Ápolástani kisokos Ápolási dokumentáció Minőség irányítás és perifériás vénás kanul gondozása

Átírás

1 Ápolástani kisokos Ápolási dokumentáció Minőség irányítás és perifériás vénás kanul gondozása Kissné Negyedi Marianna ápolásfejlesztő

2 Ápolási dokumentáció: A dokumentáció akkor jó, ha a betegség előzményeit, a lefolyást és a kezelés minden mozzanatát hűen és teljes részletességgel tartalmazza. Pontosan olvashatóan, a valóságnak megfelelően, lehetőleg javítás nélkül kell kitölteni. A jó dokumentáció tükrözi az ellátás minőségét, és védi az ellátást nyújtókat bármely jogi felelősségre vonással szemben. A beteg jogosult megismerni a róla készült egészségügyi dokumentációban szereplő adatait ill., joga van ahhoz, hogy egészségügyi adatairól tájékoztatást kérjen. Az egészségügyi dokumentációval az egészségügyi szolgáltató, az abban szereplő adatokkal a beteg rendelkezik.

3 Ápolási dokumentáció: - Lázlap - Ápolási lap - Észlelő lap - Értékkezelés -*Betegazonosító karszalag (A SEMMELWEIS EGYETEM S Z A B Á L Y Z A T A A BETEGAZONOSÍTÓ RENDSZER HASZNÁLATÁRÓL BUDAPEST 2005 ) valamint: Az intézményekben elfogadott speciális dokumentációk. (Decubitus lap, lélegeztető gép megfigyelésére szolgáló dokumentum, nosocomialis észlelőlap, stb.

4 A dokumentálás alapelvei: - személyközpontú legyen, biztosítsa a személyre szabott ápolás lehetőségét - tükrözze az ápolási folyamat szakaszait - csak az ápolással összefüggő elemek szerepeljenek benne - az információk rendszerezése műszakonként és ne feladatonként történjen - folyamatos legyen, rendezett, logikus szerkezetű - minden bejegyzést dátum, időpont előzzön meg - olvasható kézírás; - egyértelmű szóhasználat; - tömör legyen a szöveg; - lényeges információt tartalmazzon; - kerüljük a rövidítéseket, kivétel az általánosan érthetőeket; - dátum és időpont és az ápoló aláírása.

5 Ápolási dokumentáció: Az ápolási dokumentáció tartalmazza: - az ápolási anamnézist - az ápolást indokoló orvosi diagnózist, - az ápolási diagnózist, - az ápolási szükséglet alapján készült ápolási tervet, - az ápolási tevékenységeket, azok eredményét, - az orvosnak adott visszajelzést, a további tennivalókat (pl.: az ápolási folyamat lezárása, új szükségletek, következő vizit időpontja, tervezett tartalma )

6 Fontos : - megfelelő időt tervezni a beteggel/klienssel és problémájával kapcsolatos ismerkedésre (min 15perc) - megfelelő helyszín ahol az ápoló és beteg/kliens leülhet és semmi nem zavarja a beszélgetést - bemutatkozás (név, beosztás ) - az ápoló és beteg/kliens között a bizalmi kapcsolat kialakítása - ha az ápoló beszélgetés közben jegyzetel, vagy az előre kinyomtatott dokumentációs formát tölti ki, tájékoztatnia kell róla a beteget - a beteg nem hiteles viselkedésének visszajelzése, az ápoló értékítélet-mentes reagálásai - hogy valamilyen pozitív megjegyzéssel fejeződjön be a beszélgetés Az ápolási folyamat az ápolási ellátás nyújtásának szisztematikus megközelítése, amely a következő lépéseket tartalmazza: - állapot felmérés; - ápolási diagnózis; - tervezés; - megvalósítás; - értékelés.

7 Az ápolási anamnézis: Adatgyűjtés: az egészségi állapottal kapcsolatos adatok összegyűjtése ápolási előzmények felvétele, az ápoló megfigyelései, mérései. Részei: Felmérés (az ápolásért felelős ápoló készíti) - információk gyűjtése (beteg, hozzátartozó elmondása, illetve az ápoló megfigyelésén, valamint az ápolási és az orvosi anamnézisen alapszik) - ápolási problémák meghatározása Fontos: Az ápolási folyamat sikere, végső soron a kliens/beteg egészségi problémájának megoldása a felmérés pontosságától függ. Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

8 Az ápolási diagnózis felállításának lépései: A felmért és csoportokba rendezett adatok elemzését, értelmezését a tudományos szakmai ismereti, szaktudása alapján végzi el az ápoló. A diagnózis felállítását mindig tényekkel kell alátámasztani. Diagnosztikus hibák: Az ápolási diagnózis az ápoló diagnosztikus hibákat követhet el, melyek az egész folyamat sikerét veszélyeztetik. Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

9 Tervezés Célja: személyközpontú ápolási ellátásra biztosít lehetőséget, a terv segíti az ápolók és az egészségügyi team tagjai közötti kommunikációt Az ápolási szükségleteknek függvényében történő rövid-, közép- és hosszú távú tervezés, amelyeknél figyelembe vesszük a beteg igényeit, a lehetőségeket és az orvosi utasításokat. Négy szakaszból áll: - a prioritások meghatározása - a célok, várható eredmények felállítása - az ápolási tevékenység megfogalmazása - az ápolási terv dokumentálása

10 Az ápolási terv dokumentálása Az ápolási tervet meg kell ismertetni a beteggel, a családdal, vagy a beteg számára más fontos személyekkel, illetve az ellátó team valamennyi tagjával. A terv részei a célok/várható eredmények és az ennek elérése érdekében tervezett ápolói beavatkozások tevékenységek. Standard ápolási tervet is használhat az ápoló, ami általános irányelv, protokoll, az adott betegek ápolásának általános sémája. Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

11 Az ápolási feladatok végrehajtása Ennek során az ápoló végrehajtja azokat a beavatkozásokat, melyeket az ápolási tervben fogalmaztunk meg, ennek célja a kliens/beteg segítése a kívánt célok elérésében. Az ápolói beavatkozások az ápolási tervből következnek. A végrehajtás szakaszának is meghatározó eleme a kritikus gondolkodás. A végrehajtás lépései: - előkészítés - Beavatkozás - dokumentáció Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

12 Értékelés Meg kell határozni a beteg célelérésének fokát minden egyes célkitűzésre vonatkozóan, ehhez pedig adatokat kell gyűjteni a kliens/beteg aktuális állapotáról. Szükséges a következtetések megfogalmazása: - elérte-e a beteg a célját, részben érte el, nem érte el? - milyen ok áll, milyen okok állnak a sikertelenség hátterében? - reálisak voltak-e az ápolási célok? - eredményes, hatékony volt-e az ápolás? - milyen ápolási beavatkozás volt a leghatékonyabb az adott probléma leküzdésére? - az ápolási tevékenység, idő eszköz, költségráfordítás, módszer szempontjából gazdaságos volt-e? - az ápolás minősége, hatékonysága megfelelő-e?

13 Az a beteg, aki úgy látja, hogy az ápolók azonos módon végzik ugyan azt az eljárást, jobban bíznak bennünk. Tudomásul kell venni, és elfogadni azt a tényt, hogy a megvalósított ápolási ellátást dokumentálni kell, hogy az ápolói team bármely tagja követhesse, hogy eddig mi valósult meg az ápolási tervből. Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

14 *A BETEGAZONOSÍTÁS MÓDJA, FELHELYEZÉSE A betegazonosítás csuklóra rögzíthető betegazonosító szalaggal történik, melynek külső oldalán előnyomtatva szerepel, hogy Semmelweis Egyetem és a 7..-ban részletezett adatokat tartalmazza. A betegazonosító szalag formája, színe egy adott klinikán belül nem térhet el, és nem tartalmazhat más egyéb módon - pl.: szín, forma - sem utalást az egyes betegek különleges adataira (pl.: a beteg betegségi állapotával kapcsolatban) nézve. A BETEGAZONOSÍTÓ IGÉNYBEVÉTELE A betegazonosító használatára sürgős szükségben, illetve a beteg kérelmére kerülhet sor. SÜRGŐS SZÜKSÉG Sürgős szükség esetén a beteget minden esetben el kell látni betegazonosítóval. Sürgős szükségnek minősül, ha a betegtől fizikai, szellemi állapota miatt nem várható el, hogy a személyes adatai kezeléséhez hozzájárulását adja, de a saját érdekeinek védelmében adatainak kezelése a szabályzatban leírt módon, a szükséges mértékben indokolt.

15 A BETEGAZONOSÍTÓ ADATTARTALMA A betegazonosító szalag külső oldalára vízhatlan filctollal rá kell írni a beteg törzsszámát és nevét.

16 A BETEGAZONOSÍTÓ ELTÁVOLÍTÁSA, KÖLTSÉGE A betegazonosítót a beteg fekvőbeteg gyógyintézeti elbocsátásakor a beteg ápolási dokumentációját lezáró szakdolgozó a betegdokumentáció átadásakor levágással távolítja el, ezáltal megakadályozva annak újbóli felhasználását. A betegazonosítót az eltávolítása után a veszélyes anyagokra vonatkozó szabályok szerint meg kell semmisíteni.

17 Lázlap vezetés Cél: A lázlapon a beteg állapotának megítéléséhez szükséges adatokat szemléltető módon ábrázolni A lázlap vezetés általános szabályai A lázlap a kórtörténet szerves része. A lázlapon a beteg állapotának megítéléséhez szükséges adatokat, a megfigyelt tüneteket, az elvégzett vizsgálatok eredményeit és az alkalmazott gyógykezeléseket kell dokumentálni és szemléletes módon szükséges ábrázolni. A lázlapot az orvos és az ápoló közösen vezeti. A jó lázlapról rövid idő alatt tájékozódni lehet a beteg állapotáról és annak változásairól, a vizsgálati eredményekről. A jelölésnek áttekinthetőnek, az írásnak olvashatónak, egyértelműnek kell lennie!

18

19 A LÁZLAPRA KIZÁRÓLAG A VALÓSÁGNAK MEGFELELŐ ADATOKAT ÍRHATUNK TINTÁVAL vagy GOLYÓSTOLLAL, MELYEKET JAVÍTANI, CSAK EGYSZERŰ ÁTHÚZÁSSAL LEHET! A JAVÍTÁS TÉNYÉT ALÁÍRÁSSAL IS IGAZOLNI KELL! AZ ADATOKAT ÚTÓLAGOSAN MÓDOSÍTANI, JAVÍTANI SZIGORÚAN TILOS! A LÁZLAPON SZEREPLŐ ADATOK KÖZÜL, A GYÓGYSZERELÉSI ROVATOT, CSAK ORVOS VEZETHETI! A többi rovat vezetését az ápoló végzi. A leletek lázlapra vezetése osztálytól függő lehet, olyan tekintetben, hogy az orvos vagy az ápoló vezeti-e. Azokat a vizsgálati eredményeket, amelyek számára nincs előre nyomtatott hely, a jó áttekinthetőség érdekében mindig azonos helyre kell írni.

20 Az elvégzett beavatkozásokat a vizsgálati eredményekhez hasonlóan rövidítésekkel jelölik (pl. M vagy Op = operáció). A jelöléseknek osztályonként egyezményesnek kell lenni, a szakvizsgálatokat, konzíliumokat is, ezek alapján jelölik. Csak mindenki által ismert és meghonosodott rövidítéseket használhatunk! Az egyéni újítások félreértéseket, tévedéseket okozhatnak! Egyes osztályokon az osztály profiljának megfelelő, speciális nyomtatványokat használnak (pl. észlelőlap az intenzív osztályokon, diabetes betétlap cukorbetegek részére, stb.).

21 Étrend diéta Az étrendet vagy a diéta elnevezését a lázlap megfelelő rovatába jelölik. A diéták elnevezése, rendelés szerint történik, pl. só- és vízszegény, zsír- és rostszegény stb. Néha szükség van arra, hogy pontosan ismerje az elfogyasztott tápanyag mennyiséget, ezt azonban az ápolási lapon részletezze, a dietetikus segítségével.

22 A gyógyszer rovat vezetése A rendelt gyógyszert, annak mennyiségét, a beadás módját, gyakoriságát és formáját mindig az orvos írja be. Fontos, hogy a felírás olvashatóan tartalmazza a gyógyszer nevét, egyszeri adagját, formáját (tbl. Sol. Supp.) és, hogy hányszor kapja a beteg naponta. Ha a felírás pontosan nem olvasható, nem lehet beadni a gyógyszert, amíg az orvos újra nem rendelkezik ill., újra fel nem írja. A gyógyszerek folyamatos szedését kétféleképpen jelölik: naponta felírják a szükséges adagot, vagy nyíllal jelzik a folyamatosságot minden napra külön jelölve. Injectios kezelésnél jelölni kell a beadás módját, iv. (intravénás), im. (intramuscularis), sc. (subcutan) vagy ic. (intracutan). A gyógyszer adásának befejezését kettős függőleges ( ) vagy ferde //) vonallal szokás jelölni.

23 Minőségirányítás Az egészségügyi törvény előírja minden egészségügyi intézmény számára minőségügyi rendszer létrehozását és működtetését. A rendszer kialakításához és működtetéséhez, a működés folyamatos ellenőrzéséhez és fejlesztéséhez az egészségügyi minőségbiztosítás, ellenőrzés és fejlesztés kérdéseiben jártas, az igényeknek megfelelő kompetenciákkal rendelkező szakemberekre van szükség.

24 Mit értünk minőségen az egészségügyben? A minőség fogalmát az egészségügyben már többen értelmezték. A megfogalmazásban eltérések lehetnek aszerint, hogy az egészségügy szereplői közül melyik csoport szempontjai kerülnek kiemelésre: a minőség a betegek számára elsősorban érzékenységet, kedvességet és a tünetektől való megszabadulást, illetve a funkciók növekedését jelenti a minőség az egészségügyi ellátásban dolgozók számára elsősorban a technikai készségeket, az ellátásban meglévő szabadságot és a kívánt eredményt jelenti a minőség a finanszírozó számára elsősorban és leginkább a hatékonyságot és megtakarítást jelenti. Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

25 Az ápolási igazgatóság és minőség 1 fő ápolásfejlesztő 1 fő minőségügyi koordinátor Betegelégedettségi vizsgálat ( 2 évente) Hallgatói elégedettség több szinten (képzésenként) Munkaköri leírás (folyamatos) Munkautasítás, protokoll (folyamatos) Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

26 Itt tartunk ma: PVK ápolása Cél: A PVK gondozására munkautasítás létrehozása, ( a vizsgálat tapasztalatai alapján) amivel csökkenthetőek a PVK által okozott szövődmények, valamint a kanül hibák: phlebitis, (kémia, biológiai, mechanikus) elzáródás véletlen kicsúszás A megfelelően elsajátított PVK gondozása jelentős anyagi, és ráfordított idő megtakarítást eredményez. (Az eddigi tapasztalatok alapján készült munkautasítás a Semmelweis Egyetem Minőségirányítási oldalán elérhető.) Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

27 A vizsgálatban felmérjük a PVK nyugalomba helyezésére szolgáló oldatok használatát a klinikákon.

28 Perifériás vénás kanül ápolása/gondozása Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

29 A perifériás vénás kanül ápolása/gondozása A kanülök stabilizálását szolgáló kötszernek sterilnek kell lennie A kanülrögzítőnek biztosítania kell a kanül rendszeres obszervációját Még mindig a mechanikus phlebitis a perifériás kanülök legjelentősebb szövődménye (az eddigi vizsgálataink is alátámasztják) Az átlátszó fedések megbízhatóan rögzítik a kanülöket... A szakemberek 40 éve javasolják a perifériás kanülök24-96 órás rutinszerű cseréjét a fertőzések megelőzése miatt A perifériás ivkanülökrutinszerű cseréje további fájdalmas procedúrának teszi ki a betegeket A rutinszerű csere növeli az ellátás költségeit (munka, anyag) Az újabb kanülöketkényszerűen a már rosszabb minőségű vénákba helyezik, növelve ezzel a kanül-hibák esélyét Nincs meggyőző evidencia a rutinszerű csere mellett, sem ellene. Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

30 Mivel történik a perifériás iv kanülök rögzítése? - Gyakran: - Gyengén rögzít - Nem steril - Nem átlátszó/áttetsző - Nem működik gátként (baktérium/vírus) - Nem tartja tisztán és szárazon a kanül környékét - A vizuális ellenőrzéshez napi csere szükséges ( ez nem történik meg Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

31 Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

32 Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

33 Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

34 2016-ban elkészült munkautasítás, mely megtalálható az Egyetem minőségirányítási oldalán. A jelenben rejlő jövő! Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

35 HIVATKOZÁSOK 1. Dr. Bokor Nándor: Általános ápolástan és gondozástan Medicina Ápolási-gondozási algoritmus gyűjtemény: Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézete A SEMMELWEIS EGYETEM S Z A B Á L Y Z A T A A BETEGAZONOSÍTÓ RENDSZER HASZNÁLATÁRÓL BUDAPEST Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok k é z i k ö n y v (MEES) Az ápolástudomány tankönyve Alfaro-LeFevre, Rosalinda: Az ápolási folyamat alkalmazása lépésről lépésre. Medicina Könyvkiadó, Budapest Baukó M- Kujalek É.- Wetzelné Gál. A.: Az ápolás alapja. ETI Budapest Kissné Negyedi Marianna, Budai Krisztina PVK követés vizsgálat Semmelweis Egyetem Ápolásvezetési és Szakdolgozói Oktatási Igazgatóság

36 Köszönöm a figyelmet!