ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY 159 Az MRI és CT szrp sugártrápi utáni státusz értéklésén, szövőményink vizsgáltán, j-nyki gntoknál GŐDÉNY MÁRIA 1, REMENÁR ÉVA 2, TAKÁCSI-NAGY ZOLTÁN 3,4, PETRI KLÁRA 1, HORVÁTH KATALIN 1, BŐCS KATALIN 1, MANNINGER SÁNDOR 1, ANDI JUDIT 1, LÉRÁNT GERGELY 1, KÁSLER MIKLÓS 2 Országos Onkológii Intézt, 1 Onkológii Képlkotó és Invzív Dignosztiki Központ, 2 Fj-Nyki Dgntok Multiisziplináris Központ, 3 Sugártrápiás Központ, 4 Smmlwis Egytm, Sugártrápiás Tnszék, Bupst Lvlzési ím: Dr. Gőény Mári, Országos Onkológii Intézt, Onkológii Képlkotó és Invzív Dignosztiki Központ, 1122 Bupst, Ráth György u. 7 9., tl.: +36 1 2248600, -mil: gony.mri@onol.hu Közlésr érkztt: 2018. június 20. Elogv: 2018. július 22. A j-nyki gntos tgk kzlés tönyir kominált, műtét, sugártrápi (RT) és kmotrápi lklmzásávl. A kmoriotrápi htékonyá tszi z RT-t, ngyo toxikus htás is. Az RT utáni rkiókt korikr és későikr osztjuk. A korik kzlés ltt vgy kzlés után 3 hónpon lül jlntkznk, lgtöjük rvrziilis, későik z RT jzés után 3 hónppl vgy kár évkkl, gykrn irrvrziilisk. Sugárnkrózis lágyrészkn, porn, sontn és z gyn is kilkulht. A riív tumor és z irriáió utáni nkrózis lggykrn 2 3 évn lül jlnik mg, lkülönítésük sokszor nhéz. A komputrtomográi (CT) és mágnss rzonni képlkotás (MRI) lpvtő ignosztikus mószrré váltk nmsk tumorstáium, trápihtékonyság, hnm kzlés utáni státusz értéklésér, rziuális, riív tumor mgtlálásár, vlmint kzlés utáni komplikáiók kimuttásár is. A trápi után 2 3 hónppl státuszt rögzítő CT/MRI jvsolt, és stnr képlkotói, vlmint szoros kliniki kövtés, nnk érkén, hogy szükségs új kzlés iőn mgtörténhssn. Mgy Onkol 62:159 168, 2018 Kulsszvk: j-nyki gntok, CT, MRI, posztirriáiós státusz, szövőmény Most h n nk nr ptints r trt with omin molitis suh s surgry, riothrpy (RT), hmothrpy (ChT). Conurrnt hmo-rition hs improv trtmnt outoms with inrs toxi ts. Rtions tr RT r ivi into rly n lt hngs. Erly rtions r sn uring th ours o thrpy or within 3 months; ths r rvrsil in most ss. Lt omplitions r osrv 3 months to yrs tr RT n thy r gnrlly irrvrsil. As typil lt rtion rition inu nrosis my our in sot tissus, rtilg, ons n rin. Tumor rurrn n post-rition nrosis typilly ppr t th sm tim, within 2-3 yrs tr RT; th irntition my iiult. Comput tomogrphy (CT) n mgnti rsonn imging (MRI) hv om th gol stnrs not only or stging n ssssing tumor rspons, ut lso to vlut posttrtmnt sttus, to istinguish rsiul or rurrnt tumor n RT omplitions. Using slin CT or MRI twn 2-3 months tr trtmnt n prorming stnr ollow-up imging with strit linil ollow-up r rquir to stlish rly slvg trtmnt. Gőény M, Rmnár É, Tkási-Ngy Z, Ptri K, Horváth K, Bős K, Mnningr S, Ani J, Léránt G, Káslr M. Rol o MRI n CT in th vlution o postirrition sttus n omplitions in h n nk nr. Mgy Onkol 62:159 168, 2018 Kywors: h n nk nr, CT, MRI, postirrition sttus, omplition
160 GŐDÉNY ÉS MTSAI BEVEZETÉS A j-nyki gntos tgk sors, hsonlón más gntokhoz, ngyn ügg tgség kitrjtségétől, mivl kzlést öntőn tumoros olymt stáium htározz mg (1). Amnnyin gnt opráilis, stnr kzlés műtét, gnt ltávolításávl, szükség stén rkonstrukióvl és posztoprtív sugártrápiávl. A nm sészi kzlési ormák lklmzás, szrv és unkió mgtrtás z áltl válhtott ontos szmponttá, hogy kmotrápi (KT) és sugártrápi (RT) jlőés, komináiójánk sikrs lklmzás révén hsonlók tg túlélési sélyi sonkoló műtétk rményihz (2, 3). A j-nyki tumoros tgk mgközlítőlg 60%- részsül sugártrápián, mi lht kizárólgos vgy kmoriotrápi (KRT, iszpltinnl vgy tuximl), illtv műtéttl kominált. Amnnyin ptológii llt lpján mgs rizikójú tg (nyiroksomóáttét tokáttöréssl és/vgy rszkió szél tumoros vgy tumorhoz közli), műtét után KRT-t is lklmznk. A j-nyki gntok z ntómii lhlyzkésük szmpontjáól sugártrvzés gyik lgnhz lváltozási, mivl z ntómii viszonyok onyolultk, és gnt közlén számos sugárr érzékny ép szövt sugárvélmét is iztosítni kll. A sugártrápiás kzlést lpvtőn két móon végzik, gyrészt tltrápiávl, külső sugárorrás lklmzásávl, másrészt rhitrápiávl (BT, közltrápi). A külső sugárzás 3D konormális, intnzitásmoulált sugártrápi és sztrotxiás