460 KÖZLEMÉNYEK A PERINATÁLIS H A LÁ LO ZÁ SR Ó L

Átírás

1 460 KÖZLEMÉNYEK the auth o r points a t the serialness of the in fan t m o rtality rate to be w itnessed in the d a ta of B udapest and a t th e fact th a t although the ra te decreased from 66,7 /00 in 1950 to 48,2 /00 in 1959 the im provem ent does not follow a continuous line. A continuity can be noted only in the tren d of the ra te of stillbirths. H ereafter th e paper deals w ith the E urope-w ide im provem ent of the in fan t m o rtality ra te pointing to th e fact th a t although certain tow ns (Linz, B ucharest, W arsaw, Basle, Prague) can show up an unprecedented im provem ent of th e rate, y e t the m ost favourable conditions are to be found in the tow ns of the Scandinavian countries, Finland, Sw itzerland, D enm ark and the N etherlands and, preceding all o th er towns, in R o tterd am. Of the 19 exam ined tow ns B udapest takes the last place b u t one, though w ith regard to the ra te of stillb irth s its adverse position is less disadvantageous, this rate being lower th an in m ost towns. The second chapter of the paper, beginning the analysis of the subject proper, discusses the frequency of deaths a t the new -horn age betw een It begins by pointing out th a t whereas in B udapest the m ortality of infants betw een 1 11 m onths decreased by more th an half in 1959, com pared to 1950, the life danger a t th e new-born age experienced a significant increase com pared to the past, so th a t 3/5 of the infants deceased belong to the 0 6 day old new -born. M ortality at th e new -born age is high also abroad and has undergone ra th e r insignificant changes in the course of years. E xam ining the B udapest situ atio n by sexes it can be found th a t the m o rtality of m ales is higher th an th a t of girls also a t the age of 0 6 days h u t during th e m ost dangerous first tw enty-four hours there is a sm aller difference betw een th e rates of th e sexes to th e disadvantage of males th an, in general, under the age of one year. The th ird and m ost detailed chap ter discusses th e causes death of a t the new -born age w ith special regard to the problem s of prem atu re b irth. As an intro d u ctio n reference is m ade to the fact th a t in th e first days of life endogeneous causes death of are dom inating i. e. such as go back to th e tim e of pregnancy or are connected "with th e confinem ent b u t later, after one week, causes d eath of due to ex tern al circum stances, are increasingly gaining ground. The d a ta of both B udapest and foreign tow ns show' th a t certain illnesses of newborn age (G roup XV) m ean the greatest danger to life of w hich the m ost pow erful is p rem atu re b irth followed, in B udapest, by different injuries substained a t the confinem ent. In the H ungarian capital the frequency of p rem atu re b irth constitu tin g a cause d eath of has g reatly decreased b u t due to in tracranial and o th er hem orrhages it is still on an adverse level (abt. 14 /00). Then au th o r discusses p rem aturely-born by weight and order of b irth, pointing out th a t the bulk of the prem aturely-born of low w eight who deceased are first-born children. A PERINATÁLIS H A LÁ LO ZÁ SR Ó L DR. S Á R K Á N Y J E N Ő A csecsem őhalandóság elem zésében m ár régóta k ü lö n v álasztják az ún. korai és késői csecsem őhalandóságot. K orai csecsem őhalandóságon többnyire az ex tra u terin élet első 28 n ap jáb a n b ek ö v etk ezett h aláleseteket értik, m íg későinek az első hónap végétől a 12. hónap végéig ta rtó időszak a la tti veszteségeket tek in tik. E nnek a b o n tásn ak azért v an jelentősége, m ert rá m u ta t pl. arra, hogy a mi m agas csecsem őhalandóságunk nagyrészt a késői csecsem ő halandóság n ag y szám aiból adódik. H a a csecsem őhalandóság nagyobb tá v latb an való csökkenését te k in tjü k, akkor feltűnik, hogy a csökkenés túlnyom ó részt a késői csecsem őhalandóságot érinti, m íg a k orai csecsem őhalandóság sokkal inkább m erevnek m utatkozik. B ár nem ta rto zik közvetlenül a tárgyhoz, nagy jelentőségénél fogva röviden bem u tato m, hogy a csecsem őhalandóságnak ez az országok közötti különbözősége m ilyen betegségi típ u so k h alan d ó ság ára v ezeth ető vissza. A tá b la ad a ta i m u ta tjá k pl., hogy a mi kedvezőtlenebb csecsem őhalandóságunk jó részt a légúti m egbetegedések és az enteralis infectiók irreversibilis

2 KÖZLEMÉNYEK 461 k áro sításaira vezetendő vissza. T ennivalónk te h á t a légúti és enterális iníectió k m ennél gondosabb m egelőzése és olyan egészségügyi, szociális és k u ltu rá lis viszonyok terem tése, am elyek szervezetten b izto sítják fejlettség, tá p láltság és resisten tia szem p o n tjáb ó l a m ain ál lényegesen jobb feltételek et. Csecsemőhalálozás okok szerint, ( élveszülöttre számítva) Детская смертность по причинам (на э!сивороэ1сденных) Infant Mortality by Causes (per Liue-Born) Горизонтальная графа : (1) Воспаление легких ; (2) заболевания кишечника ; (3) врожденные пороки развития ; (4) болезни грудного возраста ; (5) травмы. Вертикальная графа : 1. Венгрия ; 2. Австрия ; 3. Финляндия ; 4. С. III. А. ; 5. Новая- Зеляидия. Heading: (1) Pneumonia; (2) diseases due to enteral causes; (3) congenital malformations; (4) certain diseases of the early infancy ; (5) accidents. Lateral text : 1. Hungary ; 2. Austria; 3. Finland ; 4. U. S. A. ; 5. New Zealand. T anulm ányom tá rg y a tu lajd o n k éppen a csecsem őhalandóság azon nehezebben befolyásolható részének taglalása, am ely a fen t ism e rte te tt késői csecsem őhalandóságtól bizonyos fokig különválik ugyan, de ta g a d h a ta tla n, hogy az újszülöttkor, sőt a p raen atalis időszak megelőző ren d szab ály ai nem csak a korai csecsem őhalandóság csökkentésével közvetlenül, hanem a késői csecsem őhalandóság jó ték o n y befolyásával közvetve is feltétlenül éreztetik h a tá su k a t. A p erin atális halálozás az Egészségügyi V ilágszervezet m e g h atározása szerint nem öleli fel az ún. korai csecsem őhalálozást, az első 28 nap halálozását, hanem k ét részből tevődik össze : 1. a késői m agzati halálozás, m ely a terhesség 28. h ete és a szülés id ő p o n tja k ö zö tt elh alt m ag zato k at je len ti (ezt ren d szerin t halvaszülésnek nevezzük), és 2. a k o rai ú jsz ü lö tthalálozás, am elyen az élv esz ü letett, de életük 7. n a p ja elő tt elh alt ú jsz ü lö t teket értjü k. A perinatális halálozással való foglalkozás nem te k in th e t vissza oly hosszú m ú ltra, m int a csecsem őhalálozás vizsgálata. Ez u tó b b ira voitaképpen csak akkor té rte k rá, am ikor a csecsem őhalandóság an n y ira csökkent, hogy an n ak kb. fele az első h ó n ap ra esett, sőt a további haladás során m ár az első h ét halálozása te tte ki az egész év halálozásának csaknem felét. E m érőszám gyakorlati m eghatározása m aga sem könnyű, m e rt a vetélések term észetesen nem kerülnek bele a p erin atális halálozásba. A vetélés definíciója pedig különböző országokban m ás és m ás. így S védországban, a N ém et Szövetségi K ö ztársaság b an és A u sztriában 35 cm -nél kisebb m agzatoknál beszélnek abortusról, m íg Svájc 30 cm -ben, F innország 25 cm testhosszúságban állap ítja meg ezt a h a tá rt, a m i szülészeti re n d ta rtá su n k pedig bárm inem ű életjelenség (légzés, szívm űködés, izom kontrakció) észlelhetősége m ellett m ár élveszülöttséget állap ít meg. Nem volt egyértelm ű a halvaszületések okainak definíciója sem, ami szinte lehetetlenné te tte a m egítélést egy országon belül, m éginkább nem zetközi viszonylatban. N em zetközi érvénnyel először ban á llíto ttak föl 13 haláloki kateg ó riát, m a jd 1938-ban négy k ategórián belül 15 alcsoportot h a tá ro z ta k meg. Jelenleg az Egészségügyi V ilágszervezet által 1959-ben elfogadott st atisztikai rendszer van h aszn á latb a n, am ely a halvaszületés okainak osztályozására 10 kateg ó riát, és azon belül 62 alcsoportot k ü lö n b ö ztet meg. F igyelem re m éltó, hogy a világirodalom ban az első átfogó összehasonlító és elemző nem zetközi sta tisz tik a az E gészségügyi V ilágszervezet k iadásában csak a közelm últban, 1957 végén je len t meg.

3 462 KÖZLEMÉNYEK A p erin atális halálozás k é t összetevőjének egym áshoz való aránya, azok v álto zásai a fejlődés során, a k ó rta n i és szociális szem pontok sú ly án ak m érlegelése ren d k ív ü l szétágazó m u n k a terü le tre visznek b en n ü n k et, m elynek feldolgozása sok irán y ú sta tisztik ai, szülészeti, táplálk o zástu d o m án y i, genetikai, gyerm ekgyógyászati és já rv á n y ta n i ism ereteket igényel. Az első kérdés, am ivel foglalkozni kívánok, az, hogy ténylegesen fennáll-e a p erin atális halálozásnak k o ráb b an em líte tt m erevsége? A vizsgált adatok azt m u ta tjá k, hogy a különböző országok p erin atális halálozása, b á r nem olyan ü tem b en, m in t a csecsem őhalálozás, de állandóan csökken. Az is m e g állap ítható, hogy ez a csökkenés érinti m ind a késői m agzati, m ind pedig a korai újszü lö tth alálo zást. V agyis m egvannak a feltételei a csecsem őhalandóság ezen leginkább állandónak m o n d o tt alkatrészei to v á b b i csökkentésének. B ár egyesek tetszetős hipotézist á llíto ttak fel arra, hogy azért csak a késői csecsem őhalálozás csökkenthető, m e rt az túlnyom órészben exogen, te h á t elh áríth ató árta lm a k által előidézett, a k orai csecsem őhalálozás viszont endogén, és m in t ilyen, nem befolyásolható. H a v a n is ta g a d h a ta tla n u l igazság a fen ti elképzelésben, m égis adós m a ra d m ás jelenségek m a g y aráz a tá v al, am elyek viszont újabb összefüggésekre v etn ek fényt. így az I. sz. ábra a z t m u ta tja, hogy az É szak-a m erikai E g y esü lt Á llam okban ugyanazon te rü le t lakosai, u g y an azo n állam állam polgárai k ö z ö tt a színes bőrűek p erin atális halálozása közel 50% -kal m agasabb, m in t a fehér bőrűeké, sőt különösen nagy ez a különbség a m éhen belüli elhalás, a késői m agzati halálozás te k in te téb e n, pedig az egész fejlődésen belül ez a szakasz te k in th e tő leginkább k ö zv etlen exogen k áro sítástó l függetlennek. H ogy itt nem valam iféle e n d o gén fa ji különbségekről, fátum szerűen d eterm in ált hatáso k ró l v an szó, a z t m u ta tja, hogy nem csak a fehérbőrűek perinatális halandósága csökken folyam atosan, hanem a színeseké is. Sokkal inkább a szociális és kulturális különbség te h ető felelőssé az adatok különbözőségéért, m elyből eg y ú ttal az is következik, hogy m ennyire képesek h atn i külső tényezők az egyesek szerint endogén m ódon m egszabott p erin atális halálozásra, sőt a késői m agzati halálo zásra is. U gyancsak az I. áb ra tá jé k o z ta t az 1955-re vonatkozó perinatális h a lá lozásról nem zetközi viszonylatban. M int lá tju k, hazánk ebben a vonatkozás- /. Perinatális (6 napon belüli élveszülötti és késői magzati) halálozás néhány országbem 1000 élvesziilöllre, 1955 Перинатальная смертность в нескольких странах на 1000 живорожденных в 1955?.. Perinatal Mortality per 1000 Live-Born in Some Countries, 1955

4 KÖZLEMÉNYEK 463 ban figyelem re m éltó helyet foglal el, am ennyiben a perinatális halálozás tek in te téb e n m egelőzi A u sztriát, a N ém et Szövetségi K öztársaságot, J a p á n t, O laszországot, P o rtu g á liá t, s lényegében azonos szinten m ozog pl. A ngliával. F eltűnő, hogy az alacsony csecsem őhalálozással bíró Svédország, Ű jzéland, N orvégia a p erin atális halálozás, éspedig annak m in d k ét összetevője te k in te té b e n is kiváló a d a to k a t m u ta t. A lapvető biológiai törvényszerűség m u ta tk o z ik ab b an, hogy ugyanúgy, m in t a csecsem őhalandóság vagy ak ár a m agzati halálozás ad a ta ib an, a p erin a tális halálozás v o n atk o zásáb an is szám ottevő különbség m u tatk o zik fiúk és lányok k ö zö tt (lásd a II. sz. ábrát). II. Perinatális halálozás nemei; szerint, 1000 élveszülöllre, 1955 Перинатальная смертность по полу на 1000 DicueopootcdeHHbix в 1955 г. Perinatal Mortality per 1000 Live-Dorn, According to Sex, 1955 N ézzük meg ezek u tá n, hogy a p erin atális halálozás a terhesség 28. hete és a m éhenkívüli élet 6. n ap ja k ö zö tt a különböző időszakokban m ilyen m egoszlást m u ta t. A sta tisz tik a szerint az egész perinatális halálozásnak n ag y jából m integy fele a m éhen belül bekövetkező halálozásokból adódik, kb. 30% -a pedig a születést követő első 24 órára esik. F eltűnő, hogy O laszország a szülés u tá n i első nap veszteségeit nem egész 2 0% -ban, Ja p á n pedig 7,4% -ban jelöli meg, am i nagym értékben hozzájárul ezen k é t ország csecsem őhalandósági m érőszám ának form ális m egjavításához. H ogy itt csak a szám okkal való já té k ró l van