PARTNERGÁZ BELÉPÉSI ADATLAP Partner nyilatkozata Alulírott.. felvételemet kérem az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. által működtetett PartnerGáz hálózatba. Kijelentem, hogy a mai napig nem folyik ellenem, ill. cégem ellen csőd-, felszámolási, illetve végelszámolási eljárás. Amennyiben valamely fenti eljárás elindításra kerül ellenem vagy cégem ellen, azt az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. Ügyfélkapcsolati szervezete felé 8 napon belül írásban, a szükséges dokumentumok csatolásával jelzem. Kijelentem továbbá, hogy a jelen Belépési Adatlapon feltüntetett valamennyi adat a valóságnak megfelel. Amennyiben a fenti adatokban bármilyen változás áll be, erről az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. Ügyfélkapcsolati szervezetét 8 napon belül értesítem. Hozzájárulok, hogy az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. a 3. és 4. oldalon az ÁLTALÁNOS ADATOK, valamint TEVÉKENYSÉG fejezetekben szereplő adataimat munkája során felhasználja és továbbadja. Hozzájárulok, hogy a Belépési Adatlaphoz csatolt dokumentumokat az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. szolgáltatások kidolgozása céljából partnere(i)nek továbbadja. Dátum:... NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. nyilatkozata cégszerű aláírás Az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. kijelenti, hogy a Felvételi Kérelemben szereplő adatokat a 3. és 4. oldalon szereplő ÁLTALÁNOS ADATOK és TEVÉKENYSÉGI KÖR fejezetek kivételével, bizalmasan kezeli, azokat harmadik személy részére csak a partner hozzájáruló nyilatkozata esetén adja tovább. A 3. és 4. oldalon szereplő ÁLTALÁNOS ADATOK fejezetben és TEVÉKENYSÉG fejezet 1. és 2. pontjában szereplő adatokat az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. jogosult kereskedelmi és marketing akciók során felhasználni. A beküldött dokumentummásolatokat az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. a pozitívan elbírált tagok részére nem juttatja vissza, azokat bizalmasan kezeli, harmadik személy részére csak a partner hozzájáruló nyilatkozata esetén adja tovább. Dátum:... NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. EMF 31_m1 2017.március 20. 1 / 6
ÁLTALÁNOS ADATOK Kérjük, a keretbe azon adatait írja be, melyeket a fogyasztók részére kiajánlott Partnerlistán szerepeltetni kíván! Vállalkozás neve:..... Vállalkozás címe: Irányítószám: Település:.... Utca:.... Házszám:.... Telefonszám: Vállalkozás e-mail címe:.. Vállalkozás web oldala:... Cégbírósági bejegyzés száma:....... Vállalkozói igazolvány vagy nyilvántartási szám... Bankszámlát kezelő pénzintézet neve:.. Bankszámlaszám:..... Adószám:.. Vezető neve:.. Mobil telefonszáma:.. Kapcsolattartó neve:....... Mobil telefonszáma:. Vállalkozás alapítás éve:.... Alkalmazottak száma:.... EMF 31_m1 2017.március 20. 2 / 6
TEVÉKENYSÉG 1. Tevékenységi kör: Belső szerelési terv készítés Elosztó vezeték szerelési terv készítés Épületenergetikai Tanúsítás Belső gáz- és fűtésszerelés Gázkészülék szerviz, javítás, karbantartás Nyomáspróba felhasználói megrendelésre Épületgépészeti termékek forgalmazása (üzlethelyiség mérete: m2) 2. Tevékenységét az alábbi földrajzi területen vállalja:. településen és. km-es körzetében 3. Mely gyártókkal van szervizpartneri megállapodása? A szervizpartneri megállapodás meglétének igazolásáról kérjük a szerződés vagy a gyártótól származó, cégszerűen aláírt igazolás bemutatását. A megállapodás tényét bizalmasan kezeljük. KÉRELEM FOGYASZTÁSI HELY(EK) ELLENŐRZÉSÉRE ARCKÉPES GÁZSZERELŐI IGAZOLVÁNNYAL RENDELKEZŐ MUNKAVÁLLALÓK Alulírott kérem az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. Fogyasztói Berendezések szervezetét az alábbi táblázatban megjelölt adatok alapján