sugársészti mószrrl történht. A válsztnó sugárzási thnikát sugárznó éltérogt mért, lkj, tstn lüli lhlyzkés és körülött lévő mgkímélnő szrvk jlnlét htározz mg. A sugártrápi jlőésévl, korszrű ignosztikus szközök lklmzásávl, 3D konormális és z intnzitásmoulált riotrápiávl (IMRT) lhtőség nyílt rr, hogy tumor éltérogtár jon ókuszálhssunk, környző normális szövtkt pig mgkímélhssük (4 6). A gnt lokális kiújulását ózis mlésévl sökkntni lht, posztirriáiós szövőményk kokázt ngyo lsz. A lggykrn lőoruló lphámkrinómáknál, külső sugárzás lklmzáskor, initív ózis 66 70 Gy. A sugárkzlés másik ő ormáj BT, ilynkor rioktív orrást gnt vgy nnk közvtln környzté hlyzzük. A j-nyk gntoknál lklmzott BT intrstiiális, tűzléss thnikávl tönyir szájürgi gntok kigészítő kzlésér szolgál. Az Ir-192 intrstiiális, lokálisn ngy ózistljsítményű BT-t z Országos Onkológii Intéztn z lsők között vztték nylvgyökrák kzlésén (7, 8). Az utói néhány évn j-nyki gntok llátásán sugárkzlés vgy műtét lőtt lklmzott inukiós kmotrápi (IKT, txán-pltin-5-luorouril komináió) szrpét számos kuttósoport értéklt (3, 9, 10). Az irolomn z IKT rményként nm műtéti kzlés htékonyságánk prognosztizálását, lősgítését, és távoli mtsztázisok kokáztánk sökkntését oglmzták mg. Amnnyin z IKT vgy KRT nm kllőn sikrs, slvg műtétt kll végzni ngy riklitást és rkonstrukiót lklmzv (11). AZ MRI ÉS A CT SZEREPE A TERÁPIA UTÁNI STÁTUSZ ÉRTÉKELÉSÉBEN A j-nyki gntoknál trápi kijlölés lőtt tumorstáium mghtározásár, mj trápi htékonyságánk mgítélésér komputrtomográi (CT) és/vgy mágnss rzonni képlkotás (MRI) szükségs (12 14). A j-nyki gntos tgk korszrű llátásánk lnghttln ltétl z is, hogy nm műtéti kzlés htásár létrjött változásokt képlkotó pontosn kövss. A multitktoros CT (MDCT) mgs ntómii lontást nyújt, gyors vizsgált, szmlélttőn mgmuttj trápi htásár kilkult új státuszt és trápi utáni szövőménykt is. Alklms rr is, hogy gnt távoli szóróásáról gyorsn és pontosn tájékozóhssunk, mnnyin mllks- és tljs hs CT-vizsgált is készül. A jo láthtóság érkén lágyrészkontrszt növlésér törkszünk, mlyt CT-nél kontrsztnyg ásávl, MRI-nél mérési prmétrk szélskörű változttásávl, különöző szkvniák hsználtávl és kontrsztnyg lklmzásávl érünk l. A j-nyki gntok lmzésér multiprmtrikus MRI (MP-MRI) pontos mószr, mint CT, jon mgmuttj z ép és kóros lágyrészviszonyokt, különöző régiók kpsoltát z intrkrániumml, koponyázis képltivl, z gyigkkl, ő érképltkkl (13 17). A prinurális tumortrjés (PNTT) kimuttás nhéz lt, gykori tévés, pig súlyosk kövtkzményi. A unkionális MR-mószrk között kimlkő jlntőségű iúziósúlyozott MRI (DW-MRI), mly npjinkn már rutinszrűn lklmzott mérésmó, nélkül kzlés után mgváltozott környztn rziuális vgy riív gntszövtt lnézhtjük (14, 18 21) (1. ár). Az ESMO- (Europn Soity o Mil Onology) guilin már 2010-n kimlt z MRI jlntőségét j-nyk lphámkrinóm értéklésén, min primr stáium mgh tá rozásn, min trápi utáni státusz mgítélésén, vlmint tgk kövtésén is (17). Nm sészi kzlésknél j-nyki gntok poszttrápiás státuszánk értékléskor RECIST 1.1 (Rspons Evlution Critri in Soli Tumors) szrint értéklünk, lpvtőn gntok mértváltozását kövtjük (22). Fontos, hogy trápi után státuszt rögzítő (slin) MRI vgy CT készüljön, hogy lmérjük és rögzítsük kzlés után kilkult változásokt, nnk érkén, hogy riívát minél korán mgtláljuk (12, 15, 16, 23, 24). A slin vizsgált készítés n z iőn jvsolt, mikor poszttrápiás lváltozások már rgriáltk, és mikor riív tumor lőorulásánk sély még skély. Fontos szmpont, hogy slin és kövtéss vizsgáltok zonos thnikávl készüljnk, iőzítésükt z lklmzott trápi, tumor hly, stáium olyásolj (kigészítő 1. PROFESSIONAL PUBLISHING HUNGARY
