A munkáltató (kifizető) neve: Ézsibau Kft A munkáltató címe A munkáltató adóazonosító száma: 117197-2-17 A dolgozó (tag) neve: Adóazonosító jele: Születési ideje: Születési helye: KAMENSZKI LÁSZLÓ 8362373768 1966.3.2 Szekszárd 7146 Báta Liliom u.15. Adatlap 215 a munkáltatótól (társas vállalkozástól, polgári jogi társaságtól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 1553-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1553-as számú bevallásában azt is szerepeltetnie kell. Amennyiben megfelelt a megjegyzésben leírtak alapján a feltételeknek, Adónyilatkozattal is teljesítheti kötelezettségét. Egyebekben az adóévet követő év januárjában kap olyan igazolást, mely tartalmazza ezeket az adatokat is a bevallása, adónyilatkozata elkészítéséhez. A feltételek megléte esetén kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön az állami adóhatóság közreműködésével elkészített egyszerűsített bevallást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. Nyugdíjas törzsszáma: 7149 Báta Damjanich utca 2. A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 215.3.31 Magánnyugdíjpénztári tagság esetén pénztár azonosítója: Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól, polgár jogi társaságtól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban I. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül 2. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés 3. Külszolgálatért kapott jövedelem 4. Más bérjövedelem 5. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 6. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés 7. Önálló tevékenységből származó jövedelem a Bevétel Költség Jövedelem b c d 315 13. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 15. Kettős adóztatást kizáró egy. alapján külföldön adózott, de a külföldön megfizetett adó beszámításával belföldön is adóköteles jövedelem 16. Kettős adóztatást kizáró egy. hiányában külföldön is adózó jövedelem 17. Az összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege 315 55. Levont adóelőleg összege 5 4
A munkáltató adószáma: 117197-2-17 Adatlap 215 A dolgozó adóazonosító jele: 8362373768 II. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK 165. Árfolyamnyereségből származó jövedelem és adója Kifizetés bruttó összege Az adó alapja Az adóalapot terhelő adó a b c d A levont adó d 167. 168. 173. 175. 176. Osztalék címén megszerzett jövedelem és adója A privatizációs lízing jövedelme és adója Vállalkozásból kivont jövedelem és adója Egyéb forrásadós jövedelmek és ezek adója A jövedelem megnevezése A külön adózó jövedelmek összege 57. Levont (forrás)adó összege III. EGYÉB ADATOK a b 61. 611. 612. 43. 48. Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett családi kedvezmény összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett első házasok kedvezményének összege Ingatlan bérbeadásból származó jövedelem Az adóelőleg levonásánál a súlyos fogyatékosságra tekintettel - a magánszemély nyilatkozata alapján - figyelembe vett összega jogosultság kezdete: A bevételből levont érdekképviseleti tagdíj.. vége:.. 49. A 215-ben kifizetett osztalékelőleg Az osztalékelőlegből levont adó 44. A kettős adóztatást kizáró egyezmény szerint belföldön az adó alól mentesített jövedelem
A munkáltató adószáma: 117197-2-17 Adatlap 215 A dolgozó adóazonosító jele: 8362373768 IV. CSALÁDI JÁRULÉKKEDVEZMÉNNYEL KAPCSOLATOS TÁJÉKOZTATÁS 1. Hónapok Január Járulékalapot képező jövedelem a 15 Megállapított egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege b 17 85 Évközben érvényesített családi járulékkedvezmény összege c Levont egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege d 17 85 2. Február 15 17 85 17 85 3. Március 15 17 85 17 85 4. Április 5. 6. 7. 8. 9. 1. 11. 12. Május Június Július Augusztus Szeptember Október November December 13. ÖSSZESEN 315 53 55 53 55 Feljegyzések Az adatlapot átvettem: év hó nap P.H.... A munkáltató aláírása... A dolgozó aláírása
ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) A munkáltató megnevezése: Ézsibau Kft A dolgozó neve: 7149 Báta Damjanich utca 2. KAMENSZKI LÁSZLÓ Születési hely: Szekszárd Születési idő: 1966.3.2 Anyja neve: Pénzes Júlianna Összes tartási kötelezettség: (db): 1. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 2. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: ügyintéző neve: 215.3.31 PH cégszerű aláírás
