PÁLYÁZATI ADATLAP Vállalati tanácsadási szolgáltatás támogatása Mikro-, kis- és középvállalkozások részére című pályázati felhíváshoz 1. VÁLLALKOZÁS ÁLTALÁNOS ADATAI (Cégkivonatban, vállalkozói igazolványban, éves beszámolóban, adóbevallásban szereplő adatok alapján) 1.1. Cég hivatalos neve: 1.2. Székhely címe és adatai Irányítószám: Település: Utca, házszám: Helyrajzi szám: Telefonszám: Fax szám: E-mail cím: Honlap: 1.3. Megvalósulási hely adatai Irányítószám: Település: Utca, házszám: Helyrajzi szám:
1.4. Levelezési címe (ha nem azonos a székhellyel) Irányítószám: Település: Utca, házszám: 1.5. Adószám: 1.6. Bankszámlaszám: 1.7. Számlavezető bank neve és címe : 1.8. Nyilvántartási szám (Cégjegyzék szám, vállalkozói igazolvány szám, stb.): 1.9. Alapítás időpontja: év hó nap 1.10. Vállalkozás hivatalos képviselőinek adatai Név: Beosztás: Telefonszám: E-mail cím: Név: Beosztás: Telefonszám:
E-mail cím: 1.11. Vállalkozás pályázati kapcsolattartójának adatai Név: Beosztás: Telefonszám: E-mail cím: 2. A VÁLLALKOZÁS FORMÁJA Kérjük, jelölje meg melyik vállalkozási formába tartozik. Csak egy választható! 1. Egyéni vállalkozó (KSH 231) 2. Egyéni cég (KSH 213) 3. Közkereseti társaság (KSH 211) 4. Betéti társaság (KSH 212) 5. Szövetkezet (KSH 125) 6. Korlátolt felelősségű társaság (KSH 113) 7. Részvénytársaság (KSH 114) 8. Európai Részvénytársaság (KSH 115) 9. Ügyvédi Iroda (KSH 131) 10. Non-profit gazdasági társaság (KSH 57) 11. Magyarországi Székhelyű Európai Gazdasági Egyesülés (KSH 138)
3. VÁLLALKOZÁS GAZDÁLKODÁSI ÉS STATISZTIKAI ADATAI Kérjük, adja meg az elmúlt két lezárt adózási év alapján az alábbi adatokat, majd az adatok és a kitöltési útmutató alapján kérjük, sorolja be vállalkozását az alábbi minősítési kategóriák valamelyikébe. 3.1. Gazdálkodási adatok: 20 év 20.év Éves nettó árbevétel, vagy adóalapba beszámított bevétel: eft eft Mérlegfőösszeg: eft eft Éves átlagos statisztikai állományi létszám fő fő 3.2.1. A pályázó vagy tulajdonos, tulajdonos magánszemély más vállalkozásban fennálló tulajdonlása Megnevezés Adószám Tulajdoni hányad (%) Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (Ft) Mérlegfőösszeg (Ft) Átlagos statisztikai állományi létszám (fő) 3.2.2. A pályázó tulajdonosai (vállalkozások, magánszemélyek és egyéb szervezetek) Több tulajdonos esetén minden tulajdonosra külön-külön töltse ki a táblázatot! Megnevezés 5000 fő lakosságszám alatti települési önkormányzat Befektetési alap Származási ország Adószám Adóazonosító jel Tulajdoni hányad (%) Külföldi tulajdonos esetén a külföldi tőke aránya a saját tőkén belül (%) Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (Ft) Mérleg-főösszeg (Ft) Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
3.2.3 A KORÁBBAN FELMERÜLT TÁMOGATÁSOK BEMUTATÁSA Megnevezés Megvalósítás éve (évei) A projekt összes költsége (hitel, adókedvezmény esetén nem releváns) (Ft) Támogatott projekt esetén program neve Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám A megítélés dátuma Megítélt támogatás (Ft) Csekély összegű (de minimis) támogatás (Ft) Csekély összegű (de minimis) támogatás (Euro) Átmeneti támogatás (Ft) Átmeneti támogatás (Euro) Árfolyam (Ft/Euro) Forrás / támogató megnevezése
3.3. Statisztikai adatok: A vállalkozás minősítése: Mikrovállalkozás Kisvállalkozás Középvállalkozás Főtevékenység TEÁOR-száma 08: Főtevékenység 08: megnevezése 4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 1. Pályázó szervezet bemutatása, üzleti környezetének ismertetése 2. Megoldandó problémák, illetve a tanácsadástól elvárt célok 3. Célok eléréséhez szükséges tanácsadói tevékenységek 4. A tanácsadás végeredményét képező végtermék (üzleti terv, marketingterv stb.) ismertetése
5. AZ IGÉNYELT TANÁCSADÁSI SZOLGÁLTATÁS 1. Tanácsadó Cég hivatalos neve: 2. Tanácsadó Cég adószáma: 3. Tanácsadási szolgáltatás megnevezése (megbízási szerződés tárgya): 4. Kapcsolódó tanácsadási témakör: 5. Tanácsadási szolgáltatás tervezett kezdete: 6. A 4.4 pontban ismertetett tanácsadói végtermék elkészítéséhez szükséges szakértői órák száma: 7. Tanácsadási szolgáltatás végső határideje: 8. Tanácsadás díja (megbízási szerződés szerint) Ft: 9. Támogatás összege: 10. Önrész összege:
6. VÁLLALKOZÁS NYILATKOZATAI 1. Kijelentem, hogy a Címzetti Felhívás B1 pontjában foglaltaknak vállalkozásom megfelel, azaz vállalkozásom nem részesülhet támogatásban a. ha az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 178. 32. pontja szerint a támogatási szerződés megkötésének időpontjában nem minősül köztartozásmentes adózónak; b. ha csőd-, felszámolási, végelszámolási vagy egyéb - a megszüntetésére irányuló, jogszabályban meghatározott - eljárás alatt áll; c. ha a tisztességes üzleti magatartási szabályok megsértéséért kiszabott jogerős büntetés hatálya alatt áll; d. ha vállalkozásommal szemben a bíróság büntetőjogi intézkedésként tevékenységének korlátozását rendelte el; e. ha a támogatás iránti pályázat benyújtását megelőző két naptári éven belül az államigazgatási szerv határozatával vagy annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság munkavállalók bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerősen bírság megfizetésére kötelezett; f. ha nem felel meg az Áht. 15. -ában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelményének; g. ha számviteli jogszabályok szerint számított saját tőkéje a törzstőke (alaptőke) jogszabályban előírt legkisebb mértéke alá csökkent; h. ha a működéséhez szükséges jogerős hatósági engedélyekkel nem rendelkezik; i. ha tevékenysége a hatályos környezetvédelmi előírásoknak nem felel meg; j. ha a 85/2004. (IV. 19.) Korm. rendelet 8. számú melléklete szerint nehéz helyzetben lévő vállalkozásnak minősül; k. ha a 19/2007. (VII. 30.) MeHVM rendelet szerint nem támogatható vállalkozás; l. ha a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 6. -a alapján nem részesíthető költségvetésből nyújtott támogatásban; m. ha a Támogatás Közvetítő, a Közreműködő Szervezet és/vagy a Regionális Fejlesztési Ügynökségek vezető beosztású munkavállalói, valamint mindezen személyek közeli hozzátartozói közvetlen és/vagy közvetett részesedéssel rendelkeznek, illetve a befektetési döntést megelőző 2 naptári éven belül közvetlen és/vagy közvetett részesedéssel rendelkeztek; n. ha az államháztartás működési rendjéről szóló 217/1998. (XII.30.) Korm. rendelet 88. (2) bekezdése, vagy az államháztartás működési rendjéről szóló 292/2009. (XII.19.) Korm. rendelet 120. (2) bekezdése vagy az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény (a továbbiakban Áht.) 122/A. (1) és (2) bekezdése szerinti kizárás alatt áll, vagy amellyel szemben az Európai Bizottságnak valamely támogatás visszafizetésére kötelező határozata van érvényben; o. ha a jóváhagyott, utolsó éves (teljes üzleti év) beszámoló vagy SZJA-/EVA bevallás alapján meghatározott nettó árbevételének vagy bevételének több mint 50%-át mezőgazdasági tevékenység (2008-as TEÁOR szám: 01.11-03.22; 2003-as TEÁOR szám: 01.11-05.02) teszi ki; p. ha holding vagy franchise hálózat tagja; q. ha tevékenysége nemi, faji vagy etnikai származáson, valláson, vallásos vagy politikai meggyőződésen, fogyatékosságon, koron vagy szexuális
irányultságon alapuló megkülönböztetést tartalmazó, vagy közízlést sértő tevékenység; r. ha nem az akkreditált tanácsadói listán szereplő tanácsadó szervezet valósítja meg a lebonyolításra kerülő tanácsadási szolgáltatást; s. ha a jogszabályban vagy a Pályázati Felhívásban a pályázat befogadásának, illetőleg a támogatói okirat kiadásának vagy a támogatási szerződés megkötésének feltételeként meghatározott nyilatkozatokat nem teszi meg, dokumentumokat nem nyújtja be, az abban foglaltakat nem vállalja vagy a megtett nyilatkozatát visszavonja; 2. Nyilatkozom, hogy a Címzetti Felhívás C7.2 (Egyéb kötelező feltételek) pontjában foglaltaknak vállalkozásom megfelel. Különösen az alábbi pontokra vonatkozóan. 1. A pályázat benyújtását megelőző 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerősen bírság megfizetetésére az általam képviselt szervezet nem kötelezett. 2. A általam képviselt szervezet belföldinek minősül, Magyarországon székhellyel, vagy az Európai Gazdasági Térség területén székhellyel és Magyarországon telephellyel, fiókteleppel rendelkezik. 3. Főtevékenységként az általam képviselt vállalkozás TEÁOR szám: 01.11-03.22 tevékenységet nem végez, a mezőgazdasági tevékenységből származó nettó árbevétele kevesebb, mint az összes árbevétel 50%-a. 4. Az általam képviselt vállalkozás a 800/2008 EK rendelet I. sz. melléklete értelmében KKV-nak minősül. 5. A pályázat benyújtásával hozzájárulásomat adom, hogy a Támogatás Közvetítőt érintő ellenőrzésekben szükség esetén közreműködik, a támogatással kapcsolatos dokumentumokat rendelkezésre bocsájtom. 6. A Támogatási Szerződés 12. pontjában foglaltak bekövetkezése esetén a támogatást visszafizetem 7. Abban az esetben, ha az általam képviselt szervezet helyzetében változás áll be, illetve a pályázati célok megvalósítását akadályozó bármely esemény következik be, úgy a pályázónak a Támogatás Közvetítőt haladéktalanul értesítem. Az alábbi összeférhetetlenségi okok nem állnak fenn: Az általam képviselt vállalkozás tulajdonosa vagy alkalmazottja nem esik a következő kategóriák alá: a) közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 2. alapján (továbbiakban: közpénz tv.) döntéselőkészítőként közreműködő (koordinációt ellátó szervezet munkavállalója) vagy döntéshozó (Támogatás Közvetítő munkavállalója), b) közpénz tv. 2. alapján kizárt közjogi tisztségviselő, c) az a)-b) pont alá tartozó személy közpénz tv. 2. alapján közeli hozzátartozója, d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság, e) olyan gazdasági társaság, egyéni cég, egyéni vállalkozó, alapítvány, társadalmi szervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy
vezető tisztségviselő, alapítvány kezelő szervének, kuratóriumának, szervezetének tagja, tisztségviselője, a társadalmi szervezet, ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja, f) olyan gazdasági társaság, egyéni cég, egyéni vállalkozó, alapítvány, társadalmi szervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelynek az a)-c) pont alá tartozó személy munkavállalója g) az a társadalmi szervezet, illetve annak önálló jogi személyiséggel rendelkező azon szervezeti egysége, ga) amely az akkreditációs felhívást megelőző öt évben együttműködési megállapodást kötött vagy tartott fenn Magyarországon bejegyzett párttal (a továbbiakban: párt), gb) amely az akkreditációs felhívást megelőző öt évben párttal közös jelöltet állított országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson, h) A pályázat benyújtásakor ne nyújtható be olyan szerződés, amely olyan megbízottól, vállalkozótól származik, amelyben a pályázó szervezet, vagy a pályázó szervezet tulajdonosa (felügyeleti szerve), annak tagja, a szervezet nevében nyilatkozatra, képviseletre jogosult személy, tulajdonosi, fenntartói, vagyonkezelői, irányítási, képviseleti, munkáltatói, vagy kinevezési jogokat gyakorol, és fordítva, amely olyan szállítótól, megbízottól, vállalkozótól (ideértve az alvállalkozót és a teljesítési segédet is) származik, amelynek tulajdonosa (felügyeleti szerve), annak tagja, a szervezet nevében nyilatkozatra, képviseletre jogosult személy, a pályázó szervezetben tulajdonosi, fenntartói, vagyonkezelői, irányítási, képviseleti, munkáltatói vagy kinevezési jogokat gyakorol. 8. Amennyiben a 7. pont szerinti összeférhetetlenség a pályázat benyújtását követően merül fel, a pályázatot a pályázati eljárásból kizárják, és támogatásban nem részesülhet. 3. Kijelentem, hogy a pályázati dokumentáció benyújtásának időpontjában a) lejárt esedékességű, meg nem fizetett adótartozásunk, illetve adók módjára behajtható köztartozásunk az állam vagy az önkormányzat felé, ideértve az egészségbiztosításai és nyugdíjbiztosítási járulékot is, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen nem áll fenn. b) környezetvédelmi, természetvédelmi és a vízügyi vagy egyéb rendészeti hatóság részéről határozatban előirt teljesítetlen kötelezettségünk nincs. c) nem folyik ellenünk végelszámolási, illetve csőd-, felszámolási eljárás, vagy egyéb, a megszüntetésre irányuló, jogszabályban meghatározott eljárás, illetve külön törvény szerinti adósságrendezési eljárás alatt nem állok, és nem rendelkezem lejárt esedékességű, meg nem fizetett köztartozással. Amennyiben csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indul ellenünk, illetve köztartozásunk áll fenn a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentjük. 4. Az államháztartás működési rendjéről szóló 292/2009 (XII. 19.) kormányrendelet (a továbbiakban: Ámr.) alapján tett nyilatkozataink:
a) Kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok, valamint nyilatkozatok teljes körűek, valósak és hitelesek; b) Kijelentem, hogy az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt, és ki nem egyenlített tartozásunk nincs, valamint az adott célelőirányzatból vagy jogelődjétől korábban kapott támogatás felhasználásának szerződésben vállalt kötelezettségeimet teljesítettük. c) Tudomásul vesszük, hogy ha lejárt esedékességű, meg nem fizetett köztartozásunk van a köztartozás megfizetéséig a támogatás nem illet meg, az esedékes támogatások folyósítása felfüggesztésre, illetve visszatartásra kerülnek, kivéve, ha az Áht. 13/A. -ának (5) bekezdésében foglaltak szerint a támogatás köztartozás esetén is folyósítható. d) Tudomásul vesszük, hogy a támogatásban részesülők megnevezése, a támogatással érintett tanácsadás és annak megvalósítási helye, a támogatás összege az Ámr.-ben szabályozott módon nyilvánosságra hozható; e) Hozzájárulunk, a támogatási igény szabályszerűségének és a költségvetésből nyújtott támogatás rendeltetésszerű felhasználásának jogszabályban meghatározott szervek ellenőrizzék 5. Kijelentem, hogy szervezetünk a tisztességes üzleti magatartási szabályok megsértéséért kiszabott jogerős büntetés hatálya alatt nem áll. 6. Kijelentem, hogy amennyiben a szervezet nyilvántartásba bejegyzett adataiban változás áll be, illetve a pályázati célok megvalósítását akadályozó bármely esemény következik be, úgy a Támogatás Közvetítőt, mint a programfelelős lebonyolító szervezetét haladéktalanul értesítem. 7. Hozzájárulok ahhoz, hogy a szervezetünk által közölt adatokat a Támogatás Közvetítő Konzorcium a projekt végrehajtása érdekében az e célra létrehozott adatbázisban tárolja, kezelje, és azokat az arra feljogosítottaknak ellenőrzés céljából továbbítsa. 8. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt szervezetet a 292/2009. (XII. 19.) Korm. rendelet 120. (2) bekezdése alapján a támogatási rendszerekből nem zárták ki. 9. Kijelentem, hogy másik régióban azonos céllal kiírt pályázati felhívás keretében nem nyertem támogatást. 10. Tudomásul vesszem továbbá, hogy a.) a pályázat szerinti tanácsadási támogatásra kizárólag az e tárgyban kötött támogatási szerződés alapján jogosult szervezetünk; b.) amennyiben a jelen nyilatkozatban tett kijelentések valótlansága folytán Támogatás Közvetítő Konzorciumnak támogatás visszafizetési kötelezettsége keletkezik, úgy Támogatás Közvetítő Konzorciumnak így felmerült kárát szervezetünk köteles megtéríteni; valamint szervezetünk a további pályázatokból kizárásra kerülhet. c) a tanácsadási tevékenység eredményként létrejött dokumentációba (tanácsadói dokumentum) a Támogatás Közvetítő és az arra jogosultak (KSZ, ÁSZ, KEHI, stb.) ellenőrzés céljából betekinthetnek, azt a Pályázónak az elszámoláshoz a Támogatás Közvetítő rendelkezésre kell bocsátani. d) hogy nyertes pályázat esetén, a fenti szolgáltatás igénybe vételéhez kapcsolódó költségek más támogatási konstrukcióban nem számolhatóak el. 11. Kijelentem, hogy korábban kapott állami vagy uniós forrásból származó támogatásban vállalt lejárt kötelezettségeink nincsenek, valamint ehhez kapcsolódóan eljárás ellenünk nem folyik.
12. Kijelentem, hogy a Pályázati felhívást és útmutatót, valamint a támogatási szerződés tervezetét részletes átolvasás után megismertük, az abban foglalt rendelkezéseket magunkra nézve kötelezőnek tekintjük, illetve a pályázat pozitív elbírálása esetén a teljesítési feltételeket maradéktalanul betartjuk. 13. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a cég, vagy cég tulajdonosok tulajdonában lévő további vállalkozások nem pályáznak, illetve nem kaptak támogatást jelen támogatási konstrukcióból. 14. Kijelentem, hogy a támogatási döntés tartalmát érdemben befolyásoló valótlan, hamis vagy megtévesztő adatot nem szolgáltattam, vagy ilyen nyilatkozatot nem tettem a pályázat benyújtásakor. 15.Kérjük, válassza ki a megfelelő nyilatkozatot! Az adóügyi helyzettől függően csak egy nyilatkozat tölthető ki 1. A pályázó nem alanya az ÁFÁ-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. 2. A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002 évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül igyelembevételre.1. A pályázó nem alanya az ÁFÁ-nak. 3. A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog nem illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre 4. A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre 5. A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan tételes elkülönítéssel állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. 6. A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az arányosítás számítását mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetők figyelembe.
Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozataim a valóságnak megfelelnek. Hely: Dátum: PH....... A vállalkozás könyvelőjének aláírása Hivatalos képviselő aláírása...... A könyvelő PM azonosítója Hivatalos képviselő neve nyomtatott betűkkel