2. sz. melléklet AZ EGÉSZSÉGÜGYI DOKUMENTÁCIÓ VEZETÉSÉNEK RENDJE A gyógyintézetek működési rendjéről, illetve vezető testületéről szóló 43/2003 (VII.29.) ESZCSM rendelet 4. e) pontjában előírtak és hatályos jogszabályok figyelembe vételével az Intézetnél az egészségügyi dokumentáció vezetésének rendjét az alábbiak szerint határozom meg. 1. Az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga 1.1. A beteg jogosult megismerni a róla készült egészségügyi dokumentációban szereplő adatait, illetve joga van ahhoz, hogy - az Eü. Tv. 135 -ban foglaltak figyelembevételével - egészségügyi adatairól tájékoztatást kérjen. Az egészségügyi dokumentációval az egészségügyi szolgáltató, az abban szereplő adattal a beteg rendelkezik. A beteg jogosult: a. a gyógykezeléssel összefüggő adatainak kezeléséről tájékoztatást kapni, b. a rá vonatkozó egészségügyi adatokat megismerni c. az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról saját költségre másolatot kapni d. a fekvőbeteg gyógyintézetből történő elbocsátásakor zárójelentést kapni e. egészségügyi adatairól indokolt célra saját költségéreösszefoglaló vagy kivonatos írásos véleményt kapni A beteg jogosult az általa pontatlannak vagy hiányosnak vélt rá vonatkozó egészségügyi dokumentáció kiegészítését, kijavítását kezdeményezni, amelyet a kezelőorvos, illetve más adatkezelő a dokumentációra saját szakmai véleményének feltűntetésével jegyez rá. A hibás egészségügyi adatot, az adatfelvételt követően törölni nem lehet, azt úgy kell kijavítani, hogy az eredetileg felvett adat megállapítható legyen.
Amennyiben a betegről készült egészségügyi dokumentáció más személy magántitok-védelméhez való jogát érintő adatokat is tartalmaz, annak csak a betegre vonatkozó része tekintetében gyakorolható a betekintési és egyéb jogosultság. Cselekvőképtelen dokumentációjába való betekintési jog az Eü. Tv. 16. (1)- (2) bekezdései szerinti személyt, korlátozottan cselekvőképes személy dokumentációjába való betekintési jog az Eü. Tv. 16. (1) bekezdés a) pontja szerint megnevezett személyt, ennek hiányában a törvényes képviselőt illeti meg. A beteg jogosult az adott betegségével kapcsolatos egészségügyi ellátás ideje alatt az általa meghatározott személyt írásban felhatalmazni a rá vonatkozó egészségügyi dokumentációba való betekintésre, illetve arra, hogy azokról másolatot készítessen. A beteg egészségügyi ellátásának befejezését követően csak a beteg által adott teljes bizonyító erővel rendelkező magánokiratban felhatalmazott személy jogosult az egészségügyi dokumentációba való betekintésre, és arról másolat készítésére. 1.2. A beteg életében illetve halálát, követően házastársa, egyeneságbeli rokona, testvére, valamint élettársa írásos kérelme alapján- akkor is jogosult az egészségügyi adat megismerésére ha: - az egészségügyi adatra a házastárs, egyeneságbeli rokon, a testvér, illetve az élettárs, valamint leszármazottaik életét, egészségét befolyásoló ok feltárása illetve ezen személyek egészségügyi ellátása céljából van szükség: és az egészségügyi adat más módon nem való megismerése, illetve az arra való következtetés nem lehetséges. 1.3. Az 1.2. pont szerinti esetekben csak azoknak az egészségügyi adatoknak a megismerése lehetséges, amelyek a 1.2. pont szerinti okkal közvetlenül összefüggésbe hozhatóak. Az egészségügyi adatokra vonatkozó tájékoztatást a beteg kezelőorvosa, illetve az egészségügyi szolgáltató orvos-szakmai vezetője adja meg, az orvosi tájékoztatásra vonatkozó előírásoknak megfelelően, -szükség eseténa kérelmező kezelőorvosával való szakmai konzultáció alapján.
