Brókeri adatlap 512. Brókeri adatlap vállalkozói szerződéshez Jelen adatlap kitöltésével Ön: felhatalmazza az AXA Bank Europe SA Magyarországi Fióktelepét és az AXA Biztosító Zrt-t (továbbiakban: AXA), hogy a megadott adatok alapján a szerződéskötési eljárást elindítsa. Mielőtt elkezdené kitölteni az adatokat, olvassa el figyelmesen a kitöltési útmutatót: Kérjük, az adatlapot NYOMTATOTT NAGY BETŰKKEL töltse ki! Kérjük, az adatlap minden Önre vonatkozó részét töltse ki! Amennyiben kérdése merülne fel a nyomtatvány kitöltésénél, kérjük, hívja Telefonos Ügyfélszolgálatunkat a 06 1 465 65 65 telefonszámon! Milyen vonzatai vannak a szerződéskötési eljárásnak? A szerződéskötésnek része a PSZÁF 4/2008. (XII.04) számú ajánlása és a 1/2002. számú módszertani útmutatója alapján végzett ellenőrzés. Az ellenőrzés során feltárt kockázatok jellegéről, tartalmáról üzletbiztonsági és adatvédelmi okok miatt az AXA-nak nem áll módjában tájékoztatást nyújtani. 1. Kötendő szerződésekkel kapcsolatos adatok Jelölje meg, mely termékeket kívánja értékesíteni 1.1 Megbízás jellege Amennyiben Ön a bankszámla és hitel mellett bármelyik másik termék közvetítésére is szertene szerződni, úgy abban az esetben 2 kitöltött brókeri adatlap, és a hozzá tartozó dokumentumok csatolása szükséges. Egy időben való benyújtás esetén az erkölcsi bizonyítványt és az APEH nullás igazolást elegendő csak a banki adatlaphoz mellékelni. Bankszámla és hitel Életbiztosítás Utasbiztosítás Nyugdíjpénztár Egészségpénztár 2. Vállalkozás adatai Az Ön vállalkozásának általános adatai 2.1 Vállalkozás teljes neve 2.2 Vállalkozás rövid neve 2.3 Székhely címe 2.4 Levelezési cím TP kódszám AXA központi ügyintéző tölti ki Biztosító kódszámai AXA központi ügyintéző tölti ki 7 5 Bank kódszámai AXA központi ügyintéző tölti ki 9 SPM Átvevő hivatalos aláírása AXA ügyfélcentrum vezető tölti ki Település Dátum AXA ügyfélcentrum vezető aláírása 1 / 6
2.5 1. Telephely címe 2.6 2. Telephely címe 2.7 Számlaszám 2.8 Adószám 2.9 KSH szám (statisztikai számjel) Társas vállalkozások esetén kötelező. 2.10 Cégjegyzékszám 2.11 PSZÁF nyilvántartási szám Alkusz és Többes ügynök esetén kötelező. 2.12 Egyéni vállalkozói igazolvány szám - - Hol találhatja meg vállalkozása PSZÁF nyilvántartási számát? Vállalkozása 12 számjegyű PSZÁF nyilvántartási számát a PSZÁF honlapján is megtalálhatja a www.pszaf.hu címen. Az Ön vállalkozásának tevékenységével kapcsolatos adatok 2.13 Főtevékenység TEÁOR száma 2.14 Tevékenység kezdete 2.15 Foglalkoztatottak száma 3. Szerződéses partnerek, munkaviszony Az Ön vállalkozásának szerződéses partnerei 3.1 Van az Ön vállalkozásának más kereskedelmi bankkal, biztosítóval, nyugdíjpénztárral, egészség pénz tárral, alkusz-, bróker-, termékértékesítő céggel közvetítői szerződése? Nem Igen Amennyiben igen, kérjük alább adja meg a a társaság(ok) adatait. Cégnév, termékkör Cégnév, termékkör Cégnév, termékkör Kizáró ok banki megbízási szerződéskötés esetén Ha Ön banki termékekre kötne megbízási szerződést, és egy banki termékek értékesítésére szerződött partnerünk AXA-nál lejelentett alügynöke. Befolyásolják e a kötendő szerződést az Ön partneri kacsolatai? A válasz nem befolyásolja az AXA-val kötendő szerződéseket, csupán statisztikai célokat szolgál. 2 / 6
Cégnév, termékkör Az Ön munkaviszonya 3.2 Van Önnek más kereskedelmi bankkal, biztosítóval, nyugdíjpénztárral, egészségpénz tárral munkaszerződése? Nem Igen Amennyiben igen, kérjük alább adja meg a a társaság adatait. Társaság neve, beosztás 4. Cégjegyzésre jogosult személy és kapcsolattartók adatai Az Ön vállalkozása nevében cégjegyzésre jogosult személy vagy egyéni vállalkozó adatai 4.1 Teljes név 4.2 Születési hely 4.3 Születési év, hónap, nap 4.4 Anyja neve 4.5 Állandó lakcím 4.6 Beosztás 4.7 Mobil 4.8 Fax 4.9 E-mail Kapcsolattartó adatai banki szerződés esetén 4.10 Teljes név Ki lehet kapcsolattartó személy banki szerződés esetén? Az a személy, aki az AXA Bank Europe SA Magyarországi Fióktelepe és az Ön vállalkozása vagy cége között tartja a kapcsolatot az Ön részéről. Ha ugyanaz a személy, mint a cégjegyzésre jogosult, akkor elegendő az u.a. cégjegyzésre jogosult megjegyzést beírni. 3 / 6
4.11 Születési hely 4.12 Születési év, hónap, nap 4.13 Anyja neve 4.14 Állandó lakcím 4.15 Beosztás 4.16 Mobil 4.17 Fax 4.18 E-mail Kapcsolattartó adatai biztosítói szerződés esetén 4.19 Teljes név 4.20 Születési hely 4.21 Születési év, hónap, nap 4.22 Anyja neve Ki lehet kapcsolattartó személy biztosítói szerződés esetén? Az a személy, aki az AXA Biztosító Zrt. és az Ön vállalkozása vagy cége között tartja a kapcsolatot az Ön részéről. Ha ugyanaz a személy, mint a cégjegyzésre jogosult, akkor elegendő az u.a. cégjegyzésre jogosult megjegyzést beírni. 4.23 Állandó lakcím 4.24 Beosztás 4.25 Mobil 4.26 Fax 4.27 E-mail 4 / 6
5. Nyilatkozat Az Ön nyilatkozata az AXA részére 5.1 Alulírott a fent nevezett cégjegyzésre jogosult, beltag vagy egyéni vállalkozó büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Kötelezett hozzájárulása 5.2 Település Dátum 5.3 Vállalkozás rövid neve Miért van szükség az Ön nyilatkozatára? A Ön nyilatkozata felhatalmazza az AXA-t adatainak tárolására és kezelésére. Erre a nyilatkozatra feltétlenül szükségünk van a szerződéskötési folyamat elindításához. 5.4 Cégszerű aláírás Amennyiben az Ön vállalkozása rendelkezik bélyegzővel, kérjük, használja az aláírás mellett. 6. A szerződésekhez szükséges dokumentumok A. Együttműködési szerződés bank, nyugdíjpénztári és egészségpénztári termékekre: 6.1 Egyéni vállalkozók esetén Kitöltött brókeri adatlap (512. nyomtatvány) Vállalkozói igazolvány másolata Személyi igazolvány és lakcímkártya másolata Bankszámlaszerződés másolata Eredeti APEH nullás igazolás Eredeti erkölcsi bizonyítvány a cégjegyzésre jogosult valamint a kapcsolattartó személytől 6.2 Társas vállalkozások esetén Kitöltött brókeri adatlap (512. nyomtatvány) Cégbírósági bejegyzés másolata (30 napnál nem lehet régebbi, az internetről letöltött részletes példány is megfelel) Aláírási címpéldány másolata Társasági szerződés másolata Aláíró személy személyi igazolványának és lakcímkártyájának másolata. Ha az aláíró személy és a kapcsolattartó személy különbözik, akkor a kapcsolattartó személyi okmányainak a másolatára is szükség van. Bankszámlaszerződés másolata g) Eredeti APEH nullás igazolás h) Eredeti erkölcsi bizonyítvány a cégjegyzésre jogosult valamint a kapcsolattartó személytől 6.3 Banki szerződés esetén egyéni- és társas vállalkozásoknál kötelező csatolmány Banki szerződés esetén kötelező vállalkozási formára való tekintet nélkül. Kitöltött Regisztrációs adatlap (55. nyomtatvány) a banki kapcsolattartó személytől Szükséges e az eredeti dokumentumokat mellékelni az adatlaphoz? Minden benyújtandó dokumentumból elegendő a másolat, kivéve melyeknél jeleztük, hogy az eredeti példányra van szükségünk (ilyen az APEH nullás igazolás és az erkölcsi bizonyítvány). Dokumentumok ellenőrzése AXA ügyfélcentrum vezető tölti ki Egyéni vállalkozók esetén Társas vállalkozások esetén g) h) Banki szerződés esetén kötelező 5 / 6
B. Együttműködési szerződés biztosító termékekre (élet- és/vagy utasbiztosítás): 6.4 Egyéni vállalkozók esetén Kitöltött brókeri adatlap (512. nyomtatvány) Vállalkozói igazolvány másolata Személyi igazolvány és lakcímkártya másolata Bankszámlaszerződés másolata Eredeti APEH nullás igazolás Eredeti erkölcsi bizonyítvány a cégjegyzésre jogosult valamint a regisztrálandó és a kapcsolattartó személytől g) Főiskolai/egyetemi oklevél másolat, vagy h) Hatósági vizsga másolata, vagy i) OKJ-s biztosítás közvetítői (BOI) vizsgát igazoló okirat másolata 6.5 Társas vállalkozások esetén Kitöltött brókeri adatlap (512. nyomtatvány) Cégbírósági bejegyzés másolata (30 napnál nem lehet régebbi, az internetről letöltött részletes példány is megfelel) Aláírási címpéldány másolata Társasági szerződés vagy alapító okirat másolata Aláíró személy személyi igazolványának és lakcímkártyájának másolata. Ha az aláíró személy és a kapcsolattartó személy különbözik, akkor a kapcsolattartó személyi okmányainak a másolatára is szükség van. Bankszámlaszerződés másolata g) PSZÁF engedély és felelősségbiztosítás másolata (amennyiben ilyennel nem rendelkezik a 6.6 pont alatti dokumentumok is szükségesek) h) Eredeti APEH nullás igazolás i) Eredeti erkölcsi bizonyítvány a cégjegyzésre jogosult valamint a regisztrálandó és a kapcsolattartó személytől 6.6 Azon partnerek, akik nem rendelkeznek PSZÁF engedéllyel és felelősségbiztosítással Egyéni vállalkozók és bt. esetében mindig szükség van az alábbi dokumentumokra Főiskolai/egyetemi oklevél másolat, vagy Hatósági vizsga másolata, vagy OKJ-s biztosítás közvetítői (BOI) vizsgát igazoló okirat másolata Egyéni vállalkozók esetén g) h) i) Társas vállalkozások esetén g) h) i) PSZAF engedéllyel nem rendelkező partnerek esetén kötelező a három közül valamelyik a három közül valamelyik Az alábbi adatmezőket az AXA központ tölti ki. Átvétel Rögzítés Ellenőrzés 6 / 6