, hogy végre hatékony gyógyszerek is rendelkezésre állhattak a betegek gyógykezelésére. Már a hatvanas években érzékelni lehetett az epidemiológiai javulást. Addig, amíg az ötvenes évek elején még évente mintegy ötvenezer új tbc-s beteget regisztráltak, a hatvanas évekre ez a szám húszezer alá csökkent. Ez a kedvező trend töretlenül folytatódott egészen a kilencvenes évekig, amikor kisebb törés következett be. 1996 óta tapasztaljuk ismét az újonnan bejelentett betegek számának a csökkenését. 2005-ben értük el a WHO által meghatározott kritikus határértéket, a 20/ 100 000 incidencia értéket. Ez alatt az érték alatt beszél ugyanis a WHO egy adott ország alacsony tuberkulózis átfertőzöttségéről. A 2010-ben észlelt egyszeri incidencia emelkedés adminisztratív okra vezethető vissza, akkor vezettük be ugyanis az online, pontosabb, naprakész surveillance rendszert, amely korábban késve bejelentett, vagy nem megfelelően bejelentett eseteket is megfelelően regisztrál. Az epidemiológiai adatok ismertetésekor elengedhetetlen az, hogy bizonyos definíciókat tisztázzunk. Az egyes ábrák és táblázatok címében szereplő meghatározások pontos ismerete elengedhetetlen azok megértéséhez, összevetéséhez. A Korányi Bulletin tbc fejezetének az adatsora két fő forráson alapul. Jogszabály rendeli el a tüdőgondozói hálózat, illetve a tüdőgyógyászati intézmények, osztályok számára az adatszolgáltatást. Ezt a célt szolgálja a surveillance rendszer online felülete, amelyen ezek a szolgáltatók jelentik az eseteiket, a kezelés, a gondozás során bekövetkezett változásokat és természetesen a kijelentésük okait. Ezzel párhuzamosan, szintén jogszabály által elrendelt módon a mikobakterológiai laboratóriumok is jelentik beteg specifikusan a különböző bakterológiai eredményeket. Esetenként éppen a surveillance központ értesíti a tüdőgondozót egy pozitív leletről, ha a fekvőbeteg osztályról elmarad a lelet kiküldése. Az ábrákon, táblázatokon látható adatsorok tehát a két forráson alapulnak, csak azt tükrözik, amit a kollegák jelentenek. Egy adott tüdőgondozó egy új gondozás megkezdésekor beírja a tbc surveillance rendszerbe a beteg és az adott gondozás legfontosabb paramétereit. Ez a tevékenység a nyilvántartásba vétel, vagy bejelentés. Egy bejelentés lehet új, vagy ismételt. A bejelentést újnak mondjuk, ha olyan beteg bejelentésére kerül sor, akit korábban még soha nem kezeltek tbc miatt. Ide nem tartoznak természetesen azok, akik esetleg kaptak már antituberkulotikus szereket, de néhány hónap elteltével téves diagnózis miatt kijelentették őket. Ismételtnek mondjuk viszont a bejelentést, ha az adott beteget korábban már kezelték tbc miatt. A bejelentések száma azonban nem epidemiológiai fogalom, nem méri az adott te- 2. táblázat Új tbc-s betegek nemek és korcsoportok szerint Korcsoport Férfiak Nôk Együtt éves szám %ooo szám %ooo szám %ooo 0-14 6 0,8 2 0,3 8 0,6 15-19 8 2,7 4 1,4 12 2,1 20-29 39 6,1 36 6,0 75 6,1 30-39 61 7,7 44 5,7 105 6,7 40-49 125 18,5 63 9,4 188 13,9 50-59 213 32,2 88 12,0 301 21,6 60-69 127 24,3 66 9,9 193 16,2 70-89 22,0 74 9,6 163 13,9 Összesen 668 14,2 377 7,3 1 045 10,5

