A BÕR DERMATOPHYTON GOMBÁK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEI

Átírás

1 A BÕR DERMATOPHYTON GOMBÁK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEI SE ÁOK Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika Munkacsoportja Tineának (mikózis) nevezzük a bõr és bõrfüggelékek leggyakoribb, felületes gombás megbetegedését, melyet a keratinophil dermatophytonfajok (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton genus tagjai) okoznak. A kórokozók biológiai viselkedésük szerint lehetnek antropofilek (pl. T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, Epidermophyton floccosum), zoofilek (pl. T. mentagrophytes rágcsálók, M. canis macska, kutya) vagy ritka esetben talajlakó geofilek (pl. M. gypseum). Az antropofil kórokozók terjedésének kedvez a nyilvános uszodák, közös zuhanyzók, öltözõk használata, továbbá a mûszálas fehérnemûk és zárt sportcipõk elterjedése. A kórokozók emberrõl emberre általában nem közvetlenül, hanem tárgyak közbeiktatásával terjednek. (pl. szállodai szõnyeg, uszodai csempe, gumiszõnyeg, öltözõi pad). Egyes vizsgálatok szerint a kórokozók megfelelõ környezetben akár hónapokig is életképesek lehetnek. A zoofil kórokozók fõként a ruha által nem fedett testtájakon okoznak gyakran hevesebb lefolyású megbetegedéseket, mely bõrterület érintkezett a fertõzött állattal (macska, kutya, nyúl, tengerimalac stb.). Mycosis (tinea) pedis: a láb bõrének zömmel antropofil dermatophytonok okozta fertõzése. Magas prevalenciájú betegség, egyes szakmákban a dolgozók többsége érintett (pl. bányászok). Hajlamosít rá a rosszul szellõzõ lábbeli hordása (sportcipõ, gumicsizma, katonai bakancs) és a mûszálas zokni. A fertõzés behatolási kapuja általában a lábujjak közti bõrterület. Az infekció szövõdhet onychomycosissal vagy más testtájak bõrét érintõ fertõzéssel. Három formája különíthetõ el: 1. Interdigitalis forma: a betegség zömében a IV V. ujj közt levõ bõrt érinti. Enyhébb formájában a helyi bõr erythemás, késõbb fehér felrakódásokkal borított, macerált bõr, fájdalmas rhagadok láthatóak. Az ujjak szélén hólyagcsák alakulhatnak ki. A sérült bõr az erysipelas/cellulitis jelentõs rizikófaktora. 2. Squamosus-hyperkeratoticus forma: általában a talpon induló folyamat, mely lassan a talpszélre, majd a lábhátra terjed. Kezdetben a kissé gyulladt bõrön finom, száraz hámlás jelentkezik, majd fokozatosan vastag hyperkeratoticus réteg alakul ki, fájdalmas rhagadokkal. A lábhátra is felterjedõ forma az ún. mokaszinláb. A betegség súlyosabb formái fõként cukorbetegeknél jellemzõek. 3. Vesicularis forma: a talpon hámlás, erythema mellett vesiculák láthatóak, viszketõ, feszítõ érzést okozván. DD: mikológiai laboratóriumi vizsgálat nélkül a tinea pedis nem különíthetõ el teljes biztonsággal más eredetû helyi betegségektõl. Fõbb szóba jövõ diagnózisok: Gram-negatív baktériumok okozta lábfertõzés, psoriasis plantaris, atópiás ekcéma, allergiás kontaktekcéma, herediter elszarusodási zavarok, pustularis bacterid (Andrews). Mycosis (tinea) manus: általában a domináns kezet érintõ, ritkábban kétoldali fertõzés. Tinea pedishez társulhat, és hasonlóképpen szövõdhet onychomycosissal. Két láb, egy kéz szindróma : domináns kézen tinea manus, mko tinea pedishez társulva. Járhat dyshidrosiform, viszketõ hólyagok megjelenésével a tenyér szélén és az ujjak oldalán, vagy lehet hyperkeratoticus, kerek hámló plakkokkal. Indulhat finom, korpádzó hámlással a tenyérredõkben, amelybõl 1

