Kolorektális eredetű májáttétek preoperatív kemoterápiás kezelést követő reszekciós eredményeinek klinikai vizsgálata
|
|
- Barnabás Pap
- 9 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Kolorektális eredetű májáttétek preoperatív kemoterápiás kezelést követő reszekciós eredményeinek klinikai vizsgálata Doktori tézisek Dr. Dede Kristóf Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Programvezető: Dr. Somogyi Anikó, DSc., egyetemi tanár Konzulensek: Dr. Jakab Ferenc, DSc., egyetemi tanár Dr. Bursics Attila Ph.D., osztályvezető főorvos Hivatalos bírálók: Dr. Kóbori László, egyetemi tanár Dr. Bodoky György, egyetemi magántanár osztályvezető főorvos Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Harsányi László, intézetvezető egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Lengyel Gabriella, med.habil., egyetemi docens Dr. Benkő Tamás, Ph.D., főorvos Budapest 2014
2 1 Bevezetés A kolorektális eredetű májáttétek (CRCLM) kezelésének egyetlen potenciálisan kuratív terápiája a sebészi reszekció. A preoperatív alkalmazott kemoterápiás kezelés több ponton kapcsolódhat bele a kezelési algoritmusba. Emelni lehet a reszekábilis betegek számát, javítani lehet a rossz prognózisú betegek sikeres kezelésének esélyét. A kolorektális eredetű májáttétes betegek sebészeti szempontból három csoportba sorolhatóak. A könnyen reszekálható, alacsony kiújulási kockázatú betegeknél azonnali sebészeti megoldás javasolt. Az un. borderline, azaz potenciálisan reszekábilis betegeknél preoperatív kemoterápiás kezelés, majd reszekció és sz.e. adjuváns kezelés javasolt. Az irreszekábilis betegeknél a kemoterápia esélyt adhat a reszekcióra jó válaszadás esetén. A neoadjuváns kezelés során többféle kemoterápiás gyógyszer alkalmazható. Manapság a tisztán citotoxikus kezelés mellett a célzott biológiai kezelésekkel történő különböző kombinációkat alkalmazzák a leggyakrabban. A perioperatív kemoterápiás kezelés mindazonáltal számos új klinikailag megfigyelhető változást okoz/okozhat a májreszekciók során. Az első és legfontosabb kérdés, hogy biztonságos-e a májreszekció egy kemoterápiás előkezelést követően. Igazolható továbbá, hogy a preoperatív kemoterápiás kezelés jelentős változásokat okoz a műtét előtti képalkotó diagnosztika értékelésében és a posztoperatív szövettani feldolgozás tekintetében is. A közelmúltig alkalmazott RECIST 1.0 beosztásról egyre biztosabban kimondható, hogy gyakorta alkalmatlan és pontatlan egy kezelés hatásának lemérésére, ennek megújításában a kemoterápiával előkezelt, majd reszekált betegek vizsgálata kiemelkedő jelentőséggel bírt. A kemoterápiás előkezelésre adott patológiai válasz értékelésében az irodalmi adatok alapján még nincs egységes álláspont, újabb 1
3 hisztopatológiai változásokról igazolódott, hogy összefüggést mutatnak a kemoterápiára adott válasszal és számos esetben a betegek túlélésével. A kolorektális eredetű májáttétek sebészi kezelésével kapcsolatban kijelenthető, hogy a preoperatív kezelés megjelenésével számos ponton kell újraértékelni a perioperatív és hosszútávú klinikai eredményeket és az értékelés kritériumai még jelenleg is változóban vannak. 2 Célkitűzés 1. Magyarországi beteganyagon kívántuk elemezni a kolorektális májáttétek preoperatív kemoterápiás kezelést követő májreszekciós eredményeit a nemzetközi irodalomban közölt adatok tükrében. A következő összefüggéseket elemeztük: a. a preoperatív kezelés és a májreszekció biztonsága b. a májreszekció után többszörös méréssel követett májfunkciós laborparaméterek változása a preoperatív kezelés függvényében c. a preoperatív kezeléssel kombinált májreszekció túlélési eredményei 2. A preoperatív kemoterápiás kezelés hatására kialakult patológiai választ vizsgáltuk kolorektális eredetű májáttétek esetében. A következő elemzéseket végeztük: a. a patológiai választ meghatározó különböző morfológiai vizsgálatok meghatározása, összehasonlítása b. a képalkotó és a patológiai vizsgálat eredményeinek összevetése c. a különböző patológiai választ meghatározó módszerek és a túlélési eredmények összehasonlítása 2
4 3 Anyag és módszer Az Uzsoki utcai Kórház Sebészeti-Onkosebészeti Osztályán kolorektális eredetű májáttét miatt kuratív céllal májreszekált betegek adatait vizsgáltuk. A és közötti időszakban operált 200 beteg adatait gyűjtöttük össze. A kutatás során prospektív módon gyűjtöttük az adatokat. (ETT-TUKEB engedély: 8-23/ EKU-ad.60/PI/09.) A következő klinikai adatok kerültek elemzésre: betegadatok (kor, nem, társbetegségek), preoperatív kemoterápia (típusa, kezelés hossza), képalkotó vizsgálatok (típusa, áttétek száma, áttétek mérete, kezelésre adott radiológiai válasz), perioperatív adatok (reszekció típusa, egyéb műtéti beavatkozás, ápolási napok, műtéti idő, ischaemiás idő, morbiditás, mortalitás, laboratóriumi tesztek), patológiai vizsgálat (makroszkópos adatok: áttétek száma-, mérete, hisztopatológiai eltérések - patológiai válasz), túlélés (betegségmentes-, teljes túlélés). A betegeket alapvetően az alapján csoportosítottuk, hogy kaptak-e a májreszekciót megelőzően preoperatív kemoterápiát vagy sem. 3.1 Képalkotó vizsgálatok értékelése A betegek leggyakrabban CT-, ritkábban MR-felvétel alapján kerültek reszekcióra. Amennyiben preoperatív kezelést kaptak a betegek, úgy minden 2-3 hónapban történt kontroll képalkotó vizsgálat. A daganatos betegség kiterjedésének becslésére a májmetasztázisok számának és a legnagyobb elváltozás méretének meghatározását alkalmaztuk. A képalkotó vizsgálat és a patológiai vizsgálat összehasonlítása során, mivel a daganatos góc méretének meghatározása a képalkotó vizsgálaton és a már fixált szövet patológiai feldolgozása során jelentősen eltérhet, csak az áttétek számában észlelhető eltéréseket vizsgáltuk; a több vagy kevesebb elváltozást tekintettük eltérésnek (a vizsgálat során legalább 1 cm-es gócot tekintettük olyan áttétnek, amelyet a CT vizsgálatnak detektálnia 3