6. Korányi Bulletin 2014. 1. szám rület tbc-s átfertőzöttségét. Ha pl. egy, a kezelést hosszabb ideig önkényesen megszakító beteget emiatt kijelentenek, majd fellelését követően ismételten bejelentenek máris két bejelentett esetnek számítana, holott valójában csak egy betegről van szó. Epidemiológiai fogalom az incidencia, amely egy adott időtartam (általában egy év) alatt a 100 000 lakosra vetített új betegek száma. A tbc esetében a WHO új betegként definiálja a ténylegesen új betegeket, akik még nem voltak tbc miatt nyilvántartásban, továbbá azokat, akik voltak már kezelve és az előző nyilvántartásuk gyógyulással fejeződött be. A prevalencia is epidemiológiai fogalom, jelen esetben pontprevalencia, amely egy arányszám. Ez az egy adott időpontban (általában december 31-én) a 100 000 lakosra jutó betegek száma. Morbiditás alatt egy adott betegségnek az adott populációban megfigyelhető gyakoriságára vonatkozó statisztikai arányszámait, az incidenciát és a prevalenciát értik. A mortalitás az adott megbetegedésben elhunytak mutatószáma. Az epidemiológiai adatok részletes értékelésekor látható, hogy már csak a tisztított incidencia adatokat közöljük (1.táblázat), tehát a különböző okok miatt ismételten bejelentett betegek, ha a korábbi nyilvántartásukat nem gyógyulás miatt fejezték be a WHO ajánlása alapján egy esetnek számítanak. Így a 2012 évi tisztított értékhez képest (1169 új beteg; 11,7/ 100 000) is további csökkenést regisztrálhatunk 2013-ban, amikor 1045 új beteget jelentettek be (10,5/ 100 000). A prevalencia érték (779 beteg; 7,9/100 000) is jelzi ezt a változást. Az 1.ábrán az ötvenes évektől követhetjük a tbc incidencia csökkenését, a 2.ábrán pedig az elmúlt harminc év kedvező trendjét láthatjuk, amelynek alapján prognosztizálható a további javulás. Nemzetközi tapasztalat ugyanis, hogy a fertőzőforrások számának a csökkenését követően még határozottabban javulnak az epidemiológiai adatok. Ezt a jelenséget tapasztalhatjuk Magyarországon is az elmúlt másfél évtizedben. Ugyanakkor komoly feladatot jelent a kedvező és biztonságos epidemiológiai helyzet megőrzése. Más, alacsonyan átfertőzött, fejlett nyugat-európai országhoz hasonlóan nálunk is megelőző intézkedéseket kell foganatosítani a növekvő arányú immigráns tbc miatt, illetve a nem együttműködő fertőző betegek izolálása és gyógykezelése érdekében. 3. táblázat Új bejelentett tbc-s esetek és a tényleges incidencia területi eloszlása Megye/régió Új bejelentett esetek Incidencia esetszám %ooo esetszám %ooo Budapest 293 16,9 254 14,6 Pest 128 10,5 118 9,7 Közép-Magyarország 421 14,3 372 12,6 Fejér 33 7,8 33 7,8 Komárom-Esztergom 14 4,6 14 4,6 Veszprém 23 6,5 22 6,3 Közép-Dunántúl 70 6,5 69 6,4 Gyôr-Moson-Sopron 27 6,0 26 5,8 Vas 9 3,5 9 3,5 Zala 17 6,0 17 6,0 Nyugat-Dunántúl 53 5,4 52 5,3 Baranya 20 5,3 19 5,0 Somogy 13 4,1 13 4,1 Tolna 32 13,9 29 12,6 Dél-Dunántúl 65 7,0 61 6,6 Borsod-Abaúj-Zemplén 111 16,3 106 15,5 Heves 9 2,9 9 2,9 Nógrád 22 11,0 21 10,5 Észak-Magyarország 142 11,9 136 11,4 Hajdú-Bihar 116 21,4 99 18,3 Jász-Nagykun-Szolnok 37 9,6 35 9,1 Szabolcs-Szatmár-Bereg 143 25,4 137 24,3 Észak-Alföld 296 19,8 271 18,2 Bács-Kiskun 37 7,1 37 7,1 Békés 24 6,7 19 5,3 Csongrád 29 7,1 28 6,8 Dél-Alföld 90 7,0 84 6,5 Összesen 1 137 11,5 1 045 10,5

Korányi Bulletin 2014. 1. szám 7. 3. ábra TBC incidencia megyei eloszlása Sopron Győr Szombathely Veszprém Salgótarján Ege r Vác Tatabánya Budapest Székesfehérvár Szolnok Miskolc Nyíregyháza Debrecen Zalaegerszeg Kecskemét Békéscsaba ( 0 /0000) Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged - 9,9 10.0-14,9 15,0-19,9 20,0-24,9 Az új tbc-s betegek korcsoportos megoszlása a 2.táblázaton látható. A gyermekkori megbetegedések aránya megnyugtató módon alacsony. 14 éves kor alatt 8 eset fordult elő (0,6/100 000), 15-19 éves kor között pedig 12 eset (2,1/ 100 000). Az esetek 50-59 éves korban fordulnak elő a legmagasabb arányban (21,6/100 000). A két nem közötti arány 1:1,8 a férfiak javára. Meglepő lehet, de a tüdőrák esetében is ugyanezt az arányt tapasztalhatjuk a férfi lakosság javára. Az újonnan bejelentett eseteket és a tényleges incidenciát egy táblázaton mutatjuk be (3.táblázat) megyei, illetve regionális bontásban. Az új bejelentett esetek oszlop tartalmazza azokat az eseteket is, akiket egy adott gondozó kijelentett elköltözés miatt, majd egy másik megye gondozója odaköltözöttként jelent be ismételten. Indokoltnak tartottuk ugyanis megjeleníteni a beteget mindkét terület adatai között, hiszen mindkét gondozónak volt velük teendője. Az incidencia oszlop viszont a tényleges új betegeket mutatja az első bejelentő szempontjából. A 3.táblázat és a táblázat alapján készült ország térkép (3.ábra) jól mutatja, hogy továbbra is kettészakadt az ország a tbc megbetegedési mutatói szempontjából. Az észak-keleti megyék, elsősorban Szabolcs-Szatmár-Bereg és Hajdú-Bihar megyék jelentik a betegség előfordulását a legnagyobb arányban. Hozzájuk csatlakozik északról Borsod-Abaúj-Zemplén megye. Meg kell jegyezni, hogy ha lassan is, de Szabolcs-Sz.-B. megyében is csökken az incidencia, s 2013-ban már nem volt olyan megye az országban, ahol az incidencia meghaladta volna a korábban a kötelező tüdőszűrés elrendelését indokoló 25/100 000 értéket. A 4. ábra az egy évvel ezelőtt már bemutatott járási térkép alapján mutatja be a tbc átfertőzöttséget az országban. A kisebb járások esetén már néhány eset is megváltoztathatja az epidemiológiai arányokat (pl. Tolna megye, Tolnai járás, vagy Győr-Moson-Sopron megye, Kapuvári járás). Továbbra is figyelmeztető tény, hogy az észak-keleti határ menti Ukrajnával és Romániával határos járásokban a legmagasabb az incidencia. Különösen aggasztóak ebben a relációban is az Ukrajnában zajló politikai események, amelyek következtében menekültekre is számítani lehet. Tekintettel az egyébként is magas ukrajnai tbc incidencia és ezen belül az MDR/XDR tbc arányra, javasoljuk preventív intézkedések, kötelező tüdőszűrés szervezését az esetleg érkező menekültek esetében. A 4.táblázat azokat a járásokat mutatja, ahol a legmagasabb volt az incidencia 2013-ban. A budapesti VIII. kerület a hajléktalan szállók miatt szerepel az első helyen (42,6/100 000), ha a hajléktalanokat nem számoljuk, akkor a kerület a beilleszkedik a fővárosi kerületek közé (18,7/100 000). A budapesti kerületek tbc epidemiológiai helyzetét a 6. és a 7.ábrák mutatják be. A két térkép a fővárosi kerületi adatokat a torzító nagyszámú hajléktalan esetet is hozzáadva az egyes kerületek állandó lakosaihoz, illetve azok nélkül mutatja be. Az 5.ábrát újonnan szerkesztettük. 4. táblázat A tíz legnagyobb tbc incidenciájú járás Járás (megye) esetszám %ooo Budapest VIII. kerület 32 42,6 Nyíradonyi 11 36,9 Vásárosnaményi 13 35,4 Fehérgyarmati 12 31,3 Tiszavasvári 8 29,3 Csengeri 4 28,9 Kisvárdai 16 28,1 Nyírbátori 12 27,6 Tolnai 5 27,5 Kemecsei 6 27,1

8. Korányi Bulletin 2014. 1. szám 4. ábra TBC incidencia járási bontásban

5. ábra A tbc incidencia változása a megelôzô évhez képest Korányi Bulletin 2014. 1. szám 9.

10. Korányi Bulletin 2014. 1. szám 6. ábra A tbc incidenciája hajléktalanok nélkül Budapesten 7. ábra A tbc incidenciája hajléktalanokkal Budapesten A járásokat aszerint színeztük ki, hogy az elmúlt év alatt javultak, vagy romlottak a tbc incidencia értékek az adott területen. Az általános javulás ellenére színes képet kaptunk, ami egy egy adott területen felhívja a figyelmet a még alaposabb munkára a tbc ellátás terén. Pozitív jelenség, hogy Szabolcs- Sz.-B. megyében, ahol a legmagasabb a megbetegedési arány, a pozitív változások uralkodnak. A hazai tbc ellátás egyik legnagyobb elégtelenségét mutatja be az 5.táblázat. Sajnálatos, de továbbra sem sikerül emelni a bakteriológiailag igazoltak arányát a teljes incidencián 5. táblázat TBC-morbiditás a bakteriológiai státusz függvényében Év incidencia Bakteriológiailag igazolt esetszám %ooo esetszám % %ooo 1970 9 914 96 3 508 35 34,0 1980 5 412 51,0 2 459 45 23,0 1985 4 852 43,0 2 090 43 20,0 1990 3 588 34,0 1 741 49 15,9 1995 4 339 42,4 1 908 44 18,6 1996 4 278 41,9 1 830 43 17,9 1997 4 148 40,8 1 736 42 17,6 1998 3 999 39,5 1 482 37 14,5 1999 3 912 38,8 1 562 40 15,4 2000 3 598 35,8 1 429 40 14,2 2001 3 320 32,6 1 361 41 13,4 2002 3 007 29,5 1 245 41 12,2 2003 2 745 27,1 1 173 43 11,6 2004 2 476 24,4 1 204 48 11,9 2005 2 024 20,0 947 47 9,4 2006 1 894 18,8 898 47 8,9 2007 1 752 17,4 805 50 8,1 2008 1 606 16,0 825 51 8,2 2009 1 448 14,4 763 53 7,6 2010 1 811 18,0 921 51 9,1 2011 1 515 15,2 763 51 7,6 2012 1 279 12,8 649 51 6,5 2013 1 045 10,5 468 45 4,7

Korányi Bulletin 2014. 1. szám 11. 6. táblázat Bakteriológiailag igazolt új tbc-s betegek megyénként Megye/régió Esetszám 100 új betegbôl 100 000 lakosból %ooo Ebbôl kenet pozitív is esetszám Budapest 157 62 9,0 65 3,7 Pest 48 41 3,9 21 1,7 Közép-Magyarország 205 55 6,9 86 2,9 Fejér 18 55 4,3 10 2,4 Komárom-Esztergom 8 57 2,6 3 1,0 Veszprém 9 41 2,6 3 0,9 Közép-Dunántúl 35 51 3,3 16 1,5 Gyôr-Moson-Sopron 11 42 2,5 6 1,3 Vas 1 11 0,4 1 0,4 Zala 11 65 3,9 2 0,7 Nyugat-Dunántúl 23 44 2,3 9 0,9 Baranya 12 63 3,2 7 1,9 Somogy 5 38 1,6 3 0,9 Tolna 8 28 3,5 3 1,3 Dél-Dunántúl 25 41 2,7 13 1,4 Borsod-Abaúj-Zemplén 49 46 7,2 18 2,6 Heves 2 22 0,7 1 0,3 Nógrád 10 48 5,0 6 3,0 Észak-Magyarország 61 45 5,1 25 2,1 Hajdú-Bihar 37 37 6,8 11 2,0 Jász-Nagykun-Szolnok 8 23 2,1 3 0,8 Szabolcs-Szatmár-Bereg 41 30 7,3 18 3,2 Észak-Alföld 86 32 5,8 32 2,1 Bács-Kiskun 12 32 2,3 6 1,2 Békés 6 32 1,7 3 0,8 Csongrád 15 54 3,7 11 2,7 Dél-Alföld 33 39 2,6 20 1,6 Összesen 468 45 4,7 201 2,0 %ooo belül. Sőt, számszerűleg még romlott is az arány (45%). Ennek az áll a hátterében, hogy korábban minden igazoltnak tartott esetet ide soroltunk, közöttük a szövettanilag igazolt eseteket is. A WHO útmutatása alapján az idei évtől azonban kizárólag a tenyésztéssel igazolt esetek szerepelhetnek itt. A WHO ajánlása a legalább 75%-os bakteriológiailag igazolt arány lenne, megadva ezzel a lehetőségét annak, hogy az esetek egynegyedénél különböző okok miatt nem lehet kimutatni a KOCH baktériumot. A 6.táblázat és a 8.ábra a bakteriológiailag igazoltak arányát megyénként, illetve régiónként mutatja be. Továbbra is áll az, hogy ott, ahol magasabb az incidencia, ott alacsony a bakteriológiailag igazoltak aránya (Szabolcs-Sz.-B.:30%; Hajdú-Bihar:37%). Sajnos ennél alacsonyabb értékek is tapasztalhatók egyes területeken (Tolna: 28%; Jász- Nagykun-Szolnok: 23%; Heves: 22%). A jelenség azért is veszélyes, mert ezek az arányok felvetik a szakmai munka hiányosságait. Az elégtelenség forrása ugyanis lehet a nem megfelelő mintavétel, mintaleadás, vagy a minták tárolása, mikobakterológiai laboratóriumba továbbítása. Az is elképzelhető, hogy nem aktív tbc-ről van szó, ebben az esetben viszont feleslegesen kapnak hepatotoxikus és egyéb mellékhatás profillal rendelkező gyógyszereket a betegek. Gondot jelenthet, ha egyéb légzőszervi betegsége van a betegnek, amit esetleg késedelmesen diagnosztizálnak az elhúzódó tbc ellenes kezelés miatt. Ráadásul, ha aktív folyamatokról van szó, akkor ezeknél az eseteknél nem készülhet rezisztencia vizsgálat. Ezen a téren nagyon sok teendőnk van még. A képzéseknek, vizsgálatainknak ki kell terjedniük a minták logisztikai feltételeire, a szigorúbb differenciál diagnosztikai tevékenységre és a laboratóriumokkal történő hatékonyabb együttműködésre egyaránt. További elmaradásunk a nemzetközi elvárásokkal szemben az extrapulmonális eseteknek a pulmonális esetekhez mért alacsony aránya. A 7.táblázat és a 9.ábra mutatja azt, hogy öszszesen 50 új extrapulmonális esetet jelentettek be 2013-ban. Ez ugyan valamivel magasabb a 2012 évi 37 bejelentett betegnél, de messze elmarad az elvárhatótól. Az EU országaiban történt kutatás alapján a pulmonális esetek 12-20%-ban kellene észlelni extrapulmonális formát. Ez nálunk szám szerint 120-200 esetet jelentene. Az alacsony adatok hátterében két jelenség állhat: a tüdőgyógyászok nem gondolnak arra, hogy

12. Korányi Bulletin 2014. 1. szám 8. ábra Bakteriológiailag igazolt tbc aránya az új tbc-s esetekhez viszonyítva Sopron Győr Szombathely Veszprém Salgótarján Ege r Vác Tatabánya Budapest Székesfehérvár Szolnok Miskolc Nyíregyháza Debrecen Zalaegerszeg Kecskemét Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged Békéscsaba ( 0 /0) - 29 30-39 40-49 50-59 60-7. táblázat Extrapulmonális új bejelentett tbc-s esetek nemek és lokalizáció szerint Esetszám Kórformák Férfiak Nôk Együtt 2012 2013 2012 2013 2012 2013 Csont-izületi 4 8 3 4 7 12 Nyirokcsomó 1 7 7 2 8 9 Meningitis 1 1 0 1 1 2 Hugy-ivarszervi 5 4 2 6 7 10 Pleuritis 1 2 0 1 1 3 Egyéb 5 5 8 9 13 14 Összesen 17 27 20 23 37 50 9. ábra Extrapulmonális tbc lokalizáció szerint Pleuritis 6% Egyéb 28% Hugy-ivarszervi 20% Meningitis 4% Nyirokcsomó 18% Csont-izületi 24%

Korányi Bulletin 2014. 1. szám 13. 8. táblázat Új tbc-s betegeinknél talált rizikótényezôk Rizikótényezô Betegek száma 2013 Betegek %-a Alkoholfüggõ 134 12,8 Hajléktalan 94 9,0 Diabeteszes 45 4,3 Immunszuppresszióval járó állapot 44 4,2 TBC kontakt 44 4,2 Immigráns (születési hely alapján) 63 6,0 Immigráns (állampolgárság alapján) 34 3,3 Szociális otthon 32 3,1 Korábban látens tbc miatt kezelt 28 2,7 Börtönlakó 13 1,2 Egészségügyi dolgozó 11 1,1 HIV pozitív 1 0,1 Drogfüggõ 1 0,1 Rizikócsoportba tartozik összesen 382 36,6 Nincs rizikó 663 63,4 Incidencia 1 045 9. táblázat TBC incidencia a felfedezés módja szerint Felfedezés módja Eset % Egyéb kórházi észlelés 217 20,8 Kontakt szûrés 46 4,4 Lakossági szûrés 276 26,4 Munkaalkalmassági szûrés 18 1,7 Orvos küldte panasszal 376 36,0 Önként jelentkezett panasszal 29 2,8 Post mortem diagnózis 83 7,9 Összesen 1 045 100,0 kiterjedt pulmonális formákhoz extrapulmonális folyamat is társulhat, illetve a társszakmák elhúzódó panaszok esetén sem gondolnak csont, urogenitális, vagy egyéb tuberkulózisra. A megoszlásuk nagyjából megfelel a korábbinak, figyelemfelkeltő azonban a két meningitis eset. Hagyományosan követjük a tbc-s betegeink esetében meglévő rizikótényezőket (8.táblázat). Az alkoholfüggőség mellett továbbra is a hajléktalanság jelenti a legfontosabb kockázati körülményt. Kedvező, hogy az utóbbi években a tbc incidencia csökkenésének trendjénél is nagyobb ütemben csökkent a hajléktalan betegek száma. 2011-ben még 177, 2012-ben 135, 2013-pedig már csak 94 ilyen beteget jelentettek. Mindez a nagyobb figyelem, a hajléktalanokat segítő civil szervezetekkel történő szervezett együttműködés eredménye. Új jelenség azonban az immigráns betegek számának lassú emelkedése. Ráadásul a WHO ajánlásának megfelelően a tuberkulózis epidemiológia szempontjából immigráns esetnek minősülnek azok a betegek, akik Magyarországon kívül születtek. A magyar történelmi realitások miatt mi korábban a nem magyar állampolgárságú egyéneket tekintettük ilyen betegeknek. Ezért a táblázatban megjelenítettük az állampolgárság, de a születési hely szerint immigráns betegek számát is. Maga a tény, hogy emelkedik a behurcolt esetek száma nem meglepő, hiszen a fejlett, alacsony átfertőzöttségű országokban ez ismert jelenség. A német, vagy svéd esetek majd fele ebből a körből kerül ki. A HIV pozitív betegek száma elenyésző, ugyanakkor erre is nagyobb figyelmet kell a jövőben fordítanunk éppen a nyugat-európai tapasztalatok alapján. Ajánlás, hogy minden bakteriológiailag igazolt esetben el kell végezni a HIV vizsgálatot. A betegek 32,5 százalékát fedezték fel valamilyen szűrővizsgálattal, ami csökkenést jelez a korábbi évekhez képest (9.táblázat). A legtöbb beteget orvos küldi valamilyen panasz miatt a tüdőgyógyászhoz. Érdemes megjegyezni azt, hogy munka alkalmassági vizsgálattal csupán 18 beteget fedeztek fel. Ez csökkenés a korábbi évekhez képest. A 10.táblázaton láthatók a kezdeti gyógyszer rezisztencia vizsgálat adatai. Tekintettel arra, hogy az 1045 új tbc-s beteg közül csak 468 esetben sikerült tenyésztéssel is igazolni a betegséget, a rezisztencia vizsgálatokat is csak ezeknél az eseteknél lehetett elvégezni. Összességében 408 esetben (87,2%) történtek kezdeti rezisztencia vizsgálatok, amely elfogadható arány. A legfontosabb azonban az, hogy MDR tbc-t csupán 10 esetben (2,5%) mutattak ki (ezen belül 3 eset volt XDR tbc), ami kedvező arány, s az elmúlt években 10. táblázat Kezdeti gyógyszer-rezisztencia. A 2013. évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberculosis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye TBC-s esetekek Korábban nem kezelték Korábban kezelték Együtt szám % szám % szám % Tenyésztéssel pozitív tüdô tbc incidencia 412 56 468 Kezdeti rezisztencia-vizsgálat történt 354 85,9 54 96,4 408 87,2 Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben* 42 11,9 12 22,2 54 13,2 INH 29 8,2 12 22,2 41 10,0 Rezisztens a következô szerrel szemben* RMP 9 2,5 6 11,1 15 3,7 EMB 9 2,5 6 11,1 15 3,7 SM 20 5,6 5 9,3 25 6,1 MDR (rezisztens INH+RMP-re)* 7 2,0 3 5,6 10 2,5 * a rezisztencia-vizsgálatok számához viszonyítva

14. Korányi Bulletin 2014. 1. szám 11. táblázat Kohorszelemzés. A 2012. január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével TBC-s esetek 12. táblázat Kohorszelemzés. A 2012. január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével TBC-s esetek Korábban nem kezelték Korábban nem kezelték Ismételten nyilvántartásba vett Ismételten nyilvántartásba vett Összes esetszám % esetszám % esetszám % Nyilvántartásba vett betegek száma 1 063 105 1 168 Összes esetszám % esetszám % esetszám % Nyilvántartásba vett betegek száma 1 247 114 1 361 Gyógyult 571 45,8 49 43,0 620 45,6 Kezelés befejezve 83 6,7 6 5,3 89 6,5 Meghalt 135 10,8 9 7,9 144 10,6 Eltünt 79 6,3 14 12,3 93 6,8 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 195 15,6 27 23,7 222 16,3 Téves diagnózis 184 14,8 9 7,9 193 14,2 Klinikailag gyógyult 654 61,5 55 52,4 709 60,7 Meghalt 135 12,7 9 8,6 144 12,3 Eltünt 79 7,4 14 13,3 93 8,0 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 195 18,3 27 25,7 222 19,0 Gyógyult = a gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta Kezelést befejezte = a gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelőorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre Klinikailag gyógyult = a gyógyult és a kezelés befejezve sorok együttesen A kezelés folytatása 12 hónapon túl = a beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelőorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges 13. táblázat TBC-mortalitás a gondozók adatai alapján Év Meghaltak száma tbc miatt nem tbc-ben együtt 1996 131 641 772 1997 136 424 560 1998 85 296 381 1999 102 349 451 2000 122 328 450 2001 91 290 381 2002 76 264 340 2003 84 245 329 2004 79 236 315 2005 54 238 292 2006 56 187 243 2007 54 164 218 2008 53 178 231 2009 39 129 168 2010 48 180 228 2011 39 132 171 2012 39 120 159 2013 24 106 130 nem mutatott emelkedést annak ellenére, hogy Ukrajnában és Romániában magasabb a rezisztencia arány. Mindezt annak köszönhetjük, hogy kellő erőfeszítéseket tettünk a roszszul kooperáló betegek gondozása, kezelése érdekében. Az esetek egyedi követése alapján ugyanis megállapítható, hogy a primorezisztens, eleve rezisztens baktériummal fertőződő betegeknek jobb a gyógyulási esélye, mint a szerzett rezisztenciával bíró, rosszul együttműködő betegeknek. A 11. és a 12.táblázat mutatja a 2012-ben bejelentett betegek 12 hónapos kijelentési eredményeit. Ezek az adatok tükrözik leginkább az ellátás hatékonyságát. A 11.táblázat tartalmazza a téves diagnózissal kijelentett betegeket is (193 eset). A 12.táblázatban ezek az esetek már nem szerepelnek, így valójában ezeket az arányokat tekinthetjük mérvadónak a tuberkulózis ellátása szempontjából. A betegek 60,7 százalékát jelentették ki 12 hónapon belül gyógyult, vagy kezelés befejezve jelzéssel. A WHO elvárása alapján el kellene érnünk a 85%-ot ezen a téren, amit célul tűzhetünk ki magunk elé az elkövetkező évtizedben. Az elmaradásunk oka abból fakad elsősorban, hogy indokolatlanul sok beteget tartanak nyilván 12 hónapon túl (19%). Ezt a nagy arányt nem magyarázza ugyanis az MDR tbc viszonylag alacsony (2,5%) aránya. A mortalitás elfogadható, hiszen bár 12,3%-a halt meg a nyilvántartásba vett betegeknek, de tbc miatt csak 39 (3,3%). Eltűntként jelentették ki

10. ábra A befejezett gondozások nyilvántartási idejének eloszlásai a nyilvántartásbavétel éve szerint hónapokban Korányi Bulletin 2014. 1. szám 15. 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2010 2011 2012 2013 11. ábra A nyilvántartási idôk eloszlása a téves diagnózis kimondásáig hónapokban 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 2010 2011 2012 2013 0,0 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 fölötte a betegek 8 százalékát. Ez csökkenést mutat az előző évekhez képest, de még mindig magas. A szakma és a tisztifőorvosok közötti szorosabb kapcsolat, a speciális, őrzött osztály megszervezése remélhetően javítani fog ezen az arányon az elkövetkező években. A 10. ábra örvendetesen azt jelzi, hogy fokozatosan csökken a betegek nyilvántartási ideje. A szakmai irányelv alapján egyszerű esetekben hat hónapig kell kezelni a tbc-s betegeket. Ez kétoldali, vagy kavernás esetekben lehet 9 hónap is, de semmiképpen nem javasolt a 12 hónapnál hosszabb kezelés és ennek megfelelően a betegek nyilvántartása. Az ábrán jól látszik az, hogy 2013-ban már az ajánlott 6-7 hónapnál halmozódnak az esetek. A 11.ábrán azt mutatják a görbék, hogy mennyi idő telik el, amíg téves diagnózis miatt jelentik ki a beteget a nyilvántartásból. Itt is kedvező változás az, hogy a kívánatos 2-3 hónapnál halmozódnak az esetek.

16. Korányi Bulletin 2014. 1. szám Asztma Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén Az asztma epidemiológiai meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztma definíció (NIH/WHO, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemiológiai felmérésekhez. A kérdőíves felmérésekben jellemző asztma tünetként legtöbbször a sípoló légzés szerepel, ugyanakkor a szubjektív tünetekre alapozott felmérések hamis eredményeket szolgáltathatnak. Felnőttkorban, minden bizonnyal a legtöbb hibát a COPD elkülönítése jelenti. Az egyes felmérésekben kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatósága függ az alkalmazott módszertől. Az élettartam prevalencia (volt-e életében bármikor sípoló nehézlégzése kérdésre adott igen válasz) értelmezéséből adódóan nem hasonlítható a pont, vagy időtartam prevalencia adatokhoz, hiszen az előbbi egy adott vizsgálati időpontra, míg az utóbbi egy vizsgálati időtartamra vonatkozó előfordulási gyakoriságot adja meg. A hazai asztma epidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdőgondozói hálózatban asztma diagnózissal regisztrált felnőtt betegeket fedik. Ezekből az adatokból a valós epidemiológiai helyzetre csak következtetni lehet. 2013-ben a tüdőgondozókban regisztrált asztmások száma 282754, ez 2,8 %-os prevalenciának felel meg, ami az elmúlt 3 évben érdemben nem változott, ellenben elmarad az európai átlagtól (5-7%) (14.. táblázat, 12. ábra). Hiányoznak a magyarországi nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnőttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, mivel ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük. Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntően rhinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rhinitisz előfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van. Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Nagyszámú, módszertanilag jó minőségű vizsgálat egybehangzóan az asztma előfordulási gyakoriság éves 5% körüli növekedését írta le 1975 és 2000 között. Az elmúlt 25 év asztma prevalenciájának csaknem folyamatos növekedése néhány 2000 utáni vizsgálat eredménye szerint mérséklődött. Sőt egyes epidemiológiai felmérések az asztma prevalencia csökkenéséről számolnak be, míg egy, az asztma epidemiológia tárgykörében 2000 és 2007 között megjelent 48 közlemény eredményeit feldolgozó vizsgálat ezt nem erősíti meg. A hazai adatok a nemzetköziekhez hasonló tendenciát mutatnak. Az asztma incidenciában 1999 után érdemi növekedés nem volt, az évi új betegek száma 16 000-19 000 között mozgott, 2013-ben, az előző évi átmeneti csökkenést követően ismét 17 225 volt (14. táblázat, 12. ábra). A korábbi adatoknak megfelelően nyilvántartott allergiás és nem allergiás asztmás aránya kb. 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (15. táblázat). Az asztmás betegek kis hányadát jelentő, ugyanakkor a társadalmi összköltségek vonatkozásában legjelentősebb súlyos asztma (SA) előfordulási gyakoriságát nemzetközi szinten 5-10%-ra becsülik, bár továbbra is ellentmondásosak az irodalomban közölt prevalencia adatok és csak részben körülhatároltak a SA fenotípusok. 2009-ben az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet pályázat keretében etikai engedélyt kapott a hazai súlyos asztma betegadatbázis kialakításához. Ennek célja egyrészt, hogy egységes definíció szerint meghatározva a SA-t (GINA 5. lépcső), a tüdőgondozói hálózat adatszolgáltatása alapján megbízható hazai epidemiológiai adatokhoz jussunk a betegség előfordulási gyakoriságáról, másrészt, hogy egy párhuzamosan történő kérdőíves felméréssel a SA klinikai fenotipizálásához alkalmas adatokat nyerjünk. A kérdőíves felmérés 14. táblázat Az asthma bronchiale morbiditási adatainak alakulása Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Év férfiak nôk együtt %ooo férfiak nôk együtt %ooo 2000 6 867 9 061 15 928 158 57 822 70 987 128 809 1 282 2001 7 216 9 827 17 043 169 63 044 78 742 141 786 1 412 2002 7 147 10 765 17 912 175 67 795 87 671 155 466 1 524 2003 7 299 11 381 18 680 184 73 491 97 832 171 323 1 689 2004 6 634 10 606 17 240 169 78 126 105 987 184 113 1 815 2005 6 106 10 139 16 245 161 82 246 113 670 195 916 1 940 2006 6 539 11 208 17 747 176 86 582 122 521 209 103 2 071 2007 7 177 12 121 19 298 192 91 252 132 124 223 376 2 219 2008 6 322 11 187 17 509 174 94 623 139 194 233 817 2 323 2009 6 986 10 773 17 759 176 100 992 147 173 248 165 2 465 2010 5 960 9 506 15 466 154 99 344 149 549 248 893 2 477 2011 6 307 10 809 17 116 171 104 152 157 960 272 883 2 625 2012 5 195 9 096 14 291 144 108 090 164 793 272 883 2 740 2013 6 574 10 651 17 225 173 110 668 172 086 282 754 2 840

Korányi Bulletin 2014. 1. szám 17. 12. ábra Az asthma bronchiale morbiditása 3500 3000 2500 Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel %ooo 2000 1500 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 15. táblázat A regisztrált asztmások etiológiai és területi megoszlása Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Megye/régió Allergiás incidencia Nem all. incidencia Allergiás prevalencia Nem all. prevalencia szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo Budapest 1 949 112,0 1 062 61,0 38 593 2 218 13 571 780 Pest 2 756 221,4 940 75,5 16 348 1 313 6 186 497 Közép-Magyarország 4 705 157,6 2 002 67,1 54 941 1 841 19 757 662 Fejér 483 113,5 340 79,9 10 497 2 467 3 892 915 Komárom-Esztergom 246 79,3 169 54,5 7 693 2 480 2 626 847 Veszprém 347 97,9 356 100,4 7 256 2 046 4 086 1 152 Közép-Dunántúl 1 076 98,7 865 79,3 25 446 2 334 10 604 973 Gyôr-Moson-Sopron 497 110,0 158 35,0 10 355 2 292 2 865 634 Vas 140 54,6 66 25,7 4 359 1 700 2 080 811 Zala 269 94,3 120 42,1 6 480 2 272 1 652 579 Nyugat-Dunántúl 906 91,2 344 34,6 21 194 2 133 6 597 664 Baranya 242 62,2 248 63,8 6 593 1 695 2 937 755 Somogy 161 51,0 226 71,6 5 940 1 881 4 505 1 426 Tolna 192 83,8 47 20,5 5 731 2 501 1 508 658 Dél-Dunántúl 595 63,7 521 55,8 18 264 1 956 8 950 958 Borsod-Abaúj-Zemplén 498 73,4 328 48,4 10 103 1 490 7 189 1 060 Heves 395 129,4 275 90,1 6 740 2 207 3 636 1 191 Nógrád 280 140,8 169 85,0 5 013 2 520 2 207 1 109 Észak-Magyarország 1 173 99,2 772 65,3 21 856 1 848 13 032 1 102 Hajdú-Bihar 357 66,4 357 66,4 8 971 1 667 3 432 638 Jász-Nagykun-Szolnok 291 76,0 344 89,8 8 338 2 176 7 242 1 890 Szabolcs-Szatmár-Bereg 602 109,1 341 61,8 12 764 2 313 6 758 1 225 Észak-Alföld 1 250 84,9 1 042 70,7 30 073 2 042 17 432 1 183 Bács-Kiskun 623 119,3 518 99,2 8 630 1 652 5 337 1 022 Békés 226 63,2 190 53,1 7 060 1 974 3 881 1 085 Csongrád 293 69,9 124 29,6 6 747 1 609 2 953 704 Dél-Alföld 1 142 87,9 832 64,0 22 437 1 727 12 171 937 Összesen 10 847 108,9 6 378 64,1 194 211 1 950 88 543 889

18. Korányi Bulletin 2014. 1. szám 16. táblázat Súlyos asztmával (GINA 5) nyilvántartott betegek Jelentett (nyilvántartott) betegszám Megye/régió 2009 2010 2011 2012 2013 Budapest 430 262 267 343 5 715 Pest 1 356 591 599 903 304 Közép-Magyarország 1 786 853 866 1 246 6 019 Fejér 46 48 59 86 52 Komárom-Esztergom 32 20 54 54 33 Veszprém 246 43 56 69 265 Közép-Dunántúl 324 111 169 209 350 Gyôr-Moson-Sopron 25 40 52 52 64 Vas 186 8 10 19 19 Zala 69 47 31 31 41 Nyugat-Dunántúl 280 95 93 102 124 Baranya 236 158 427 274 271 Somogy 175 140 346 457 457 Tolna 88 3 5 5 8 Dél-Dunántúl 499 301 778 736 736 Borsod-Abaúj-Zemplén 105 218 234 1 469 160 Heves 34 5 6 36 52 Nógrád 9 21 28 41 40 Észak-Magyarország 148 244 268 1 546 252 Hajdú-Bihar 376 35 72 43 44 Jász-Nagykun-Szolnok 207 61 43 36 24 Szabolcs-Szatmár-Bereg 666 78 61 63 63 Észak-Alföld 1 249 174 176 142 131 Bács-Kiskun 36 51 37 38 30 Békés 60 39 31 13 13 Csongrád 23 755 16 16 16 Dél-Alföld 119 845 84 67 59 Összesen 4 405 2 623 2 434 4 048 7 671 alapján felállt beteg-adatbázis (516 beteg klinikai adatai) elemzését elvégeztük, az eredményeket a Medicina Thoracalisban és hazai, nemzetközi szakmai fórumokon közzétettük (Med. Thor. 2011;64: 313-25). Ugyanakkor mostanra a tüdőgondozói hálózatból származó 5 éves adatsor (2009-2013) alapján megállapítható, hogy a gondozókból jelentett SA esetszámok alapján a betegség prevalenciájára vonatkozóan megbízható hazai adatok nem nyerhetők. Néhány példát kiragadva: Budapest esetében 2009-ben a jelentett SA esetszám 430, 2013-ban 5715. Szabolcs-Szatmár megye 2009-ben 666, 2013-ban 63 beteget jelentett, Tolna megyében mindössze 8 SA beteg regisztrált. Valójában csaknem az összes jelentő centrum adatai ellentmondásosak (16. táblázat), annak ellenére hogy a definíciót az OKTPI megadta és az 2009 óta nem változott. A jelentett betegszámban mutatkozó nagy különbségek valószínűleg továbbra is a definíció különböző értelmezéséből fakadnak. Az eddigi hazai súlyos asztma adatok értékeléséből az alábbi kérdéses pontok körvonalazódását látjuk: 1. Nehézséget jelent a súlyos asztma definíció értelmezése, ezen belül a nem-, vagy alulkezelt és a nehezen kezelhető asztma, valamint a súlyos refrakter asztma fogalmak értelmezése, továbbá a súlyos refrakter asztma és a rosszul kontrollált asztma elkülönítése. 2. Nem egyszerű a COPD és a progresszív súlyos asztma differenciál diagnosztikája. 3. Nehézséget jelent továbbá a súlyos asztma fenotípusainak értékelése. Mindezek miatt további kérdőíves felméréssel kívánunk valid adatokhoz jutni az elkövetkező években. Az így tovább bővülő SA betegadatbázissal közelebb kerülhetünk a valós prevalencia adatok megismeréséhez, másrészről az adatbázisban szereplő nagyszámú, jól definiált súlyos asztmás beteg vizsgálata lehetőséget teremt a betegség mechanizmusának vizsgálatára, beleértve a genetikai elemzéseket is.

Korányi Bulletin 2014. 1. szám 19. Rhinitis allergica Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén A tüdőgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoport az allergiás rhinitis, 2013-ban a nyilvántartott betegszám 312870 (17. táblázat, 13. ábra). A rhinitis valós hazai morbiditására ebből az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásban és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rhinitises betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rhinitis epidemiológiai felmérésekből ismert valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. Korábban a tüdőgondozókban regisztrált betegcsoport évente átlagosan 24 000-28 000 beteggel gyarapodott, amit számottevően befolyásolt a rhinitis elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása. 2009 januártól az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszűnt, így a korábban szakorvosok által gondozott betegek egy része a családorvosi hálózat ellátásába került. Valószínűleg elsősorban ennek köszönhető, hogy az elmúlt években a tüdőgondozói hálózatban regisztrált új esetek száma a korábbiakhoz képest jelentősen visszaesett, 2013-ben 14240 volt (17. táblázat, 13. ábra). A rhinitises betegek ellátásába a fül-orr-gégészek, pulmonológusok, gyermekgyógyászok mellett egyre több allergológus szakorvos kapcsolódott be, utóbbiak egy része a magán praxisban. Áttekintve a 2013-ban rhinitis diagnózissal nyilvántartásba vett betegek megyei megoszlását, az igen jelentős különbségeket (Hajdú- Bihar megye 27 beteg, Pest megye 6262 beteg) nyilvánvaló, hogy a jelentett adatokból egyértelmű epidemiológiai következtetést levonni nem lehet. Ez megkérdőjelezi a jövőben az allergiás rhinitis jelentési kötelezettségének a létjogosultságát. Szakmai szempontból ugyanakkor indokolt lehet az asztma és rhinitis együttes előfordulásának jelentése, e tekintetben az irodalmi adatok széles skálán szórnak, másrészről a hazai rhinitis ajánlás előírja, hogy, amennyiben rhinitis esetében felmerül az asztma gyanúja, a beteg pulmonológushoz irányítandó. 13. ábra A rhinitis allergica morbiditása 3500 3000 2500 Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel %ooo 2000 1500 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

20. Korányi Bulletin 2014. 1. szám 17. táblázat A rhinitis allergica morbiditása megyei bontásban Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Megye/régió szám %ooo szám %ooo Budapest 1 028 59 58 673 3 372 Pest 6 262 503 28 553 2 293 Közép-Magyarország 7 290 244 87 226 2 922 Fejér 644 151 8 269 1 943 Komárom-Esztergom 537 173 21 969 7 082 Veszprém 442 125 15 213 4 291 Közép-Dunántúl 1 623 149 45 451 4 168 Gyôr-Moson-Sopron 353 78 15 962 3 533 Vas 103 40 8 927 3 481 Zala 350 123 14 727 5 165 Nyugat-Dunántúl 806 81 39 616 3 988 Baranya 557 143 10 868 2 794 Somogy 86 27 8 761 2 774 Tolna 59 26 12 579 5 490 Dél-Dunántúl 702 75 32 208 3 449 Borsod-Abaúj-Zemplén 342 50 10 435 1 538 Heves 371 122 17 517 5 737 Nógrád 280 141 6 108 3 070 Észak-Magyarország 993 84 34 060 2 880 Hajdú-Bihar 27 5 6 501 1 208 Jász-Nagykun-Szolnok 207 54 9 668 2 523 Szabolcs-Szatmár-Bereg 2 144 388 25 968 4 705 Észak-Alföld 2 378 161 42 137 2 861 Bács-Kiskun 162 31 16 034 3 070 Békés 156 44 8 109 2 267 Csongrád 130 31 8 029 1 915 Dél-Alföld 448 34 32 172 2 476 Összesen 14 240 143 312 870 3 142