A DROGHASZNÁLAT FUNKCIÓI
DEMETROVICS ZSOLT A droghasználat funkciói AKADÉMIAI KIADÓ, BUDAPEST
Megjelent az Országos Addiktológiai Intézet és a Nemzeti Drogmegelőzési Intézet támogatásával A fedélen M. C. Escher Rippled Surface (1950) Lektorálta DR. GEREVICH JÓZSEF DR. TÚRY FERENC ISBN 978 963 05 8484 5 Kiadja az Akadémiai Kiadó, az 1795-ben alapított Magyar Könyvkiadók és Könyvterjesztők Egyesülésének tagja 1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 19. www.akkrt.hu www.szakkonyv.hu Első magyar nyelvű kiadás: 2007 Demetrovics Zsolt, 2007 M. C. Escher s Rippled Surface 2007 The M. C. Escher Company-Holland. All rights reserved. www.mcescher.com Minden jog fenntartva, beleértve a sokszorosítás, a nyilvános előadás, a rádió- és televízióadás, valamint a fordítás jogát, az egyes fejezeteket illetően is. Printed in Hungary
TARTALOMJEGYZÉK Előszó... Bevezetés... III. Epidemiológia... 1. Epidemiológiai helyzetkép a világban... 2. Epidemiológiai helyzetkép Magyarországon az 1990-es évekig 3. Normál populációs drogepidemiológiai felmérések Magyarországon: trendek a középiskolások körében... 4. Normál populációs drogepidemiológiai felmérések Magyarországon: trendek a felnőtt népesség körében... 5. Az egészségügy területéről származó fontosabb epidemiológiai adatok... Problémás használók... 6. Droghasználati mintázatok az egyes szercsoportok esetében... 7. A droghasználat társadalmi háttérváltozói Magyarországon... III. A droghasználat szociológiai nézőpontja... 1. A szociológia funkcionalista irányzata... 2. Anómia és droghasználat Magyarországon... III. A biológiai szempontú kutatások főbb eredményei... 1. Genetikai tényezék a droghasználat hátterében... 2. A droghasználat neurobiológiája... A jutalomhiányos tünetegyüttes... A HPA-tengely szerepe az opiátaddikcióban... 3. Neurobiológia és genetika: ahol a kutatások összeérnek... IV. Droghasználat és személyiség... 1. Droghasználat és komorbiditás... Normál populációs epidemiológiai vizsgálatok és komorbiditás Klinikai vizsgálatok és komorbiditás... Droghasználat és komorbiditás összefoglalás... 7 9 15 15 17 18 22 23 26 27 29 32 32 36 40 40 43 45 46 50 51 51 53 55 62 5
2. A droghasználattal kapcsolatba hozható személyiségdimenziók Szenzoros élménykeresés, újdonságkeresés és droghasználat... Droghasználat, impulzivitás, önszabályozás... 3. A droghasználók tipologizálása... 4. Klinikai vizsgálatok... Az addikciók korai pszichoanalitikus megközelítése... A droghasználók jellemzői: klinikai megfigyelések és újabb dinamikus megközelítések... 5. Drog és személyiség összefoglalás... 6. A különböző típusú drogokat használók elkülönítése... IV. Droghasználat és család... 1. Protektív és rizikófaktorok a droghasználat kialakulásában: a kortárs kapcsolatok és a család... 2. A drogfüggők családjának jellemzői... A drogfüggők szüleinek jellemzői... Családi viszonyok és kommunikációs jellegzetességek a drogfüggők családjában... A drogfüggők családjának tipologizálása... Drogfüggők családjának jellemzői összefoglalás... 3. A droghasználók családstruktúrájának jellemzői dinamikus szempontok... VI. A szerhasználat funkciói: családdinamikai és személyiségdinamikai szempontok... 1. Opiátfüggőség a transzgenerációs dinamikus fejlődésmodell bemutatása... 2. Stimuláns szerek használata... 3. Kannabiszhasználat... VII. Összefoglalás... Irodalom... 64 66 70 72 75 75 77 85 87 94 95 97 99 103 105 107 111 115 116 126 127 128 131 6
ELŐSZÓ Demetrovics Zsolt most már sok éve a drogfogyasztás kutatásával foglalkozik, elsősorban személyiség- és társaslélektani, illetve pszichológiai antropológiai szempontból. Empirikus vizsgálatok alapján PhD-értekezést írt, adatai főleg a drogfogyasztó viselkedés családdinamikai és családpatológiai hátterére vetnek érdekes fényt. Eredményei inkább szaktudományos érdeklődésre tarthatnak számot, szaklapokban jelentek és jelennek meg, viszont nagyszabású áttekintése a droghasználat különböző funkcióiról igényt tarthat önálló figyelemre is, külön kötetként érdemel megjelenést. Nagyjából ez az, amit itt a szerző összefoglalt, amit ma a drogfogyasztás okairól tudunk, és ez az összegzés szakemberek számára is hasznos, de a művelt nagyközönség számára is érthető és tanulságos lehet. A drogkérdés ugyanis erősen foglalkoztatja a közvéleményt, így a drogra vonatkozó ismeretek legalábbis nagy vonalakban érintik az átlagembereket is, különösen az értelmiséget és a véleménybefolyásoló személyeket, de az érintettség okán (pl. drogfogyasztó családtagja révén) az átlagembert is. Mint a bevezetés is említi, a drogokat illetően kulcsprobléma, hogy ezek milyen funkciókat töltenek be a használó, esetleg társas környezete vagy akár a társadalom számára. A drogfogyasztás ugyanis nyilvánvalóan nem elsősorban értelmetlen önpusztítás vagy morális kisiklás, kell benne valami jónak lenni, valamilyen közvetlen vagy közvetett előny lehet az a mozzanat, amely az ismételt használatot, majd a hozzászokást és később a függőséget motiválja, a tiltások és nehézségek (veszélyek, költségek) ellenében. Csak a függőség kialakulásának kezdetein lépnek be a folyamatba az egyes drogok pszichotróp kémiai anyagok sajátos idegrendszeri hatásai, amelyek már egyes sajátos agyi viselkedésszabályozó mechanizmusok (idegpályák, neurotranszmitterek, agyi szerkezetek 7
stb.) rendellenes működéséből, a szer iránti tolerancianövekedésből vagy a hiányállapotok tüneti megnyilvánulásaiból származnak. Addig azonban ugyanolyan körülmények befolyásolják a droghasználatot, mint általában a magatartást, a drogfogyasztás is szociális mintákat követ, jutalmazásokat és kielégüléseket vált ki, vagyis pozitív következményekkel jár, értelemteljes szereppel bír a viselkedés vezérlésében. Demetrovics Zsolt azokat a funkciókat tekinti át, amelyek a drogfogyasztó személyiség számára a szerhasználatot különösen kívánatossá tehetik, tehát a hozzászokáshoz hozzájárulnak és azt megerősítik. Nem véletlen, hogy a funkciók főleg a serdülőkorban és a fiatal felnőttkorban jelentkeznek, amikor a személyiség új és nehéz életfeladatok előtt áll, gyorsan fejlődik, idegrendszere és pszichikus szerveződése még képlékeny, és folyamatosan változik környezethez való viszonyában. Ilyenkor jelentkezik a stresszek feszültsége, a szorongás és a gátlás, amelyek feldolgozásában még nem mindig hatékony, és ilyenkor van szüksége új örömforrásokra, élményformákra. Menekülés, ingerkeresés, intimitás, csoporthoz tartozás, az önazonosság építése vagy éppen lázadás, önérvényesítés, tiltakozás kapcsolódhat a droghasználathoz és adhat annak az illető személyisége és mikroökológiai rendszere családja, baráti köre, iskolai környezete stb. számára sajátos funkciókat. Úgy is mondhatnánk mindezt, hogy egy társadalmilag nagyon problematikus és következményeiben potenciálisan káros és kóros magatartásmód a normális személyiség-lélektan és szociálpszichológia fogalmi apparátusában és elméleti kereteiben nyer értelmezést. Ennek igen nagy a szemléleti jelentősége, különösen a drogmegelőzés és a drogproblémák pszichológiai (pl. egészség-lélektani, pszichoterápiás, közösségi stb.) kezelése szempontjából. A szerző által felvázolt perspektívát igen nagy volumenű szakirodalom tárgyalja. Az összeállítás szinte hiánytalanul mutatja be a kutatások eddigi eredményeit. Ilyenfajta szakkönyv magyar nyelven nem jelent még meg, így ez a könyv hiányt pótol, és bizonyára igen sikeres lesz. Buda Béla dr. 8