MRI ÉS CT FEJ-NYAKI DAGANATOK SUGÁRTERÁPIÁJÁNÁL 161 g h i 1. ÁBRA. Oritá trjő rostsjt-krinóm irriáió utáni rgrssziój, mj riíváj. Axiális síkú MRI-képk, lső sor (,, ) tumor (nyíl) primr státuszát, középső sor (,, ) initív RT utáni, tumormnts státuszt, z lsó sor (g, h, i) riív tumor státuszát muttj. A l olli oszlop képi T2-súlyozott (T2-w), középsők kontrsztnygos T1-súlyozott, zsírlnyomássl (CT1FS) készültk, jo ollik iúziósúlyozott (DW-MRI) mérésől készíttt ADC képk. A tumor T2-súlyozottn közpsnél lsony jlintnzitású, kontrsztnygot kissé hlmozz, és nn iúziógátlás láthtó. Az irriáió htásár tljs képi rgrsszió lkult ki és tumor hlyén posztirriáiós gyullásos tüntk láthtók. A gyullásos rostsjtsor z orit miális l mntén okozott hlmozássl árázolóik. g, h, i) A posztirriáiós környztn kilkult riív tumor (nyíl) lgjon z ADC képn (i) különíthtő l ár; kigészítő árák z onlin változtn tkinthtők mg). Jvsolt, hogy kövtés, mly kliniki vizsgáltok is ltrtoznk, z lső két évn 3 4 hvont, 2 5. évn 4 6 hvont és zután évnt történjnk (18, 25). SUGÁRTERÁPIA UTÁNI STÁTUSZ ÉRTÉKELÉSE Az RT-t, KRT-t kut gyullásos rkió kövti, mly mgnövktt érprmilitássl és intrstiiális öémávl jár. A kori rkiók között lggykorik szájnyálkhárty és őr gyullásos lváltozási, mlyk kzlés után néhány héttl rgriálnk. A nyálkhárty gyullás már 12 20 Gy htásár kilkulht, nylési nhézségt, ízérzészvrt okozv, mihz szájszárzság társul. A szájszárzság ok gátolt nyállválsztás, mi konvnionális rkionálás stén már 30 Gy-nél jlntkzht. Minkét olli protisz 50 Gy ltti irriáiój irrvrziilis szájszárzságot és protiszirózist okoz (26). A sugárkzlés rkiójánk súlyosságát z lklmzott thnik, kumultív ózis, sugárzott volumn lpvtőn mghtározz, súlyosítj ohányzás, z lkohol ogysztás, ukortgség, vlmint tg
162 GŐDÉNY ÉS MTSAI 2. ÁBRA. Jo pirinxrák primr és RT utáni státusz, xiális síkú MR-képk. A CT1FS (), T2-súlyozott, zsírlnyomássl készült (T2FS) (), T2-w () képk trápi lőtti tumorstátuszt muttják. A tumor (nyíl) lzárj tu uitivát és jo olli msztoiális sjtrnszrn válékrtniót okoz (nyíl).,, ) Az lőzőkkl zonos mérésk, initív RT után készült, státuszt rögzítő vizsgált képi, gnt hlyén posztirriáiós hgsés lkult ki (nyíl). A tumor tljs rgrssziój mutthtó ki, ltt nyálkhárty szályos, posztirriáiós hgsés mitt tu uitiv unkiój gátolt ltt és msztoiális sjtkn továr is olyékrtnió vn (hosszú nyíl) gyéni riosznzitivitás is. Az RT-vl gyütt lklmzott KT htékonyá tszi kzlést, ngyo kori toxikus htás is. Htékony KRT után tumor rgriál és hlyén irotikus szövt jlőik (18, 27). Az irriáió krónikus kövtkzmény, hogy nyálmirigyk tróiáj mitt sökkn nyáltrmlés, sugárzott trültn irózis, hgsés jön létr, záltl pélául gátolttá válht tu uitiv unkiój és msztoiális sjtrnszrn, oürgn olyékrtnió lkul ki (2. ár). A képlkotók között z MP-MRI nyújtj lgjo lágyrészlontást komplx értékléshz, poszttrápiás viszonyok lméréséhz (18, 27). Irriáió kövtkztén őr és pltizm mgvstgoás, zsíros trk T2-súlyozottn mgs jlintnzitás, kötgs szrkzt muttkozik, és rtroringális térn öém jlnik mg. A ngy nyálmirigyk okozott kontrszthlmozás, grtl és gég képltink mgvstgoás, öémáj, okozott kontrszthlmozás, sontvlő mgs víztrtlm és okozott hlmozás ózisüggőn lkul ki és hosszn kövthtő (28) (kigészítő 2. ár). A posztirriáiós hgsés kövtkztén innrváiós zvrok inirkt jli is lismrhtők, pélául gy mzorinxrák sugárzás után nrvus hypoglossus prézisénk inirkt jli jlntkzhtnk nylv szrkztén. A normális szövtk sugárérzéknység tö tényzőtől ügg. Alpvtő kérés, hogy osztóó vgy nyuglmi állpotn lévő szövtkről vn- szó, illtv z gyéni sugárérzéknységnk is komoly szrp lht. Egykn számos, jlnlg még nm tisztázott sjtn lüli olymt olyásolj normális szövtk sugárérzéknységét (29). A kzlés utáni lváltozások sokszor nhzn különíthtők l riív tumortól. A sugárkzlés után kilkult grnuláiós szövt, posztirriáiós gyullás, hgsés PROFESSIONAL PUBLISHING HUNGARY
MRI ÉS CT FEJ-NYAKI DAGANATOK SUGÁRTERÁPIÁJÁNÁL 163 3. ÁBRA. A l homlokon riív lphámrák prinurális trjés és irriáió utáni státusz. MRI, CT1FS rétgk. A homlok lágyrészén lévő tumor (nyíl) V/1 ig mntén trj (hosszú nyíl) (, xiális), tumor mgjlnt l olli sinus vrnosusn (nyíl) (, koronális), Mkl-vumn, és mgvstgítj nrvus trigminus gytörzsől kilépő részét (nyíl) (, xiális). Az lsó sor képi irriáió után készültk. A primr tumor lszíni rész ltűnt, részn rgriált, V/1 ig (hosszú nyíl) kóros mgvstgoás, okozott hlmozás változtln (, xiális). A sinus vrnosusn lévő tumor (nyíl) kskny ltt (, koronális), olymt z gytörzs lé progriált (nyíl) (, xiális) mgtévsztő lht, tumort utánozht (18, 27). A képlkotók ontos lt, hogy rziuális és riív tumorokt minél korán mgtlálják és lkülönítsék posztirriáiós kövtkzménytüntktől (kigészítő 1. ár). A riív gntok kivétls ormáj PNTT révén lkul ki. A PNTT z noi isztikus krinóm típusos trjés, lphámkrinómáknál, mlyk gykrn orulnk lő, tö stt látunk (3. ár). Dirniálignosztikus gonot jlntht sugárkzlés htásár mgváltozott szövti környztn kzőő PNTT mgtlálás. A PNTT kimuttásához lsőlgsn mgs lontást nyújtó MP-MRI szükségs. Az MR-képkn z érinttt ig mgvstgoását, okozott hlmozását, szomszéos zsíros trk olitráióját látjuk z ig-ormn kiszélsésévl, lágyrész áltli kitöltöttségévl. Az zonos thnikávl készült slin vizsgált, vlmint kliniki tüntk is sgítnk pontos állásogllásn (18, 27). SUGÁRTERÁPIA UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK Az RT/KRT utáni szövőménykt korikr és későikr osztjuk. A kori komplikáiók sugárkzlés ltt vgy kzlés után 3 hónpon lül jlntkznk és tönyir rvrziilisk. A késői szövőményk z RT jzés után hónpokkl vgy kár évkkl okoznk tüntkt és gykrn irrvrziilisk. A przisztáló kori hvs rkiók késői szövőményhz vzthtnk (kigészítő 3. ár). Akut jllggl hvs gyullás, öém, mukozitisz, stlg proráió, súlyos rtroringális gyullás, prikonritisz, szilnitisz lkulht ki, z utói szövőményk nm gykorik (28). Késői komplikáió iszági, mly ringo-lringális iszunkió, sns spiráió mitt pnumóniát okozht. A nyki lágyrészn zjló nkrotikus olymtr kliniki tüntk is utlnk. A nyki, ül sugárzó, vlmint nylés lklmávl llépő ájlom, nylés olymtánk zvr, otor és nyki lágyrész uzznt nygtő jl posztirriáiós szövőményr. Az RT kövtkzményként nyálkhárty hiprémiássá válik, értágult, plzmkiszivárgás, olitráló nrtritisz jön létr, mly nkrózist rményzht és nnk lülrtőzőésévl (4. ár), vlmint isztulképzőéssl is számolni kll. Nhzítő körülmény, hogy nkrózis kilkulás gykrn gysik riív tumor mgjlnésénk ijévl (trápi utáni 2 3 évn lül), thát irniálignosztiki prolémát jlntnk. A riogén nkrózis ritk, 1% körüli, lggykrn z RT utáni 6 12 hónpn jlntkzik (27, 30), tg tljs hátrlévő éltén is lőorulht (kigészítő 4. ár). Az stk jlntős részén spontán mggyógyul, tályogképzőés lkrülésér ntiiotikus trápi szükségs, gyógyulás hosszlms, 6 hónp vgy nnál tö is lht, hlyén irózis lkul ki (31).
164 GŐDÉNY ÉS MTSAI 4. ÁBRA. Bl szájürgi krinóm, mj irriáió utáni rziuális tumor és posztirriáiós lgmon. A lső sor (,, ) primr státuszt muttj, CT-rétgk szgittális, koronális, xiális síkokn. A kontrsztnygot gyngén hlmozó tumorr nyíl mutt. Az lsó sor képi z RT jzés után 5 hónppl készültk, MR-rétgk. ) T2-súlyozott xiális síkú rétg lpján, jo ollon is lvtőik tumor gynúj. ) Koronális CT1FS, kétolli kóros hlmozás láthtó nylv-szájnék vntrális hrmánk szintjén (nyilk). A két oll hlmozási mintázt különöző. ) Diúziósúlyozott mérés ADC kép, mly lpján rziuális tumorr utló iúziógátlás (nyilk) sk l ollon láthtó. MP-MRI-vl l ollon rziuális tumor, jo ollon lgmon mutthtó ki A képlkotóknk jlntős szrpük vn kori és késői posztirriáiós szövőményk vizsgáltán is. Súlyosoó tüntk stén sürgős vizsgált szükségs z kár éltt vszélyzttő riogén nkrózis kimuttásár és mgllő trápi kilkításár. A hgyományos röntgnvizsgáltkor nylésunkió zvráról kpunk értéks inormáiókt. Bolvó nyki lágyrészolymtoknál élzott mintvétlr, nyki rk mgítélésér z ultrhng (UH) kiváló mószr. A CT- és MR-képkn lágyrésznkrózis szövti hlmozás hiányávl jár, ulráiót, ürgt mutt. A lágyrészn lül mgjlnő pró gázuorék kzőő nkrózis jl, mly CT-vl jon kimutthtó (kigészítő 5. ár), mint MRI-vl. An z stn, h nkrózis környző lágyrész gyullás mitt okozott hlmozássl jár, nhéz lkülönítni riív tumortól (30). A nkrózis töél szövtt is érintht gyszrr, lágyrész mlltt por- és sontszövtt is (5. ár). A por sugárkzlésr ugyn llnálló, porot orító prikonrium érzékny (27) (6. ár, kigészítő 6. ár). Osztorionkrózis (ORN) z irolom szrint 0,4 22% gykorisággl orul lő, j-nyki gntok irriáiój után 1 3 évvl lép l. Azokn z stkn gykori, mlykn sugárózis tö mint 60 Gy. Kilkuláskor sugárzott sont ltörzik, lszívóik. A sugárzott régión ármly sontnál kilkulht ORN (27, 32), mniulán lggykori (kigészítő 7. ár). A mniul okozott sugárérzéknységét z rtri lvolris inrior