Adatlap

A munkáltató adószáma: 14844724-2-17 Adatlap 216 A dolgozó adóazonosító jele: 846845159 II. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK 165. Árfolyamnyereségből származó jövedelem és adója Kifizetés bruttó összege Az adó alapja Az adóalapot terhelő adó a b c d A levont adó d 167. 168. 173. 175. 176. Osztalék címén megszerzett jövedelem és adója A privatizációs lízing jövedelme és adója Vállalkozásból kivont jövedelem és adója Egyéb forrásadós jövedelmek és ezek adója A jövedelem megnevezése A külön adózó jövedelmek összege 67. Levont (forrás)adó összege III. EGYÉB ADATOK a b 61. 611. 49. 55. Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett családi kedvezmény összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett első házasok kedvezményének összege Az adóelőleg levonásánál a súlyos fogyatékosságra tekintettel - a magánszemély nyilatkozata alapján - figyelembe vett összega jogosultság kezdete: A bevételből levont érdekképviseleti tagdíj.. vége:.. 56. A 216-ban kifizetett osztalékelőleg Az osztalékelőlegből levont adó 57. A kettős adóztatást kizáró egyezmény szerint belföldön az adó alól mentesített jövedelem

Adatlap 216 a munkáltatótól (társas vállalkozástól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 1653-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1653-as számú bevallásában azt is szerepeltetnie kell. A feltételek megléte esetén kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön bevallási nyilatkozatával az adóhatósági adómegállapítást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. Figyelem! Az Adatlap 216 sorainak számozása eltérhet a 1653-as bevallás sorainak számozásától! A munkáltató (kifizető) neve: GLOBAL-KÉSZ Kft A munkáltató címe A munkáltató adóazonosító száma: 14844724-2-17 A dolgozó (tag) neve: Kamenczki Kristóf Adóazonosító jele: 846845159 Nyugdíjas törzsszáma: Születési ideje: 1995.4.5 Születési helye: Szekszárd 7149 Báta Damjanich u.17. A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 216.8.2 Magánnyugdíjpénztári tagság esetén pénztár azonosítója: Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban I. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül 2. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés 3. Külszolgálatért kapott jövedelem 4. Más bérjövedelem 5. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 6. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés 7. Önálló tevékenységből származó jövedelem 8. A 7. sorból az ingatlan bérbeadásból származó jövedelem a Bevétel Költség Jövedelem b c d 231 652 14. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 16. A kettős adóztatást kizáró egy. alapján külföldön adózott, de a külföldön megfizetett adó beszámításával belföldön is adóköteles jövedelem 17. A kettős adóztatást kizáró egy. hiányában külföldön is adózó jövedelem 18. Az összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege 231 652 65. Levont adóelőleg összege 34 748

A munkáltató adószáma: 14844724-2-17 Adatlap 216 A dolgozó adóazonosító jele: 846845159 IV. CSALÁDI JÁRULÉKKEDVEZMÉNNYEL KAPCSOLATOS TÁJÉKOZTATÁS Hónapok Járulékalapot képező jövedelem a Megállapított egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege b Évközben érvényesített családi járulékkedvezmény összege c Levont egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege d 1. Január 2. Február 3. Március 4. Április 5. Május 6. Június 111 18 87 18 87 7. Július 111 18 87 18 87 8. Augusztus 9 652 1 641 1 641 9. Szeptember 1. 11. 12. Október November December 13. ÖSSZESEN 231 652 39 381 39 381 Feljegyzések Az adatlapot átvettem: év hó nap P.H.... A munkáltató aláírása... A dolgozó aláírása

A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Összes tartási kötelezettség: (db): ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) GLOBAL-KÉSZ Kft Kamenczki Kristóf Szekszárd 1995.4.5 Szava Olga Erika 1. Határozatszám: 2. Határozatszám: 3. Határozatszám: 4. Határozatszám: 5. Határozatszám: ügyintéző neve: 216.8.5 PH cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe A magánszemély neve: Születési neve: Anyja születési neve: Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: IGAZOLÁS a 216. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól GLOBAL-KÉSZ Kft Kamenczki Kristóf Kamenczki Kristóf Szava Olga Erika 7149 Báta Damjanich u.17. TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 216.6.1 / 216.8.2 TAJ száma: 19175883 Születési hely, idő: Szekszárd, 1995.4.5 Belépés: Belépés:.... 1. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 5. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 6. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap 231 652 Figyelembe vett családi járulékkedvezmény Összes megfizetett járulék 2. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 231 652 6 95 3. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 231 652 23 165 4. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 231 652 3 475 9 266 7. 8. 9. 1. 11. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 27%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 12. Számított szociális hozzájárulási adó (27%) 231 652 62 546 13. - START program 27%-os kedvezménye 13. 14. - START program 17%-os kedvezménye - START program 7%-os kedvezménye 15. 18. 19. - Karrierhíd program 13,5%-os kedvezménye 16. - 5-A szakképzettséget nem igénylő munkakör kedvezménye 29 652 3 4 - - 2. Megfizetett szociális hozzájárulási adó 32 146 P.H.... Munkáltató aláírása 216.8.5... Munkavállaló aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkáltató adatai 1. Neve: GLOBAL-KÉSZ Kft 2. 3. Adószáma: 14844724-2-17 4. TEÁOR: Munkavállaló adatai 5. Neve: Kamenczki Kristóf 6. Születési neve: Kamenczki Kristóf 7. Anyja neve: Szava Olga Erika 8. Születési hely, idő: Szekszárd, 1995.4.5 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 19175883 1. Állandó lakóhelye: 7149 Báta Damjanich u.17. 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a hivatásos nevelőszülői jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Jogviszony kezdete: 14. Jogviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 2. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (Ft): 9329 Segédmunkás 216.6.1 216.8.2 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége A szabadság A szabadság A szabadság A szabadság................ 215.7.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (Ft): 111 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 1. 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 9329 Segédmunkás 111 Ft (bruttó) Báta, 216.8.5 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: GLOBAL-KÉSZ Kft Ügyintéző: Telefon: Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: Kamenczki Kristóf Születési név: Kamenczki Kristóf Adóazon.: 846845159 TAJ szám: 19175883 Szül. hely: Szekszárd Szül. idő: 1995.4.5 Anyja neve: Szava Olga Erika Munkaköre: Segédmunkás Munkaviszony kezdete: 216.6.1 Munkaviszony vége: 216.8.2 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete Ft vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedvezményt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 216.8.5 Átvettem: P.H. a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: GLOBAL-KÉSZ Kft Báta Kölcsey utca 18. Adószám: 14844724217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: Kamenczki Kristóf TAJ száma: 19175883 Születéskori neve: Kamenczki Kristóf Születési ideje: 1995.4.5 Anyja neve: Szava Olga Erika Biztosítási jogviszony kezdete: 216.6.1 Biztosítási jogviszony vége: 216.8.2 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 215 év 216 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január Január Február Február Március Március Április Április Május Május Június Június 111 Július Július 111 Augusztus Augusztus 9 652 Szeptember Szeptember Október Október November November December December Kelt: Báta, 216.8.5 A jövedelemigazolást átvettem: Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek Hó Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... P.H. 111... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni! pénzbeli eb. járulékalapot képező nem rendszeres jövedelem (Ft)... aláírás

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: GLOBAL-KÉSZ Kft Báta Kölcsey utca 18. Adószám: 14844724217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: KAMENSZKI LÁSZLÓ TAJ száma: 2668127 Születéskori neve: Kamenszki László Születési ideje: 1966.3.2 Anyja neve: Pénzes Júlianna Biztosítási jogviszony kezdete: 216.5.18 Biztosítási jogviszony vége: 216.8.5 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 215 év 216 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január Január Február Február Március Március Április Április Május Május 52 857 Június Június 111 Július Július 111 Augusztus Augusztus 24 13 Szeptember Szeptember Október Október November November December December Kelt: Báta, 216.8.5 A jövedelemigazolást átvettem: Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek Hó Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... P.H. 111... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni! pénzbeli eb. járulékalapot képező nem rendszeres jövedelem (Ft)... aláírás

A munkáltató neve: GLOBAL-KÉSZ Kft Ügyintéző: Telefon: Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: KAMENSZKI LÁSZLÓ Születési név: Kamenszki László Adóazon.: 8362373768 TAJ szám: 2668127 Szül. hely: Szekszárd Szül. idő: 1966.3.2 Anyja neve: Pénzes Júlianna Munkaköre: Segédmunkás Munkaviszony kezdete: 216.5.18 Munkaviszony vége: 216.8.5 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete Ft vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedvezményt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 216.8.5 Átvettem: P.H. a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkáltató adatai 1. Neve: GLOBAL-KÉSZ Kft 2. 3. Adószáma: 14844724-2-17 4. TEÁOR: Munkavállaló adatai 5. Neve: KAMENSZKI LÁSZLÓ 6. Születési neve: Kamenszki László 7. Anyja neve: Pénzes Júlianna 8. Születési hely, idő: Szekszárd, 1966.3.2 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 2668127 1. Állandó lakóhelye: 7146 Báta Liliom u.15. 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a hivatásos nevelőszülői jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Jogviszony kezdete: 14. Jogviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 2. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (Ft): 9329 Segédmunkás 216.5.18 216.8.5 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége A szabadság A szabadság A szabadság A szabadság................ 215.7.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (Ft): 163 857 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 1.45 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 9329 Segédmunkás 111 Ft (bruttó) Báta, 216.8.5 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe A magánszemély neve: Születési neve: Anyja születési neve: Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: IGAZOLÁS a 216. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól GLOBAL-KÉSZ Kft KAMENSZKI LÁSZLÓ Kamenszki László Pénzes Júlianna 7146 Báta Liliom u.15. TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 216.5.18 / 216.8.5 TAJ száma: 2668127 Születési hely, idő: Szekszárd, 1966.3.2 Belépés: Belépés:.... 1. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 5. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 6. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap 298 987 Figyelembe vett családi járulékkedvezmény Összes megfizetett járulék 11 959 2. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 298 987 8 97 3. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 298 987 29 899 4. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 298 987 4 485 7. 8. 9. 1. 11. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 27%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 12. Számított szociális hozzájárulási adó (27%) 298 987 8 726 13. - START program 27%-os kedvezménye 13. 14. - START program 17%-os kedvezménye - START program 7%-os kedvezménye 15. 18. 19. - Karrierhíd program 13,5%-os kedvezménye 16. - 5-A szakképzettséget nem igénylő munkakör kedvezménye 276 987 4 163 - - 2. Megfizetett szociális hozzájárulási adó 4 563 P.H.... Munkáltató aláírása 216.8.5... Munkavállaló aláírása

A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Összes tartási kötelezettség: (db): ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) GLOBAL-KÉSZ Kft KAMENSZKI LÁSZLÓ Szekszárd 1966.3.2 Pénzes Júlianna 1. Határozatszám: 2. Határozatszám: 3. Határozatszám: 4. Határozatszám: 5. Határozatszám: ügyintéző neve: 216.8.5 PH cégszerű aláírás

A munkáltató adószáma: 14844724-2-17 Adatlap 216 A dolgozó adóazonosító jele: 8362373768 II. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK 165. Árfolyamnyereségből származó jövedelem és adója Kifizetés bruttó összege Az adó alapja Az adóalapot terhelő adó a b c d A levont adó d 167. 168. 173. 175. 176. Osztalék címén megszerzett jövedelem és adója A privatizációs lízing jövedelme és adója Vállalkozásból kivont jövedelem és adója Egyéb forrásadós jövedelmek és ezek adója A jövedelem megnevezése A külön adózó jövedelmek összege 67. Levont (forrás)adó összege III. EGYÉB ADATOK a b 61. 611. 49. 55. Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett családi kedvezmény összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett első házasok kedvezményének összege Az adóelőleg levonásánál a súlyos fogyatékosságra tekintettel - a magánszemély nyilatkozata alapján - figyelembe vett összega jogosultság kezdete: A bevételből levont érdekképviseleti tagdíj.. vége:.. 56. A 216-ban kifizetett osztalékelőleg Az osztalékelőlegből levont adó 57. A kettős adóztatást kizáró egyezmény szerint belföldön az adó alól mentesített jövedelem

Adatlap 216 a munkáltatótól (társas vállalkozástól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 1653-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1653-as számú bevallásában azt is szerepeltetnie kell. A feltételek megléte esetén kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön bevallási nyilatkozatával az adóhatósági adómegállapítást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. Figyelem! Az Adatlap 216 sorainak számozása eltérhet a 1653-as bevallás sorainak számozásától! A munkáltató (kifizető) neve: GLOBAL-KÉSZ Kft A munkáltató címe A munkáltató adóazonosító száma: 14844724-2-17 A dolgozó (tag) neve: KAMENSZKI LÁSZLÓ Adóazonosító jele: 8362373768 Nyugdíjas törzsszáma: Születési ideje: 1966.3.2 Születési helye: Szekszárd 7146 Báta Liliom u.15. A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 216.8.5 Magánnyugdíjpénztári tagság esetén pénztár azonosítója: Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban I. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül 2. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés 3. Külszolgálatért kapott jövedelem 4. Más bérjövedelem 5. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 6. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés 7. Önálló tevékenységből származó jövedelem 8. A 7. sorból az ingatlan bérbeadásból származó jövedelem a Bevétel Költség Jövedelem b c d 298 987 14. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 16. A kettős adóztatást kizáró egy. alapján külföldön adózott, de a külföldön megfizetett adó beszámításával belföldön is adóköteles jövedelem 17. A kettős adóztatást kizáró egy. hiányában külföldön is adózó jövedelem 18. Az összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege 298 987 65. Levont adóelőleg összege 44 849

A munkáltató adószáma: 14844724-2-17 Adatlap 216 A dolgozó adóazonosító jele: 8362373768 IV. CSALÁDI JÁRULÉKKEDVEZMÉNNYEL KAPCSOLATOS TÁJÉKOZTATÁS Hónapok Járulékalapot képező jövedelem a Megállapított egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege b Évközben érvényesített családi járulékkedvezmény összege c Levont egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege d 1. Január 2. Február 3. Március 4. Április 5. Május 52 857 8 986 8 986 6. Június 111 18 87 18 87 7. Július 111 18 87 18 87 8. Augusztus 24 13 4 12 4 12 9. Szeptember 1. 11. 12. Október November December 13. ÖSSZESEN 298 987 5 828 5 828 Feljegyzések Az adatlapot átvettem: év hó nap P.H.... A munkáltató aláírása... A dolgozó aláírása