A magánszemély neve: Születési neve: Anyja születési neve: IGAZOLÁS a 215. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól A munkáltató neve: Ézsibau Kft A munkáltató címe 7149 Báta Damjanich utca 2. Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: KAMENSZKI LÁSZLÓ Kamenszki László Pénzes Júlianna 7146 Báta Liliom u.15. TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 214.6.6 / 215.3.31 TAJ száma: 2668127 Születési hely, idő: Szekszárd, 1966.3.2 Belépés: Belépés:.... 1. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 5. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 6. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap 315 Figyelembe vett családi járulékkedvezmény Összes megfizetett járulék 12 6 2. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 315 9 45 3. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 315 31 5 4. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 315 4 725 7. 8. 9. 1. 11. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 27%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 12. Számított szociális hozzájárulási adó (27%) 315 85 5 13. - START program 27%-os kedvezménye 13. 14. - START program 17%-os kedvezménye - START program 7%-os kedvezménye 15. 18. 19. - Karrierhíd program 13,5%-os kedvezménye 16. - 5-A szakképzettséget nem igénylő munkakör kedvezménye 3 43 5 - - 2. Megfizetett szociális hozzájárulási adó 41 55 P.H.... Munkáltató aláírása 215.3.31... Munkavállaló aláírása
IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkáltató adatai 1. Neve: Ézsibau Kft 2. 7149 Báta Damjanich utca 2. 3. Adószáma: 117197-2-17 4. TEÁOR: 412 Munkavállaló adatai 5. Neve: KAMENSZKI LÁSZLÓ 6. Születési neve: Kamenszki László 7. Anyja neve: Pénzes Júlianna 8. Születési hely, idő: Szekszárd, 1966.3.2 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 2668127 1. Állandó lakóhelye: 7146 Báta Liliom u.15. 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a hivatásos nevelőszülői jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Jogviszony kezdete: 14. Jogviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 2. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (): 9329 Segédmunkás 214.6.6 215.3.31 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége A szabadság A szabadság A szabadság A szabadság................ 214.1.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (): 69 2 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 6.83 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 9329 Segédmunkás 15 (bruttó) Báta, 215.3.31 cégszerű aláírás
A munkáltató neve: Ézsibau Kft 7149 Báta Damjanich utca 2. Ügyintéző: Telefon: Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: KAMENSZKI LÁSZLÓ Születési név: Kamenszki László Adóazon.: 8362373768 TAJ szám: 2668127 Szül. hely: Szekszárd Szül. idő: 1966.3.2 Anyja neve: Pénzes Júlianna Munkaköre: Segédmunkás Munkaviszony kezdete: 214.6.6 Munkaviszony vége: 215.3.31 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedveznényt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 215.3.31 Átvettem: P.H. a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása
JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: Ézsibau Kft Báta Damjanich utca 2. Adószám: 117197217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: KAMENSZKI LÁSZLÓ TAJ száma: 2668127 Születéskori neve: Kamenszki László Születési ideje: 1966.3.2 Anyja neve: Pénzes Júlianna Biztosítási jogviszony kezdete: 214.6.6 Biztosítási jogviszony vége: 215.3.31 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 214 év 215 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január Január 15 Február Február 15 Március Március 15 Április Április Május Május Június 81 2 Június Július 11 5 Július Augusztus 11 5 Augusztus Szeptember 11 5 Szeptember Október 11 5 Október November 11 5 November December 11 5 December Kelt: Báta, 215.3.31 A jövedelemigazolást átvettem: Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek Hó Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... P.H. 15... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni! pénzbeli eb. járulékalapot képező nem rendszeres jövedelem ()... aláírás