2/b.) számú melléklet Panaszfelvételi lap személyesen megtett vagy levélben küldött panasz esetén NYOMTATVÁNY FOGYASZTÓI PANASZOKHOZ P.H. EZ A NYOMTATVÁNY AZ EURÓPAI BIZOTTSÁG ÁLTAL KÉSZÍTETT PANASZNYOMTATVÁNY ALAPJÁN KÉSZÜLT. CÉLJA, HOGY A SZOLGÁLTATÓK ÉS A FOGYASZTÓK KÖZÖTTI KOMMUNIKÁCIÓT ÉS A VITÁK RENDEZÉSÉT ELSEGÍTSE. FELEK ADATAI NÉV: CÍM: NÉV: CÍM: PÉNZÜGYI SZERVEZET 1082 Budapest, Futó u. 47-53. III. em. Levelezési cím: 1428 Budapest, Pf.: 5. TELEFON: TELEFON: 06-1- 877-1111 FAX: FAX: 06-1- 877-1110 E-MAIL: E-MAIL: ergo@ergo.hu KÉPVISEL*: PANASZ BENYÚJTÁSÁNAK IDPONTJA: *ABBAN AZ ESETBEN KELL KITÖLTENI, HA A PANASZOS KÉPVISELJE ÚTJÁN NYÚJTJA BE A PANASZT. TÁJÉKOZTATÁS A PANASZOSNAK! A nyomtatvány által elre felkínált válaszok panaszának leírását és igényének megjelölését szolgálják. célszer ezek közül kiválasztania a legalkalmasabbat (akár többet is), ha pedig szükséges, panaszát és igényét részletesebben kifejtheti az erre szolgáló rovatokban. Kérjük, csatolja a kitöltött nyomtatványhoz a panaszát alátámasztó dokumentumokat (lehetleg másolatban), a nyomtatvány benyújtását vagy elküldését igazoló másolatot és egyéb dokumentumot pedig rizze meg! ERGO104V03_Panaszkezelési A Szolgáltató a nyomtatvány szabályzat_hh20141001 megfelel részének visszaküldésével fog válaszolni önnek, amelyet a válasz-1szelvény használatával igazolhat vissza.
ÜGYFÉL PANASZA ÉS IGÉNYE I. A PANASZ A PANASZ ÉSZLELÉSÉNEK IDPONTJA (ÉV/HÓNAP/NAP): HA VOLT ILYEN, A KORÁBBI HASONLÓ PANASZ IDPONTJA : A PANASZ OKA (ÉRTELEMSZEREN, AKÁR TÖBB PONTOT IS MEGJELÖLVE): VISSZAUTASÍTOTTÁK A SZOLGÁLTATÁSNYÚJTÁST SEMMILYEN SZOLGÁLTATÁST NEM NYÚJTOTTAK NEM A MEGFELEL SZOLGÁLTATÁST NYÚJTOTTÁK A SZOLGÁLTATÁST KÉSEDELMESEN NYÚJTOTTÁK KÉSEDELEM IDTARTAMA: SZÁMLAVEZETÉSI HIBA A SZOLGÁLTATÁST NEM MEGFELELEN NYÚJTOTTÁK KÁR KELETKEZETT A KISZOLGÁLÁS KÖRÜLMÉNYEI TÉVES TÁJÉKOZTATÁS HIÁNYOS TÁJÉKOZTATÁS DÍJ, KÖLTSÉG, KAMAT VÁLTOZÁSA JÁRULÉKOS KÖLTSÉGEK HIBA A SZÁMLAKIVONATON EGYÉB SZERZDÉSI FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ PANASZ KÁRBECSLÉS KÁRTÉRÍTÉS VISSZAUTASÍTÁSA NEM MEGFELEL KÁRTÉRÍTÉS SZERZDÉSMÓDOSÍTÁS SZERZDÉS FELMONDÁSA SZOLGÁLTATÁS MEGSZNTETÉSE EGYÉB TÍPUSÚ PANASZ: TOVÁBBI INFORMÁCIÓ: II. KÖRÜLMÉNYEK (PL. SZERZDÉSKÖTÉS IDEJE, HELYE, ÍGÉRT SZOLGÁLTATÁS LEÍRÁSA, EGYÉB FONTOS KÖRÜLMÉNY) III. A PANASZOS IGÉNYE SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSA SZOLGÁLTATÁS KIEGÉSZÍTÉSE MÁS SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSA SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSÁNAK MEGSZÜNTETÉSE SZERZDÉS MEGSZÜNTETÉSE TÁJÉKOZTATÁS EGYÉB IGÉNY: SZOLGÁLTATÁS ÉRTÉKÉNEK MÓDOSÍTÁSA SZOLGÁLTATÁS FIZETÉSE ÖSSZEGE: ÁRCSÖKKENTÉS ÖSSZEGE: FIZETÉSI KÖNNYÍTÉS EGYÉB RÉSZLETEK: ERGO104V03_Panaszkezelési szabályzat_hh20141001 11
IV. EGYÉB KIEGÉSZÍTÉS ( NEM KÖTELEZ KITÖLTENI ) V. JOGI INDOKOLÁS ( NEM KÖTELEZ KITÖLTENI ) VI. KAPCSOLÓDÓ DOKUMENTUMOK (SZÁMLA, SZERZDÉS, KÉPVISEL MEGHATALMAZÁSA, EGYÉB) CSATOLT DOKUMENTUMOK: 1. 2. 3. 4. HA A SZOLGÁLTATÓ 30 NAPON BELÜL NEM VÁLASZOL A BEADVÁNYRA VAGY VÁLASZÁNAK EREDMÉNYEKÉNT A FELEK KÖZÖTT MEGEGYEZÉS NEM SZÜLETIK, ÉS A PANASZOS ÉLNI KÍVÁN EGYÉB JOGORVOSLATI LEHETSÉGEIVEL, ÍGY A PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETÉHEZ, A PÉNZÜGYI BÉKÉLTET TESTÜLETHEZ VAGY BÍRÓSÁGHOZ FORDULHAT. ERGO104V03_Panaszkezelési szabályzat_hh20141001 12
A SZOLGÁLTATÓ VÁLASZA (amennyiben a válaszadás nem külön levélben történik!) ÜGYIRAT SZÁMA: TELJESEN EGYETÉRTEK A PANASSZAL ÉS VÁLLALOM, HOGY: RÉSZBEN EGYETÉRTEK A PANASSZAL ÉS JAVASLOM, HOGY: TELJESÍTÉS HATÁRIDEJE: A PANASSZAL NEM ÉRTEK EGYET, DE MÉLTÁNYOSSÁGBÓL VÁLLALOM, HOGY: TELJESÍTÉS HATÁRIDEJE: A PANASZT ELUTASÍTOM AZ ALÁBBIAK ALAPJÁN: JOGORVOSLATI LEHETSÉGEK: TÁJÉKOZTATOM, HOGY A PANASZT AZ ALÁBBI FÓRUMOKHOZ NYÚJTHATJA BE: Amennyiben a panaszát a SZOLGÁLTATÓ elutasítaná, abban az esetben: - a Magyar Nemzeti Bankról szóló törvény szerinti fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén a Magyar Nemzeti Banknál (1013 Budapest, Krisztina körút 39., postacíme: 1535 Budapest, 114. Pf.: 777., tel.: +361-489-91-00) fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet, vagy - a szerzdés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megsznésével, továbbá a szerzdésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén bírósághoz fordulhat, vagy a Pénzügyi Békéltet Testület (1013 Budapest, Krisztina krt. 39., postacíme: 1525 Budapest BKKP Pf.: 172., tel.: +361-489-9100) eljárását kezdeményezheti. ERGO104V03_Panaszkezelési szabályzat_hh20141001 13
HIVATKOZÁSI SZÁM: PANASZ BENYÚJTÓJA: VISSZAKÜLDEND A SZOLGÁLTATÓNAK BEPANASZOLT SZERVEZET: MEGBÍZÓ: ELFOGADOM A JAVASOLT MEGOLDÁST NEM FOGADOM EL A JAVASOLT MEGOLDÁST, MIVEL: TÁJÉKOZTATOM, HOGY JAVASLATÁNAK MEGFELELEN PANASZOMAT A JAVASOLT VITARENDEZÉSI FÓRUMHOZ BENYÚJTOM. ERGO104V03_Panaszkezelési szabályzat_hh20141001 14