5 kellett). A preoperatív kemoterápiára adott radiológiai válaszreakciót a RECIST 1.0 alapján értékeltük. 3.2 A morbiditás vizsgálata A májreszekciót követő morbiditást a Clavien-Dindo klasszifikáció alapján határoztuk meg, a reszekció technikáját illetően nem volt különbség a betegcsoportok között. 3.3 A májfunkciós laborparaméterek vizsgálata Gyűjtöttük és elemeztük a műtét előtt, és a posztoperatív időszakban a szérum bilirubin és INR értékeket a máj konjugáló-, kiválasztó- és szintetizáló képességének meghatározásához; az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és alaninaminotranszferáz (ALT) értékeket a sejtpusztulás értékeléséhez. 3.4 Túlélési vizsgálatok Vizsgáltuk a teljes túlélést (OS) és a betegségmentes túlélést (DFS). Az OS a májreszekció dátumától a beteg haláláig eltelt idő, míg a DFS a reszekció időpontjától a daganatos betegség kiújulásáig eltelt idő, függetlenül annak lokalizációjától. Az adatokat betegenként gyűjtöttük a kórházi rendszerből lekérdezéssel, betegkövetési rendszerünkben személyes megjelenés, vagy telefonos konzultáció alapján 3.5 A patológiai vizsgálat Az eltávolított szövet paraffinos blokkjaiból 5 μm vastag metszetek készültek hematoxilin-eozin festéssel. A tumoros és a tumor melletti ép parenchyma is szisztematikus vizsgálatra került. A daganatos terület nagyságától 4
6 függően több metszet vizsgálatának átlagából történt az adott elváltozás értékelése. Az irodalomban eddig közölt hisztomorfológiai változásokat vizsgáltuk. (1) a TRG (Tumor Regression Grade) beosztás, amely alapján TRG1: nincs élő tumorsejt, fibrosis látható csak; TRG2: elvétve észlelhető élő tumorsejt, jelentős mennyiségben fibrosis; TRG3: nagyobb számú élő tumorsejt, de még jelentősebb fibrosis; TRG4: több élő tumorsejt, mint fibrosis; TRG5: csak élő tumorsejt, fibrosis nincs. (2) a maradék élő tumorsejt arány meghatározása, amely alapján komplett a patológiai válasz, amennyiben nincs maradék élő tumorsejt; major patológiai válasz esetén 50%-nál kevesebb élő tumorsejt, minor patológiai válasz esetén 50%-nál több maradék élő tumorsejt látható a metszetben. (3) a TNI (Tumor Thickness at the Tumor-Normal Interface) meghatározása, amely során a tumor és az ép májszövet határán azt a leghosszabb távolságot határozzák meg, ahol a legbelső tumoros góc és a szélső tumoros góc között nincs fibrosis, mucin vagy ép parenchyma, csak élő tumorsejtek láncolata. (4) A nekrózis típusának meghatározása, amely alapján az egyik típusú nekrózis, az un. usual necrosis (UN), a másik típus az un. infarct-like necrosis (ILN). Ez utóbbi a terápiás hatás egyik jelzője. (5) A tumorsejtek eloszlásának elemzése alapján, miszerint egyes esetekben az elő tumorsejtek inkább a metasztázisok perifériáján voltak észlelhetőek, míg a másik esetben a maradék tumorsejtek véletlenszerűen oszlottak el a korábbi teljes tumortérfogat területén a fibrotikus állományban. A hepatotoxicitás vizsgálatánál a steatohepatitist (grade 0: 5%; grade 1: 5-33%; grade 2: 33-66%; grade 3: 66%) és a sinusoidális obstrukciós szindróma (grade 0: nincs; grade 1: <30%; grade 2: 31-60%; grade 3: >60%) kialakulását vizsgáltuk. Hepatotoxikus elváltozásnak minősítettük a grade 2-3 eseteket. 5
7 3.6 Statisztikai elemzések A folytonos, normál eloszlású változók összehasonlítása esetén a kétmintás t- tesztet, nem normál eloszlásnál a Mann-Whitney tesztet alkalmaztuk. A khinégyzet tesztet alkalmaztuk a kategórikus változók elemzéséhez. A laboratóriumi vizsgálatok összehasonlító vizsgálatánál a Kruskal-Wallis tesztet használtuk. A komplikációk elemzésénél egy- és többváltozós logisztikus regressziót alkalmaztunk. A túlélési elemzésekhez Kaplan-Meier görbét és logrank-tesztet használtunk. Statisztikai elemzéshez az SPSS programot használtuk (SPSS version 17 software, Chicago, IL, USA), statisztikailag szignifikáns értéknek a p<0,05 értéket tekintettük. 6
8 4 Eredmények A kemoterápia után májreszekált csoportba 102 beteg, míg a preoperatív kezelés nélkül májreszekált csoportba 98 beteg került. A kemoterápiát kapott csoporton belül megkülönböztettünk további alcsoportokat a kemoterápia típusa alapján. 35 betegek csak citotoxikus kemoterápiát 60 beteg bevacizumabbal kombinált kemoterápiás kezelést, további 7 beteg cetuximabbal kombinált kezelést kapott. 4.1 Általános betegadatok A betegek átlag életkora 63 év volt, a csoportok között nem volt szignifikáns különbség az átlagéletkor tekintetében (p=0,094). A nem, a primer tumor stádiuma és a primer tumor elhelyezkedése alapján sem volt különbség a csoportok között (p=0,341; p=0,410; p=0,426). A kemoterápiát nem kapott csoportban szignifikánsan több volt a szoliter áttét (p<0,001), a májáttétek legnagyobb méretét tekintve szintén nem volt különbség (p=0,687). A májáttétek megjelenésének ideje szintén nem különbözött a két csoport között (p=0,568), valamint az R0 reszekciós arány is megegyezett (p=0,129). A preoperatív kemoterápiát kapott csoportban viszont szignifikánsan nagyobb arányban történt major, azaz legalább 3 szegmentumot érintő reszekció (p=0,015). 4.2 Morbiditás Az összes májreszekált beteg adatait vizsgálva 39%-ban alakult ki valamilyen szövődmény a májreszekciót követően. A major májreszekált betegcsoportban több szövődmény fordult elő, mint a minor reszekciót kapott betegeknél (p<0,001). A preoperatív kemoterápia alkalmazása és a morbiditás között nem volt szignifikáns összefüggés, de a sebészi intervenciót igénylő szövődmény egyértelműen gyakoribb volt az előkezelt csoportban (p=0,913; p=0,073). Külön 7
9 összehasonlítottuk a preoperatív kemoterápiás kezelést kapott betegcsoportban a csak citotoxikus kemoterápiát és a célzott kezeléssel kombinált kemoterápiát kapott betegek morbiditási adatait, és nem igazoltunk szignifikáns különbséget sem az összes szövődmény, sem a sebészi intervenciót igénylő szövődmény tekintetében (p=0,929; p=0,097). A preoperatív kemoterápiás csoportban a hepatotoxicitás és a morbiditás között nem igazoltunk összefüggést (p=0,413). 4.3 Májfunkciós paraméterek A posztoperatív első napon mért ALT és AST értékek magasabbak voltak a preoperatív kezelést kapott csoportban, mint a nem kezelt csoportban (p<0,001; p<0,001), de a későbbi posztoperatív napokon már nem volt különbség az előkezelt és a nem kezelt betegek értékei között (p=0,099; p=0,436 és p=0,166; p=0,777). Az INR és szérum bilirubin értékek esetén nem volt különbség a különböző posztoperatív napokon mért eredmények összevetésénél a preoperatív kemoterápiát kapott és az előkezelés nélkül reszekált csoportok között (p=0,590; p=0,438 és p=0,777; p=0,915). A preoperatív csak citotoxikus kemoterápiát és a bevacizumabbal kombinált kezelést kapott alcsoportok között nem észleltünk különbséget sem a posztoperatív ALT és AST, sem az INR és szérum bilirubin értékek vizsgálatakor (p=0,477; p=0,406; p=0,481; p=0,099). 4.4 Képalkotó vizsgálatok A műtét előtti képalkotó vizsgálat valamint a májreszekciót követő patológiai vizsgálat összevetése alapján 72%-ban észleltünk egyezést a májáttétek számát vizsgálva. A betegek 22%-ánál a patológiai vizsgálat alapján több daganatos gócot igazoltunk, mint azt a képalkotó vizsgálat alapján vártuk. 8
10 A patológiai választ jelző TRG beosztás és a RECIST 1.0 által jelzett kemoterápiára adott radiológiai válasz összehasonlítása esetén a két modalitás nem mutatott korrelációt vizsgálatainkban (p=0,171). 4.5 Túlélési adatok 20 hónapos medián követési idő alapján a betegségmentes (DFS) 5 éves túlélés 22% volt, az 5 éves teljes túlélés (OS) 35% volt. A medián OS 41 hónap volt. A betegségmentes túlélést szignifikánsan rosszabbnak találtuk a preoperatív kemoterápiát kapott csoportban, mint a kezelés nélkül operált csoportban (p=0,017) és teljes túlélés tekintetében is volt a különbség a két csoport között (p=0,065). Amennyiben a kemoterápiás csoportból csak azokat a betegeket vizsgáltuk, akik célzott biológiai kezeléssel kombinált kemoterápiás kezelést kaptak, úgy a kezelést nem kapott csoporthoz viszonyított túlélésekben a szignifikáns különbség a DFS tekintetében eltűnt (p=0,337). Amennyiben a preoperatív kemoterápiát kapott csoportban összehasonlítottuk a célzott terápiával kombinált kezelést kapott betegeket és a csak citotoxikus kemoterápiát kapott betegeket, akkor a DFS szignifikánsan jobb volt a célzott kezeléssel kombinált betegcsoportban (p=0,006), míg az OS nem mutatott szignifikáns különbséget (p=0,262). A daganatos betegeknél ismert prognosztikai faktorok (áttétek száma, megjelenése, mérete) alapján végzett túlélési vizsgálatokban azt találtuk, hogy a jobb prognózisú betegeknél rosszabb eredmények voltak az előkezelt csoportban, mint az előkezelés nélkül operált betegeknél, míg a rossz prognosztikai faktorok esetében ez a különbség eltűnt. 4.6 Patológiai vizsgálatok A kemoterápia hatásának meghatározásához ajánlott morfológiai elváltozások egyike sem jelentkezett kizárólagosan a kemoterápiát kapott 9
11 betegcsoportban. A maradék élő tumorsejt arány vizsgálatakor a kemoterápiát kapott csoportban ugyan magasabb volt a major válasz aránya (65%), de a preoperatív kemoterápia nélkül operált betegek 41%-ban is hasonlóan major választ lehetett volna megállapítani, szignifikáns különbség nem volt a két csoport között (p=0,085). A TRG beosztás esetén jelentősebb különbség volt igazolható a kezelést kapott betegcsoport és a kontroll csoport között, mivel a kemoterápiás csoportban a betegek 48%-nál lehetett a kezelést jelző TRG1, TRG2 és TRG3 stádiumot megállapítani, míg a kontroll csoportban csupán a betegek 6%-a kapta ezen értékelések egyikét (p=0,002). A TNI vizsgálatakor a kemoterápiával előkezelt csoportban szignifikánsan rövidebb volt ez a távolság, mint a nem kezelt csoportban (1,15 mm vs. 2,40 mm; p=0,021). A tumorban észlelt nekrózis típusának vizsgálata során a preoperatív kezelést kapott csoportban szignifikánsan gyakrabban észleltük az ILN jelenlétét, mint a kezelést nem kapott csoportban (46% vs. 18%; p=0,031). Az élő tumorsejtek eloszlásának vizsgálata során a kemoterápiát kapott csoportban helyezkedtek el gyakrabban körkörösen a tumorsejtek (24% vs. 6%; p=0,009). 4.7 Hisztomorfológiai eltérések és a túlélés Betaganyagunkban a különböző hisztomorfológiai eltérések és beosztások egyikénél sem találtunk szignifikáns összefüggést a betegségmentes-, vagy a teljes túléléssel. A TRG beosztással meghatározható patológiai válasz mutatott összefüggést mind a betegségmentes-, mind a teljes túléléssel, de ezek nem voltak szignifikáns eltérések (p=0,089; p=0,169). Azok a betegek, akiknél a TNI <2mm volt, azoknál jobb DFS és OS értékeket találtunk, mint a 2 mm-nél nagyobb TNIvel rendelkező betegeknél, de szignifikáns különbség itt sem volt (p=0,170; p=0,156). 10
12 5 Következtetések, új megállapítások A kolorektális eredetű májáttét miatt reszekált betegek perioperatív adatainak elemzése alapján a következők állapíthatók meg: a) A preoperatív kemoterápiás kezelés kis mértékben ugyan növeli a májreszekció morbiditását, de szignifikáns különbséget nem igazoltunk a preoperatív kezelés után és a kezelés nélkül májreszekált betegcsoportok között. b) A preoperatív citotoxikus kemoterápiás kezelés bevacizumabbal történő kombinációja nem növeli a szövődmények előfordulását. c) A perioperatív szérum bilirubin, INR, aszpartát-aminotranszferáz (AST) és alanin-aminotranszferáz (ALT) értékek vizsgálata alapján nem találtunk különbséget a májreszekciót követő, laborparaméterekkel jellemezhető májfunkcióban a preoperatív kemoterápiát kapott és az előkezelés nélkül reszekált betegek között. Összefoglalva elmondható, hogy 3-6 ciklus preoperatív kemoterápiás kezelés után 4-5 héttel biztonsággal végezhető májreszekció. d) A műtét előtti képalkotó vizsgálat valamint a májreszekciót követő patológiai vizsgálat összevetése alapján 72%-ban volt egyezés a májáttétek számát vizsgálva. A betegek 22%-ánál a patológiai vizsgálat alapján több daganatos góc igazolódott, mint azt a képalkotó vizsgálat alapján vártuk. e) A májreszekciót követő túlélési eredmények megfelelnek a nemzetközi irodalomban közölt eredményeknek. A betegségmentes túlélés rosszabbnak igazolódott a preoperatív kemoterápiát kapott betegcsoportban, mint a kezelés nélkül operált csoportban, ami leginkább azzal magyarázható, hogy a 11
13 kemoterápiát kapott csoportban előrehaladottabb betegséggel operált betegek tartoztak. f) A jobb prognózisú betegeknél reszekábilis esetben egyértelműen a reszekció az elsődleges. Az eredmények alapján a jobb prognosztikai faktorokkal rendelkező betegeknél a preoperatív kemoterápiát kapott betegcsoportban rosszabb túlélést igazoltunk, mint az előkezelés nélkül operált betegeknél. g) A célzott biológiai terápiával kombinált kemoterápiás kezelést kapott betegek betegségmentes túlélése jobb volt, mint a csak citotoxikus kezelést kapott betegeké. A kombinált preoperatív kezelést kapott betegek betegségmentes túlélése megegyezett a kezelést nem kapott betegek betegségmentes túlélésével, akik az eleve jobb prognózisú betegcsoportba tartoztak. Összefoglalva megállapítható, hogy a májreszekció a lehető legkorábban kell, hogy megtörténjen legfőképp a jó prognosztikai faktorokkal rendelkező reszekábilis betegeknél. Az un. borderline reszekábilis betegeknek egyértelműen javasolt a célzott kezeléssel kombinált neoadjuváns kemoterápia. Az előrehaladott, onkológiailag fokozott rizikójú reszekábilis betegeknél megfontolandó egy rövid preoperatív kemoterápia a májreszekció előtt, de az áttétek eltűnése mindenképpen elkerülendő. 12
14 A vizsgálatok során Magyarországon elsőként elemeztem az eddig ismert összes, kemoterápiára adott patológiai választ meghatározó hisztomorfológiai eltérést egy intézetből származó beteganyagon. A reszekált kolorektális eredetű májáttétek szövettani vizsgálata alapján a következők állapíthatók meg: a) A nem tumoros májparenchyma vizsgálata során steatohepatitis a preoperatív előkezelést kapott betegeknél és a nem kezelt betegeknél is igazolható volt, de súlyos steatohepatitis csak az irinotecan kemoterápiával előkezelt csoportban volt. b) A kemoterápiás kezelést követő, irodalmi adatok alapján összegyűjtött hisztomorfológiai elváltozások jól megfigyelhetőek a májreszekált betegek szövettani vizsgálata során, és ezek megjelenése összefüggést mutat azzal, hogy a beteg kapott-e preoperatív kemoterápiás kezelést. c) A különböző hisztomorfológiai eltérések közül a TRG (Tumor Regression Grade) és a TNI (Tumor Thickness at the Tumor-Normal Interface) meghatározás mutatott összefüggést a betegségmentes-, és a teljes túléléssel, bár szignifikáns összefüggés egyik esetben sem igazolódott. Saját eredményeim is azt a megfigyelést támasztják alá, hogy a fibrosis jelenléte és a maradék élő tumorsejtek csökkenése együtt jelzik a kemoterápiára adott pozitív választ. Összefoglalva megállapítható, hogy javasolt a kolorektális eredetű májáttétek reszekciót követő célzott hisztomorfológiai vizsgálata, elsősorban a TRG beosztás alkalmazása és a TNI mérés. Ezek alapján pontosabban értékelhető egy kemoterápia hatékonysága, ami segítheti az adjuváns illetve a későbbi onkológiai kezelés kiválasztását. 13
15 6 Közlemények A dolgozathoz kapcsolódó közlemények 1. Dede K, Salamon F, Landherr L, Jakab F, Bursics A. (2015) Pathologic Assessment of Response to Chemotherapy in Colorectal Cancer Liver Metastases after Hepatic Resection: Which Method to Use? Pathol Oncol Res 21: IF:1, Dede K, Mersich T, Besznyák I, Zaránd A, Salamon F, Baranyai ZS, Landherr L, Jakab F, Bursics A. (2013) Bevacizumab Treatment Before Resection of Colorectal Liver Metastases: Safety, Recovery of Liver Function, Pathologic Assesment. Pathol Oncol Res 19: IF:1, Dede K, Láng I, Pörneczi B, Mester G, Fekete A, Kőszegi Gy, Mersich T, Besznyák I, Bursics A. (2013) Preoperatív kemoterápia a colorectalis májáttétes betegek sebészi kezelésében. Magyar Sebészet 66: Jakab F, Dede K. (2011) A műtét előtti kemoterápia-targetkezelés és a kolorektális májáttétek reszekciója. Onkológia 4: A disszertáció témájától független közlemények 1. Dede K, Salamon F, Taller A, Bursics A. (2014) Pancreastumort utánzó autoimmun pancreatitis. Magyar Sebészet 67: Baranyai ZS, Krzystanek M, Jósa V, Dede K, Agoston E, Szász AM, Sinkó D, Szarvas V, Salamon F, Eklund AC, Szállási Z, Jakab F. (2014) The comparison of thrombocytosis and platelet-lymphocyte ratio as potential prognostic markers in colorectal cancer. Thromb Haemost 111: IF:5,760 14
16 3. Mersich T, Faludi S, Ping Oa, Jóbaházi J, Szabó B, Dede K, Besznyák I, Bursics A. (2013) Hová tartasz sentinelbiopszia, avagy az elmúlt 15 év gyakorlata az axilla ellátásában az Uzsoki Utcai Kórházban. Magyar Sebészet 66: Besznyák I, Svastics I, Egyed T, Szentpétery F, Teknős D, Nagy P, Mersich T, Dede K, Bursics A. (2013) Laparoscopos appendectomia 2013-ban hogyan vált egy megtűrt műtét gold standard beavatkozássá? Magyar Sebészet 66: Jakab F, Dede K, Láng I, Bursics A, Mersich T. (2012) A hanging manőver újabb indikációi a májsebészetben. Magyar Sebészet 65: Baranyai ZS, Mersich T, Dede K, Besznyák I, Zaránd A, Teknős D, Nagy P, Salamon F, Nagy P, Nagy Z, Kótai Z, Szász M, Lukács L, Szállási Z, Jósa V, Jakab F. (2011)Projektalapú mintagyűjtéstől a biobankig. Orv Hetil152: Szasz AM, Tokes AM, Micsinai M, Krenacs T, Jakab C, Lukacs L, Nemeth Z, Baranyai Z, Dede K, Madaras L, Kulka J. (2011) Prognostic significance of claudin expression changes in breast cancer with regional lymph node metastasis.clin Exp Metastasis 28: IF: 3, Zaránd A, Bajtai A, Baranyai ZS, Dede K, Jakab F (2011) Inflammation of ectopic pancreatic tissue in the Meckel's diverticulum with multiple ectopy causing acute abdominal symptoms: a case report and review of the literature. Int J Surg Pathol 19: IF:1, Dede K, Mersich T, Faludi S, Blans B, Salamon F, Jakab F. (2010) Mesenterialis cysta laparoszkópos exstirpációja. Orv Hetil 151: Boer K, Helinger E, Helinger A, Pocza P, Pos Z, Demeter P, Baranyai ZS, Dede K, Darvas Z, Falus A. (2008) Decreased expression of histamine H1 15
17 and H4 receptors suggests disturbance of local regulation in human colorectal tumours by histamine. Eur J Cell Biol 87: IF:3, Dede K, Mersich T, Zaránd A, Besznyák I, Baranyai Z, Atkári B, Jakab F. (2008) Laparoszkópos vagy nyílt appendectomia? Orv Hetil 149: Dede K, Mersich T, Nagy P, Baranyai Zs, Zaránd A, ifj Besznyák I, Faludi S, Jakab F. (2007) A laparoszkópia szerepe a májdaganatok rezekábilitásának megítélésében. Magyar Sebészet 60: Mersich T, Zaránd A, Egyed Zs, Dede K, Jakab F. (2005) Eróziós vérzéssel szövődött krónikus pancreatitis mint a hemobilia egy különleges esete. Magyar Sebészet 58: Köszönetgyilvánítás Jakab Ferenc professzor úrnak szeretném megköszönni, hogy felkeltette érdeklődésemet a májsebészet és az onkológiai sebészet iránt, és azt, hogy a klinikai munkám mellett a tudományos érdeklődésemet és igyekezeteimet is töretlenül támogatta. Bursics Attila főorvos úrnak köszönöm a megkezdett munkám további támogatását, a rendszeres konzultációkat, valamint a májsebészet műveléséhez nyújtott segítségét. Köszönöm kollégáimnak, az Uzsoki utcai Kórház Sebészeti- Onkosebészeti Osztályának dolgozóinak a közös munkát. Az onkológiai sebészet és ezen belül a májsebészet nem egyszemélyes szakterület, minden dolgozónak közös munkája. A tudományos munka során számtalan tanácsot, segítséget kaptam Mersich Tamás, Baranyai Zsolt, Besznyák István és Zaránd Attila kollégáimtól, akikkel sokszor együtt végeztük az adatgyűjtést és az elemzéseket, a felmerülő kérdések átgondolását. 16
18 Külön köszönet a tudományos munka fontos részét képező patológiai vizsgálatok elvégzésében nyújtott segítségért Salamon Ferenc főorvos úrnak és Farkas Andrea doktornőnek, valamint Sziliné Katona Andreának. Az adatok elemzésében és a statisztikai vizsgálatok megtervezésében sokat segített Szász Marcell és Kenessey István doktorok, köszönöm nekik. A dolgozat az onkológia és a sebészet különösen összehangolt munkáját igénylő témát dolgoz fel, köszönöm Landherr László főorvos úr tanácsait és iránymutatásait. A májsebészetben a képalkotó vizsgálatok értékelését nem lehet eléggé hangsúlyozni, ami a preoperatív kemoterápiás kezeléssel további kihívásokat jelent. Ebben nyújtott segítségét szeretném megköszönni Egyed Zsófia, Blans Beáta és Hajnal Klára főorvos asszonynak. Az egyik legnagyobb segítséget a családom nyújtotta, feleségem és kislányom, akik gyakran nélkülözték a társaságomat a tudományos munka miatt. Mindig türelmesen fogadták, amikor új előadás, közlemény vagy épp a disszertáció készült. Szüleimnek köszönöm, hogy tanulmányaimat hosszú éveken át segítették, külföldi gyakorlataimat támogatták, a tudományos munkám során végig bíztattak. A kitartást, ami a tudományos munka klinikai gyakorlat mellett történő műveléséhez szükséges sok tekintetben nekik köszönhetem. Köszönöm testvéremnek a bátorítását és általános iránymutatásit, aki bár humán vonalon, de a tudományos munkát kimagaslóan végzi. Tágabb családomnak is köszönöm, hogy a mindennapokban mellettem állnak, mert nyugodt családi háttérrel, sokkal könnyebb minden munkát elvégezni. 17
Kolorektális eredetű májáttétek preoperatív kemoterápiás kezelést követő reszekciós eredményeinek klinikai vizsgálata
Kolorektális eredetű májáttétek preoperatív kemoterápiás kezelést követő reszekciós eredményeinek klinikai vizsgálata Doktori értekezés Dr. Dede Kristóf Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori
Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata
Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata Rubovszky G. 1, Láng I. 1, Köves I 2, Farkas E. 2,Horváth Zs. 1, Kásler M. 3 1- Országos Onkológiai Intézet, Kemoterápia
Hollósi M., 1 Horváth L., 2 Vachaja J., 3 Átol É., Jäckel M. HM Állami Egészségügyi Központ Pathologiai Osztály, 1 Általános Sebészeti Osztály, 2
EMLŐTUMOROK HISZTOPATOLÓGIAI FELDOLGOZÁSA NEO-ADJUVÁNS TERÁPIÁT KÖVETŐEN Hollósi M., 1 Horváth L., 2 Vachaja J., 3 Átol É., Jäckel M. HM Állami Egészségügyi Központ Pathologiai Osztály, 1 Általános Sebészeti
Továbbra is terjed az influenza
Az Országos Epidemiológiai Központ tájékoztatója az influenza figyelőszolgálat adatairól Magyarország 2015. 6. hét Továbbra is terjed az influenza A figyelőszolgálatban résztvevő orvosok jelentései alapján
A hasznos élettartamot befolyásoló egyes tényezők elemzése a Tedej Zrt. holstein-fríz állományánál
Hódmezővásárhely 2015 DEBRECENI EGYETEM AGRÁRTUDOMÁNYI KÖZPONT MEZŐGAZDASÁG,- ÉLELMISZERTUDOMÁNYI ÉS KÖRNYEZETGAZDÁLKODÁSI KAR ÁLLATTENYÉSZTÉSTANI TANSZÉK Tanszékvezető: Prof. Dr. Komlósi István egyetemi
VII. Gyermekszív Központ
VII. Gyermekszív Központ Dr. Szatmári András Magyarországon évente kb. 75-8 gyermek születik szívhibával, mely adat teljesen megegyezik az európai országok statisztikáival, nevezetesen, hogy 1 millió lakosra
Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek
Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek Hunyady Béla Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár PTE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs A krónikus C-vírus hepatitis lefolyása Gyógyulás Stabilizáció
A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás?
A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás? XXXII. OTDK Konferencia 2015. április 9-11. Készítette: Pintye Alexandra Konzulens: Dr. Kiss Marietta A kultúrától a pénzügyi kultúráig vezető
Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM
Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály 2013.10.10. NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM Definíció Szegmentum tévesztésről akkor beszélünk a gerincsebészetben amikor a sebész nem a tervezett magasságban
Kapcsolt vállalkozások évzáráshoz kapcsolódó egyéb feladatai. Transzferár dokumentálás Szokásos piaci ár levezetés
Kapcsolt vállalkozások évzáráshoz kapcsolódó egyéb feladatai Transzferár dokumentálás Szokásos piaci ár levezetés Feladatok I. Kapcsoltság vizsgálat II. Cégcsoport méret feltérképezés III. Transzferár
VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ ISKOLA BEVEZETÉSÉNEK INTÉZMÉNYI TAPASZTALATAI
XXI. Századi Közoktatás (fejlesztés, koordináció) II. szakasz TÁMOP-3.1.1-11/1-2012-0001 EREDMÉNYESSÉG ÉS TÁRSADALMI BEÁGYAZOTTSÁG (TÁMOP 3.1.1. / 4.2.1.) VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ
Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 610
Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 0 Általános mutatók Szak értékelése - + átl.=. Felmérés eredmények Jelmagyarázat Kérdésszöveg Válaszok relatív gyakorisága Bal pólus Skála Átl. elt. Átlag Medián
A külső feltárású melléküreg műtétek helye és jelentősége napjainkban
Dél-pesti Rhinologiai Napok A Dél-pesti Rhinologiai Napok első alkalommal kerül megrendezésre, bízva abban, hogy egy hagyomány első lépése lehet. A kétnapos tanfolyam első napját a III. alkalommal megrendezésre
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Foglalkozásegészségügyi szakápoló szakképesítés. 2379-06 Foglalkozásegészségügyi felmérés modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
Az aktiválódásoknak azonban itt még nincs vége, ugyanis az aktiválódások 30 évenként ismétlődnek!
1 Mindannyiunk életében előfordulnak jelentős évek, amikor is egy-egy esemény hatására a sorsunk új irányt vesz. Bár ezen események többségének ott és akkor kevésbé tulajdonítunk jelentőséget, csak idővel,
Dr. Flórián Ágnes főorvos 555 800/5811 reumatológus és fizioterápiás szakorvos
Reumatológiai osztály Fekvőbeteg ellátás Osztályvezető Főorvos: Dr. Tamási László 555 800/5810 rehabilitációs belgyógyász, reumatológus, klinikai immunológus, mozgásszervi szakorvos Osztályvezető helyettes:
A GYÓGYSZERKIBOCSÁTÓ SZTENTEK HATÉKONYSÁGA A HAGYOMÁNYOS SZTENTEK RESZTENÓZISÁNAK KEZELÉSÉBEN SAJÁT REGISZTERÜNK ALAPJÁN
A GYÓGYSZERKIBOCSÁTÓ SZTENTEK HATÉKONYSÁGA A HAGYOMÁNYOS SZTENTEK RESZTENÓZISÁNAK KEZELÉSÉBEN SAJÁT REGISZTERÜNK ALAPJÁN dr. Fogarassy György, dr. Apró Dezső, dr. Faluközy József, dr. Posgay Balázs, dr.
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Endoszkópos szakasszisztens szakképesítés. 2467-06 Endoszkópos beavatkozás lebonyolítása modul. 1.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Csecsemő- és gyermekápoló szakképesítés. 2402-06 Csecsemő és gyermek diagnosztika és terápia modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Orvosi laboratóriumi technikai asszisztens szakképesítés. 2449-06 Mikrobiológiai vizsgálatok modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata. Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás
Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás 2002-2010: stabil szponzorációs részarány Televíziós reklámbevételek
Jelentés a kiértékelésről az előadóknak
Debreceni Egyetem 00 Debrecen Egyetem tér. Debreceni Egyetem Tisztelt NK Úr! (személyes és bizalmas) Jelentés a kiértékelésről az előadóknak Tisztelt NK Úr! Ez az email tartalmazza a Népegészségügyi ellenõr
Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai
DANUBIA Szabadalmi és Védjegy Iroda Kft. Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai A Magyar Iparjogvédelmi és Szerzői Jogi Egyesület
A KÖZOP-3.5.0-09-11-2012-0018 projekt rövid bemutatása
A KÖZOP-3.5.0-09-11-2012-0018 projekt rövid bemutatása Rétháti András Célkitűzés: az utóbbi évtizedben számos országban alkalmazott 2+1 / 1+2 sávos keresztmetszetű utak hazai bevezetési lehetőségeinek,
Követelmények farmakológia-farmakoterápia szakirányú szakgyógyszerész-hallgatók részére (2015/2016 tanév)
Követelmények farmakológia-farmakoterápia szakirányú szakgyógyszerész-hallgatók részére (2015/2016 tanév) 1. Esetbemutatás, megbeszélés Célja: a gyógyszerellátás területén dolgozó, farmakológia-farmakoterápia
ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET
ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET 197 Budapest, Gyáli út 2-6. Levélcím: 1437 Budapest Pf.: 839 Telefon: (6-1) 476-11 Fax: (6-1) 21-148 http://efrirk.antsz.hu/oki/ A PARLAGFŰ POLLENSZÓRÁSÁNAK ALAKULÁSA
Budapest, 2015. április A beutazó turizmus jellemzői és alakulása 2015-ben A KSH keresletfelmérésének adatai alapján
Budapest, 2015. április A beutazó jellemzői és alakulása 2015-ben A KSH keresletfelmérésének adatai alapján 2015-ben 20,2 millió külföldi turista látogatott Magyarországra, számuk 17,0%-kal nőtt 2014-hez
Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében
Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében Dr. Gresz Miklós Állami Egészségügyi Ellátó Központ 2015. Október 14. Gyakoriság ESPEN HAN Working Group 1999 Prevalencia (az összes HPN beteg/millió
Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe
Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe Kiskunmajsa Város Önkormányzatának potenciális partnerei Helyi vállalkozások Kiskunmajsa Város Önkormányzata számára a lehetséges vállalati partnerek feltérképezéséhez
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. CT, MRI szakasszisztens szakképesítés. 2419-06 Képalkotás Computer Tomographiával (CT) modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az interaktív vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei
A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei Készítette: Pék Krisztina biológia környezettan szak Belső konzulens: Dr. Schróth Ágnes Külső konzulens: Dr. Széphalmi Ágnes A szakdolgozatom
Szakmai beszámoló. a Magyar Sporttudományi Társaság XII. Országos Sporttudományi Kongresszusáról
Szakmai beszámoló a Magyar Sporttudományi Társaság XII. Országos Sporttudományi Kongresszusáról A Magyar Sporttudományi Társaság, valamint az egri Eszterházy Károly Főiskola közös megrendezésében került
A közraktározási piac 2015. évi adatai
A közraktározási piac 2015. évi adatai Az alább közölt adatok forrása a közraktározás-felügyeleti tevékenység során végzett adatgyűjtés és adatfeldolgozás. A közraktározási piac szereplőinek csekély száma
Az abortusz a magyar közvéleményben
Az abortusz a magyar közvéleményben Országos felmérés a egyesület számára Módszer: országos reprezentatív felmérés a 18 éves és idősebb lakosság 1200 fős mintájának személyes megkérdezésével a Medián-Omnibusz
Biológiai terápia Audit Adatlap
Biológiai terápia Audit Adatlap Általános adatok A beteg neve:... TAJ száma: Neme: O férfi O nı Születési dátuma: év...hó...nap Munkahely kódja:.. Orvos pecsétszáma:. Beválogatás Diagnózis: Rheumatoid
Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas
[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika
[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika 4 előadás Főátlagok összehasonlítása http://uni-obudahu/users/koczyl/gazdasagstatisztikahtm Kóczy Á László KGK-VMI Viszonyszámok (emlékeztető) Jelenség színvonalának vizsgálata
2014. évi kukoricakísérlet
214. évi kukoricakísérlet A Polgári Agrokémiai Kft több, mint egy évtizede végez közös kutatásokat a Debreceni Egyetem Mezőgazdaság-, Élelmiszertudományi és Környezetgazdálkodási Kar Növénytudományi Intézetével
Épületvillamosság laboratórium. Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának vizsgálata
Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Villamos Energetika Tanszék Nagyfeszültségű Technika és Berendezések Csoport Épületvillamosság laboratórium Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Egészségügyi kártevőirtó szakmunkás szakképesítés. 2454-06 Kártevőirtás modul. 1. vizsgafeladat. 2013. december 10.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
Beszámoló: a kompetenciamérés eredményének javítását célzó intézkedési tervben foglaltak megvalósításáról. Őcsény, 2015. november 20.
Őcsényi Perczel Mór Általános Iskola székhelye: 7143 Őcsény, Perczel Mór utca 1. Tel: 74/496-782 e-mail: amk.ocseny@altisk-ocseny.sulinet.hu Ikt.sz.: /2015. OM: 036345 Ügyintéző: Ősze Józsefné Ügyintézés
Homlokzati tűzterjedés vizsgálati módszere
Homlokzati tűzterjedés vizsgálati módszere Siófok 2008. április 17. Dr. Bánky Tamás Nyílásos homlokzatok esetén a tűzterjedési gát kritériumait nem kielégítő homlokzati megoldásoknál továbbá nyílásos homlokzatokon
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
Sikeres E-DETAILING KAMPÁNY receptje. GYÓGYKOMM 2016. KONFERENCIA Budapest, 2016. február 25. BALOGH JUDIT, PharmaPromo Kft.
Sikeres E-DETAILING KAMPÁNY receptje GYÓGYKOMM 2016. KONFERENCIA Budapest, 2016. február 25. BALOGH JUDIT, PharmaPromo Kft. AZ ORVOSOK SZÍVESEN FOGADJÁK Szinapszis, 2016. 01., Online (CAWI) kérdőíves kutatás,
Bevezetés a lágy számítás módszereibe
BLSZM-07 p. 1/10 Bevezetés a lágy számítás módszereibe Nem fuzzy halmaz kimenetű fuzzy irányítási rendszerek Egy víztisztító berendezés szabályozását megvalósító modell Viselkedésijósló tervezési példa
Beteganyag és módszerek 1.
Auróra kináz A és gamma -tubulin vizsgálata neoadjuvánsan kezelt emlőtumorokban Dr. Tőkés Anna-Mária1, Kornfeld Ákos1, Dr. Moskovszky Linda2, Dr. Szász Attila Marcell1, Dr. Kenessey István1, Dr. Kulka
Boldva és Vidéke Taka r ékszövetkezet
A Takarékszövetkezet jelen ben szereplő, változó kamatozású i termékei esetében i kamatváltozást tesz közzé, az állandó (fix) kamatozású i termékek esetében pedig a 2014.06.15-től lekötésre kerülő ekre
Boldva és Vidéke Taka r ékszövetkezet
A Takarékszövetkezet jelen ben szereplő, változó kamatozású i termékei esetében i kamatváltozást tesz közzé, az állandó (fix) kamatozású i termékek esetében pedig a 2014.08.13-tól lekötésre kerülő ekre
Doktorandusz hallgatók nyomonkövetése (monitoring)
Indító javaslat Doktorandusz hallgatók nyomonkövetése (monitoring) A monitoring akkor eredményes, ha a vizsgált hallgatók köre minél teljesebb, a kérdések egyszerűek és egyértelműek, a válaszok hitelesek
CONCORDE-VM ABSZOLÚT SZÁRMAZTATOTT BEFEKTETÉSI ALAP
CONCORDE-VM ABSZOLÚT SZÁRMAZTATOTT BEFEKTETÉSI ALAP Féléves jelentés 2016. FÉLÉVES JELENTÉS A Concorde-VM Abszolút Származtatott Befektetési Alap Féléves jelentése a 2014. évi XVI. törvény 6. számú melléklete
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Ápoló szakképesítés. 3715-10 Betegmegfigyelés/Monitorozás modul. 1. vizsgafeladat. 2016. április 13.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. elnökhelyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ
M E G H Í V Ó. prof. MIKE WILLARD (USA)
M E G H Í V Ó HSAVA őszi, háromnapos 31. országos konferenciája felkért külföldi előadó: prof. MIKE WILLARD (USA) MÁOK által elismert KIEMELT RENDEZVÉNY (legalább 2 napon történő részvétel esetén) 2014.
Pogányné Bojtor Zsuzsanna az MWSzT elnöke
Előbb csináld azt, ami szükséges, utána azt, ami lehetséges, és máris azt fogod csinálni, ami lehetetlen Assisi Szent Ferenc Pogányné Bojtor Zsuzsanna az MWSzT elnöke www.williams.org.hu, http://eurowilliams.org
A tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben. Doktori tézisek. Dr. Farkas Zsuzsanna
A tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben Doktori tézisek Dr. Farkas Zsuzsanna Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola Témavezető: Dr. Kamondi Anita
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Képi diagnosztikai és intervenciós asszisztens szakképesítés
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
M A G Y A R K O N G R E S S Z U S I I R O D A
Magyar Turizmus Zártkörűen Működő Részvénytársaság Magyar Kongresszusi Iroda 1115 Budapest, Bartók Béla út 105-113. Tel.: (06-1) 488-8640 Fax: (06-1) 488-8641 E-mail: hcb@hungarytourism.hu www.hcb.hu A
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ ÍRÁSBELI VIZSGATEVÉKENYSÉGHEZ. Gyógymasszır szakképesítés. 2390-06 Masszázs alapozás modul. 1.
Egészségügyi Minisztérium Szolgálati titok! Titkos! Érvényességi idı: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének idıpontjáig A minısítı neve: Vízvári László A minısítı beosztása: fıigazgató JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása
LEGGYAKORIBB TÍPUSHIBÁK: 1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása Vizsgálati kérdés: posztmenopauzális ösztrogén szubsztitúció szívinfarktus Eset: kórházban kezelt
Kerékpárlabda kvalifikációs szabályzat
Kerékpárlabda kvalifikációs szabályzat Érvényesség kezdete: Junior kategória 2016 június 1 Felnőtt kategória 2016 január 1 Tartalom I. Célja... 3 II. Szabályozás... 3 1) A versenyek meghatározása... 3
Mágneses szuszceptibilitás vizsgálata
Mágneses szuszceptibilitás vizsgálata Mérést végezte: Gál Veronika I. A mérés elmélete Az anyagok külső mágnesen tér hatására polarizálódnak. Általában az anyagok mágnesezhetőségét az M mágnesezettség
A Közbeszerzések Tanácsa (Szerkesztőbizottsága) tölti ki A hirdetmény kézhezvételének dátuma KÉ nyilvántartási szám
KÖZBESZERZÉSI ÉRTESÍTŐ A Közbeszerzések Tanácsának Hivatalos Lapja 1024 Budapest, Margit krt. 85. Fax: 06 1 336 7751, 06 1 336 7757 E-mail: hirdetmeny@kozbeszerzesek-tanacsa.hu On-line értesítés: http://www.kozbeszerzes.hu
Az NHB Növekedési Hitel Bank Zrt. tájékoztatója a lakossági kölcsönök feltételeiről Érvényes: 2016. május 01-től 2016. május 31-ig
Az NHB Növekedési Hitel Bank Zrt. tájékoztatója a lakossági kölcsönök feltételeiről Érvényes: 2016. május 01-től 2016. május 31-ig Igényelhető kölcsönök Lakossági szabadfelhasználású jelzálogkölcsön Termék
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. III. negyedév) Budapest, 2004. december
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. III. negyedév) Budapest, 2004. december Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban
Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban Kutatási jelentés Veszprém 29. november 16. Dr. Kávási Norbert ügyvezetı elnök Mérési módszerek, eszközök Légtéri radon és toron
2010.05.12. 1300 Infó Rádió. Hírek
2010.05.12. 1300 Infó Rádió Hírek 100512 1303 [1127h GAZ MKIK - pozitív index MTI km 100512] Jelentősen javultak a magyar vállalatok várakozásai a következő félévre a Magyar Kereskedelmi és Iparkamara
6. SZÁMÚ FÜGGELÉK: AZ E.ON ENERGIASZOLGÁLTATÓ KFT. ÁLTAL E.ON KLUB KATEGÓRIÁBA SOROLT ÜGYFELEKNEK NYÚJTOTT ÁRAK, SZOLGÁLTATÁSOK
6. SZÁMÚ FÜGGELÉK: AZ E.ON ENERGIASZOLGÁLTATÓ KFT. ÁLTAL E.ON KLUB KATEGÓRIÁBA SOROLT ÜGYFELEKNEK NYÚJTOTT ÁRAK, SZOLGÁLTATÁSOK 1. A függelék hatálya A jelen függelékben foglaltak azon Felhasználókra terjednek
A medvehagyma (Allium ursinum) kardioprotektív hatásainak vizsgálata magas koleszterin tartalmú diétán tartott New Zealand nyúl modellen
A medvehagyma (Allium ursinum) kardioprotektív hatásainak vizsgálata magas koleszterin tartalmú diétán tartott New Zealand nyúl modellen Zilinyi Rita DE ÁOK Klinikai Laboratóriumi Kutató 2. éves MSc hallgató
Rehabilitációs team, team munka. Dr. Péley Iván
Rehabilitációs team, team munka Dr. Péley Iván Az orvosi rehabilitáció, lehetőségei, módszerei, eszközei - Rehabilitációs ápolás nyugodt környezet - Fizioterápia gyógytorna, elektroterápia, hidroterápia
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Ápolási asszisztens szakképesítés. 2369-06 Megfigyelés-tünetfelismerés modul. 1. vizsgafeladat. 2012. október 11.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
ció különös s tekintettel az iskolás korosztályra
Családon belüli li kommunikáci ció különös s tekintettel az iskolás korosztályra Örkényi Ágota, Dr. Aszmann Anna Országos Gyermekegészs szségügyigyi Intézet Esztergom, 2008.03.07 A családon belüli li kommunikáci
Teherbíró-képesség meghatározásának lehetőségei
Teherbíró-képesség meghatározásának lehetőségei H-TPA Kft. technológus, BME PhD hallgató 11. Útépítési Akadémia A dinamikus teherbírás adatainak felhasználása az útpályaszerkezetek korszerűsítésében 1
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Klinikai neurofiziológiai szakasszisztens szakképesítés
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Gyógyszertári asszisztens szakképesítés
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Vízvári László A minősítő beosztása: főigazgató JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
Párhuzamos programozás
Párhuzamos programozás Rendezések Készítette: Györkő Péter EHA: GYPMABT.ELTE Nappali tagozat Programtervező matematikus szak Budapest, 2009 május 9. Bevezetés A számítástechnikában felmerülő problémák
FIT-jelentés :: 2013. Zoltánfy István Általános Iskola 6772 Deszk, Móra F. u. 2. OM azonosító: 200909 Telephely kódja: 005. Telephelyi jelentés
FIT-jelentés :: 2013 6. évfolyam :: Általános iskola Zoltánfy István Általános Iskola 6772 Deszk, Móra F. u. 2. Létszámadatok A telephely létszámadatai az általános iskolai képzéstípusban a 6. évfolyamon
Conjoint-analízis példa (egyszerűsített)
Conjoint-analízis példa (egyszerűsített) Az eljárás meghatározza, hogy a fogyasztók a vásárlás szempontjából lényeges terméktulajdonságoknak mekkora relatív fontosságot tulajdonítanak és megadja a tulajdonságok
GÉPJÁRMŰ ÉRTÉKELŐ SZAKÉRTŐI VÉLEMÉNY
Havas Szakértői Iroda Kft. Budapest GÉPJÁRMŰ ÉRTÉKELŐ SZAKÉRTŐI VÉLEMÉNY A Hungero-Mobil Kft. f. a. tehergépjárművének forgalmi értékelése Budapest, 2015. szeptember SZAKÉRTŐI VÉLEMÉNY I. Megbízás: A Hungero-Mobil
Tájékoztató az önkéntes nyugdíjpénztárak számára a 2012-től érvényes felügyeleti adatszolgáltatási változásokról
Tájékoztató az önkéntes nyugdíjpénztárak számára a 2012-től érvényes felügyeleti adatszolgáltatási változásokról Szeles Angelika Monitoring szakreferens Adatszolgáltatási és monitoring főosztály Budapest,
Európai halálozási adatok, hazai sorrend 25 ország között (Levi F, et al. Cancer 15:2843-2850, 2850, 2004.) Férfi Nő Összesített hely 1 2 ajak, szájür
A rákszűrő programok hatástalanságának lehetséges okai Bezsenyiné Bóbis Márta diplomás ápoló Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Kecskemét Onkoradiológiai Központ (ov.: dr. Pajkos Gábor) Európai halálozási
Pénzmosás és fellépés a terrorizmus ellen (változó szabályok) Dr. Király Júlia MNB Budapest, 2007. november 12.
Pénzmosás és fellépés a terrorizmus ellen (változó szabályok) Dr. Király Júlia MNB Budapest, 2007. november 12. MNB szerepe pénzügyi rendszer stabilitása a pénzforgalom szabályozása, zökkenőmentes lebonyolítása
ONLINE VIDEÓ MÉRÉSE. a tévével együtt. GfK 2016 Online videó mérése tévével együtt Média Hungary 2016. - Bacher János 1
ONLINE VIDEÓ MÉRÉSE a tévével együtt. GfK 2016 Online videó mérése tévével együtt Média Hungary 2016. - Bacher János 1 A téma jelentősége Jelenleg a különböző médiatípusok közönségmérése különböző platformokon
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Csecsemő- és gyermekápoló szakképesítés. 2407-06 Csecsemő és gyermek monitorozása modul. 1.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Vízvári László A minősítő beosztása: főigazgató-helyettes
Puskás Tivadar Távközlési Technikum
27 Puskás Tivadar Távközlési Technikum Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam szakközépiskola matematika Előállítás ideje: 28.3.6. 6:48:31 197 Budapest,
3. Az integrált KVTF-ÁNTSZ közös szállópor mérési rendszer működik. A RENDSZER ÁLTAL VÉGZETT MÉRÉSEK EREDMÉNYEI, ÉS AZOK ÉRTÉKELÉSE
ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi Hivatal Országos Tiszti Főorvos 1097 Budapest, Gyáli út 2 6. 1437 Budapest, Pf. 839 Központ: (1) 476-1100 Telefon: (1) 476-1242 Telefax: (1) 215-4492 E-mail: tisztifoorvos@oth.antsz.hu
Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium
26 Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam gimnázium szövegértés Előállítás ideje: 27.3.. 12:28:21
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Fogászati asszisztens szakképesítés. 2398-06 Gyermekfogászati és fogszabályozási beavatkozások modul. 1.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ
2016. október 6. csütörtök
2016. október 6. csütörtök 09.45-10.00 A kongresszus megnyitója: dr. Tomsits Erika MMTT Elnöke 10.00-13.00 Dietetikusok továbbképzése (Szponzor: Actavis Hungary Kft Onkológiai betegek táplálásterápiája
Szakképzés Helyzetjelentés a ráépített szakokkal kapcsolatban. 2015. Február 06.
Szakképzés Helyzetjelentés a ráépített szakokkal kapcsolatban 2015. Február 06. Szakképzés Szakosodás: különleges szakterület kiválasztása és az ezzel kapcsolatos szakismeretek megszerzése specialistává
11. számú melléklet - FHB Bankszámlacsomagokhoz kapcsolódó Betéti bankkártyák egyéb díjai, jutalékai
Lakossági Bankszámla Hirdetmény 11. számú melléklet - FHB hoz kapcsolódó Betéti bankkártyák egyéb díjai, jutalékai Hatályos: 2016. július 15. napjától Közzététel napja: 2016. július 14. A jelen Hirdetményben
Tájékoztatató a pénztárak felügyeleti adatszolgáltatásával kapcsolatos változásokról
Tájékoztatató a pénztárak felügyeleti adatszolgáltatásával kapcsolatos változásokról Szeles Angelika Monitoring szakreferens Adatszolgáltatási és monitoring főosztály Budapest, 2013.04.17. Tartalom Adatszolgáltatási
Új nyelvvizsga elnevezés (137/2008. (V.16.) Kormány rendelet, 2009.10.01-től) B1 (szóbeli vagy írásbeli vagy komplex)
Nyelvvizsga szótár Korábbi elnevezés alapfokú (A vagy B vagy C típusú) középfokú (A vagy B vagy C típusú) felsőfokú (A vagy B vagy C típusú) egynyelvű vagy kétnyelvű általános szakmai vagy szaknyelvi Új
Cserni Gábor, Bori Rita. Kecskemét, Bács-Kiskun Megyei Kórház. A neoadjuvánsan kezelt emlőtumorok patológiai feldolgozása
Cserni Gábor, Bori Rita Kecskemét, Bács-Kiskun Megyei Kórház A neoadjuvánsan kezelt emlőtumorok patológiai feldolgozása UICC definíciók Regresszió (R): meglévő elváltozások legalább 50%-os redukciója új
Tantárgyi program. 9. A tantárgy hallgatásának előfeltétele, előképzettségi szint: 10. A tantárgy tartalma:
Tantárgyi program 1. A tantárgy neve, kódja: AVM_VFLB111-K5 Marketing menedzsment 2. A neve, beosztása: 3. Szakcsoport (szakirány) megnevezése: Vállalkozásfejlesztés MSc szak, levelező tagozat 4. A tantárgy
2016. JANUÁR 1-TŐL ÉRVÉNYES MÓDOSÍTÁSOK A DR. NONA INTERNATIONAL TÁRSASÁG MARKETING TERVÉBEN
2016. JANUÁR 1-TŐL ÉRVÉNYES MÓDOSÍTÁSOK A DR. NONA INTERNATIONAL TÁRSASÁG MARKETING TERVÉBEN 1. 2016.01.01-től megszűnik: kezelési költség éves díj (800,- Ft) Konzultánsi bónusz Direktori bónusz 2. 2016.01.01-től
Közhasznúsági Beszámoló. Egry József Általános Iskola. Tolnai Alapítvány
Közhasznúsági Beszámoló 2012 Egry József Általános Iskola Tolnai Alapítvány Adószám: 18953305-1-20 8360 Keszthely, Vásár tér 10. Keszthely,2013.02.15. 1 Közhasznúsági melléklet részei 1. Az alapítvány
EPER E-KATA integráció
EPER E-KATA integráció 1. Összhang a Hivatalban A hivatalban használt szoftverek összekapcsolása, integrálása révén az egyes osztályok, nyilvántartások között egyezőség jön létre. Mit is jelent az integráció?
MECSEK TAKARÉK Szövetkezet Hirdetménye a 2014.09.22-től érvényes kondícióiról III. Kártyaszerződéshez kapcsolódó díjak vállalkozások részére
III. Kártyaszerződéshez kapcsolódó díjak vállalkozások részére Mastercard Business 5 000,00 Ft 5 000,00 Ft Pótkártya díja (kártyaletiltást követően) 5 000,00 Ft Pótkártya díja (újragyártási díj sérülés
ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET AEROBIOLÓGIAI MONITOROZÁSI OSZTÁLY
ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET AEROBIOLÓGIAI MONITOROZÁSI OSZTÁLY 197 Budapest, Gyáli út 2-6. Levélcím: 1437 Budapest Pf. 839. Telefon: (6-1) 476-1215 Fax: (6-1) 476-1215 E-mail: pollen@oki.antsz.hu
AZ EURÓPAI UNIÓ TANÁCSA. Brüsszel, 2011. július 19. (19.07) (OR. en) 13081/11 AVIATION 193
AZ EURÓPAI UNIÓ TANÁCSA Brüsszel, 2011. július 19. (19.07) (OR. en) 13081/11 AVIATION 193 FEDŐLAP Küldi: az Európai Bizottság Az átvétel dátuma: 2011. július 18. Címzett: a Tanács Főtitkársága Biz. dok.
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Gyógyszertári asszisztens szakképesítés
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Vízvári László A minősítő beosztása: főigazgató JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI