1.1. Családi név: 1.2. Születési név: 1.3. Utónév/Utónevek: 1.4. Születési idı: év hó nap 1.5. NIP-szám: 1.6.

Átírás

1 5/B számú pótlap KIEGÉSZÍTİ ADATOK LENGYELORSZÁGBAN SZERZETT BIZTOSÍTÁSI/SZOLGÁLATI IDİ ESETÉN 1. Az igénylı személyi adatai 1.1. Családi név: 1.2. Születési név: 1.3. Utónév/Utónevek: 1.4. Születési idı: év hó nap 1.5. NIP-szám: A lengyel hozzátartozói nyugdíjat igénylı özvegyre vonatkozó információk 2.1. A házastársak házassági életközösségben éltek-e a házastárs haláláig? Ha a házastársak nem éltek együtt, elváltak vagy különváltak, adja meg a következı információkat: 2.2. Megállapítottak-e tartásdíjra való jogosultságot? Ha igen, kérjük csatolja a bírósági határozatot vagy a bíróság elıtt kötött megállapodást, vagy bármely egyéb hivatalos dokumentumot, amelyen a tartásdíj megítélése alapul Kérjük tüntesse fel a PESEL, vagy az NKP számot: _ 3. A lengyel hozzátartozói nyugdíjat igénylı szülıkre vonatkozó információk 3.1. Közvetlenül az elhalálozása elıtt az elhunyt részt vett-e az igénylı eltartásában? Ha igen, kérjük adjon részletes információt: 3.2. Az igénylı neveli-e jelenleg az elhunyt biztosított (legfeljebb 16 éves) gyermekét, illetve legfeljebb 18 éves, iskolába járó gyermekét? ONYF

2 3.3. Az igénylı gondoskodik-e olyan gyermekrıl, aki teljes mértékben keresıképtelen és önmaga ellátására képtelen, illetve aki teljes mértékben keresıképtelen, és hozzátartozói nyugdíjra jogosult? Ha igen, a gyermek családi és utóneve: 3.4. Kérjük, tüntesse fel a PESEL vagy az NKP számot: _ 4. A lengyel hozzátartozói nyugdíjat igénylı gyermekekre vonatkozó információk 4.1. Családi és utónév: Születési idı: PESEL szám: Rokoni kapcsolat: 1 Iskola neve: év hó nap A gyermek teljesen keresıképtelen és önmaga ellátására képtelen-e, illetve teljesen keresıképtelen-e? 4.2. Azon gyermekek esetében, valamint unokák, testvérek vagy más gyermekek esetében, a nevelt gyermeket is beleértve, akiknek nevelését és ellátását az elhunyt 18 éves korukig vállalta, kérjük adja meg a következıket: Az elhunyt mikor vállalta, hogy felneveli és ellátja az említett gyermek(ek)et? év hó nap Élnek-e a gyermek szülei? Ha igen, kérjük, válaszoljon a következı kérdésekre: El tudják-e látni a gyermeket? Az elhunyt vagy házastársa a gyermek bíróság által kinevezett gyámja volt-e? A gyermek jogosult-e nyugdíjra a szülei halála okán? I N ONYF

3 5. Az igénylı kérelmezi, hogy az általános társadalombiztosítási rendszer keretében folyósítandó nyugdíj összegének megállapításához az elhunyt ellátás számítási alapjának ismerjék el: biztosítás számára a lengyel szabályozásnak megfelelıen, 10 egymást követı naptári év folyamán, mely idıszak a kérelem benyújtásának évét közvetlenül megelızı 20 naptári évbıl jelölendı ki, azaz...-tól...-ig. 2 biztosítás számára a lengyel szabályozásnak megfelelıen, a kérelem benyújtásának évét közvetlenül megelızı 20 naptári év folyamán, mely a biztosítási idı egészébıl jelölendı ki. biztosítás számára a lengyel szabályozásnak megfelelıen, 10 egymást követı, azt az évet közvetlenül megelızı naptári év folyamán, amikor elıször jött létre külföldi biztosítási viszony, amennyiben Lengyelországban nem állt fenn biztosítási viszony a kérelem benyújtási évét közvetlenül megelızı 20 naptári évben. Járulékszámítási alap a lengyel szabályozásnak megfelelıen a tényleges biztosítási viszony idıszaka szerint. Az elhunyt öregségi vagy rokkantsági nyugdíjának járulékszámítási alapja. 6. A mezıgazdasági termelık társadalombiztosítási rendszerébıl folyósítandó túlélı hozzátartozói nyugdíj összegének megállapításához kérjük, válaszoljon a következı kérdésekre: 6.1. A felnıtt igénylı (vagy házastársa) tulajdonosa-e (társtulajdonosa-e) vagy birtokosa-e a gazdaságnak? 6.2. Ha igen, kérjük adja meg a gazdaság területét (hektárban): ONYF