fogyasztási helyem és arcképes gázszerelői igazolvánnyal rendelkező alkalmazottaim fogyasztási helyeinek ellenőrzésére annak érdekében, hogy a partner tagsággal együtt járó jogosultságokkal a jövőben vállalkozásom rendelkezhessen. Név Lakóhely címe Mobil telefon Arcképes gázszerelői igazolvány sorszáma* Arcképes gázszerelői igazolvány érvényessége PartnerGáz igazolványt igénylem** *: Az arcképes igazolványok másolatát kérjük mellékelni! **: Jelölje x-szel azon alkalmazottaknál, akik számára vállalkozása igényli a PartnerGáz igazolványt! Dátum:... kérelmező cégszerű aláírása A vállalkozás az Etikai nyilatkozatban foglaltaknak megfelel, szabálytalan vételezéssel kapcsolatban korábban nem született vele szemben döntés/határozat és/vagy a vizsgált fogyasztási hely(ek)en szabálytalan vételezésre utaló jel nem azonosítható. EMF 31_m1 2017.március 20. 3 / 6
NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. Igénylő adatlap szállítótörzs beszerzési nézetének létrehozásához illetve a meglévő adat módosításához NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. tölti ki! A vigye fel a szállító törzsbe: (szervezeti egység) kérem a KBI-t, hogy az SAP MM modulban az alábbi beszállító adatait Beszállító neve: Címe: Adószáma: Bankszámla száma: Telefonszáma: Fax száma: E-mail címe: Fizetés módja: átutalás Megrendelés pénzneme: HUF Rövid indoklás:. Dátum:.. Igénylő szervezeti egység vezetője. KBI vezető EMF 31_m1 2017.március 20. 4 / 6
ETIKAI NYILATKOZAT Alulírott név: (Kérjük olvashatóan, nyomtatott betűvel kitölteni!) lakcím: születési hely, és idő: fényképes gázszerelői igazolvány száma: nyilatkozom, hogy sem magam, sem velem egy háztatásban élő családtagom nem vett részt szabálytalan gázvételezésben, mások erre irányuló tevékenységét nem segítettem elő, nem támogattam. Tudomásul veszem, hogy jelen nyilatkozatom az előfeltétele annak, hogy az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. megbízásából fogyasztónál beavatkozást végezzek, így amennyiben fenti nyilatkozatom nem felel meg a valóságnak, vagy szabálytalan vételezésben való érintettségem felmerül, az NKM Észak-Dél Földgázhálózati Zrt. a velem / munkáltatómmal a PartnerGáz hálózat keretében munkavégzésre kötött szerződést azonnali hatállyal, kártérítés nélkül felmondhatja. Dátum: 20..... aláírás A földgázelosztás biztosítása, a csatlakozási-, és elosztóhálózat-használati szerződés teljesítése keretében kezelt személyes adatokra vonatkozó tájékoztatást a www.nemzetikozmuvek.hu honlapon és az ügyfélszolgálati irodáinkban elérhető Általános Adatkezelési Tájékoztatóban találhatja meg. Az ügyintézés során készített hangfelvétellel összefüggésben kezelt személyes adatokra vonatkozó tájékoztatást a www.nemzetikozmuvek.hu honlapon és az ügyfélszolgálati irodáinkban elérhető Hangfelvétel Rögzítésére Vonatkozó Adatkezelési Tájékoztatóban találhatja meg. EMF 31_m1 2017.március 20. 5 / 6
CSATOLANDÓ DOKUMENTUM MÁSOLATOK Kérjük, minden esetben másolatot csatoljon. A dokumentum másolatokat csak a visszautasított kérelmezők részére juttatjuk vissza. 1. A gazdálkodó szervezet, vagy egyéni vállalkozásra vonatkozó dokumentumok: 30 napnál nem régebbi cégkivonat vagy vállalkozói igazolvány vagy nyilvántartásba vétel másolata 30 napnál nem régebbi NAV igazolás vagy adó folyószámla másolat vagy köztartozás mentes adatbázisban fellelhetőségről másolat 2. A munkavállalókra vonatkozó dokumentumok: MKEH által kiadott érvényes arcképes gázszerelői igazolvány másolata Tervezői végzettséget igazoló dokumentum(ok) Épületenergetikai Tanúsítvány készítésére feljogosító dokumentum Munkavállalónként digitális igazolványkép Felvételi határozat Felelős Műszaki Vezetői Névjegyzékbe való vételről (amennyiben van) EMF 31_m1 2017.március 20. 6 / 6