lzáróás, szövtk iszkémiáj mlltt számos rizikóktor olyásolj: sugárzás thnikáj, tumor loklizáiój és stáium, tumor és sont viszony, xrosztómi, prioontitisz, sugártrápi lőtti sészti vtkozás, ogxtrkió, gyng szájhigiéné, ohányzás, rnszrs lkohologysztás (33 35). IMRT-vl, protiszkímélő thnik lklmzásávl sökknthtő xrosztómi és sökkntni lht z ORN kilkulásánk rizikóját is. A sontnkrózis krónikus ájlomml, lágyrészmgvstgoássl, rormitássl jár, vlmint mniul érintttségkor iszági és isztul is jlntkzht. A CT-képkn körülírt litikus trült láthtó kortikális strukióvl, szkvsztráió jlivl (7. ár). Az MR-képkn sontvlő kóros jlintnzitásúvá válik, kortikális strukió, ptológiás törés, isztul jli láthtók. Az ORN tumorriívát utánozht, mrt vljáró lágyrész-mgvstgoás okozottn hlmoz (27). PROFESSIONAL PUBLISHING HUNGARY
MRI ÉS CT FEJ-NYAKI DAGANATOK SUGÁRTERÁPIÁJÁNÁL 165 5. ÁBRA. Hátsó li hiporinxrák és KRT utáni, tö szövtt érintő szövőmény. ) MRI, xiális CT1FS: primr tumorstátusz. ) MRI, xiális CT1FS: irriáió után 3 hónppl készült posztirriáiós státusz. ) Axiális, kontrsztnygos CT, ) koronális kontrsztnygos CT: z irriáió után 6 hónppl készült vizsgált lklmávl pjzspor l lmz lé húzóó nkrotikus ürg jött létr (nyíl)., ) MRI, xiális CT1FS: z irriáió jzés után 10 hónppl grt hátsó lán is nkrózis, isztul (nyíl) jlnt mg és gyullásos lváltozás sigoly lé is trj (, nyíl) Az gyn rionkrózis sugármzőtől üggőn, tönyir nzoringális krinóm sugártrápiáj után 2 évn lül jlnik mg, 60 Gy-nél kis ózis stén ritkán orul lő (kigészítő 8. ár) (36). A nkrózis tmporális lnyn lkul ki, z irolom szrint 3%-os gykorisággl (37). Az lváltozás öntőn régi sugárzási thnikák után igylhtő mg, z IMRT lklmzásávl lőorulásuk sökknt. A okális gyi nkrózis körülírtn öémás trült, CT- és z MR-képkn gyűrű lkn hlmozz kontrsztnygot. A mtsztázistól, high-gr gliómától vgy tályogtól nhzn lht lkülönítni. A DW-MRI és z MR-spktroszkópi, vlmint pozitronmissziós komputrtomográi CT (PET/CT) sgíthti irniálignosztikát (37 42). A sugárkzlés inukált vszkulopáti z irriáió jzés után 4 hónptól hosszú évkig jlntkzht, lggykrn zoknál tgknél, kik mgs ózisú irriáión részsültk (31, 36). A j-nyki gntos tgk irriáiój után nyki rk tromózis, lgyorsult troszklrózis ismrt komplikáió (16, 31, 36, 38). Ritkán z rtri rotis intrn pszuonurizmáj is kilkulht. A sugárkzlés htásár kövtkztt tumorszövt-pusztulás, kollikváió rroálhtj tumoron lül lhlyzkő nyki ngyér lát, károsítj z notélt, z érl gyullás lkul ki, prmilitás nő. A gyullt érl lzáróht, z iszkémiás szövőménykhz vzt. A sérült érl tónus sökkn, lumn llpul (8. ár), rupturálht, mly vérzéss szövőménnyl jár. A CT/MRI-vl láthtó lki és szrkzti ltérésk jlzik vszkuláris szövőmény vszélyét. A j-nyk gntok sugárkzlés gykrn érinti tüősúsokt. A sugárkzlés inukált pnumonitisz z RT ltt, ill. 1 3 hónppl z irriáió jzés után muttkozik. A tgnél iszpnoé, köhögés és láz kliniki tünti jlntkznk, mlykt sztroitrápiávl kzlnk. A késői irotikus szövőmény 6 12 hónppl sugárkzlés után hosszn progriálht, kár 2 évig (43). CT-vizsgálttl z RT tüőn kilkult kövtkzményi pontosn kimutthtók. A sugárzott mzőn másoik tumor kilkulásánk rizikój ngyo, kuttások szrint sugártrápiávl kzlt
166 GŐDÉNY ÉS MTSAI 6. ÁBRA. Jo tonsill pltin krinóm irriáiój után mniulán kilkult osztorionkrózis. Axiális síkú rétgk. ) MRI, CT1FS: primr tumor (nyíl). ) MRI, CT1FS: RT után 3 hónppl tumor rgrssziój mutthtó ki. A töi rétg z irriáiót kövtőn 25 hónppl, oghúzás után készült. ) CT-rétgn sontstrukió láthtó, ) (MRI, T1-w), ) (MRI, T2FS), ) (MRI, CT1FS): mniul jo olli szögltén és ázisán z MR-rétgk jlmnt, vlmint CT lpján osztonkrózis vélményzhtő nzoringális krinóm stén posztirriáiós osztoszrkóm 0,037%-n orult lő (44). Azt tlálták, hogy ltniprióus 4 27 év, átlgn 13,3 év. Különöző típusú sugárinukált noplzmát írtk l, zk között mningóm, szrkóm (osztoszrkóm, mlignus irózus hisztioitóm), osztokonróm, Shwnnom, osztolsztóm, lphámsjts krinóm és limóm szrplt (36, 38, 44). ÖSSZEFOGLALÁS A j-nyki gntok kzlés multiisziplináris, műtét, sugár-, kmotrápi és zok komináiój. A ngy ózisú, initív sugárkzlést gyül vgy kmotrápiávl kominálv