1.4. A beteg halála esetén törvényes képviselője, a Ptk. szerinti közeli hozzátartozója, valamint örököse-írásos kérelme alapján- jogosult a halál okával összefüggő vagy összefüggésbe hozható, továbbá a halál bekövetkezését megelőző gyógykezeléssel kapcsolatos egészségügyi adatokat megismerni, az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról saját költségre- másolatot kapni. 1.5. Az egészségügyi dolgozót, valamint az Intézménnyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló más személyt minden, a beteg egészségi állapotával kapcsolatos, valamint az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során tudomására jutott adat és egyéb tény vonatkozásában, időbeli korlátozás nélkül titoktartási kötelezettség terheli. A titoktartási kötelezettség nem vonatkozik arra az esetre, ha ez alól a beteg felmentést adott, vagy jogszabály az adat szolgáltatásának kötelezettségét írja elő. 1.6. Az Intézet tulajdonát képző eredeti egészségügyi dokumentáció a jogszabályokban és intézeti szabályzatban előírt módon adható csak ki.(iratkezelési szabályzat, adatvédelmi szabályzat). 2. Dokumentációs kötelezettség Az egészségügyi dokumentáció kezelése általánosságban a hivatkozásként felsorolt jogszabályoknak és a szakminisztérium erre vonatkozó, irányelvként megfogalmazott standardjainak megfelelően történik. A dokumentáció kezelése nagyobb részt az ezt támogató integrált informatikai rendszeren keresztül, kisebb részt papír alapú dokumentumokon történik. Mindkét dokumentum típus esetében érvényesítendő általános elvárás, hogy a dokumentáció vezetése a dokumentált esemény bekövetkeztét követően haladéktalanul megtörténjen. Ettől eltérni csak akkor lehet, ha azt egy adott eljárás valamely pontja kifejezetten előírja, vagy lehetővé teszi. Ebben az esetben a dokumentálásnak az utasításban megadott időre kell megtörténni. Az informatikai rendszerben zajló elektronikus dokumentumkezelés támogatja a dokumentálással kapcsolatos követelményeknek való megfelelést: Minden az adott vizsgálati/ellátási esemény (lásd az ellátási eseményt azonosító adatok a beteg regisztrációjának végrehajtását leíró utasításban) dokumentált, az ennek során keletkező rögzített adat az eseményhez kötötten bármikor
visszakereshet_. Ilyen módon biztosított, hogy a dokumentáció elegendő adatot tartalmazzon a beteg azonosításához, a helyes diagnózis felállításához, a kórlefolyás követhetőségéhez és a kezelési eredmények megítéléséhez. A dokumentumok létrehozása és a dokumentumokhoz való hozzáférés (ki, honnan, mikor, milyen célból) ellenőrzött, a dokumentumokban végrehajtható műveletek személyre szabottan, előre meghatározottak. Ezáltal biztosított ugyanakkor, hogy az ellátásban résztvevők a szükséges információhoz hozzáférjenek, illetve azt egymásnak az ellátás eredményessége érdekében átadhassák. A dokumentáció minden elemének csak az aktuális, legutolsó módosítást is tartalmazó példánya elérhető, ugyanakkor megfelelő jogosultsággal egy adott dokumentumon végrehajtott minden módosítást megelőző és követő verzió visszakereshető. Ily módon kizárt az időszerűtlen információkra épülő döntéshozatal. A dokumentáció archiválása, korlátlan ideig való megőrzése és az archivált adatok visszakereshetősége megoldott. E lehetőség támogatja a dokumentáció tartalmi utóellenőrzésének lehetőségét is. Az elektronikus betegdokumentáció kezelését támogató informatikai rendszert az informatikai csoport munkatársai a megfelelő eljárás utasítások, és az ezekben hivatkozott dokumentumok szerint végzik. Az elektronikus betegdokumentáció vezetését a diagnosztikus/terápiás eljárás végrehajtását végző egészségügyi ellátó személyzet végzi. A rendszer kezeléséhez szükséges ismereteket a személyzet rendszeresített oktatás során szerzi meg. A