szó, az m u ta tja, hogy a 40. terhességi h e te t követő m agzati halálozás J a p á n b a n 38,2, O laszországban 41,1 % -ot tesz ki (az egész p erin a tális halálozásra v o n atk o zta tv a ), szem ben m ás országok 14 18% -os értékeivel. Más szóval Ja p á n és O laszország nem egy ú jszülöttkori halálesetet a halvaszületések közé sorol be, ilyen m ódon ja v ítv a a csecsem őhalandósági indexét. L egújabban m ás m ódszerrel is igyekeznek szem léltetővé te n n i a p erin a tális korszak megelőző m u n k á ján a k h aték o n y sá g át. M egvizsgálják, hogy a terhesség h eted ik h ó n ap ján ak a végét m egért m agzat közül m ennyi éri el a 36. és 40. terhességi h etet, születése n a p já t, m ajd a m éhen kívüli élet 1., 2., 3., 4., 5., 6. és 7. n ap ját. íg y m egállapítható, hogy pl. Olaszország 1954-es

5 464 KÖZLEMÉNYEK a d a ta it véve te k in te tb e, a fenti m agzatból, akik a fogam zástól szám ítva a 7. hónap végét m egérték, az e x tra u terin élet első hetének végén 9535 van életben. 7. hó vége 8. hó vége 9. hó vége Születés napja napos kor napos kor napos kor napos kor napos kor napos kor napos kor 9535 T ek in tettel arra, hogy a késői m agzati halálozás különböző m ódon való értelm ezése az illető ország csecsem őhalandóságát is nem elhanyagolható m érték b en befolyásolja, Kubám ]i Iván (1) k isz á m íto tta a csecsem őhalandóságot oly m ódon, hogy a késői m agzati elhalálozást is h o zzáadta a szokásos csecsem őhalálozási értékhez. Ezzel kétségtelenül reálisabb szám ot k ap o ll a generációs folyam at eredm ényességének m egítélésére. M agyarország ezen a d a tá t 100-nak véve, A usztriáé 87, Ja p á n é 97, Olaszországé Î04. A perinatális korszak jelentősége nem m erül ki a perinatális halálozás a d a tá n a k m eghatározásával. B izonyosra vehető, hogy az egész csecsem őkor halálozásában, de m orbiditási v i szony ainak k ialak ításáb an is jelentős szerepet visz ez a korszak, és különösen kidom borodik h atása az első trim enon m o rtalitásáb an és m orb id itásáb an. Itt nem csak olyan összefüggésekre gondolok, m int az ú jszülö ttk o rb an szerzett bizonyos betegségek, pl. staphylococcus infectio, hanem olyan széleskörű összefüggésekre, am elyek a perinatális korszaknak az egyén fejlődése szem pontjából példa nélkül álló ad ap tatió s és egyéb m egterheléseiből köv etk ezn ek. H a igaz, hogy a halálozás szem p o n t jáb ó l kiem elkedő szerepet já tsz ik a születés körüli időszak, ak k o r nem ta g a d h ató, hogy ugyanez a korszak a vele k apcsolatos k áro sító tén y ező k k ö v e t keztében a m aradandó betegségek előidézésében is nagy fontosságú szerepet játszik. T ekintsük át m ost anélkül, hogy a részletek elem zésébe m élyebben belem ennénk a perinatális halálozás főbb okait. V álasszuk külön először is a késői m ag zati halálozás és a korai ú jszü lö tth alálo zás cso p o rtját. Az E g észségügyi V ilágszervezet em líte tt n o m en k latú rája a késői m agzati halálozás kóro k tan i tényezői k ö zö tt az alábbi csoportokat különbözteti m eg : Y 30 az anya idült betegségei (pl. lues, tbc., diabetes, keringési betegségek), Y 31 az anya heveny betegségei, Y 32 terhességi és szülési betegségek és állapotok (pl. a pete m egtapadásának rendellenessége, vérzés, toxicosis, infectio), Y 33 mérgező anyagok felszívódása az anyából, Y 34 nehézségek vajúdáskor (pl. m edence anom áliák, téraránytalanság, a m agzat ta rtá si és fekvési rendellenességei, fájás-gyengeség, m ű téti beavatkozások, a m edencebeli szervek és szövetek rendellenességei), Y 35 egyéb okok az anyánál (traum a, kim erültség), Y 36 a lepény és a köldökzsinór állapotai (pl. köldökzsinór csomó, vagy egyéb rendellenesség, elölfekvő lepény, korai lepényleválás, lepényi in.arctu s), Y 37 szülési sérülés, Y 38 a m agzat veleszületett fejlődési rendellenessége (pl. anencephalus, hydrocephalus, spina hifida, a központi idegrendszer egyéb fejlődési rendellenességei, a szív és erek fejlődési rendellenességei, torzók), Y 39 a m agzat beteségei és rosszul m eg h atáro zott okok (pl. lues, egyéb infectiók, Rh. incom patibilitas, m aceratio, egyéb rosszul m eghatározott ok). A korai újszülötthalálozás okai közö tt 3 csoportot sta tisz tik a : k ülönböztet meg a 1. veleszületett fejlődési rendellenességek, 2. az újszülö ttk o r egyes betegségei (koponya és gerincűri vérzése, egyéb szülési sérülések, asphyxia és atelectasia, újszülöttkori pneum onia, újszülöttkori hasm enés,

6 KÖZLEMÉNYEK 465 az ú jszü lö tt károsodása az anya toxaem iájából eredően, R h. incom patibilitas, az újszülö tt haem orrhagiás betegsége, egyes nem jól körü lh atáro lt betegségek és éretlenség), 3. egyéb okok. H a pl. Olaszország évi a d a ta it vizsgáljuk, a z t lá tju k, hogy a perin atális halálozásban, m égpedig m ind a m agzati, m ind az ú jszülö ttk o ri h a lá lozásban a fejlődési rendellenességek kb. 10% -os gyakorisággal fordulnak elő. A szüléssel összefüggő okok, to v áb b á az anya egyes betegségeiből szárm azó tényezők a m agzati halálozásnak több m int % részéért teh ető k felelőssé, m íg az újszülött-halálozás m integy 85% -a m agzatb an levő okokra, to v á b b á a szülés körülm ényeire vezethető vissza. M egem lítem, hogy a különböző országokban az Rh. incom patibilitas a korai újszülött-halálozásban 2 4% - kal, az újszülöttek vérzéses betegségei 1 2% -kal, az idegrendszer tra u m á s káro sításai 10 20% -kai, az asphyxia és atelectasia 20 25% -kal szerepelnek. F ussuk á t röviden, m elyek a legfontosabb predisponáló körülm ények a perinatális halálozás szem pontjából. T ag a d h a ta tla n, hogy ennek a k ateg ó riának igen jelentős része koraszülöttekből tevődik ki. T eh á t m indazok a k ö rü l m ényeknek, am elyek a terhesség idő előtti m egszakadására vezetnek, káros k ih a tásu k v an a p erin atális halálozásra is. K özism ert to v á b b á, hogy k o ra szülés sokkal gyak rab b an következik be pathológiás terhesség befejezéseként, m in t rendes szülés. A koraszülés oka nem ritk á n az anya v agy p ete m egbetegedése, am ely m in t rövidebb-hosszabb időn k eresztü l h ató tényező, g á to lta a m ag zat n o r m ális anatóm iai és szöveti stru k tú rá já n a k, vagy éppen élettan i vagy im m u n biológiai funkcióinak k ib o n tak o zását. A koraszüléssel járó n o x ák ezen esetek ben te h á t a pathológiai terhesség egyik vagy m ásik form ája által m ár k o ráb ban k áro síto tt, vagy éppen m egbetegedett szervezetet érnek. F en tie k et tá m a sztja alá az az ad at, hogy a k o raszülö ttek ará n y a a h alv a sz ü letette k k ö zö tt sokkal m agasabb (4 1 57% ), m in t az élveszületettek k ö zö tt (3 10% ). H a a fejlődési rendellenességek előfordulását vizsgáljuk kora és é re tt m agzatokban, úgy kiderül, hogy ezek k o raszülö ttekben 3 4-szer m ag a sabb frekvenciával szerepelnek. T e h á t a k o rasz ü lö tt és fejlődési ren d ellenességek o kozta h átrá n y o k és veszélyek nem ritk á n sum m álódnak. K özism ert, hogy m ilyen nagy a k o raszülö ttek esendősége. Csak k é t p éld á t idézek a nem zetközi klinikai gyakorlatból : az ú jszülöttkori infectiók 1000 élveszületettre v o n a tk o z ta tv a az összes ú jszülö ttek v o n atk o zásáb an 2,0, korák vonatk o zásáb an 14,3 viszonyszám m al szerepelnek. Az R h. incom patib ilitas okozta halálozás érettek b en m indössze 0,5 / 0, k o rák b an viszont 1,6 /00, am i egym agában jelzi, hogy ezen betegség kezelésében a m űvi k o ra szülés sem m iképpen nem h o zh at m egoldást (2). A biológiai tényezők sorában figyelm et érdem el, hogy a 20 év a la tti és 35 év feletti an y ák szülése során m agasabb a p erin atális halálozás. Az egyik szerző vélem énye szerint 20 évnél fiatalabb an y a és 21 évnél fiatalabb apa esetén tö b b a halvaszülés, m int általáb an. L ehet, hogy a fiatal szülőkkel kapcsolatos m agasabb p erin átalis halálozás az an y a p rim ip ara v o ltáv al függ össze. Ism eretes ugyanis, hogy az első terhesség viszonylag m agasabb p erin atális halálozással já r, a m ásodik, h arm a d ik és negyedik terhesség a legkedvezőbbek, míg az 5. és 6. terhesség esetén a p erin atális halálozás eléri, sőt m eg h alad ja az első szülését. K étségtelenül, statisztik ailag is k im u ta th a tó a n csökkenti a p erin atális halálozást az an te-n atalis gondozás in te n zitása és m inősége. Ü gy látszik, ezen a té re n a döntő az egészségügyi felvilágosító m u n k án ak időben való m egkezdése. N em csak arról v an itt szó, hogy a terhesgondozás a m agzat szem pontjából döntő jelentőségű első k é t hónap b an (az organogenesis idején) induljon meg, hanem arról is, hogy ez a nevelő, felvilágosító, elm életi és g y a korlati vonatkozású m unka m ár a leányközépiskolákban kezdődjék és re n d szeres legyen m ind városon, m in d a falv ak b an. Nem vitás, hogy korábbi eredm énytelen terhességek (vetélés, halvaszülés, korai újszülötthalálozás) ro n tjá k a szóbanforgó terhesség k ilátásait. Ilyen esetekben a fogam zás n ap játó l kezdve különös gondot kell fo rd ítan i valam enynyi, a terh esség et v ag y a m a g za to t k áro sító tényező kiküszöbölésére.

7 466 KÖZLEMÉNYEK K étségtelenül jelentős szerepe van a p erin atális halálozás k ia lak ításá b an a szociális-gazdasági, az egészségügyi és a k u ltu rális helyzetnek. Sok ad at b izo n y ítja ezt. A szegényebb néprétegek asszonyai k ö z ö tt tö b b a pathológiai terhesség, több a toxaem ia, tö b b a koraszülés, és pontos sta tisz tik á k b izonyítjá k, hogy szegényebb sorsú szülők k o raszü lö ttein ek halálozása 2 3-szor m agasabb, m in t hasonló te stsú ly ú, de jóm ódú családok gyerm ekeié. S a já t ságos M. Crosse (2) azon m egállapítása, hogy az ún. m eg m a g y a rá z h a ta tla n koraszülés a jó m ó d ú ak n ái úgyszólván ism eretlen, csak az alacsonyabb n ép réteg ek n él fordul elő. S urányi (3) 1949-es angliai sta tisz tik á t idézve m eg állap ítja, hogy a segédm unkások családja körében a halvaszületés 75% -kal, az első 28 nap h alálozása 42% -kal, a késői csecsem őhalálozás pedig csaknem 200% -kal m agasabb, m in t a jo b b m ó d ú n ak je lz e tt rétegeknél. Szerepet já tsz ik term észetesen a p erin atális halálozás k ialak u lásában az a körülm ény is, hogy a szülés o tth o n, vagy in tézetb en folyik le, to v á b b á, hogy a szülésvezetés m ennyire veszi figyelem be a m agzat érdekeit. íg y szám os, az an y a szem pontjából indokoltnak látszó beavatkozás a m ag zatra, de különösen a k o raszülö ttre nézve végzetes h atású n a k bizonyul. Pl. sedativum ok és narcoticum ok, v agy ellenkezőleg : fájáskeltők adagolása, m agas fogó, de nem ritk á n a császárm etszés is, am elynek k ritik a nélkül való v ég reh ajtása jelen tő sen szap o ríto tta az ú jszülöttkori aspirációs pneu m o n iát, v agy éppen h y alin m em branák szám át. N agy jelentőséget kell tu la jd o n ítan i m ind az anya, m ind a m agzat egészsége m e g tartá sa szem pontjából a terhesség a la tti helyes táplálkozásnak. Á lla t kísérletek és em beri m egfigyelések (nem utolsó sorban a h áborús s az azt követő ínséges évek), to v á b b á a k izsák m án y o lt g y arm a ti népek életéből szerzett ta p asz ta la to k bőséges an y agot szo lg áltattak ebben a vonatkozásban. K ülönösen nagy jelentősége van a gyerm ekét váró an y a állati fehérjével, ásványi anyagokkal, v itam inokkal, vagyis k o m p lettn ek te k in th e tő és v á lto zatos táplálék k al való ellátásának, nem hag y v a figyelm en kívül term észetesen a terhes nő élet- és m unkakörülm ényeit, am elyek közvetlenül h a tn a k anyagcseréje katab o liás oldalára. K ötelességünk, hogy N épköztársaságunk k orm ánya által b iz to síto tt és az 1004/1953. M. T. sz. h a tá ro z a tb a n m e g h atá ro z o tt jogok a t és előnyöket m inden an y a szám ára m ara d ék ta la n u l n y ú jtsu k, hiszen ez egyben a születendő m agzat érd ekét is a legkonkrétebb fo rm áb an védi. H ogy azonban m ilyen m esszem enő m u n k a v ár m ég rán k egészségügyi dolgozókra a nevelés terén, arra példa M argilay-b echl (4) ad atg y ű jtéséből szárm azó azon m egállapítás, m ely szerin t B u d ap esten m inden 6. terh es nő (sa já t b e vallása szerint) heti fél liter bornál és m inden 20. heti 100 g p álin k án á l tö b b et fogyaszt. N em lehet célja ezen tan u lm á n y n ak, hogy a te rh e s nők táplálkozásphysiologiájáról részletes beszám olót adjon, de m égis rá kell m u ta tn i a B2, C és D, v alam in t а К v itam in, to v á b b á a calcium, jód, végül az essencialis am inosavak p ó to lh a ta tla n v o ltára, különösen pedig arra a m egism erésre, hogy ezen vagy m ás nélkülözhetetlen táplálkozási fak to ro k h iánya attó l függően, hogy a hiány a m agzato t fejlődésének m elyik időszakában éri gyakran nem sorvadásban, csökkent fejlődésben, vagy szervi m egbetegedésekben nyilvánul, hanem az organogenesis (a terhesség első harm ada) idején h a tv a, fejlődési rendellenességekre vezet. Meg kell em lékezünk a károsító tényezők sorában nap jain k egyik gyorsan növekedő veszélyéről : a sugárkárosításról. A gyerm ekgyógyászati és fe ln ő ttkori pathológiában egyre tö b b kórkép gyak o rib b á v álásáért, v agy m egnyilvánulási fo rm ájának v álto zá sáé rt a ra d io a k tiv itá st, illetőleg a légkör rad io ak tív szennyeződését teszik felelőssé, teg y ü k hozzá, nem is alap talan u l. N em kétséges, hogy a su g árk áro sításo k k ih a tásai a gyorsan osztódó m ag zati sejtekre sokkalta súlyosabbak, m int az ére tt szervezetre, te h á t nem lepődhetü n k m eg azon, h a a közeli jövőben egyre tö b b összefüggésre fog fény derülni, m ely a m agzati pathológia jelenségei és a légkör fokozott rad io a k tiv itása k ö zö tt áll fenn. E gy okkal több, hogy mi gyerm ekorvosok is egy-em berként k ü zd jü n k a kísérleti ato m ro b b an tá so k azonnali és feltétel nélküli eltiltásá ért. Meg kell em líteni a m agzati károsítások k ó ro k tan á b an az im p lan tatio rendellenességeit, am elyek bárm ilyen form ában n y ilv ánuljanak is m eg

8 KÖZLEMÉNYEK 467 a m agzat táp lálk o zásán ak zavarára és így fejlődésének és életkilátásainak ro m lására vezetnek. A m éhen kívüli terhesség, az elölfekvő lepény, a te r hesség egyik vagy m ásik időszakában vérzéshez vezet, am i a m agzat szám ára term észetesen közvetlen fenyegetést jelen t. A lepény időelőtti leválása, a köldökzsinór an ató m iai v ag y oly értelm ű funkcionális rendellenességei, am e lyek érin tik a k ö ldök-artéria vagy v én a keringését, ugyancsak közvetlenül veszélyeztetik a m ag zat életét. E zen a helyen kell felhívni a figyelm et a rra is, hogy a terh es nő idegrendszere, annak functionális labilitása a m agzat fejlődése, tá p lá lta tá s a és épségben m arad ása szem pontjából n agy jelentőségű. M inden, am i az anya id eg ren d szerét rövidebb v ag y hosszabb ideig k á ro sítja, szükségképpen m egza v a rja a gyors fejlődés és differenciálódás állap o táb an levő m ag zati szervez e te t is. Ilyen értelem ben nem csak az idegrendszer szervi m egbetegedései jönnek szóba, hanem az érzékszerveken keresztül h ató m in d en fajta külvilági k áro sítás is. Ö sszefoglalva : A terh es n ő t érő ipari vagy h á z ta rtá si károsítások ak á r vegyi okból, ak ár sugárzásból, vagy éppen trau m áb ó l szárm aznak is azok, a m agzat szám ára annál nagyobb veszélyt jelen ten ek, m inél korábbi időszakban h a tn a k, m inél intenzívebb és m inél ta rtó sab b a szóban forgó noxa érvényesülése. H a nem is előfordulásuk szám arányai m ia tt, hanem elvi okból, pathológiai jelentőségük m ia tt kell m egem líteni a m agzato t in te ru te rin érő olyan infectiókat, am elyek az anyában latens, vagy tünetszegény form ában, esetleg hosszabb időn keresztül is fen n állo ttak és diaplacentáris úto n te rjed v e a m agza tra, a z t súlyosan m egbetegítik és az esetek nagy részében el is p u sztítják. (E zek közé ta rto z ik a listeriosis, cy tom egalia-betegség és a toxoplasm osis.) A p erin atális halálozás n ag y m érték b en függ az ú jsz ü lö tt előéletétől, attó l, hogy a fogam zás percétől kezdve m ilyen m iliőben élt, tá p lálk o zo tt, fejlő d ö tt az em brió, illetve fetus, érte-e valam iféle k áro sítás, ak á r tá p lá l kozási, bakteriális, vírusos, vagy sugárzó jellegű, illetve m ennyire n y ú jto tta szám ára az an y a belső m iliője a z t a külső k ö rn y ezetet, am ely fejlődése szám ára optim ális, és egyben felk észítette-e a szüléssel já ró súlyos m egpróbálta tá s ra és az a z t követő m élyreható ad a p ta tió s átalakuláso k károsodás nélkül való m egvalósítására. E zen