gykrn lklmzzák, mint szrv- és unkiómgőrző kzlést sonkító műtétk hlytt. A htékony, grsszív RT htásár nmsk tgk éltkilátás, szövőményk rizikój is növktt. Az RT jlőésévl, 3D konormális és z IMRT hsználtávl lhtőség nyílt rr, hogy tumor éltérogtár jon ókuszálhssunk, környző normális szövtkt pig mgkímélhssük. Az RT mgváltozttj szövtk szrkztét, öémávl, gyullássl, mj irózissl jár. Fontos, hogy tájékozottk lgyünk z RT után kilkult, krktrisztikus szövti ltéréskről, és l tujuk különítni riív tumort kzlés okozt vljáróktól és komplikáióktól. Az RT utáni lváltozások min kliniki, min képlkotói tüntk lpján irniálignosztiki prolémát jlntnk, mlyhz hozzájárul z is, hogy sugár okozt szövőményk kilkulás iőn gysht riívák mgjlnésévl. Előrhlott tumor irriáiójkor kilkult szövőményk súlyosk, kitrjtk lhtnk. A képlkotó vizsgálómószrk közül j-nyki gntok poszttrápiás lváltozásinál lsőlgsn MRI jvsolt. Az MP-MRI kiváló ntómii térkép mlltt unkionális és molkuláris inormáiót is nyújt. A unkionális MR-mérésk, közülük rutinszrűn lklmzhtó DW-MRI kimltn képs rr, hogy sgítsn szövt krktrizálásán, tumor-, nm tumoros szövtk lkülönítésén. Rossz állpotú tgnél, MRI-kontrinikáiónál, vlmint sontszrkzt MRI-t kigészítő mgítélésér CT-t lklmzunk. A CT és z MR már kori stáiumn is utlht nygtő szövőményr. Amnnyin kut vgy súlyos szövőmény kliniki tünti jlntkznk, sürgős MRI vgy CT szükségs. A hgyományos röntgnvizsgálttl PROFESSIONAL PUBLISHING HUNGARY
MRI ÉS CT FEJ-NYAKI DAGANATOK SUGÁRTERÁPIÁJÁNÁL 167 7. ÁBRA. Epirinxrák kmoriotrápiáj után kilkult sponilitisz és CII sigoly osztorionkrózis. ) MRI, xiális CT1FS: primr tumorstátusz, grt l körkörösn, őlg l ollon orzálisn tumor áltl mgvstgoott. ) MRI, szgittális CT1FS: RT után 5 hónppl tumormnts, státuszt rögzítő posztirriáiós állpot. ) MRI, xiális CT1FS: RT után 9 hónppl lső nyksigolyák mntén minkét ollon kzőő nkrózis, gyullásos lágyrész (nyilk) láthtó. A töi kép z irriáió után 11 hónppl készült. ) MRI, xiális CT1FS: z pirinx hátsó l nkrotizált, ) MRI, szgittális CT1FS: CII sigoly kóros kontrsztnyg-hlmozás, körülött lévő lágyrész mgvstgoás szűkíti krniospinális átmntt (nyíl), ) koronális CT: sigolysont szrkzt struált 8. ÁBRA. Ismrtln primr tumor nyki nyiroksomóáttétink irriáiój után kilkult vszkuláris szövőmény. MRI, CT1FS képk. ) Axiális: primr státusz, mtszttikus nyiroksomó-konglomrátum élkörívn htárolj z rtri rotis ommunist, z ér (nyíl) lkj, vstgság szályos. ) Axiális, ) szgittális: z irriáió jzés után 3 hónppl l rtri rotis ommunis lumn ormált ltt, z érl llpult (nyíl), körülött nkrotikus szövt lkult ki
168 GŐDÉNY ÉS MTSAI nylésunkió zvráról kpunk inormáiókt. A nyki rk vizsgáltár, száló olymtoknál élzott mintvétlr z UH kiváló mószr. Az FDG-PET/CT lokális riív és távoli mtsztázisok kimuttásán hsznos. Az tok pontosság ngyn ügg riológus szkértlmétől, tpsztltától, pontos állásoglláshoz ngy lontást nyújtó vizsgálómószrkn túl, lmélti, kliniki és thniki ismrtkn lpuló mgllő mtoik lklmzásár és multiisziplináris gyüttműköésr vn szükség. Az gys képlkotói vizsgáltok értéklésénél ontos lht sugártrápiás szkmrrl vló konzultáió és gyüttműköés, hiszn kzlés részlti, pélául mzőkitrjsztés mérték vgy z lklmzott ózisok ismrt is sgítht irniálignózisn. IRODALOM 1. Kngjns JL, Huptmnn M, Pmijr FA, t l. Tumor volum s prognosti tor in hmorition or vn h n nk nr. H Nk 33:375 382, 2011 2. Rmnár É. Citogntiki és hormonális változások j-nyki lphámrákos tgkn: Potniális iomrkrk unkiómgtrtó onkológii sészt számár. Mgy Onkol 53:157 164, 2009 3. Rmnár É, Lövy J, Kolti P, t l. First rsults o n unontroll, phs II tril o inution hmothrpy with tuxim n otxl-ispltin-5fu ollow y tuxim+riothrpy in th rsponrs in lolly vn rstl squmous ll nr o th h n nk. Eur J Cnr 47(Suppl 1):S553, 2011 4. Mnnhll WM, Morris CG, Amur RJ, t l. Dinitiv riothrpy or squmous ll rinom o th s o tongu. Am J Clin Onol 29:32 39, 2006 5. Nuyts S. Dining th trgt or riothrpy o h n nk nr. Cnr Imging 7:50 55, 2007 6. Foor J, Mjor T, Káslr M. Korszrű sugártrápi: tltrápi. MOTESZ Mgzin 2:29 34, 2007 7. Polgár Cs, Ágoston P, Tkási-Ngy Z, Káslr M. Korszrű rhytrápi. MOTESZ Mgzin 2:35 43, 2007 8. Tkási-Ngy Z, Orn F, Somogyi A, t l. Tltrápi vrsus tltrápi és oost rhytrápi nylvgyökrák sugárkzlésén: 5 évs rményk. Mgy Onkol 48:297 301, 2004 9. M J, Liu Y, Yng X, t l. Inution hmothrpy in ptints with rstl h n nk squmous ll rinom: mt-nlysis. Worl J Surg Onol 11:67, 2013 10. Tksi-Ngy Z, Hitr E, Rmnr E, t l. Dotxl, ispltin n 5-luorouril inution hmothrpy ollow y hmoriothrpy or hmoriothrpy lon in stg III-IV unrstl h n nk nr: Rsults o rnomiz phs II stuy. Strhlnthr Onkol 191:635 641, 2015 11. Goowin WJ Jr. Slvg surgry or ptints with rurrnt squmous ll rinom o th uppr roigstiv trt: whn o th ns justiy th mns? Lryngosop 110:1 18, 2000 12. Gőény M. A multimoális képlkotói ignosztik szrp és llősség j-nyki gntoknál. Mgy Onkol 57:182 202, 2013 13. Gőény M, Léránt G. Új lhtőségk, MRI-iomrkrk j-nyki gntok értéklésén. Mgy Onkol 58:269 280, 2014 14. Gőény M. Prognosti tors in vn phryngl n orl vity nr; signiin o multimolity imging in trms o 7th ition o TNM. Cnr Imging 14:15, 2014 15. Hrmnns R, D Kyzr F, Vnvy V, Crp L. Imging Thniqus. H n Nk Cnr Imging, Mil Riology, Dignosti Imging. Springr, Brlin-Hilrg 2012 16. Som PM, Lwson W, Gnn EM. Th posttrtmnt nk: linil n imging onsirtions. In: H n Nk Imging. 5th. Es. Som PM, Curtin HD. Mosy, St Louis 2011, pp. 2771 2822 17. Grégori V, Lvr J, Liitr L, Flip E. Squmous ll rinom o th h n nk: EHNS-ESMO-ESTRO Clinil Prti Guilins or ignosis, trtmnt n ollow-up. Ann Onol 21:184 186, 2010 18. Hrmns R. Posttrtmnt imging in h n nk nr. Eur J Riol 66:501 511, 2008 19. Hrmns R. H n nk nr: how imging prits trtmnt outom. Cnr Imging 6:S145 S153, 2006 20. Thony HC. Diusion-wight MRI in h n nk riology: pplitions in onology. Cnr Imging 10:209 214, 2010 21. Thony HC, Forstnr R, D Kyzr F. Gnitourinry pplitions o iusion-wight MR imging in th plvis. Riology 263:326 342, 2012 22. Tímár J, Lányi A, Forstr-Horváth C, t l. Nojuvnt immunothrpy o orl squmous ll rinom moults intrtumorl CD4/CD8 rtio n tumor mironvironmnt: A multintr phs II linil tril. J Clin Onol 23:3421 3432, 2005 23. Hitr E, Boér A, Rmnár E, t l. Prliminry rsults o phs II tril on trgt thrpy with tuxim in EGFR-xprssing noi ysti rinom o th orl vity. Ann Onol 17(Suppl 9):188, 2006 24. Léránt G, Srkozy P, Tksi-Ngy Z, t l. Dynmi ontrst-nhn MRI prmtrs s iomrkrs in ssssing h n nk lsions tr hmoriothrpy using wi-or 3 Tsl snnr. Pthol Onol Rs 21:1091 1099, 2015 25. Mtthws R, Shrsth P, Frnshi D, t l. H n nk nrs: Post-thrpy hngs in musls with FDG PET-CT. Clin Nul M 5:494 498, 2010 26. Hn CH, Chn YI, Liu A, t l. Atul os vrition o proti glns n spinl or or nsophryngl nr ptints uring riothrpy. Int J Rit Onol Biol Phys 70:1256 1262, 2014 27. Sito N, Ngir RN, Nkhir M, t l. Posttrtmnt CT n MR imging in h n nk nr: wht th riologist ns to know. Riogrphis 32:1261 1282, 2012 28. Purnr NC, Purnik AD, Shh S, t l. Post-trtmnt pprns, pitlls, n pttrns o ilur in h n nk nr on FDG PET/CT imging. Inin J Nul M 29:151 157, 2014 29. Ston HB, Colmn CN, Anshr MS, MBri WH. Ets o rition on norml tissu: Consquns n mhnisms. Lnt Onol 4:529 536, 2003 30. Dnm JM, Grn AS, Ginsrg LE. Bnign ulrtion s mnisttion o sot tissu rition nrosis: imging inings. AJNR Am J Nuroriol 29:558 562, 2008 31. Bkr M, Shroth G, Zärn P, t l. Long-trm hngs inu y highos irrition o th h n nk rgion: imging inings. Riogrphis 17:5 26, 1997 32. Yoo JS, Rosnthl DI, Mithll K, Ginsrg LE. Ostorionrosis o th hyoi on: Imging inings. AJNR Am J Nuroriol 31:761 766, 2010 33. Mrx RE. A nw onpt in th trtmnt o ostorionrosis. J Orl Mxillo Surg 41:351 357, 1983 34. Chrnovi BR, Rhr P, Sous AA, Hrris M. Ostorionrosis o th jws: urrnt ovrviw. I. Physiopthology n risk n prisposing tors. Orl Mxillo Surg 14:3 16, 2010 35. Tng MS, Futrn ND. Ostorionrosis o th mnil. Curr Opin Otolryngol H Nk Surg 13:217 221, 2005 36. Rin BM, Myr JR, Brlin JW, t l. Rition-inu hngs in th ntrl nrvous systm n h n nk. Riogrphis 16:1055 1072, 1996 37. Dssrth M, Yin Z, Chn J, t l. Tmporl lo nrosis: winling ntity in ptint with nsophryngl nr tr rition thrpy. H Nk Onol 3:8, 2011 38. Oih C, Hll E. Post-trtmnt imging