BBL papírkorongok β-laktamáz enzimek kimutatására Cefinase Discs

Átírás

1 B BBL papírkorongok β-laktamáz enzimek kimutatására Cefinase Discs RENDELTETÉS JAA(02) Magyar A Cefinase korongok β-laktamáz-termelés gyors kimutatására alkalmasak Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus fajok, Haemophilus influenzae, enterococcusok és anaerob baktériumok izolált telepeinél. ÖSSZEFOGLALÁS ÉS MAGYARÁZAT Régóta ismert, hogy egyes baktériumok képesek olyan enzimek termelésére, amelyek hatástalanítják a β-laktám antibiotikumokat, a penicillineket és a cefalosporinokat. Abraham és Chain 1940-ben elsõként figyeltek fel Escherichia coli kivonatokban olyan enzimre, amely hatástalanította a penicillint 1. Azóta nagyszámú hasonló - némiképp eltérõ szubsztrát-specificitású - enzimet izoláltak számos baktériumfajból. Egyesek ezek közül szelektíven hidrolizálják a penicillin osztályba tartozó antibiotikumokat (azaz a penicillin G-t, az ampicillint, a carbenicillint), ezeket nevezik penicillinázoknak. Mások szelektíven hidrolizálják a cefalosporin osztályba tartozó antibiotikumokat (azaz a cefalotint, cefalexint, cefradint), ezeket cefalosporinázoknak hívják. Megint más enzimek mind a cefalosporinokat, mind a penicillineket hidrolizálják 2. A különbözõ gyógyszergyárak nagyszámú β-laktamáz-rezisztens, a penicillin és a cefalosporin osztályba tartozó antibiotikumot fejlesztettek ki. Az egyik csoportba a félszintetikus penicillinek tartoznak; a meticillin, az oxacillin, a nafcillin és más, a staphylococcusok által termelt pencillináz enzimekre rezisztens antibiotikumok 3. Számos, a β-laktamázokra változó mértékben rezisztens cefalosporint is kifejlesztettek. Ide tartoznak a második generációs cefalosporinok (cefoxitin, cefamandol és cefuroxim) és a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, moxalactam, cefoperazon és mások) 4. A â-laktamázok kimutatására több klinikai tesztet is kidolgoztak. Ezekkel a vizsgálatokkal gyorsan elõre jelezhetõ a rezisztencia kifejlõdése. A β-laktamázvizsgálat eredményeinek értelmezésekor figyelembe kell venni a különbözõ β-laktamáz enzimosztályokkal szembeni érzékenységet, a különbözõ rendszertani csoportokba tartozó mikroorganizmusok által termelt β-laktamáz típusokat, valamint a különbözõ β-laktamázok szubsztrát-specificitását. A legelterjedtebb klinikai eljárások között szerepel a jodometriás és az acidometriás módszer, valamint néhány kromogén szubsztrátot alkalmazó 5 teszt. A jodometriás és az acidometriás tesztek során általában penicillint használnak szubsztrátként, ezért ezekkel csak olyan enzimek mutathatók ki, amelyek a penicillint hidrolizálják. Az egyik kromogén cefalosporin, a PADAC (piridin-2-azo-p-dimetilanilin, Calbiochem-Behring) hatásosnak bizonyult a legtöbb ismert â-laktamáz kimutatásában, kivéve néhány, staphylococcusok által termelt penicillinázt, valamint néhány anaerob baktérium által termelt β-laktamázt 6. Egy másik kromogén cefalosporint, a nitrocefint (Glaxo Research) hatásosnak találtak az összes ismert β-laktamáz kimutatásában, beleértve a staphylococcusok által termelt penicillinázokat is 7-9. A mikroorganizmusok több rendszertani csoportja esetében, pl. az Enterobacteriaceaenél, a β-laktamáz teszt kevéssé értékelhetõ, mivel többféle, különbözõ szubsztrátsepcificitású β-laktamáz enzim termelõdhet a csoporton, sõt, egyetlen törzsön belül 10. Más baktériumoknál, például a penicillin-rezisztens Neisseria gonorrhoeae 11, a Staphylococcus aureus 12,13, a Moraxella catarrhalis 14, és az ampicillin-rezisztens Haemophilus influenzae 5,9,15 esetében a rezisztens törzsek csak egyféle enzimet termelnek. A β-laktamáz teszt ezen mikroorganizmusokon történõ elvégzése lehetõvé teszi a rezisztencia elõrejelzését rögtön az elsõ izolálás után, h azelõtt, hogy a tenyésztést igénylõ érzékenységi vizsgálatok eredményei rendelkezésre állnának. Bár a β-laktamáz-termelõ enterococcusok gyakorisága alacsonynak mutatkozik, kis mennyiségû leoltás esetén a rezisztens törzsek észrevétlenek maradhatnak az érzékenységi tesztek során, ezért javasolt a nitrocefin korongokkal végzett rutinszerû szûrés 16. Anaerob baktériumok esetén a β-laktamáz termelés és a β-laktám antibiotikumokkal szembeni rezisztencia közötti összefüggés bonyolult és valamelyest az Enterobacteriaceaenél tapasztaltakhoz hasonló. A β-laktamázok a Bacteroides fajban a legelterjedtebbek 17, de a Clostridium butyricum, a C. perfringens, és a Fusobacterium fajok esetében is mutattak ki β-laktamáz-termelõ törzseket 18,19. A Bacteroides csoport több, különbözõ szubsztrát-specificitású enzimet termelhet. A Prevotella melaninogenica és a P. oralis törzsekben gyakorta kimutatott β-laktamázok általában penicillinekre specifikusak (penicillinázok) 20, ugyanakkor a B. fragilis csoportnál gyakran kimutatott β-laktamázok cefalosporinázok 21,22. Több, különbözõ cefalosporinázt azonosítottak a B. fragilis csoporton belül, köztük néhány igen aktív enzimet is, amelyek képesek néhány β-laktamáz-rezisztensnek mondott cefalosporin, mint pl. a cefotaxim hidrolizálására 23,24. Találtak olyan ritka törzseket is, amelyek nagy mértékben hidrolizálnak minden