BEVEZETÉS Jelen kötet célja a droghasználat, elsősorban az illegális drogok használata hátterében megbúvó személyiségpszichológiai és családi tényezők bemutatása, elemzése. Ebben az elemzésben elsősorban a funkciók bemutatására törekszem, arra tehát, hogy mi módon nyernek értelmet látszólag irracionális jelenségek, mint amilyen maga a droghasználat is, tulajdonképp abban a pillanatban, hogy feltesszük a miért kérdést, és egyúttal képesek vagyunk elszakadni attól a téves előfeltevésünktől, hogy a jelenség eredendően értelmetlen. Ez azonban nem kis lépés; valóban hajlamosak vagyunk azt gondolni, hogy ami destruktív és ártalmas, az egyúttal nyilvánvalóan értelmetlen is. Célom e könyvvel, többek között, hogy rámutassak, hogy ez nem így van. Annak ellenére, hogy racionálisan elutasítjuk a destruktív, önmagunkra és környezetünkre nézve ártalmas viselkedésformákat, és ezért ezeket egyúttal értelmetlennek is tartjuk, amint mélyebb rétegeket, a viselkedés egyéb, nem racionális mozgatóit is elemzés tárgyává tesszük, kiderül, hogy a jelenség magyarázható, érthető, tulajdonképpen logikus. Az összefüggések feltárása során elsősorban arra kerestem tehát a választ, hogy mi a droghasználat funkciója a személy életében. Ezen kérdés megválaszolásában, a fentiek alapján, nem titkoltan élek azzal az előfeltevéssel, hogy amennyiben a droghasználatot értékmentes jelenségként figyeljük meg s próbáljuk értelmezni, akkor felfedezhetjük annak logikáját, racionalitását. Amennyiben ugyanis a drogok használatát nem egyszerűen mint önpusztító magatartásformát s ily módon értelmetlennek tűnő jelenséget próbáljuk kezelni, tág tere nyílik mindazoknak a magyarázatoknak, amelyek ezen viselkedésforma funkciójára, funkcióira próbálnak rámutatni, a működés legkülönbözőbb területein. Funkción ebben az értelemben, az egyén szempontjából nézve, valamiféle alkalmazkodási kísérletet érthetünk 9
(Khantzian, Mack és Schatzberg, 1974), bizonyos értelemben függetlenül annak sikerességétől, azaz attól, hogy végeredményben milyen mértékben segíti ez az egyén alkalmazkodását. Azt tehát, hogy az illető személy, bizonyos készségek, képességek hiányában, ezek kompenzálása végett folyamodik a szerhasználathoz. Ezen funkcionalista nézőpont egyaránt alkalmazható szociológiai, családdinamikai, kortárskapcsolati, illetve neurobiológiai vagy pszichológiai szinten is. Szociológiai szempontból például a droghasználó szubkultúrák fontos funkciója, hogy megtestesítik a deviáns életmódot, létrehozzák azt az antimintát, amely nem csupán ellenpontként szolgál a normakövető konform viselkedéshez, de egyben projekciós felületet is nyújt a normakövető többség számára a negatív indulatok kivetítésére, vélt vagy valós sérelmek okozóinak az azonosítására. Kicsit leegyszerűsítve arról a közhelyszerű tételről van itt szó, hogy deviancia nélkül a norma értelmezhetetlen fogalommá válik. Ebben a vonatkozásban már Durkheim (1960/1993) állást foglalt amellett, hogy a devianciákat a normális társadalmi jelenségek között értékeljük. Hasonlóképp funkcionalista nézőpont a rendszerszemléletű családmodell, amelyben a deviancia, illetve