pprns in h n nk nr ptints. Clin Riol 66:13 24, 2011 39. Chong VF, Rumpl H, Fn YF, Mukhrji SK. Tmporl lo hngs ollowing rition thrpy: imging n proton MR sptrosopi inings. Eur Riol 11:317 324, 2001 40. Chn YL, Lung SF, King AD, t l. Lt rition injury to th tmporl los: morphologi vlution t MR imging. Riology 213:800 807, 1999 41. Chn YL, Yung DK, Lung SF, Chn PN. Diusion-wight mgnti rsonn imging in rition-inu rrl nrosis: pprnt iusion oiint in lsion omponnts. J Comput Assist Tomogr 27:674 680, 2003 42. Chong VE, Fn YF. Rition-inu tmporl lo nrosis. AJNR Am J Nuroriol 18:784 785, 1997 43. Choi YW, Munn RF, Ersmus JJ, t l. Ets o rition thrpy on th lung: riologi pprns n irntil ignosis. Riogrphis 24:985 997, 2004 44. Wi-wi L, Qiu-ling W, Guo-ho W, t l. Cliniopthologi turs, trtmnt, n prognosis o postirrition ostosrom in ptints with nsophryngl nr. Lryngosop 115:1574 1579, 2005 PROFESSIONAL PUBLISHING HUNGARY
MRI ÉS CT FEJ-NYAKI DAGANATOK SUGÁRTERÁPIÁJÁNÁL 169 Kigészítő árák KIEGÉSZÍTŐ 1. ÁBRA., ) Anoi isztikus krinóm (nyíl) jo ollon kmény- és lágyszájp átmntén., ) RT utáni, tumormnts státusz., ) Tö mint 10 évvl késő z llnolli issur ptrygopltinán hlmozó lágyrészkötg jlnt mg, mly iopsziávl igzoltn primr tumor prinurálisn trjő riíváj (nyíl) volt. MRI, CT1FS képk, l oszlop xiális, jo oszlop koronális rétgk
170 GŐDÉNY ÉS MTSAI KIEGÉSZÍTŐ 2. ÁBRA. A posztirriáiós lváltozások összhsonlítás z RT lőtt készült státusszl, MRI, T2FS rétgk.,, ) RT lőtt,,, ) irriáió után. A posztirriáiós rétgkn z RT htásár kilkult mgs víztrtlom mgs jlintnzitás láthtó grtnyálkhártyán, mniul vlőállományán (nyíl), gégén és prlringális lágyrészállományn is (nyilk) KIEGÉSZÍTŐ 3. ÁBRA. Bl ringo-piglottikus krinóm és posztirriáiós nkrózis. ) MRI, xiális CT1FS: primr státusz, tumorr nyíl mutt. ) CT (RT után 2 hónppl): hvs posztirriáiós rkió, lágyrészuzznt, öém, nylvsont l szél lé kzőő nkrózis (nyíl) láthtó. ) MRI, xiális CT1FS (RT után 3 hónppl): tumor régióján, grtl mntén nkrotikus ürg (nyíl) lkult ki PROFESSIONAL PUBLISHING HUNGARY
MRI ÉS CT FEJ-NYAKI DAGANATOK SUGÁRTERÁPIÁJÁNÁL 171 KIEGÉSZÍTŐ 4. ÁBRA. Bl szuprglottikus gégrák irriáiój utáni szövőmény gégén. MRI, xiális CT1FS rétgk. ) Primr státusz, tumor (nyíl) l ripiglottikus rőn. ) RT után 2 hónppl készült slin vizsgálttl tumor rgrssziój izonyíthtó és intnzív posztirriáiós lágyrész-mgvstgoás, okozott hlmozás árázolóik. ) RT után 6 hónppl pjzspor l lmz hlyén vstg lú nkrotikus ürg (nyíl) lkult ki KIEGÉSZÍTŐ 5. ÁBRA. Jo szuprglottikus krinóm és RT utáni kzőő szövőmény. ) MRI, xiális CT1FS: primr státusz, jo ollon tumoros trim (nyíl) mutthtó ki. ) MRI, T2FS: RT után 2 hónppl készült, tumor rgriált, posztirriáiós kövtkzménytüntk láthtók, sugárzott lágyrészk mgs víztrtlmúk., ) CT-rétgk: RT után 4 hónppl készültk, z pró lvgőuorékok (nyíl) kzőő prikonritisz jli
172 GŐDÉNY ÉS MTSAI KIEGÉSZÍTŐ 6. ÁBRA. Jo sinus piriormis tumor, vlmint RT utáni prikonritisz, konronkrózis. MRI, CT1FS xiális rétgk., ) A tumor (nyíl) pjzspor jo lmz mntén is iniltrál. A, képk z RT után 5 hónppl készültk, ) tumort utánzó prikonritisz kontrsztnygot intnzívn hlmozó lágyrész-mgvstgoássl (nyíl), ) konronkrózis kövtkztén gyűrűpor jo l szálytlnná, szklrotikussá (nyíl) vált KIEGÉSZÍTŐ 7. ÁBRA. Nylvgyökrák és posztirriáiós nylvsontnkrózis. ) MRI, xiális CT1FS: RT lőtti státuszt mutt, nylvgyökn jo túlsúllyl tumor (nyíl) láthtó, ) MRI, xiális CT1FS: RT után 3 hónppl készült slin rétg, mly posztirriáiós státuszr jllmző. ) Axiális, kontrsztnygos CT-rétg, RT után 8 hónppl. A nylvsont hlyén nkrózisr utló lvgőuorékok hlmz (nyíl) láthtó PROFESSIONAL PUBLISHING HUNGARY
MRI ÉS CT FEJ-NYAKI DAGANATOK SUGÁRTERÁPIÁJÁNÁL 173 KIEGÉSZÍTŐ 8. ÁBRA. Posztirriáiós rritisz minkét olli tmporális lnyn pirinxrák irriáiój után három évvl. MRI-rétgk. ) Axiális T2-w: tmporo-polárisn minkét ollon oltos mgs jlintnzitás, öém láthtó. ) Koronális CT1FS: minkét tmporális lnyn körülírtn okozott hlmozás posztirriáiós gyullásr (nyilk) utl. ) Koronális CT1FS: 6 hónp ltltévl gyullás részlgs rgrssziój igylhtő mg, l olli rziuális lváltozásr nyíl mutt