ismert β-laktámot, beleértve a cefoxitint 24,25. Annak ellenére, hogy a B. fragilis csoport által termelt β-laktamázok a cefalosporinok ellen a legaktívabbak, a legtöbb törzs tenyésztést igénylõ érzékenységi vizsgálatokban rezisztensnek bizonyult penicillinre, carbenicillinre és ampicillinre 17,26. Ez a felfedezés feltételezi, hogy a B. fragilis csoport talán eredendõen rezisztens a penicillinekre olyan tényezõkön keresztül, mint a (penicillinekre való) csökkent permeabilitás 22, vagy a β-laktamáz olyan mennyiségû termelése, amely kompenzálja a penicillineknek az enzim általi viszonylag lassú hidrolízisét. A β-laktamáz penicillin-rezisztenciában való közremûködését látszik alátámasztani az a tény is, hogy a klavulánsav (egy β-laktamáz gátló) és a penicillinek kombinációja sokkalta hatékonyabb B. fragilis ellen, mint a penicillin önmagában 27. Bármi legyen is a penicillin-rezisztencia oka vagy okai a B. fragilis esetében, valószínûleg minden törzset rezisztensnek kell tekinteni 28. A többi Gram-negatív anaerob törzs valószínûleg egészen addig érzékeny penicillinre, amíg β-laktamáz-negatívnak mutatkozik 28. AZ ELJÁRÁS ALAPELVEI A Cefinase korongot kromogén cefalosporinnal, nitrocefinnel itatták át. Ez a vegyület igen gyors sárgából pirosba történõ színváltozást mutat, amikor az amidkötés a β-laktám gyûrûben β-laktamáz hatására hidrolizálódik. Amennyiben egy baktérium szignifikáns mennyiségben termeli ezt az enzimet, az adott izolátum szélesztési területén lévõ sárga színû korong pirossá válik. Habár más penicillinek és cefalosporinok is használhatók szubsztrátként az egyes specifikus enzimekhez, a nitrocefin széles érzékenységi spektruma a forgalomban lévõ β-laktámok érzékenységét tükrözi. A jelen ismeretek szerint nem lép reakcióba más mikrobiális enzimekkel 29. Minden egyes korong egy baktériumtörzs β-laktamáz-termelésének kimutatására alkalmas. REAGENSEK U Nitrocefinnel átitatott Cefinase korongok. Figyelmeztetések és óvintézkedések: In vitro diagnosztizáláshoz. A korongok nem használhatók érzékenységi vizsgálatban. Dolgozzon az aszeptikus technikáknak megfelelõen és az összes munkafolyamat közben tartsa be a vonatkozó óvintézkedéseket a mikrobiológiai veszélyek elkerülése végett. Használat után autoklávban kell sterilizálni a felhasznált táptalajokat és az egyéb szennyezett anyagokat még a kidobás elõtt. A nitrocefin mutációkat indukál bizonyos baktériumtörzsekben (Ames teszt), valamint szenzitizáló hatása lehet. Tápcsatornába jutását, belélegzését, bõrrel való érintkezését valamint szembe jutását kerülni kell.

2 Tárolás: Kézhez vétel után a felbontatlan csomagot C között tárolja. Használat után a Cefinase kazettát szárító anyagot tartalmazó, légmentesen záró üvegben C között kell tárolni. A buborékcsomagolás (blisztercsomagolás) felbontása után 60 nappal visszamaradt Cefinase korongokat dobja ki. A kazettán olvasható lejárati dátum csak a felbontatlan buborékcsomagolásban lévõ ép korongokra vonatkozik. A szavatosság lejártának jelei: Ne használja a kazettát, amennyiben a korongok narancssárga vagy piros színûek. MINTAGYÛJTÉS ÉS A MINTA FELHASZNÁLÁSA Az eljáráshoz nem használhatók fel klinikai minták vagy más forrásból származó, kevert mikrobiális flóra. A vizsgálandó baktériumokat elõször külön telepekként izolálni kell a minta megfelelõ táptalajon történõ szélesztésével. AZ ELJÁRÁS Szállított anyagok: Cefinase korongok, kazettánként 50 korong. Szükséges de nem szállított anyagok: Kiegészítõ reagensek, minõségellenõrzõ mikroorganizmusok és az eljárás kivitelezéséhez szükséges laboratóriumi eszközök. A vizsgálat menete: 1. Helyezze a szükséges számú korongot a kazettából egy üres Petri-csészébe vagy egy tárgylemezre egy egyes korongadagoló segítségével. 2. Nedvesítsen meg minden korongot egy csepp tisztított vízzel. 3. Távolítson el néhány jól izolált hasonló telepet sterilizált kacs vagy inokuláló pálca segítségével és kenje azokat egy korong felületére. 4. Vizsgálja meg, hogy megváltozott-e a korong színe. 5. Alternatív módszer: csipesz segítségével nedvesítsen be egy korongot egy csepp tisztított vízzel, majd húzza végig a telepen. Felhasználói minõségellenõrzés: Kontrolkultúrák vizsgálandók minden ismeretlen tenyészetcsoporttal együtt. A következõ mikroorganizmusok javasoltak teszttörzsekként. Teszttörzs Staphylococcus aureus ATCC Haemophilus influenzae ATCC Várt eredmény Pozitív Negatív A minõségellenõrzési követelmények betartásának összhangban kell lennie a vonatkozó helyi, állami és/vagy szövetségi szabályozásokkal vagy követelményekkel és a végzõ laboratórium irányadó minõségellenõrzési eljárásaival. A helyes minõségellenõrzési gyakorlatot illetõen olvassa el a vonatkozó CLSI irányelveket és CLIA szabályozásokat. EREDMÉNYEK ÉS KIÉRTÉKELÉS Pozitív reakció esetén a tenyészettel kezelt terület színe sárgáról pirosra változik. Megjegyzés: a színváltozás általában nem terjed ki az egész korongra. Negatív eredmény esetén a korongon nincs színváltozás. A legtöbb baktériumtörzs esetében az eredmény 5 min belül kifejlõdik. Ennek ellenére néhány staphylococcus esetében a pozitív reakció kifejlõdése akár 1 h is igénybe vehet. Hozzávetõleges Mikroorganizmus Eredmény reakcióidõ Kiértékelés Staphylococcus aureus Pozitív 1 h Rezisztens penicillinre, ampicillinre, carbenicillinre és ticarcillinre. Valószínûleg érzékeny cefalotinra, meticillinre, oxacillinre, nafcillinre és más penicillináz-rezisztens penicillinekre*. Haemophilus influenzae Pozitív 1 min Rezisztens ampicillinre. Érzékeny cefalosporinokra*. Neisseria gonorrhoeae és Moraxella catarrhalis Pozitív 1 min Rezisztens penicillinre. Enterococcus faecalis Pozitív 5 min Rezisztens penicillinre és ampicillinre. Anaerob baktériumok Pozitív 30 min Valószínûleg Bacteroides fajként azonosítható. Valószínûleg rezisztens penicillinre és rezisztens lehet cefalosporinokra beleértve a cefotaximot és ritkán a cefoxitint. * Az érzékenységet tenyésztést igénylõ érzékenységi vizsgálatokkal kell megerõsíteni. A negatív eredmények utalhatnak az érzékenységre de nem garantálják azt. AZ ELJÁRÁS KORLÁTAI A vizsgálat hatékonysága a következõ baktériumoktól eltérõ mikroorganizmusok β-laktám-rezisztenciájának elõrejelzésében tisztázatlan: Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, staphylococcusok, enterococcusok és bizonyos anaerob baktériumok. A fenti mikroorganizmusok közül néhánynál ritka esetekben leírtak rezisztenciát a β-laktám antibiotikumokkal szemben β-laktamázok termelése nélkül 30,31. Az ilyen eseteknél a rezisztencia-mechanizmusok közül a permeabilitás csökkenését tartják valószínûnek. Emiatt a β-laktamáz teszt gyors kiegészítõ-vizsgálatként, és nem helyettesítésként szolgál a hagyományos érzékenységi vizsgálat mellett. Néhány staphylococcus törzs 13, különösen a S. epidermidis esetében indukálható β-laktamáz jelenlétét írták le, amely álnegatív β-laktamáz-reakciót eredményezhet olyan törzseknél, amelyek rezisztensek penicillinre vagy ampicillinre. A TELJESÍTMÉNY-SPECIFICITÁS JELLEMZÕI Egy négy, anaerob baktériumok β-laktamáz aktivitását kimutató módszert összehasonlító tanulmányban a következõ egyezési százalékokat találták a»standard«- dal (amely nitrocefinnel átitatott szûrõpapír volt): Cefinase, 100%; piridin-2-azo-pdimetilanilin cefalosporin, 96%; lila brómkrezol ph indikátort tartalmazó penicillináz korong, 72%; tárgylemezzel végzett jodometria, 78% 32. KISZERELÉS Kat. sz. Leírás BBL Cefinase, 50 HIVATKOZÁSOK 1. Abraham, E.P., and E. Chain An enzyme from bacteria capable of destroying penicillin. Nature 146: McCarthy, L.R β-lactamases. Clin. Microbiol. Newsl. 2 (2): 1-3. G.K. Hall and Co., Boston. 3. Richmond, M.H β-lactam antibiotics and β-lactamases: two sides of a continuing story. Rev. Inf. Dis. 1: Bush, K., and R.B. Sykes Interaction of new β-lactams with β-lactamases and β-lactamases-producing gram-negative rods, p In H.C. Neu (ed.), New β-lactam antibiotics: review from chemistry to clinical efficacy of new cephalosporins. College of Physicians of Philadelphia, Philadelphia. 5. Thornsberry, C., T.L. Gavan, and E.H.Gerlach Cumitech 6, New developments in antimicrobial agent susceptibility testing. Coordinating ed., J.C. Sherris. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 2

3 6. Jorgensen, J.H., S.A. Crawford, and G.A. Alexander Pyridine-2-azo-pdimethylaniline chromophore, a new chromogenic cephalosporin for rapid β-lactamase testing. Antimicrob. Agents Chemother. 22: Montgomery, K., L. Raymundo, Jr., and W.L. Drew Chromogenic cephalosporin spot test to detect β-lactamase in clinically significant bacteria. J. Clin. Microbiol. 9: O Callaghan, C.H., A. Morris, S.M. Kirby, and S.H. Shingler Novel method for detection of β-lactamase by using a chromogenic cephalosporin substrate. Antimicrob. Agents and Chemother. 1: Skinner, A., and R. Wise A comparison of three rapid methods of β-lactamase activity in Haemophilus influenzae. J. Clin. Pathol. 30: Sykes, R.B., and M. Mathew The β-lactamases of gram-netative bacteria and their role in resistance to β-lactam antibiotics. J. Antimicrob. Chemother. 2: Ashford, W.A., R.G. Golash, and V.G. Hemming Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae. Lancet ii: Adam, A.P., A.L. Barry, and E. Benner A simple rapid test to differentiate penicillin-susceptible from penicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Infect. Dis. 122: Kirby, W.M.M Extraction of a highly potent penicillin inactivator from penicillin resistant staphylococci. Science 99: Malmvall, B.E., J.E. Brorsson, and J. Johnsson In vitro sensitivity to penicillin V and β-lactamase production of Branhamella catarrhalis. J. Antimicrob. Chemother. 3: Khan, W., S. Ross, W. Rodriquez, G. Controni, and A.K. Saz Haemophilus influenzae type b resistant to ampicillin. J. Am. Med. Assoc. 299: Neumann, M.A., D.F. Sahm, C. Thornsberry, and J.E. McGowan, Jr Cumitech 6A, New developments in antimicrobial agent susceptibility testing: a practical guide. Coordinating ed., J.E. McGowan, Jr. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 17. Olsson, B., K. Dornbush, and C.E. Nord Susceptibility testing of β-lactam antibiotics and production of β-lactamase in Bacteroides fragilis. Med. Microbiol. Immunol. 163: Hart, C.A., K. Barr, T. Makin, P. Brown, and R.W.I. Cooke Characteristics of a β-lactamase produced by Clostridium butyricum. J. Antimicrob. Chemother. 10: Marrie, T.J., E.V. Haldane, C.A. Swantee, and E.A. Kerr Susceptibility of anaerobic bacteria to nine antimicrobial agents and demonstration of decreased susceptibility of Clostridium perfringens to penicillin. Antimicrob. Agents and Chemother. 19: Salyers, A.A., J. Wong and T.D. Wilkins β-lactamase activity in strains of Bacteroides melaninogenicus and Bacteroides oralis. Antimicrob. Agents Chemother. 11: Del Bene, V.E., and W.E. Farrar, Jr Cephalosporinase activity in Bacteroides fragilis. Antimicrob. Agents Chemother. 3: Timewell, R., E. Taylor, and I. Phillips The β-lactamases of Bacteroides species. J. Antimicrob. Chemother. 7: Pechere, J.C., R. Guay, J. Dubois, and R. Letarte Hydrolysis of cefotaxime by a β-lactamase from Bacteroides fragilis. Antimicrob. Agents Chemother. 17: Yotsuji, A., S. Minami, M. Inoue, and S. Mitsuhashi Properties of novel β-lactamase produced by Bacteroides fragilis. Antimicrob. Agents Chemother. 24: Cuchural, G.J., F.P. Tally, N.V. Jacobus, P.K. Marsh, and J. W. Mayhew Cefoxitin inactivation by Bacteroides fragilis. Antimicrob. Agents Chemother. 24: Olsson, B., K. Dornbush, and C.E. Nord Factors contributing to β-lactam antibiotics in Bacteroides fragilis. Antimicrob. Agents Chemother. 15: Lamonthe, F., F. Auger, and J.M. Lacroix Effect of clavulanic acid on the activities of ten β-lactam agents against members of the Bacteroides fragilis group. Antimicrob. Agents Chemother. 25: Gabay, E.L., V.L. Sutter, and S.M. Finegold Rapid β-lactamase testing in Bacteroides. J. Antimicrob. Chemother. 8: Bush, K., and R.B. Sykes β-lactamase (penicillinase, cephalosporinase), p , 406, 407. In H.U. Bergmeyer (ed.) Methods of enzymatic analysis, 3rd ed, vol. IV. Verlag. Chemie, Deerfield Beach, Fla. 30. Sabath, L.D., F.F. Barrett, C. Wilcox, D.A. Gerstein, and M. Finland Methicillin resistance of Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis, p In G.L. Hobby (ed.), Antimicrob. Agents Chemother American Society for Microbiology, Washington, D.C. 31. Markowitz, S.M Isolation of an ampicillin-resistant, non β-lactamase producing strain of Haemophilus influenzae. Antimicrob. Agents Chemother. 17: Lee, D.T., and J.E. Rosenblatt A comparison of four methods for detecting β-lactamase activity in anaerobic bacteria, abstr. C302, p Abstr. Annu. Meet. Am. Soc. Microbiol Műszaki szerviz BD Diagnostics: Az Amerikai Egyesült Államokon kívül vegye fel a kapcsolatot a BD képviseletével, vagy munkatársainkkal a címen. 3

4 Manufacturer / Производител / Výrobce / Fabrikant / Hersteller / Κατασκευαστής / Fabricante / Tootja / Fabricant / Proizvođać / Gyártó / Fabbricante / Атқарушы / Gamintojas / Ražotājs / Tilvirker / Producent / Producător / Производитель / Výrobca / Proizvođač / Tillverkare / Üretici / Виробник Use by / Използвайте до / Spotřebujte do / Brug før / Verwendbar bis / Χρήση έως / Usar antes de / Kasutada enne / Date de péremption / Upotrijebiti do / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Дейін пайдалануға / Naudokite iki / Izlietot līdz / Houdbaar tot / Brukes for / Stosować do / Prazo de validade / A se utiliza până la / Использовать до / Použite do / Upotrebiti do / Använd före / Son kullanma tarihi / Використати до\line YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec měsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) ΕΕΕΕ-MM-HH / ΕΕΕΕ-MM (MM = τέλος του μήνα) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fin del mes) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj mjeseca) ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) ЖЖЖЖ-АА-КК / ЖЖЖЖ-АА / (АА = айдың соңы) MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mėnesio pabaiga) GGGG-MM-DD/GGGG-MM (MM = mēneša beigas) JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesiąca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârşitul lunii) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = конец месяца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet av månaden) YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) РРРР-MM-ДД / РРРР-MM (MM = кінець місяця) Catalog number / Каталожен номер / Katalogové číslo / Katalognummer / Αριθμός καταλόγου / Número de catálogo / Katalooginumber / Numéro catalogue / Kataloški broj / Katalógusszám / Numero di catalogo / Каталог нөмірі / Katalogo numeris / Kataloga numurs / Catalogus nummer / Numer katalogowy / Număr de catalog / Номер по каталогу / Katalógové číslo / Kataloški broj / Katalog numarası / Номер за каталогом Authorized Representative in the European Community / Оторизиран представител в Европейската общност / Autorizovaný zástupce pro Evropském společenství / Autoriseret repræsentant i De Europæiske Fællesskaber / Autorisierter Vertreter in der Europäischen Gemeinschaft / Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Représentant autorisé pour la Communauté européenne / Autorizuirani predstavnik u Europskoj uniji / Meghatalmazott képviselő az Európai Közösségben / Rappresentante autorizzato nella Comunità Europea / Европа қауымдастығындағы уәкілетті өкіл / Įgaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Pilnvarotais pārstāvis Eiropas Kopienā / Bevoegde vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo we Wspólnocie Europejskiej / Representante autorizado na Comunidade Europeia / Reprezentantul autorizat pentru Comunitatea Europeană / Уполномоченный представитель в Европейском сообществе / Autorizovaný zástupca v Európskom spoločenstve / Autorizovano predstavništvo u Evropskoj uniji / Auktoriserad representant i Europeiska gemenskapen / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Уповноважений представник у країнах ЄС In vitro Diagnostic Medical Device / Медицински уред за диагностика ин витро / Lékařské zařízení určené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medizinisches In-vitro- Diagnostikum / In vitro διαγνωστική ιατρική συσκευή / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medicinska pomagala za In vitro Dijagnostiku / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medicale per diagnostica in vitro / Жасанды жағдайда жүргізетін медициналық диагностика аспабы / In vitro diagnostikos prietaisas / Medicīnas ierīces, ko lieto in vitro diagnostikā / Medisch hulpmiddel voor in-vitro diagnostiek / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urządzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro / Медицинский прибор для диагностики in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Medicinski uređaj za in vitro dijagnostiku / Medicinteknisk produkt för in vitro-diagnostik / İn Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Медичний пристрій для діагностики in vitro Temperature limitation / Температурни ограничения / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperaturbegrenzung / Περιορισμοί θερμοκρασίας / Limitación de temperatura / Temperatuuri piirang / Limites de température / Dozvoljena temperatura / Hőmérsékleti határ / Limiti di temperatura / Температураны шектеу / Laikymo temperatūra / Temperatūras ierobežojumi / Temperatuurlimiet / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limites de temperatura / Limite de temperatură / Ограничение температуры / Ohraničenie teploty / Ograničenje temperature / Temperaturgräns / Sıcaklık sınırlaması / Обмеження температури Batch Code (Lot) / Код на партидата / Kód (číslo) šarže / Batch-kode (lot) / Batch-Code (Charge) / Κωδικός παρτίδας (παρτίδα) / Código de lote (lote) / Partii kood / Numéro de lot / Lot (kod) / Tétel száma (Lot) / Codice batch (lotto) / Топтама коды / Partijos numeris (LOT) / Partijas kods (laidiens) / Lot nummer / Batch-kode (parti) / Kod partii (seria) / Código do lote / Cod de serie (Lot) / Код партии (лот) / Kód série (šarža) / Kod serije / Partinummer (Lot) / Parti Kodu (Lot) / Код партії Contains sufficient for <n> tests / Съдържанието е достатъчно за <n> теста / Dostatečné množství pro <n> testů / Indeholder tilstrækkeligt til <n> tests / Ausreichend für <n> Tests / Περιέχει επαρκή ποσότητα για <n> εξετάσεις / Contenido suficiente para <n> pruebas / Küllaldane <n> testide jaoks / Contenu suffisant pour <n> tests / Sadržaj za <n> testova / <n> teszthez elegendő / Contenuto sufficiente per <n> test / <п> тесттері үшін жеткілікті / Pakankamas kiekis atlikti <n> testų / Satur pietiekami <n> pārbaudēm / Inhoud voldoende voor n testen / Innholder tilstrekkelig til <n> tester / Zawiera ilość wystarczającą do <n> testów / Conteúdo suficiente para <n> testes / Conţinut suficient pentru <n> teste / Достаточно для <n> тестов(а) / Obsah vystačí na <n> testov / Sadržaj dovoljan za <n> testova / Innehåller tillräckligt för <n> analyser / <n> test için yeterli malzeme içerir / Вистачить для аналізів: <n> Consult Instructions for Use / Направете справка в инструкциите за употреба / Prostudujte pokyny k použití / Se brugsanvisningen / Gebrauchsanweisung beachten / Συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης / Consultar las instrucciones de uso / Lugeda kasutusjuhendit / Consulter la notice d emploi / Koristi upute za upotrebu / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l uso / Пайдалану нұсқаулығымен танысып алыңыз / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Skatīt lietošanas pamācību / Raadpleeg de gebruiksaanwijzing / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja użytkowania / Consultar as instruções de utilização / Consultaţi instrucţiunile de utilizare / См. руководство по эксплуатации / Pozri Pokyny na používanie / Pogledajte uputstvo za upotrebu / Se bruksanvisningen / Kullanım Talimatları na başvurun / Див. інструкції з використання Do not reuse / Не използвайте отново / Nepoužívejte opakovaně / Ikke til genbrug / Nicht wiederverwenden / Μην επαναχρησιμοποιείτε / No reutilizar / Mitte kasutada korduvalt / Ne pas réutiliser / Ne koristiti ponovo / Egyszer használatos / Non riutilizzare / Пайдаланбаңыз / Tik vienkartiniam naudojimui / Nelietot atkārtoti / Niet opnieuw gebruiken / Kun til engangsbruk / Nie stosować powtórnie / Não reutilize / Nu refolosiţi / Не использовать повторно / Nepoužívajte opakovane / Ne upotrebljavajte ponovo / Får ej återanvändas / Tekrar kullanmayın / Не використовувати повторно Serial number / Сериен номер / Sériové číslo / Serienummer / Seriennummer / Σειριακός αριθμός / Nº de serie / Seerianumber / Numéro de série / Serijski broj / Sorozatszám / Numero di serie / Топтамалық нөмірі / Serijos numeris / Sērijas numurs / Serie nummer / Numer seryjny /Número de série / Număr de serie / Серийный номер / Seri numarası / Номер серії For IVD Performance evaluation only / Само за оценка качеството на работа на IVD / Pouze pro vyhodnocení výkonu IVD / Kun til evaluering af IVD ydelse / Nur für IVD-Leistungsbewertungszwecke / Mόνο για αξιολόγηση απόδοσης IVD / Sólo para la evaluación del rendimiento en diagnóstico in vitro / Ainult IVD seadme hindamiseks / Réservé à l évaluation des performances IVD / Samo u znanstvene svrhe za In Vitro Dijagnostiku / Kizárólag in vitro diagnosztikához / Solo per valutazione delle prestazioni IVD / Жасанды жағдайда «пробирка ішінде»,диагностикада тек жұмысты бағалау үшін / Tik IVD prietaisų veikimo charakteristikoms tikrinti / Vienīgi IVD darbības novērtēšanai /Uitsluitend voor doeltreffendheidsonderzoek / Kun for evaluering av IVD-ytelse / Tylko do oceny wydajności IVD / Uso exclusivo para avaliação de IVD / Numai pentru evaluarea performanţei IVD / Только для оценки качества диагностики in vitro / Určené iba na diagnostiku in vitro / Samo za procenu učinka u in vitro dijagnostici / Endast för utvärdering av diagnostisk användning in vitro / Yalnızca IVD Performans değerlendirmesi için / Тільки для оцінювання якості діагностики in vitro For US: For Investigational Use Only Lower limit of temperature / Долен лимит на температурата / Dolní hranice teploty / Nedre temperaturgrænse / Temperaturuntergrenze / Κατώτερο όριο θερμοκρασίας / Límite inferior de temperatura / Alumine temperatuuripiir / Limite inférieure de température / Najniža dozvoljena temperatura / Alsó hőmérsékleti határ / Limite inferiore di temperatura / Температураның төменгі руқсат шегі / Žemiausia laikymo temperatūra / Temperatūras zemākā robeža /Laagste temperatuurlimiet / Nedre temperaturgrense / Dolna granica temperatury / Limite minimo de temperatura / Limită minimă de temperatură / Нижний предел температуры / Spodná hranica teploty / Donja granica temperature / Nedre temperaturgräns / Sıcaklık alt sınırı / Мінімальна температура Control / Контролно / Kontrola / Kontrol / Kontrolle / Μάρτυρας / Kontroll / Contrôle / Controllo / Бақылау / Kontrolė / Kontrole / Controle / Controlo / Контроль / kontroll / Контроль Positive control / Положителен контрол / Pozitivní kontrola / Positiv kontrol / Positive Kontrolle / Θετικός μάρτυρας / Control positivo / Positiivne kontroll / Contrôle positif / Pozitivna kontrola / Pozitív kontroll / Controllo positivo / Оң бақылау / Teigiama kontrolė / Pozitīvā kontrole / Positieve controle / Kontrola dodatnia / Controlo positivo / Control pozitiv / Положительный контроль / Pozitif kontrol / Позитивний контроль Negative control / Отрицателен контрол / Negativní kontrola / Negativ kontrol / Negative Kontrolle / Αρνητικός μάρτυρας / Control negativo / Negatiivne kontroll / Contrôle négatif / Negativna kontrola / Negatív kontroll / Controllo negativo / Негативтік бақылау / Neigiama kontrolė / Negatīvā kontrole / Negatieve controle / Kontrola ujemna / Controlo negativo / Control negativ / Отрицательный контроль / Negatif kontrol / Негативний контроль Method of sterilization: ethylene oxide / Метод на стерилизация: етиленов оксид / Způsob sterilizace: etylenoxid / Steriliseringsmetode: ethylenoxid / Sterilisationsmethode: Ethylenoxid / Μέθοδος αποστείρωσης: αιθυλενοξείδιο / Método de esterilización: óxido de etileno / Steriliseerimismeetod: etüleenoksiid / Méthode de stérilisation : oxyde d éthylène / Metoda sterilizacije: etilen oksid / Sterilizálás módszere: etilén-oxid / Metodo di sterilizzazione: ossido di etilene / Стерилизация әдісі этилен тотығы / Sterilizavimo būdas: etileno oksidas / Sterilizēšanas metode: etilēnoksīds / Gesteriliseerd met behulp van ethyleenoxide / Steriliseringsmetode: etylenoksid / Metoda sterylizacji: tlenek etylu / Método de esterilização: óxido de etileno / Metodă de sterilizare: oxid de etilenă / Метод стерилизации: этиленоксид / Metóda sterilizácie: etylénoxid / Metoda sterilizacije: etilen oksid / Steriliseringsmetod: etenoxid / Sterilizasyon yöntemi: etilen oksit / Метод стерилізації: етиленоксидом 4

5 Method of sterilization: irradiation / Метод на стерилизация: ирадиация / Způsob sterilizace: záření / Steriliseringsmetode: bestråling / Sterilisationsmethode: Bestrahlung / Μέθοδος αποστείρωσης: ακτινοβολία / Método de esterilización: irradiación / Steriliseerimismeetod: kiirgus / Méthode de stérilisation : irradiation / Metoda sterilizacije: zračenje / Sterilizálás módszere: besugárzás / Metodo di sterilizzazione: irradiazione / Стерилизация әдісі сәуле түсіру / Sterilizavimo būdas: radiacija / Sterilizēšanas metode: apstarošana / Gesteriliseerd met behulp van bestraling / Steriliseringsmetode: bestråling / Metoda sterylizacji: napromienianie / Método de esterilização: irradiação / Metodă de sterilizare: iradiere / Метод стерилизации: облучение / Metóda sterilizácie: ožiarenie / Metoda sterilizacije: ozračavanje / Steriliseringsmetod: strålning / Sterilizasyon yöntemi: irradyasyon / Метод стерилізації: опроміненням Biological Risks / Биологични рискове / Biologická rizika / Biologisk fare / Biogefährdung / Βιολογικοί κίνδυνοι / Riesgos biológicos / Bioloogilised riskid / Risques biologiques / Biološki rizik / Biológiailag veszélyes / Rischio biologico / Биологиялық тәуекелдер / Biologinis pavojus / Bioloģiskie riski / Biologisch risico / Biologisk risiko / Zagrożenia biologiczne / Perigo biológico / Riscuri biologice / Биологическая опасность / Biologické riziko / Biološki rizici / Biologisk risk / Biyolojik Riskler / Біологічна небезпека Caution, consult accompanying documents / Внимание, направете справка в придружаващите документи / Pozor! Prostudujte si přiloženou dokumentaci! / Forsigtig, se ledsagende dokumenter / Achtung, Begleitdokumente beachten / Προσοχή, συμβουλευτείτε τα συνοδευτικά έγγραφα / Precaución, consultar la documentación adjunta / Ettevaatust! Lugeda kaasnevat dokumentatsiooni / Attention, consulter les documents joints / Upozorenje, koristi prateču dokumentaciju / Figyelem! Olvassa el a mellékelt tájékoztatót / Attenzione: consultare la documentazione allegata / Абайлаңыз, тиісті құжаттармен танысыңыз / Dėmesio, žiūrėkite pridedamus dokumentus / Piesardzība, skatīt pavaddokumentus / Voorzichtig, raadpleeg bijgevoegde documenten / Forsiktig, se vedlagt dokumentasjon / Należy zapoznać się z dołączonymi dokumentami / Cuidado, consulte a documentação fornecida / Atenţie, consultaţi documentele însoţitoare / Внимание: см. прилагаемую документацию / Výstraha, pozri sprievodné dokumenty / Pažnja! Pogledajte priložena dokumenta / Obs! Se medföljande dokumentation / Dikkat, birlikte verilen belgelere başvurun / Увага: див. супутню документацію Upper limit of temperature / Горен лимит на температурата / Horní hranice teploty / Øvre temperaturgrænse / Temperaturobergrenze / Ανώτερο όριο θερμοκρασίας / Límite superior de temperatura / Ülemine temperatuuripiir / Limite supérieure de température / Gornja dozvoljena temperatura / Felső hőmérsékleti határ / Limite superiore di temperatura / Температураның руқсат етілген жоғарғы шегі / Aukščiausia laikymo temperatūra / Augšējā temperatūras robeža / Hoogste temperatuurlimiet / Øvre temperaturgrense / Górna granica temperatury / Limite máximo de temperatura / Limită maximă de temperatură / Верхний предел температуры / Horná hranica teploty / Gornja granica temperature / Övre temperaturgräns / Sıcaklık üst sınırı / Максимальна температура Keep dry / Пазете сухо / Skladujte v suchém prostředí / Opbevares tørt / Trocklagern / Φυλάξτε το στεγνό / Mantener seco / Hoida kuivas / Conserver au sec / Držati na suhom / Száraz helyen tartandó / Tenere all asciutto / Құрғақ күйінде ұста / Laikykite sausai / Uzglabāt sausu / Droog houden / Holdes tørt / Przechowywać w stanie suchym / Manter seco / A se feri de umezeală / Не допускать попадания влаги / Uchovávajte v suchu / Držite na suvom mestu / Förvaras torrt / Kuru bir şekilde muhafaza edin / Берегти від вологи Collection time / Време на събиране / Čas odběru / Opsamlingstidspunkt / Entnahmeuhrzeit / Ώρα συλλογής / Hora de recogida / Kogumisaeg / Heure de prélèvement / Sati prikupljanja / Mintavétel időpontja / Ora di raccolta / Жинау уақыты / Paėmimo laikas / Savākšanas laiks / Verzameltijd / Tid prøvetaking / Godzina pobrania / Hora de colheita / Ora colectării / Время сбора / Doba odberu / Vreme prikupljanja / Uppsamlingstid / Toplama zamanı / Час забору Peel / Обелете / Otevřete zde / Åbn / Abziehen / Αποκολλήστε / Desprender / Koorida / Décoller / Otvoriti skini / Húzza le / Staccare / Ұстіңгі қабатын алып таста / Plėšti čia / Atlīmēt / Schillen / Trekk av / Oderwać / Destacar / Se dezlipeşte / Отклеить / Odtrhnite / Oljuštiti / Dra isär / Ayırma / Відклеїти Perforation / Перфорация / Perforace / Perforering / Διάτρηση / Perforación / Perforatsioon / Perforacija / Perforálás / Perforazione / Тесік тесу / Perforacija / Perforācija / Perforatie / Perforacja / Perfuração / Perforare / Перфорация / Perforácia / Perforasyon / Перфорація Do not use if package damaged / Не използвайте, ако опаковката е повредена / Nepoužívejte, je-li obal poškozený / Må ikke anvendes hvis emballagen er beskadiget / Inhal beschädigter Packungnicht verwenden / Μη χρησιμοποιείτε εάν η συσκευασία έχει υποστεί ζημιά. / No usar si el paquete está dañado / Mitte kasutada, kui pakend on kahjustatud / Ne pas l utiliser si l emballage est endommagé / Ne koristiti ako je oštećeno pakiranje / Ne használja, ha a csomagolás sérült / Non usare se la confezione è danneggiata / Егер пакет бұзылған болса, пайдаланба / Jei pakuotė pažeista, nenaudoti / Nelietot, ja iepakojums bojāts / Niet gebruiken indien de verpakking beschadigd is / Må ikke brukes hvis pakke er skadet / Nie używać, jeśli opakowanie jest uszkodzone / Não usar se a embalagem estiver danificada / A nu se folosi dacă pachetul este deteriorat / Не использовать при повреждении упаковки / Nepoužívajte, ak je obal poškodený / Ne koristite