2 BÕRGOMBÁSODÁS fokozatosan vastag felrakódások, fájdalmas rhagadok alakulhatnak ki. A kézháton megjelenõ fertõzés klinikai képe megegyezik a tinea corporisszal (gyulladásos széllel övezett kerek, plakk). DD: a legtöbb kizárandó betegség általában kétoldali. Szóba jön: allergiás kontaktekcéma, atópiás ekcéma, psoriasis palmare (et plantare), dyshidrosis lamellosa sicca stb. Mycosis (tinea) corporis et faciei: a test piheszõrös területeinek dermatophytonfertõzése. Gyulladt, éles szélû, kör alakú erythemás plakkok jellemzõek rá. Az elváltozás viszket, gyakran vesicula- vagy pustulakoszorú veszi körül, nedvedzõ lehet. A plakkok összefolyhatnak, térképszerû rajzolat alakulhat ki. DD: nummularis ekcéma, seborrhoeás ekcéma, discoid lupus erythematosus, pityriasis rosea, erythema anulare centrifugum, erythema chronicum migrans. Mélyebben beszûrt formáknál kizárandó a pyoderma, rovarcsípést követõ toxikus reakciók. Mycosis corporis intertriginosa: a nagy hajlatokat érintõ dermatophytonfertõzés, fõként a lágyékot vagy hónaljat érinti ( tinea inguinale, tinea cruris ) de a crena ani és az emlõk alatti bõr területén, összefekvõ hasi redõkben is felléphet. A nedvesebb, rosszul szellõzõ bõrfelület kedvez a gombáknak, kiváltképpen mûszálas fehérnemû hordása, diabetes mellitus, elhízás esetén. Jellemzõen az összefekvõ bõrterületeken szimmetrikusan fellépõ, a környezõ piheszõrös területekre átterjedõ, éles határú, hyperaemiás, nedvedzõ, szélén fehér hámgallérral övezett, viszketõ elváltozás. DD: erythrasma (Wood-fény, celluxvizsgálat!), továbbá helyi irritáció és Candida-fajok okozta vagy coccogen intertrigo. Inverz psoriasis. Ritkán: histiocytosis X. Trichomycosisok Trichomycosisoknak is nevezik az elsõsorban a szõrszálakat behüvelyezõ (ectothrix) vagy a szõrszálakba belenövõ (endothrix) gombás fertõzéseket, melyek a hajas fejbõr és a szakálltáj jellegzetes megbetegedései. A fejbõr felületes és mély gombás fertõzéseit okozzák. 1. MYCOSIS (TINEA) CAPITIS Mycosis capitis superficialis: immunkompetens egyéneknél csak gyermekkorban fordul elõ. Microsporia capitis (capillitii) et corporis Típusosan csaknem reakciómentes fehéresszürkés, lisztszerûen hámló alopeciás plakk a hajas fejbõrön. A hajszálak egyenletesen letöredezettek. Kevéssé típusos formáit igen nehéz felismerni, nem gyógyuló, körülírt, alig gyulladt seborrhoeás plakkokból érdemes gombavizsgálatot és tenyésztést kérni. Pubertáskor elõtti gyermekek megbetegedése. Általában kisállatok, macskák, kutyák, egyéb háziállatok, kedvencek terjesztik. Néha tenyésztõktõl vásárolt, fajtiszta állatokon is elõfordul. A fiatalon szõrvesztéssel küzdõ állat idõvel tünetmentes spórahordozóvá válik és anyaállatként megbetegíti az almot. Az azonos alomból származó összes állat beteg lesz. Kóbor állatok között is gyakori. Tünetmentes kisállatok is lehetnek hordozók. A gyermekeken részben mycosis superficialis, részben hajhullás, korpádzó hajas fejbõr hámlásaként jelentkeznek a tünetek. A betegség pubertáskorban, a faggyútermelés növekedésével spontán is gyógyul. Heget, maradandó kopaszságot nem hagy hátra. A felnõtteken mycosis corporis superficialis alakulhat ki, de a hajas fejbõr csak a gyermekeknél lesz beteg. A beteg állatokkal játszó gyermekek betegszenek meg, a fertõzés emberrõl emberre igazolhatóan nem terjed. Ennek ellenére nem szoktuk közösségbe engedni a mikroszkópos és tenyésztéssel BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ FEBRUÁR

3 igazolhatóan fertõzötteket. Hazánkban egyegy esetben mélygombás fejbõrfertõzés, kerion Celsi hátterében is kimutatták, de ez kivételnek számít. Kórokozó: Microsporum canis (ecto- és endothrix). Háborús területeken, elhanyagolt gyermekeken jelentkezik a M. audouinii (endothrix), mely emberrõl emberre terjed. A fertõzött gyermekek gyógyulásukig nem mehetnek közösségbe. (Tekintettel arra, hogy a közép-európai kisállatállomány jelentõsen átfertõzött, a házi kutyák és macskák preventív oltására és terápia céljából védõoltást dolgoztak ki. Az 500 ezer inaktivált, vegetatív formát tartalmazó vakcina az állatoknak 3 hónapos koruktól adható, 2 3 hét múlva ismételendõ, illetve fertõzöttség estén egy 3. oltás is javasolható. M. canis-fertõzött állatokat elhúzódóan griseofulvinnal kell kezelni. A M. canis elsõsorban enyhe teleket követõen gyakori a kisállatállományban, kóbor állatok, rágcsálók között is. Erõs fagy, hideg tél kedvezõen hat a fertõzések számára.) Microsporia capitis lokális kezelésre nem gyógyul. (Viszont a Microsporia corporis lokális antimikotikus kezelésre is jól reagál.) Szisztémás antimikotikumok közül mind a mai napig leghatásosabb a griseofulvin, mellyel gyógyulás érhetõ el hónapokon át magas dózisban (20 mg/kg) adagolva, erélyes lokális antimikotikus kezeléssel kombinálva. A gyógyulttá nyilvánításhoz 3 negatív tenyésztési lelet szükséges. Griseofulvin hiányában gyermekdózisban alkalmazott terbinafin adandó per os. Trichophyton-fajok okozta superficialis capitis A microsporiasistól eltérõen a hajas fejbõr Trichophyton okozta megbetegedéseinél a sérült hajszálak különbözõ magasságban törnek ( rosszul kaszált mezõ ). A Trichophyton tonsurans gyulladásos tünetekkel jelentkezik, és gyakrabban okozza színes bõrû gyermekek megbetegedését (eltérõ hajtípus). Mycosis profunda capitis (kerion Celsi) Mély, pustulosus, beszûrt, gyulladt, purulens plakk a hajas fejbõrön. A hajszálak a gyulladt szõrtüszõbõl könnyen kiemelhetõek, a környezetébõl dobogószerûen kiemelkedõ plakk felszínét purulens váladék fedi, mely több gennyet ürítõ csomóból folyik össze. Heggel gyógyul. Kórokozók: általában zoofil Trichophyton-fajok, pl. a T. verrucosum (borjútarlósömör kórokozója). Állatgondozókon, állatokkal kapcsolatban levõ gyermekeken látjuk leggyakrabban. Ritkán a M. canis is okozhat kerion Celsit. Terápia: a hajszálak kiemelése. Sebészi incisio nem szükséges. Helyi kezelésre általában rendezõdik. 2. MYCOSIS (TINEA) PROFUNDA BARBAE (sycosis barbae, sycosis parasitaria, tinea profunda barbae) Ritka, gyakran zoofil dermatophytoninfekció, mély szõrtüszõgyulladással járó folyamat. Folliculitis képében indul, borotválkozással gyorsan szóródik, és felületes, gyulladt, pustulosus, körülírt plakkokká fejlõdik. A folliculitis progressziójával mélybe terjedõ, gyulladt göbcsék, majd furunkulusszerû csomók képzõdnek. A vegetáló, mély szõrtüszõgyulladással járó fájdalmas, gyulladásos, abszcedáló folyamat furunculosisra, karbunkulusra emlékeztet. Nyomásra a szõrtüszõkbõl genny ürül. Lymphadenitis társul hozzá. Fertõzött állattal való kontaktus (borjútarlósömör) után keletkezik. Kórokozó: hazánkban leggyakrabban a T. verrucosum okozza. Ritkán egyéb T. és Candida folliculitis is kiválthatja. Diagnózis: natív készítményben ectotrich gombafonalak. Tenyésztés. Differenciáldiagnózis: staphylogen folliculitis, Gram-negatív folliculitis, Candida folliculitis, folliculitis ekzematosa barbae, acne cystica. (Segítség lehet, hogy a dermatophyton okozta 3

4 BÕRGOMBÁSODÁS elváltozásnál a szõrszál könnyen kihúzható, míg a bakteriális gyulladásnál nehezebben.) Elkülönítendõ a mycosis superficialis barbaetól, ami a szakálltájon megjelenõ felületes gombás fertõzés. A mycosisok laboratóriumi diagnosztikája: mikózis gyanúja esetén bõrkaparékot vagy a pustulákból ürülõ gennyet kell venni káliumhidroxidos preparátum készítése és tenyésztés céljából. Hajlatokat érintõ folyamatokban célszerû celluxvizsgálat elvégzése is. A 30% kálium-hidroxidos preparátum gyors eredményt ad, a gombaelemek mikroszkópos kimutatása perdöntõ lehet az antimikotikus kezelés indikációjában. A tenyésztés lassúsága miatt gyakran csak retrospektív eredményt nyújt a megkezdett kezelés helyességérõl, de mindenképpen célszerû elvégezni kétféle táptalajon, melybõl az egyik penészgátlót kell tartalmazzon. Általában 2 hét alatt várható eredmény. A tinea barbae-t is okozó zoofil Trichophyton verrucosum még lassabban tenyészik. Fontos: a beteg a vizsgálat elõtt 3 nappal ne kenje az adott területet semmilyen testápolóval, krémmel, ne használjon hintõport, sminket stb. Az antimikotikus externák használata a vizsgálat elõtt álnegatív eredményt adhat. Megelõzés: Egyszerû óvintézkedések is jelentõsen csökkentik a tinea pedis elõfordulását (nedvesség, hyperhidrosis hajlamosít), célszerû szállodában és uszodában papucs használata, dezinficiáló alkalmazása. Fertõzött személy után a kádat, zuhanytálcát célszerû klórtartalmú fertõtlenítõszerrel dezinficiálni, majd vízzel alaposan kiöblíteni. Tinea pedis esetén el kell végezni a cipõk fertõtlenítését (pl. formalin), a zoknik forró vizes mosását vagy fertõtlenítését. Interdigitalis mycosisban a recidíva megelõzésére hasznos antimikotikus hintõporok alkalmazása. Kezelés HELYI KEZELÉS Tinea pedis, tinea manuum, tinea corporis et faciei, tinea corporis intertriginosa esetén helyi kezelés (krém, spray, oldat), általában napi kétszer, alkalmazási elõírás szerint, ált. 2 3 hétig. Interdigitalis mycosisban, hajlati mikózisban összefekvõ felszínek izolálása lehet a lábujjak között gézcsík alkalmazása. Allilaminok: terbinafin: 1 2/nap 1 2 hétig; naftifin: napi egyszer minimum két héten át. Azolok: klotrimazol, mikonazol, ekonazol, flutrimazol, omokonazol, sertakonazol, alkalmazási elõírás szerint. Tolnaftát: krém, spray, kenõcs, hintõpor. Helyi kezelésben alkalmazhatóak még a hagyományos, olcsó antimikotikus festékek és ecsetelõk (pl. polividon-jód), melyek kiegészíthetik a perorális kezelést. Önálló helyi terápiát is jelenthetnek, ám hatékonyságuk jóval elmarad a korszerû antimikotikumok mögött. (Cave: allergia alapanyagra vagy hatóanyagra!) A következõ hatóanyagú magisztrális készítmények alkalmazhatóak a bõr dermatophytonfertõzéseiben: fukszin, rezorcin, merbromin, brillantzöld, acriflavin, genciánibolya, szalicilsav. Jód. Polividon-jód. SZISZTÉMÁS KEZELÉS Superficialis mycosisokban a szisztémás kezelés nem indokolt. Kivétel: kiterjedt bõrfolyamat, a lokális terápia kudarca, immundefektussal rendelkezõ beteg, valamint a trichomycosisok indokolják a per os terápiát. A gyógyszer-interakciók (különösen antidiabetikumok, központi idegrendszerre ható szerek, koleszterinszintcsökkentõk), valamint a máj- és vesekárosodás lehetõsége mérlegelendõ, vérkép, májenzimek ellenõrzése célszerû. BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ FEBRUÁR

5 Terbinafin: felnõttek esetén napi 250 mg 2 4 hétig, tinea pedis esetén: 2 6 hétig. Gyermekek esetén a terbinafin dózisa: 20 kg testsúly alatt 62,5 mg/nap, kg közötti gyermeknél 125 mg/nap, 40 kg feletti gyermekeknél 250 mg/nap (2 db 125 mg hatóanyag-tartalmú gyermekgyógyászati kiszerelésû tabletta egyszerre). Itrakonazol: napi 100 mg 2 hétig, vagy 200 mg 1 hétig. Tinea pedis/manuum esetén 100 mg 4 hétig, vagy 2x200 mg 1 hétig. Ketokonazol: napi egyszer 200 mg 4 hétig, max. 2 hónapon át. Flukonazol: 150 mg hetente egyszer, vagy: napi 50 mg, 2 4 hétig, de tinea pedis esetén legalább 6 hét kezelés. IRODALOM Tinea der freien Haut. In Korting HC, Callies R, Reusch M. Dematologische Qualitätssicherung. 2006, Leitlinien und Empfehlungen (Taschenbuch), ABW Wissenschaftsverlag, Berlin. Török I. A dermatomycosisok korszerû kezelése. In Szalka A, Simon Gy. Az orvosi mikológia gyakorlati kérdései. Golden Book, Mayser P, Hensel J, Thoma W, Podobinska M, Geiger M, Ulbricht H, Haak T. Prevalence of fungal foot infections in patients with diabetes mellitus type 1 underestimation of moccasin-type tinea. Exp Clin Endocrinol Diabetes May;112(5): Watanabe K, Taniguchi H, Katoh T. Adhesion of dermatophytes to healthy feet and its simple treatment. Mycoses. 2000;43(1 2): Soós Gy. Az empirikus és célzott antimikotikus kezelés farmakológiája. In Szalka A, Simon Gy. Az orvosi mikológia gyakorlati kérdései. Golden Book, Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. Sanford Guide to antimicrobial therapy. 2006, Sanford. Gupta AK, Cooper EA, Ryder JE, Nicol KA, Chow M, Chaudhry MM. Optimal management of fungal infections of the skin, hair, and nails. Am J Clin Dermatol. 2004;5(4): Kárpáti S. Gombellenes szerek. In Gyires K, Fürst Zs (szerk.). Farmakológia. Medicina, Budapest, Microsporia capitis esetén griseofulvin alkalmazása indokolt, lehetõleg mikrogranulált formában (egyedi import), de fokozottan figyelembe kell venni a gyógyszerinterakciókat és a mellékhatásokat. Griseofulvin dózisa gyermekek Microsporum capitis megbetegedésénél: 20 mg/ttkg/nap + lokális antimikotikus kezelés. Figyelni kell a mikrogranuláció miatti dóziskülönbségekre és arra, hogy a felnõttdózist a teljes napi adag nem haladhatja meg. Antimikotikumok alkalmazása elõtt és alatt havonta vérkép, májenzimek ellenõrzése! Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Máthé Miklós, dr. Sas Andrea, dr. Kárpáti Sarolta Semmelweis Egyetem, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika 1085 Budapest, Mária u. 41. Tel.: