Fogyatékosok Esélye Közalapítvány 2006 Pályázati űrlap a Fogyatékosok Esélye Közalapítvány által meghirdetett SZ25/7 - kódjelű Emelt szintű szolgáltatást nyújtó autizmus-diagnózis központok kialakítása című modellkísérleti programhoz A pályázó neve: A pályázó címe: HIVATKOZÁSI SZÁM: 1
MELLÉKLETEK Mielőtt elküldi pályázatát, kérjük, az alábbi lista kitöltésével ellenőrizze, hogy a pályázat hiánytalan-e! Pályázati adatlap Pályázati űrlap Pályázó alapító dokumentumai (alapító okirat, működési engedély); Pályázó megalapításáról szóló jogerős bírósági bejegyzés (ha vonatkozik) Aláírási címpéldány APEH-igazolás a köztartozásokról (harminc napnál nem régebbi, APEH saját formátumában) VPOP igazolás Intézményi szándéknyilatkozat Fenntartói szándéknyilatkozat Képzendő szakemberek szándéknyilatkozatai A közreműködő és képzendő szakemberek szakmai önéletrajzai Nyilatkozat a köztartozásokról Nyilatkozat a csőd-, felszámolási és végelszámolási eljárásról Nyilatkozat a támogatások elszámolásáról Nyilatkozat a hasonló célra kapott támogatásokról Felelősségi nyilatkozat 2
1. A PÁLYÁZÓ ALAPADATAI 1.1. A PÁLYÁZÓ ADATAI 1.1.1. A pályázó intézmény / szervezet adatai Az intézmény / szervezet hivatalos neve: Az intézmény / szervezet alapításának éve: Alapító bejegyzés / határozat száma: Az intézmény adóazonosító jele: Székhely Település: Utca, házszám: Irányítószám: Megye: Telefon Körzetszám: Telefonszám: E-mail: Fax Körzetszám: Faxszám: Honlap: A pályázó intézmény / szervezet vezetőjének a neve: Az intézmény fenntartójának neve, címe: 1.1.2. Megyekód: Jogálláskód: 1.1.3. A pályázati program megvalósításáért, a kapcsolattartásért felelős személy adatai A kapcsolattartó neve: Cím Település: Irányítószám: Utca, házszám: Telefon (elérhetőség): 3
1.1.4. Banki adatok 1.1.4.1. Számlatulajdonos (pályázó / pénzkezelő) neve: Címe Település: Irányítószám: Utca, házszám: 1.1.4.2. A pénzkezelő bank neve: Címe Település: Irányítószám: Utca, házszám: Telefonszám: 1.1.4.3. Számlatulajdonos (pályázó / pénzkezelő) számlaszáma: A pályázati díj befizetését igazoló csekk/átutalás másolata: Ide kérjük beragasztani! A beragasztott, fénymásolt szelvénynek az eredetivel mindenben egyeznie kell: tartalmaznia kell a befizetett összegen és a kedvezményezetten (Közalapítvány) túl a pályázat kódszámát (Sz25-7); a befizető nevét és címét, amelynek meg kell egyeznie a pályázóval (vagy bankszámla tulajdonosával), amennyiben a fentiek hiányában a pályázati díj befizetőjének beazonosítása nem lehetséges, a pályázat érvénytelen. 4
MEGYEKÓD, JOGÁLLÁSKÓD Az alábbi táblázat alapján jelölje kódszámmal megyéjét, valamint intézményének jogállását! Egy rovatba csak egy kódot lehet beírni. MEGYE-KÓDOK: JOGÁLLÁS-KÓDOK: 1 Budapest 1 Önkormányzat 2 Baranya 21 Szociális költségvetési szerv 3 Bács-Kiskun 22 Egészségügyi költségvetési szerv 4 Békés 23 Oktatási költségvetési szerv 5 Bosod-Abaúj-Zemplén 24 Kulturális költségvetési szerv 6 Csongrád 25 Sport költségvetési szerv 7 Fejér 26 Közigazgatási költségvetési szerv 8 Győr-Moson-Sopron 27 Többfunkciós költségvetési szerv 9 Hajdú-Bihar 3 Egyházi intézmény, szervezet 10 Heves 4 Társadalmi szervezet 11 Jász-Nagykun-Szolnok 5 Közhasznú Társaság 12 Komárom-Esztergom 6 Profitorientált Társ. (Rt., Kft., Bt.) 13 Nógrád 7 Magánszemély, egyéni vállalkozó 14 Pest 15 Somogy Az önkormányzati fenntartású 16 Szabolcs-Szatmár intézmények kódjai 2-vel 17 Tolna kezdődnek!!! 18 Vas 19 Veszprém 20 Zala 5
2. PÁLYÁZATI ÖSSZEFOGLALÓ LAP Kérjük, az alábbi kérdéseket a pályázatuk alapján, röviden, egy-egy mondatban, illetve a kért adatokkal válaszolják meg! 2.1. A megvalósítás helyszíne: 2.2. A projekt célcsoportja: 2.3. A projekt várható eredményei : 6
3. A PROJEKT 3.1. A projekt indokoltsága 3.2. Célkitűzések A projekt átfogó/hosszútávú célkitűzései A projekt közvetlen célkitűzései 3.3. A célcsoport bemutatása Mutassa be az Önök szervezetének látókörébe tartozó autizmus spektrum zavarban érintett személyekre vonatkozó ismereteit! Pl. Vizsgálatra váró személyek, akinél az ASD gyanúja felmerült (számuk, életkoruk, lakóhely szerinti megoszlásuk ha ismert) 7
Gondozásba vett autizmussal élő személyek száma az elmúlt öt évben 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Amennyiben vannak részletes adatai, kérjük, mutassa be, hogy milyen összetételű a fenti táblázatban megjelenített célcsoport (diagnózis típusa az autizmus spektrum zavar diagnózison belül; életkori megoszlás; lakóhely szerinti megyei megoszlás 1 ) 3.4. Szolgáltatások a célcsoport számára Mutassa be a gondozásba vett személyek és családjuk számára - Önök által jelenleg nyújtott szolgáltatásokat. Mutassa be a régió egészére vonatkozó rendelkezésre álló adatokat 3.5. Mutassa a projekt eredményeit és hatásait! A projekt várható eredményei 1 A megyei megoszlást abban az esetben kérjük bemutatni, ha szolgáltatást a megyén kívül élőknek is biztosít. 8
A projekt várható hatása a célcsoportra 3.6. Ismertesse a projekt hosszú távú fenntarthatóságával kapcsolatos elképzeléseit: szakmai fenntarthatóság szervezeti fenntarthatóság pénzügyi fenntarthatóság 9
3.7. Kérjük, mutassa be a projekt megvalósításában együttműködő szakmai munkacsoportot 2 Munkakör (feladatkör) megnevezése Szakmai munkatársak 3 Feladata és felelőssége a projektben A foglalkoztatás módja 4 3.8. Kérjük mutassa be az ADI képzésbe bevonni kívánt munkatársat Név: Munkakör Végzettség Diagnosztikai tapasztalat 5 Időtartam: Célcsoportok: Eljárások/eszközrendszerek: 2 A képzésen résztvevő és a megvalósításban együttműködő munkatársakra gondolunk. 3 A felsorolt személyek önéletrajzát kérjük mellékelni 4 F= főállású, napi 8 órában foglalkoztatott; R / x= részmunkaidős, ahol az x a napi munkaidőt jelenti; M = megbízásos jogviszony 5 Nem csak a szűken vett célcsoportra vonatkozóan 10
3.9. Kérjük mutassa be az ADOS képzésbe bevonni kívánt munkatársat Név: Munkakör Végzettség Diagnosztikai tapasztalat 6 Időtartam: Célcsoportok: Eljárások/eszközrendszerek: 6 Nem csak a szűken vett célcsoportra vonatkozóan 11
4. A PÁLYÁZÓ SZERVEZET BEMUTATÁSA 4.1. A szervezet missziója, eddigi főbb tevékenységei 4.2.Fogalmazza meg a szervezet motiváltságát/indítékát arra, hogy emelt szintű diagnosztikus szolgáltatást nyújtó regionális központtá váljon. 4.3.Írja le, milyen melyik területen 7 statisztikai régióban élők részére! és hogyan tudja biztosítani a szolgáltatást a 4.4. Ismertesse a szervezet szakmai felkészültségét, eddigi diagnosztikai tapasztalatait, amely megalapozza az ADI és ADOS eszközrendszer használatára/bevezetésére való alkalmasságát. Kérjük részletesen térjen ki az alkalmazott diagnosztikus eljárásokra és eszközrendszerekre általában és az ASD diagnózisában. Kérjük, mutassa be a szervezet szakmai kapcsolatrendszerét a pályázati projektben felvállalt régióra vonatkozóan 7 Annak a földrajzi területnek a megnevezését kérjük, ahol az emelt színtű szolgáltatást nyújtani kívánja, pl. megye megnevezése, vagy statrsztikai régió megnevzése 12
Saját hozzájárulás. 4.5 Ismertesse részletesen azokat az erőforrásokat, amelyeket a projekt céljainak elérése érdekében fel tud használni! pénzügyi források humán erőforrás száma, munkakörönként, szakmai tapasztalatok ingatlan és tárgyi feltételek, eszközök 8 felsorolása a projekt megvalósítását majdan biztosító vizsgáló helyiség bemutatása (időkapacitás, méret, berendezés leírása egyéb, a projekt szempontjából fontosnak ítélt erőforrás 8 Különös tekintettel a technikai ellátottságra (videokamera, TV, lejátszó, stb) 13
4.6 Saját hozzájárulás kimutatása Az alábbi táblázatban mutassa be a pályázati útmutató 4.5 pontja alapján, hogy a projekt megvalósításának érdekében milyen pénzbeli, illetve természetbeni hozzájárulással rendelkezik a futamidőn belül, illetve a két éves működtetési kötelezettség időtartama alatt. Tétel megnevezése 9 Ft-ban kifejezet összege A táblázat igény szerint bővíthető Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati űrlapban és mellékleteiben foglaltak a valósággal mindenben megegyeznek. Dátum: 2006. hó nap Pályázó cégszerű aláírása 10 9 Pl. utazási költség; helyettesítés költsége; egyéb természetbeni hozzájárulás, stb. 10 Figyelem! Ha a pályázó önálló jogi személyiséggel nem rendelkezik, akkor a pályázat csak fenntartói szándéknyilatkozattal együtt érvényes! 14
(KÉPZENDŐ SZAKEMBEREK) SZÁNDÉKNYILATKOZAT 11 (MINTA) Alulírott, (név) vállalom, hogy a (pályázó szervezet) által benyújtott pályázathoz kapcsolódó képzésben a kiírásnak megfelelően részt veszek; a képzési követelményeknek intenzív, 4 napos kurzus, kurzust megelőző felkészülés és gyakorlófeladatok, valamint kurzust követő vizsgafeladatok elvégzése; egyéni két hetes gyakorlaton való részvétel - legjobb tudásom szerint eleget teszek; a képzést követően negyedévenként megrendezett szakmai egyeztető interaktív tréningekbe aktívan bekapcsolódom; a kurzust követő évben a megfelelő gyakorlat megszerzéséhez és az egyeztető tréningekre való felkészüléshez legalább 10 ADI és legalább 30 ADOS vizsgálatot felveszek/elvégzek. a modellkísérleti programról szóló összegzés és publikáció előkészítéséhez szakmai munkámmal hozzájárulok A vállalt feladat teljesítéséhez szükséges szakértelemmel, tapasztalattal és kapacitással rendelkezem. Dátum: aláírás 11 Minden szakembernek ki kell töltenie, aki a pályázatban megnevezésre kerül és önéletrajzát csatolták. 15
FENNTARTÓI SZÁNDÉKNYILATKOZAT 12 (minta) Alulírott, (név), (a szervezetben betöltött tisztség), (fenntartó megnevezése) képviseletében kijelentem, hogy a (pályázó szervezet megnevezése) által benyújtott, (című pályázat) céljaival egyetértek, azok megvalósulását támogatom. A pályázat elfogadása esetén a fenntartó a pályázat megvalósításának teljes idejére biztosítja a pályázatban bemutatott erőforrásokat. Dátum: aláírás 16
INTÉZMÉNYI SZÁNDÉKNYILATKOZAT 13 (minta) Alulírott, (név), (a szervezetben betöltött tisztség), (programban résztvenni kívánó szervezet megnevezése) képviseletében vállalom, hogy a (pályázó szervezet megnevezése) által benyújtott pályázat elfogadása esetén a pályázatban vállalt feladatokat ellátjuk. Az 1 éves utánkövetés időszakában az ADI-R-ből évente legalább 10; ADOS-ból évente legalább 30 vizsgálatot felveszünk. A sztenderdizált eszközöket alkalmazni fogjuk a pályázati futamidőt követő legalább 2 évig az alábbiak szerint: Ha 2 éven belül ADI-R, illetve ADOS klinikai használatára kiképzett szakember diagnosztikai tevékenységét bármely oknál fogva nem folytatjuk, úgy intézményünk kötelezettséget vállal a szakember pótlására és önköltségen történő kiképzésére. A programban dolgozó szakemberek részvételét a 4 napos képzésen, a két hetes szakmai gyakorlaton, a negyedéves szakmai egyeztető tréningeken és 4 éven keresztül évente fél napos konszenzus konferencián lehetővé tesszük. Aktív együttműködést vállalunk a hazai autizmus diagnózis területének fejlesztésében. Biztosítjuk a képzésen részt vevő szakemberek járulékos költségeit - (útiköltség, szállás, étkezés a pályázati útmutatóban foglaltaknak megfelelően. Vállalom az együttműködést a Fogyatékosok Esélye Közalapítvány programvezetőjével, a programot irányító szakmai munkacsoporttal és a többi pályázóval a program sikeres megvalósítása érdekében. Hozzájárulunk ahhoz, hogy a Fogyatékosok Esélye Közalapítvány a programmal kapcsolatos dokumentumokat, beleértve a szervezetünk támogatására vonatkozó dokumentumokat és a szervezetünk által készített terveket nyilvántartsa, és azokat akár elektronikus akár nyomtatott formában az érdeklődők számára hozzáférhetővé tegye. Dátum: aláírás 17
A KÖZREMŰKÖDŐ SZAKEMBEREK SZAKMAI ÖNÉLETRAJZA 14 ÖNÉLETRAJZ A projektben betöltött szerep: 1. Családi név: 2. Keresztnév: 3. Születési idő: 4. Nemzetiség: 6. Iskolai végzettség: (legmagasabb iskolai végzettségével kezdje) Intézmény: Dátum: tól -ig (év/hó): Fokozat, illetve a megszerzett végzettség megnevezése: Intézmény: Dátum: tól -ig (év/hó): Fokozat, illetve a megszerzett végzettség megnevezése: Ha szükséges, adjon hozzá sorokat! 7. Nyelvtudás: (osztályozza 1-től 5-ig, amely skálán az 1-es kiváló, az 5-ös nagyon gyenge) Nyelv megnevezése Olvasás Beszéd Írás Ha szükséges, adjon hozzá sorokat! 8. Milyen szakmai szervezetek, testületek tagja? 9. Egyéb készségek, tapasztalatok, ismeretek: 10. Jelenlegi munkaköre: 11. A jelenlegi munkahelyén eltöltött évek száma: 12. A projekt szempontjából fontos képesítése(i): 13. A projekt szempontjából fontos munkatapasztalatai, ismeretei: 14 A megadott formátumtól eltérni nem lehet. 18
14. A program szempontjából fontos nemzetközi tapasztalatai Ország Dátum év/hó A tapasztalatszerzés céljának, módjának, eredményének megnevezése (pl. tanulmányút, képzés, stb.) Egészítse ki a sorokat, ha szükséges! 15. Szakmai tapasztalatai, munkahelyei: (legutolsó munkahelyével kezdje) Dátum (év/hó) Település A munkahely, cég neve Betöltött pozíció A munkakör leírása Egészítse ki a sorokat, ha szükséges! 16. Egyéb: 17. Publikációk száma összesen: Sorolja fel azt a legfeljebb 10 publikációt, amelynek szerzője vagy társszerzője volt, s amelyek a projekt szempontjából jelentőséggel bírnak. 19
PÁLYÁZÓ SZERVEZET NYILATKOZATAI 1. SZÁMÚ NYILATKOZAT A KÖZTARTOZÁSOKRÓL Alulírott (név), mint.... (szervezet neve, címe) meghatalmazott képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában az alábbiakról nyilatkozom. 1.1. A fent nevezett szervezetnek nincs esedékessé vált és meg nem fizetett köztartozása. 1.2. Tudomásul veszem, hogy 60 napon túli köztartozás esetén a szervezetet támogatás nem illeti meg, illetve az esedékes támogatás folyósítása felfüggesztésre kerül, és az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon visszatartásra illetve a köztartozást követelő állami szerveknek átutalásra kerül. 1.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Közalapítvány a nyilatkozat valóságtartalmának igazolását kérje az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény (a továbbiakban: Áht.) 18/C. - ának (13)-(15) bekezdésében meghatározott eljárásban. Kelt:.., 2006... hó nap P.H.. Aláírás 20
2. SZÁMÚ NYILATKOZAT A CSŐD-, FELSZÁMOLÁSI ÉS VÉGELSZÁMOLÁSI ELJÁRÁSRÓL Alulírott (név), mint.... (szervezet neve, címe) meghatalmazott képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában az alábbiakról nyilatkozom. 2.1. Jogi személy és jogi személyiség nélküli gazdasági társaság esetén nem áll csőd-, felszámolási vagy végelszámolási eljárás alatt, és nincs ellene folyamatban a működését ellehetetlenítő végrehajtási eljárás. Kelt:.., 2006... hó nap P.H.. Aláírás 2.2. Természetes személy esetén nem áll végrehajtási eljárás alatt. Kelt:.., 2006... hó nap P.H.. Aláírás 21
3. SZÁMÚ NYILATKOZAT A TÁMOGATÁSOK ELSZÁMOLÁSÁRÓL Alulírott (név), mint.... (szervezet neve, címe) meghatalmazott képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy szervezetünk a tárgyévet megelőző 5 évben kapott támogatásokkal elszámolt / határidőre el fog számolni*. Kelt:.., 2006... hó nap P.H.. Aláírás *A megfelelőt kérjük aláhúzni! 22
4. SZÁMÚ NYILATKOZAT HASONLÓ CÉLRA KAPOTT TÁMOGATÁSOKRÓL Alulírott (név), mint.... (szervezet neve, címe) meghatalmazott képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy szervezetünk az alább felsorolt szolgáltatásfejlesztésre fordítható támogatásokat kapta*. 1. az Ámr. Hatálya alá tartozó előirányzatokból, 2. jogszabályok alapján igényelve (ideértve a területfejlesztési tanácsok rendelkezési jogkörében eldöntött támogatásokat is), 3. államközi szerződések alapján külföldi segélyekből. A támogatás forrása A támogatás tartalma A támogatás összege A támogatás dátuma Kelt:.., 2006... hó nap P.H.. Aláírás *.Amennyiben nem kaptak támogatást, úgy kérjük a táblázatot áthúzni! 23
5. SZÁMÚ FELELŐSSÉGI NYILATKOZAT Alulírott (név), mint.... (szervezet neve, címe) meghatalmazott képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a jelen pályázatban és annak mellékleteiben közölt adatok valódiak és hitelesek. A támogatás igénybevételével járó a vonatkozó jogszabályokban és a pályázati felhívásban rögzített kötelezettségeket ismerem és vállalom azok teljesítését; az általam képviselt intézmény/szervezet a pályázati támogatást kizárólag a jelen pályázatban és mellékleteiben leírtak szerint használja fel és arról a Közalapítvány által a kért módon beszámol. Kelt:, 2006... hó nap P. H. Aláírás 24