ako je pakovanje oštećeno / Använd ej om förpackningen är skadad / Ambalaj hasar görmüşse kullanmayın / Не використовувати за пошкодженої упаковки Keep away from heat / Пазете от топлина / Nevystavujte přílišnému teplu / Må ikke udsættes for varme / Vor Wärme schützen / Κρατήστε το μακριά από τη θερμότητα / Mantener alejado de fuentes de calor / Hoida eemal valgusest / Protéger de la chaleur / Držati dalje od izvora topline / Óvja a melegtől / Tenere lontano dal calore / Салқын жерде сақта / Laikyti atokiau nuo šilumos šaltinių / Sargāt no karstuma / Beschermen tegen warmte / Må ikke utsettes for varme / Przechowywać z dala od źródeł ciepła / Manter ao abrigo do calor / A se feri de căldură / Не нагревать / Uchovávajte mimo zdroja tepla / Držite dalje od toplote / Får ej utsättas för värme / Isıdan uzak tutun / Берегти від дії тепла Cut / Срежете / Odstřihněte / Klip / Schneiden / Κόψτε / Cortar / Lõigata / Découper / Reži / Vágja ki / Tagliare / Кесіңіз / Kirpti / Nogriezt / Knippen / Kutt / Odciąć / Cortar / Decupaţi / Отрезать / Odstrihnite / Iseći / Klipp / Kesme / Розрізати Collection date / Дата на събиране / Datum odběru / Opsamlingsdato / Entnahmedatum / Ημερομηνία συλλογής / Fecha de recogida / Kogumiskuupäev / Date de prélèvement / Dani prikupljanja / Mintavétel dátuma / Data di raccolta / Жинаған тізбекүні / Paėmimo data / Savākšanas datums / Verzameldatum / Dato prøvetaking / Data pobrania / Data de colheita / Data colectării / Дата сбора / Dátum odberu / Datum prikupljanja / Uppsamlingsdatum / Toplama tarihi / Дата забору µl/test / µl/тест / µl/test / µl/εξέταση / µl/prueba / µl/teszt / мкл/тест / µl/tyrimas / µl/pārbaude / µl/ teste / мкл/аналіз Keep away from light / Пазете от светлина / Nevystavujte světlu / Må ikke udsættes for lys / Vor Licht schützen / Κρατήστε το μακριά από το φως / Mantener alejado de la luz / Hoida eemal valgusest / Conserver à l abri de la lumière / Držati dalje od svjetla / Fény nem érheti / Tenere al riparo dalla luce / Қараңғыланған жерде ұста / Laikyti atokiau nuo šilumos šaltinių / Sargāt no gaismas / Niet blootstellen aan zonlicht / Må ikke utsettes for lys / Przechowywać z dala od źródeł światła / Manter ao abrigo da luz / Feriţi de lumină / Хранить в темноте / Uchovávajte mimo dosahu svetla / Držite dalje od svetlosti / Får ej utsättas för ljus / Işıktan uzak tutun / Берегти від дії світла Hydrogen gas generated / Образуван е водород газ / Možnost úniku plynného vodíku / Frembringer hydrogengas / Wasserstoffgas erzeugt / Δημιουργία αερίου υδρογόνου / Producción de gas de hidrógeno / Vesinikgaasi tekitatud / Produit de l hydrogène gazeux / Sadrži hydrogen vodik / Hidrogéngázt fejleszt / Produzione di gas idrogeno / Газтектес сутегі пайда болды / Išskiria vandenilio dujas / Rodas ūdeņradis / Waterstofgas gegenereerd / Hydrogengass generert / Powoduje powstawanie wodoru / Produção de gás de hidrogénio / Generare gaz de hidrogen / Выделение водорода / Vyrobené použitím vodíka / Oslobađa se vodonik / Genererad vätgas / Açığa çıkan hidrojen gazı / Реакція з виділенням водню Patient ID number / ИД номер на пациента / ID pacienta / Patientens ID-nummer / Patienten-ID / Αριθμός αναγνώρισης ασθενούς / Número de ID del paciente / Patsiendi ID / No d identification du patient / Identifikacijski broj pacijenta / Beteg azonosítószáma / Numero ID paziente / Пациенттің идентификациялық нөмірі / Paciento identifikavimo numeris / Pacienta ID numurs / Identificatienummer van de patiënt / Pasientens ID-nummer / Numer ID pacjenta / Número da ID do doente / Număr ID pacient / Идентификационный номер пациента / Identifikačné číslo pacienta / ID broj pacijenta / Patientnummer / Hasta kimlik numarası / Ідентифікатор пацієнта Fragile, Handle with Care / Чупливо, Работете с необходимото внимание. / Křehké. Při manipulaci postupujte opatrně. / Forsigtig, kan gå i stykker. / Zerbrechlich, vorsichtig handhaben. / Εύθραυστο. Χειριστείτε το με προσοχή. / Frágil. Manipular con cuidado. / Õrn, käsitsege ettevaatlikult. / Fragile. Manipuler avec précaution. / Lomljivo, rukujte pažljivo. / Törékeny! Óvatosan kezelendő. / Fragile, maneggiare con cura. / Сынғыш, абайлап пайдаланыңыз. / Trapu, elkitės atsargiai. / Trausls; rīkoties uzmanīgi / Breekbaar, voorzichtig behandelen. / Ømtålig, håndter forsiktig. / Krucha zawartość, przenosić ostrożnie. / Frágil, Manuseie com Cuidado. / Fragil, manipulaţi cu atenţie. / Хрупкое! Обращаться с осторожностью. / Krehké, vyžaduje sa opatrná manipulácia. / Lomljivo - rukujte pažljivo. / Bräckligt. Hantera försiktigt. / Kolay Kırılır, Dikkatli Taşıyın. / Тендітна, звертатися з обережністю Becton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle Sparks, MD USA Benex Limited Pottery Road, Dun Laoghaire Co. Dublin, Ireland Australian Sponsor: Becton Dickinson Pty Ltd. 4 Research Park Drive Macquarie University Research Park North Ryde, NSW 2113 Australia Nitrocefin is a product of Glaxo Research; distributed exclusively by BD Diagnostics. ATCC is a trademark of American Type Culture Collection. BD, BD Logo, and all other trademarks are property of Becton, Dickinson and Company BD 5