a betegség célja a családi egyensúly fenntartása (lásd pl. Komlósi, 2000; Kurimay, Füredi, 2001). De említhetjük az olyan alapvető serdülőkori funkciókat is, mint a felnőtt autoritással való szembehelyezkedés vagy a társas elfogadottság növelése, amelyek kielégítésében szintén jelentős funkcióval bírhat a szerhasználat (Jessor, 1982). A legfrissebb kutatások tükrében megragadhatónak tűnik a funkció az idegrendszeri működés szintjén is, amennyiben a droghasználat értelmezhető valamilyen felborult idegrendszeri működés kompenzálására, helyreállítására tett kísérletként is (lásd pl. Blum, Cull és mtsai, 1996; Kreek és Koob, 1998). Jelen kötet fókusza a kínálkozó lehetőségek közül a személyiség és a család. Arra keresek választ, hogy milyen szerepet tölt be a drogok használata a személyiség működésében, illetve hogy a személyiségdrog kölcsönhatás milyen funkciók mentén értelmezhető a szerhasználó családjának dinamikai terében. Mindkét kérdés elemzésében dinamikus, fejlődésszempontú megközelítést alkalmazok (Demetrovics, 2003a és 2003b), azt a fő kérdést állítva a középpontba, hogy a korai személyiségfejlődés történései a család kontextusában értelmezve miképpen vezetnek el a személyiség működésének azon de- 10
ficitjeihez, amelyekre válaszként a droghasználat megjelenik, illetve a család fejlődésének folyamatában melyek azok a pontok, ahol a droghasználat sajátos értelmet nyer. A kötetben röviden bemutatásra kerülő kutatási eredmények, valamint klinikai megfigyelések lehetővé teszik egy olyan koncepció megfogalmazását, amelyben a fentieknek megfelelően jól értelmezhetővé válik a droghasználathoz kapcsolódó személyiség- és családdinamika. Az elemzés során, mind az empirikus adatok ismertetésekor, mind pedig az elméleti vonatkozások tekintetében, kiemelt figyelmet szentelek egy a megelőző kutatásokban és elméletekben meglehetősen mostohán kezelt szempontnak, nevezetesen a drogok közötti differenciálás szempontjának. Ily módon kísérletet teszek arra, hogy ahol a rendelkezésre álló adatok fényében lehetséges, ott a droghasználatot ne egységes jelenségként, hanem az egyes szerek szerinti különbségeket figyelembe véve vizsgáljam. E tekintetben a szakirodalom elsősorban az opiátfüggőség és kisebb részben a kokainfüggőség viszonylatában nyújt majd támpontokat. A pszichoaktívszer-használat minél szélesebb körű megértése érdekében nem szorítkozom kizárólagosan a személyiséggel, valamint a családi szempontokkal foglalkozó kutatásokra. Ily módon röviden kitérek a fontosabb neurobiológiai, genetikai kutatásokra éppúgy, mint a szociológiai megközelítés néhány jelentősebb meglátására is. Ezen területek áttekintése mindazonáltal korántsem teljes körű, mint ahogy néhány további területen is szelektálásra kényszerülök. Ezen szűrés mellett egy további, a kötet szerkezetét alapjaiban érintő szempontot is meg kell említenem. Az addikciókkal kapcsolatos elméletek többsége nem ért még el egy kikristályosodott formát, vagy legalábbis nem bír olyan integrációs kapacitással, hogy a teoretikus írások és a kutatások önálló szervezési elveként lépjen föl. Egyszerűbben fogalmazva nincsenek igazán nagy elméleti iskolák s ehhez kapcsolódó kutatási vonulatok; fogalmazhatunk úgy, hogy az addiktológia paradigma előtti állapotban van. Egy-egy megközelítés igen gyakran egy-egy személyhez vagy kutatócsoporthoz kötődik, s nem ritka az sem, hogy egy kutatócsoport akár éveken, évtizedeken áthúzódó s tulajdonképpen egy irányba mutató munkásságát nem követte teoretikus összegzés. Meg kell jegyezni, hogy e jelenség oka részben bizonyosan a terület erősen alkalmazott jellegének tulajdonítható. Annak tehát, hogy a kutatások jó része eredendően nem az- 11
zal a céllal készül, hogy elméleti koncepciókat támasszon alá vagy döntsön meg, hanem például azzal, hogy adalékul szolgáljon a kezelést kereső populáció jobb megismeréséhez, a sikeres kezelés vagy prevenció tervezéséhez stb. Jól nyomon követhető e jelenség például abban, hogy a kötetben a későbbiek során ismertetésre kerülő kutatások jó része nem is tesz kísérletet arra, hogy a kutatási eredményeket elméleti szempontok mentén elrendezze, hanem a következtetések kizárólag az alkalmazás viszonylatában kerülnek levonásra. 1 Minden valószínűség szerint ez a fajta alulkoncepcionáltság, pontosabban az integráció hiánya összefügg a téma említett szerteágazóságával, multi- és interdiszciplinaritásával is. Az egyes kutatási területek fejleményei gyakran jól elhelyezhetők időbeli megjelenésük mentén, hiszen így jól nyomon követhető egyegy konstrukció evolúciója. Jellemző kép, hogy az addiktológiai szakirodalomban ez kevéssé van így; sokkal jellemzőbbek a párhuzamosságok, mintsem az egyes elméleti feltételezések és kutatási irányzatok egymásra épülése, egymásból következése. Mindazonáltal hangsúlyozandó, hogy a jelenségért nem egyszerűen az addiktológia alulkoncepcionalizáltsága tehető felelőssé. Bizonyos tekintetben ennek ellenkezőjéről is szó van, nevezetesen arról, hogy olyan eredendően interdiszciplináris területről van szó, amelyről a legkülönbözőbb tudományágaknak van releváns mondanivalójuk, s mindezeket a diszciplínákat a molekuláris biológiától a pszichológián át a társadalomtudományokig lehetetlen vállalkozásnak tűnik egy egységes elméletbe foglalni. A kötet szempontjából ez a jelenség a szerkezeti kérdéseket is jelentősen érinti, mivel nem áll eredendően rendelkezésre egy (vagy akár több) olyan vezérfonal, amelyek mentén a kutatási eredmények és teoretikus megfontolások elrendezhetők lennének. A következmény az esetleges átfedések, a több vonatkozást is érintő témák, kutatások többszöri felbukkanása, illetve helyenként ellenkezőleg, pontosan az, hogy egy-egy téma elhelyezése inkább a kötet belső logikájának, mintsem valamilyen eredendően adott szervező elvnek a függvénye. Szintén következmény, hogy az egyes fejezetek struktúráját ily mó- 1 Természetesen ezen alkalmazott jelleg nem kellene, hogy kizárja az integrációt, sőt minden bizonnyal ennek megtörténte kedvezően hatna a jövő alkalmazott kutatásaira, mintegy szisztematikusabbá téve a vizsgálódásokat. 12
don gyakran nem az elméleti koncepció, hanem a kutatás-módszertani irányok határozzák meg. A fő rendező elv mindazonáltal, szándékom szerint, a funkció fent bemutatott szemlélete. Az egységes elmélet hiányában a funkcionalista szemléletet igyekszem megtenni a kötet vezérelvévé, a különböző diszciplínákon átívelő egységes szemléleti elemmé. Mindezeket figyelembe véve a kötet felépítése a következő. Az I. fejezetben a témának kontextust adó, legfontosabb drogepidemiológiai eredményeket tekintem át, a legjelentősebb indikátorokra és elsődlegesen a trendek ismertetésére szorítkozva. Az epidemiológiai adatok ismertetése elsődlegesen a droghasználat hazai kontextusának bemutatását szolgálja, így itt nem térek ki a nemzetközi adatok ismertetésére. Hasonlóképpen a társadalmi háttérváltozók ismertetésekor, csakúgy, mint a következő fejezetben, az anómiakutatások ismertetésében is a hazai vizsgálati eredmények bemutatására szorítkozom. A II. és III. fejezetben néhány, a droghasználat kialakulását, illetve fennmaradását magyarázó fontosabb, ámde a kötet fő fókuszát tekintve kevésbé centrális jelentőségű elmélettel, megközelítéssel foglalkozom. A II. fejezetben térek ki néhány társadalomtudományi vonatkozásra, míg a III. fejezetben a biológiai kutatásokkal kapcsolatos legalapvetőbb fejleményekre. Az ebben a két fejezetben tárgyalt megközelítéseket illetően lényegében a funkció gondolatának elemzésére szorítkozom, kiemelve egy-egy olyan központi kérdést vagy irányzatot, amely a későbbiek során lehetőséget nyújt a visszacsatolásra, a különböző megközelítések közötti analógiák feltárására. A IV. fejezet a pszichológiai, elsősorban személyiségpszichológiai kutatások összefoglalását tartalmazza. Részletesen foglalkozom itt a droghasználat pszichiátriai komorbiditásának kérdésével, a droghasználattal kapcsolatba hozott legfontosabb személyiségpszichológiai dimenziókra vonatkozó kutatások bemutatásával, tipológiai kutatásokkal, illetőleg a klinikai vizsgálatok tapasztalataival. Utóbbi vonatkozásban elsősorban a droghasználat pszichodinamikus, pszichoanalitikus megközelítéseivel. Ebben a fejezetben térek ki röviden egy saját, a különböző típusú droghasználók személyiségdimenziók mentén történő elkülönítését célzó vizsgálat bemutatására is. Az V. fejezetben a családnak a droghasználat-drogfüggőség kialakulásában és fenntartásában játszott szerepével foglalkozom, illetve 13
kisebb hangsúllyal, de itt kerül terítékre a kortársak szerepe is. Végül a VI. fejezetben a korábbiak összegzésére kerül sor, külön-külön tárgyalva a kannabiszhasználók, a stimuláns szereket fogyasztók, illetve az opiátfüggő személyek esetében feltételezhető dinamikákat. E kötet elkészültéhez sokan nyújtottak közvetett vagy közvetlen segítséget. Köszönetet kell mondjak dr. Kulcsár Zsuzsanna professzor asszonynak, aki nagy hatással volt az oksági kapcsolatokról alkotott nézeteim alakulására. Kollégáimmal folytatott beszélgetések, elsősorban az ELTE Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszékén, csakúgy, mint a Nemzeti Drogmegelőzési Intézetben szintén inspirálóan hatottak munkámra. Számos kollégát említhetek, akik gondolatébresztő beszélgetésekkel, levélváltásokkal nagyban hozzájárultak a kötet témájaként szolgáló kérdések formálódásához. Közülük, a teljesség igénye nélkül mindenképp említenem kell dr. Buda Béla professzort, dr. Felvinczi Katalint, dr. Rácz Józsefet, dr. Szendrei Kálmán professzort, Topolánszky Ákost és dr. Ujváry Istvánt. A kézirat egyes részeinek javításáért, a kritikai észrevételek megfogalmazásáért köszönet illeti Paksi Borbálát és dr. Dúll Andreát, csakúgy, mint dr. Gerevich Józsefet és dr. Túry Ferencet. Utóbbiak a kötet előzményét jelentő PhD-disszertációm opponenseként járultak hozzá az írás további formálódásához. A szakirodalom korántsem kis kihívást jelentő felkutatásában és beszerzésében felbecsülhetetlen segítséget nyújtott számomra Kiss Zsuzsanna, az Universitetsbiblioteket i Oslo munkatársa, Nagy Magdolna és Oszkai Judit, az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet könyvtárának munkatársai, Ottlik Miklósné, az Országos Gyógyszerészeti Intézet könyvtárosa, Bíró Edith, a Nemzeti Drogmegelőzési Intézet könyvtárosa, valamint Czeglédi Noémi, akinek a segítségére a szakirodalom beszerzésén túl a kötet elkészítésének valamennyi fázisában számíthattam. Hasonlóképpen minden esetben számíthattam Kun Bernadette segítségére is. 14