4 7. A rendıri hozzátartozói nyugdíj iránti igény elbírálásához kérjük, töltse ki a 2-4. pontot, és adja meg a következıket: 7.1. Annak az egységnek a neve, ahol az elhunyt/eltőnt rendır szolgálat, vagy ahonnan felmentették, a szolgálat típusát és a felmentés idıpontját: A rendır halálával kapcsolatban beadtak-e kérelmet szolgálati baleset vagy szolgálattal kapcsolatos megbetegedés esetében fizetendı kártérítés megítélése és folyósítása érdekében? A rendır halálával kapcsolatban indítottak-e a szolgálathoz kapcsolódó büntetıeljárást? 7.2. A rendır halála, illetve eltőnése lengyel területen kívül teljesített szolgálat következtében következett-e be? Rendıri nyugdíj iránti igénye elbíráláshoz az igénylı kijelenti, hogy: részesül nem részesül lengyel nyugdíjban nyugalmazott bírónak vagy ügyésznek folyósított nyugdíjban nyugalmazott bíró vagy ügyész után folyósított hozzátartozói nyugdíjban elınyugdíjban a munkanélküli alap által folyósított pénzbeli ellátásban Ha igen: - adja meg az ellátás számát: - a kifizetés kezdetének idıpontját: - a kifizetı intézmény nevét: ONYF

5 8. Katonai túlélı hozzátartozói iránti igényének elbírálása céljából az igénylınek fel kell tüntetnie a következıket: 8.1. Annak a katonai egységnek a neve, ahol az elhunyt/eltőnt hivatásos állományú katona szolgált, vagy ahonnan felmentették, és felmentésének idıpontja: 8.2. A katona szolgálatból való felmentése után bekövetkezett halálának oka: a.) az aktív katonai szolgálat alatt elszenvedett baleset, illetve a katonai szolgálat meghatározott jellemzıivel vagy körülményeivel kapcsolatosan jelentkezı betegség? b.) szolgálat közben szerzett sérülés vagy szolgálat során jelentkezı betegség? c.) a katona halála vagy eltőnése lengyel területen kívül teljesített szolgálat közben következett-e be? Ha eltőnt katona túlélı hozzátartozójának folyósítandó katonai hozzátartozói nyugdíj iránti kérelmet nyújt be, kérjük, csatolja az eltőnést igazoló dokumentumot. az igényfelvevı neve, aláírása 1 A nyomtatvány kitöltése során kérjük, a megfelelı bető beírásával jelölje a rokoni kapcsolatot: a) gyermekek: az Ön gyermekei, férje gyermekei és örökbefogadott gyermekek b) olyan gyermekek, unokák, a testvérek vagy más gyermekek, a nevelt gyermekeket is beleértve, akiknek nevelését és ellátását az elhunyt 18 éves korukig vállalta. 2 Foglalkoztatott személyek esetében mellékelje a társadalombiztosítási járulék vagy az öregségi és rokkantsági biztosítás számításának alapjára vonatkozó adatokat feltüntetı igazolást vagy a foglalkoztató, illetve jogutódja által kiállított kereseti igazolást, valamint a kapott fizetés összegét feltüntetı biztosítási kártyát. A fent említett dokumentumokat eredetiben vagy külföldi biztosítási intézetek, közjegyzı vagy lengyel konzul által hitelesített másolatban kell bemutatni. Önálló vállalkozók esetében a járulékfizetı bankszámlaszámát, illetve ha az üzleti tevékenységet a kötelezı társadalombiztosítás bevezetése elıtt folytatták, valamely szakmai vagy társadalmi szervezet (ipartestület) igazolását kell csatolni. ONYF