betegellátás során képződő adatok papír alapú dokumentumokon való megőrzésének követelménye törvényben rögzített. Ezen követelményeknek való megfelelés érdekében a diagnosztikus/terápiás eljárás során keletkező elektronikus dokumentumok legutolsó módosítást követően képződött verzióiról azok nyomtatásával papír alapú másolat készül. E másolati dokumentumok kezelése a továbbiakban, az eredeti példányaiban is papír alapú dokumentumokkal együtt történik. A papír alapú dokumentumok kezelése során a fent megfogalmazott követelmények teljesítése az alább felsoroltak által valósul meg: 1. A jelen ellátási esemény dokumentumainak elérhetőségét, az ellátást végző szervezeti egység, a már befejezett ellátások
dokumentumainak visszakereshetőségét a kórlap-archívum biztosítja. 2. A dokumentumokhoz való hozzáférés ellenőrzöttségét a dokumentumok erre a célra kialakított, zárt, felügyelet alatt lévő helyen való tárolása biztosítja. 3. A dokumentumokon való utólagos módosítások szignálási kötelemmel járnak, előző példányok még abban az esetben sem dobhatók ki, ha aktualitásukat vesztették. 4. A dokumentáció jogszabályban előírt ideig való megőrzéséhez az intézmény megfelelő helyet biztosít. Az egészségügyi dokumentáció mindazon elektronikus és papír alapú dokumentumok összessége, melyek az egészségügy szolgáltatást igénybe vevő személy korábbi, vagy jelenlegi egészségi állapotára jellemző információt hordoznak, vagy azzal kapcsolatos adatot tartalmaznak. 3. A dokumentáció elemeinek felsorolása, jellemzői és tartalma: A beteg által hozott dokumentáció: Beutaló - beteg és beutaló munkahely azonosító, - cél meghatározás, - rendelkezésre álló információk megadása, - dátum, aláírás Zárójelentések - az ellátási események azonosítói, - előzményi adatok összefoglalása, - vizsgálati eredmények összefoglalása, a megállapított kórisme azonosítása, - elvégzett beavatkozások leírása, - összefoglaló leírás és szakvélemény, - továbbküldés, - javasolt további kezelés Regisztrátumok, képi dokumentumok
Az információhordozó felülettől nem elválasztható módon rögzített betegazonosító, vizsgáló azonosító és időpont megjelölés Külső eredetű, papír alapú, aláírással, vagy egyéb módon hitelesített dokumentumok, vagy belső eredet_ elektronikus dokumentumok papír alapú hitelesített másolatai Diagnosztikus eljárások leletei - Az ellátási események azonosítói, szöveges leírás és értékelés - A járóbeteg-szakellátás és gondozás dokumentumai (Ambuláns) kezelőlapok - Az ellátási események azonosítói, az igénybevétel céljának megjelölése, az előzményi adatok, a panaszok tünetek és szakorvosi vizsgálati leletek leírása, kórisme meghatározása, tervezett és elvégzett beavatkozások leírása és ezek eredményei, utasítások, javaslatok leírása, tovább irányítási, visszarendelési információk. Diagnosztikus eljárások leletei - A vizsgálati események azonosítói, szöveges leírás és értékelés - Eredeti példányaiban elektronikus dokumentumok (Sanitas) - A fekvőbeteg szakellátás dokumentumai Kórlap - A fekvőbeteg ellátási eseménysor alapdokumentuma, mely tartalmazza a jelen ellátási eseménnyel összefüggésbe hozható összes a beteg által rendelkezésre bocsátott, a járóbeteg-szakellátásban keletkezett, és a jelenlegi ellátás során keletkező itt felsorolt dokumentumot, és információt, különös tekintettel a beteg állapotában fennálló, a jelenlegi ellátás indokoló eltérésekre, és azok felderítésére, megszüntetésére irányuló tevékenységek, és eljárások részletes leírására. Eredeti példányaiban elektronikus dokumentumok (Sanitas) Eredeti példányaiban papír alapú dokumentumok Diagnosztikus és konzíliumi vizsgálatkérők
- A beteg azonosítói, a vizsgálatot kérő azonosítói, a kért vizsgálat pontos megjelölése, a feltételezett eltérés leírása, a vizsgálat értékeléséhez szükséges előzményi adatok megadása Diagnosztikus eljárások leletei - A vizsgálati események azonosítói, szöveges leírás és értékelés a vizsgálat menetéről, s az annak során talált eltérésekről, vagy a negatív eredményről Konzíliumi vizsgálatok leletei - A vizsgálati / ellátási események azonosítói, szöveges leírás és értékelés, terápiás javaslat - Műtéti leírás - Az esemény azonosítói, a beavatkozás részletes szöveges leírása, a végrehajtásban résztvevők felsorolása Dekurzus - A beteg azonosítói, a bejegyzés által jellemzett időszak megjelölése, rövid állapotleírás, beavatkozások, vizsgálatok, egyéb események rövid ismertetése Zárójelentés - Az ellátási események azonosítói, - Előzményi adatok összefoglalása, - Vizsgálati eredmények összefoglalása, - A megállapított kórisme azonosítása, - Elvégzett beavatkozások leírása, - Összefoglaló leírás és szakvélemény, - Továbbküldés, - Javasolt további kezelés Ápolási lap és dokumentáció - Az ápolási esemény azonosítói, - A beteg panaszaira, állapotára, szociális körülményeire, szokásaira kitérő részletes felmérés, ennek alapján ápolási terv meghatározás,
- A beteg állapotát és a vele kapcsolatos eseményeket ápolási vonatkozásban részletesen jellemző folyamatosan vezetett leírás Lázlap - A beteg azonosító adatai, - Kórisme, - Előírt gyógyszerek, tervezett és elvégzett beavatkozások jelölése, - Vitális paraméterek, legfontosabb laboreredmények értékei, - A felvett (beadott) és ürített folyadék mennyisége, - Lázgörbe Tájékoztatók és nyilatkozatok Tárgy megjelölése, cél meghatározása, a kibocsátó azonosítói, érvényességi idő és terület meghatározása, aláírások illetve hitelesítés. A dokumentáció egyes elemei egy-egy ellátási/vizsgálati eseménysor bizonylatai, ezért biztosítani kell, hogy 1. az esemény pontosan azonosítható legyen, 2. minden, az adott eseményhez tartozó adat és információ elérhető legyen 3. minden adat (lehetőségek szerint) a keletkezés időpontjában dokumentálásra kerüljön. Az azonosíthatóság érdekében követendő eljárást, a beteg regisztrációját leíró utasítás szabályozza. Az eseményhez kötött adatkezelést a betegdokumentáció kezelését támogató informatikai rendszer (Sanitas) biztosítja. Az időszerűség biztosítása a dokumentálandó tevékenység végrehajtójának, illetve az információk alapján a beteg ellátásában döntéshozó szereppel bíró munkatársnak a felelőssége. Amennyiben a beteg által hozott, korábbi egészségügyi vizsgálatai/ellátásai adatait, tartalmazó dokumentációt a betegtől betekintésre el kell kérni, és át kell tanulmányozni. Ennek célja, hogy egészségügyi szolgáltatás igénybevételére irányuló jelenlegi szándékával kapcsolatosan minél több objektív bizonyítékul szolgáló információt lehessen szerezni. Amennyiben a szakellátást vezető orvos a dokumentációban ilyen információt talál, azt köteles figyelembe venni a további teendők meghatározása során, de csak abban az esetben, ha a dokumentum hitelességéről megbizonyosodott. Hitelesnek nem tekinthető dokumentumban szereplő információ figyelmen kívül hagyható. A lényeges információt tartalmazó dokumentációról a beteg beleegyezésével szükség esetén másolatot lehet készíteni. Az eredeti
dokumentációt áttanulmányozás és az esetleges másolatkészítés után a betegnek vissza kell adni. A beteg egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából való megjelenését a szolgáltató minden esetben köteles regisztrálni. A regisztrációt minden szolgáltatási szervezeti egységnél és minden alkalommal el kell végezni, amikor szolgáltatás nyújtására kerül sor. A regisztráció célja, hogy rögzítse a szolgáltatási egység beteggel való kapcsolatfelvételének tényét. Ezen ellátási esemény egyedi azonosítót kap, mellyel a beteg a szolgáltatási egységnél ellátandók listájára kerül. Az esemény adatai a beteg részéről az azonosító személyes adatok, az elérhetőséget biztosító adatok és a fizető-képesség (biztosítási státusz) adatai. Az esemény adata a szolgáltatást nyújtó részéről a szolgáltatási egységet azonosító adat. Az eseményt leírják még az igénybevétel célját, időpontját, az érkezés módját, stb. jellemző adatok. A regisztráció során minden adatot hiánytalanul rögzíteni kell. Az adatok felvételét a kórházi betegdokumentációs informatikai rendszer erre a célra szolgáló űrlapjainak kitöltésével kell elvégezni. Az aktuális vizsgálat/ellátás további menete során keletkező minden adat és információ ezen regisztrált eseményhez kerül hozzárendelésre. Az eseménysor lezárását az aktuális vizsgálati/ellátási sor befejeztével a vonatkozó utasítás szerint kell elvégezni. 4. Az ápolási dokumentáció vezetésére vonatkozó speciális szabályok Az ápolási dokumentáció követelményei. 1. Az ápolási dokumentáció megfelelőségének előírásai: - Az ápolási anamnézis és státusz a felvételt követő maximum első 12 órában készüljön el. - Minden ápolással, valamint egyéb beavatkozással összefüggő eseményt annak kell dokumentálni, aki azt észlelte, mérte, vagy végrehajtotta. - Az ápolás eseményeinek, ápolási tevékenységeknek és egyéb jelenségeknek időbeni folyamatát az ápolási dokumentációnak pontosan vissza kell tükrözni. - Az ápolási, vagy egyéb beavatkozást végző ápoló teljes nevű aláírása kötelező. Kivételt képez ez alól, ha az osztályon található aláírási címpéldányok segítségével a szignó alapján is egyértelműen azonosítható a bejegyzést tevő személy. - Az ápolási állapotfelmérést csak kompetens személy végezheti. (Munkaköri leírásban rögzítve).
- Az ápolási dokumentációt jól olvasható, világos, tiszta, tartós írásképet adó eszközzel szabad vezetni (pl.: toll, informatikai eszköz). - Az ápolási dokumentációban történt tévesztés esetén kötelező betartani a dokumentum javítás általános szabályait. - Az ápolási tevékenység tervezését a bevezetés előtt a kezelő orvosnak aláírásával jóvá kell hagynia. - Az ápolási dokumentációban az ápolási dokumentáció-sablonban meghatározott adatokat kell rögzíteni. 2. Az ápolás tervezésének és megvalósításának dokumentálása: a.) Az ápolás önálló funkciója alapján tervezett és megvalósított ápolási beavatkozások adatai közül dokumentálandó: - Az ápolói beavatkozás szakszerű megnevezése: - Az ápolói beavatkozás időpontja és az ápolást megvalósító ápoló teljes neve: - Az ápolás során észlelések, megfigyelések és rendkívüli események leírása, adatainak rögzítése és az azokkal kapcsolatos ápolói intézkedések és beavatkozások, eljárások dokumentálása (az időpont rögzítésével együtt): b.) Kezelő orvos által a diagnosztikus vagy terápiás tervben írásban elrendelt ápolók által végzett beavatkozások: - A beavatkozás szakszerű megnevezése, pl.: lázlapon, terápiás lapon (orvosi aláírás): - Az ápoló által végzett beavatkozás kivitelezése és végrehajtás időpontja, valamint a végrehajtó ápoló teljes neve. Kivételt képez ez alól, ha az osztályon található aláírási címpéldányok segítségével a szignó alapján is egyértelműen azonosítható a bejegyzést tevő személy. - A beavatkozással összefüggésben esetleg bekövetkező rendkívüli esemény és ezzel kapcsolatos ápolói intézkedés leírása: c.) Záró összefoglalást kell készíteni az ápolásról és az ápolás szempontjából a beteg aktuális állapotának meghatározásáról. Külön fel kell hívni a figyelmet azokra a tevékenységekre, amelyeket a beteg otthonában, vagy esetleg más osztályon még tovább kell biztosítani az ápoló személyzetnek. d.) Osztályos áthelyezés esetén a beteget értékeinek írásbeli dokumentálásával kell átadni. A betegek értékeinek megőrzésével kapcsolatos előírásokat a Házirend, valamint az Értékkezelési Szabályzat tartalmazza.
3. Ápolási dokumentáció ellenőrzése - Az osztályvezető ápoló, vagy helyettese kétnaponta, aláírással igazoltan áttekinti a dokumentációt. - Az osztályvezető főorvos, vagy megbízottja, a teljes betegdokumentáció lezárásakor aláírja az ápolási dokumentációt is. - Az ápolási igazgató, vagy helyettese az ápolási vizit alkalmával ellenőrzi a dokumentáció vezetését. 4. Az ápolási dokumentáció megőrzése: Az ápolási dokumentáció része az egészségügyi dokumentációnak, így az arra vonatkozó törvényi (Egészségügyi Törvény) rendelkezés hatálya alá tartozik. Az ápolási dokumentáció dokumentumjegyzéke: - Ápolási lap - Ápolási betétlap - Áthelyezési ápolási lap - Folyadéklap - Értéknyilatkozat - Kezelő lap (dietetikus, gyógytornász, masszőr, pszichológus) - Decubitus dokumentáció: - Branül monitorozás - Katéter monitorozás - Ápolási zárójelentés Észlelő lap A felsorolt általános dokumentumok vezetése kötelező az osztály profiljának megfelelően. A dokumentumok változtatására, illetve a felsoroltaktól történő eltérő bevezetésre az Ápolási Igazgatóval történt előzetes egyeztetés, illetve jóváhagyás után kerülhet sor. Járóbeteg ellátás Amennyiben az ellátók számára elérhetőek a Sanitas dokumentumok, akkor számukra azok használata kötelező. Amennyiben a Sanitas rendszer ideiglenesen vagy tartósan nem érhető el az ellátók számára, az adatokat az
informatikai lehetőségektől függően lehetőleg elektronikus formában, ennek hiányában papír alapon kell rögzíteni. A kötelezően rögzítendő adatok köre ebben az esetben is megegyezik a Sanitas dokumentumok sablonjai által meghatározottakkal. A járóbeteg ellátás során kötelezően használandó dokumentumok: -Járóbeteg vizsgálati lap, A járóbeteg vizsgálati lapot 2 példányban ki kell nyomtatni (1 példány a betegé). Az orvos minden példányt hitelesít aláírásával és orvosi pecsétjével, majd a dokumentumok 1 példányát a beteggel aláíratja, ezzel igazoltatva a dokumentum átvételét. A beteg által aláírt példányok az ellátónál maradnak és megőrzésre kerülnek. A beteg ellátása során, kezelésével kapcsolatban keletkező valamennyi dokumentációt az egészségügyi dokumentáció részeként kötelezően meg kell őrizni. 5. Az egészségügyi dokumentáció tárolása, megőrzése Az intézményben a Minőségirányítási kézikönyv ME 01-02 szabályozza a dokumentumok és feljegyzések kezelését. A keletkezett egészségügyi dokumentáció tárolására és megőrzésére vonatkozó szabályozás az intézmény Iratkezelési szabályzatában van rögzítve.