általános jellegű ism ertetés u tá n nézzük m eg, m ire ta n ít kórházunk m indennapos gyakorlata. Mivel k ó rh áz u n k n ak szülészeti részlege nincsen és nem is lá tu n k el szervezetten egyetlen ú jsz ü lö tt o sztály t sem, a d a ta in k ebben a vonatk o zásb an szűkkörűek és nem tü k rö zh e tik az állandó kapcsolatból szárm azó rendszerességet év folyam án k ó rh ázunkba napos ú jsz ü lö tte t v e ttü n k fel. Jellem ző, hogy m íg az egész kórházi beteganyagnak kb. 1/3-a vidéki, addig ezen k o rcsoportnak jóval több, m in t a felét vidékről szállíto ttá k be, jeléül annak, hogy a sürgős e llátást igénylő súlyos ú jsz ü lö ttkori pro b lém ák m egoldására o tt nem v o lt lehetőség. 8 ú jsz ü lö tt in tézeti segítség nélkül, o tth o n született, 2 a m entőkocsiban. E lv e szítettü n k az ú jszü lö t te k közül 13-at, ebből 9-et a felv ételtő l sz á m íto tt 24 órán belül. Az elh alálozások a következő okokból sz árm az ta k : fejlődési rendellenesség 7, koponyaűri vérzés 2, aspiratiós tü d ő g y u llad ás 2, és term inális állap o tb an levő újszülöttkori vérsejtoldásos vérszegénység 2. A nyagunk egészének súlyosság át jelzi, hogy szerepel benne 10 különféle súlyos fejlődési rendellenesség, 7 koponyaűri vérzés, 4 tüdőlégtelenség, 1 lues, 1 sepsis, 1 dyspepsia coli és 1 aspecificus b élh u ru t, to v á b b á, hogy a 37 ú jsz ü lö tt közül 9 v o lt k oraszülött. F ontos a d a tn a k ta rtju k, hogy a 24 gyógyult csecsem őt kivétel nélkül szopva, az an y atej kellő m ennyiségének b izto sításáv al ad tu k haza. * Az ad a to k elemzése arra ta n ít, hogy a szociális, egészségügyi és k u ltu rá lis viszonyok jav u lása a csecsem őhalálozás csökkenését vonja m aga után. U gyanakkor a csökkenés nagyobb m érték b en érin ti az ún. késői halálozást, kevésbé az első hónap és legkevésbé a p erin atális m o rta litá s jelzőszám ait, íg y a megelőzéssel foglalkozó orvosok figyelm e m a h azán k b a n m ég n agym értékben a csecsem őkor gondozási problém áira irányul, de u gyanakkor

9 468 KÖZLEMÉNYEK egyre nagyobb gonddal kell foglalkoznunk a terhes nő physiologiájával, különféle betegségeinek m egelőzésével, a szülés és ú jszülö ttk o r problém áival, annál is inkább, m ert hazánk csökkenő csecsem őhalálozási m u ta tó já n belül egyre nagyobb súllyal éppen ez a kom ponens fog szerepelni. IRODALOM 1. Kubáiigi Iván személyes közlése. Számításait az Annual Epidemiological and Vital Statistics WHO. Geneva, 1957., valamint az Epidemiological and Vital Statistics Report adatai alapján végezte. 2. Crosse, M. ; Macintosh, J. : Recent Advances in Pediatrics. New York, Surányi Gyula : A koraszülött. Budapest, p. 4. Surányi Gyula : i. m. Margitay-Becht Dénes : Általános kóroktan rész, 59. p. О П Е Р И Н А Т А Л Ь Н О!! СМЕРТНОСТИ Резюме В ходе ан ализа детской смертности у ж е давно начали различать так называемые раннюю и позднюю детскую смертность. Нод ранней детской смертностью понимаю тся смертные случаи наступаю щ ие в течение первы х 28 дней внематочной ж изни. П еринатальн ая смертность, однако, согласно определению М ировой организации здравоохранения не охваты вает даж е этот период и склады вается из следую щ их двух частей : 1) из поздней гибели плода, то есть гибели плода, наступаю щ ей в период м еж ду 28 неделей беременности и моментом родов (это назы вается обычно мертворож дением), и 2) из ранней смертности новорож денны х, под которой мы понимаем наступление смерти у ж и ворож ден н ы х детей до 7 дневного возраста. Взаимоотнош ение двух компонентов перинатальной смертности, ди н ам и ка этого соотнош ения в ходе разви ти я, определение уде льного веса возрастны х и социальны х аспектов представляю т весьма ш ирокое ноле для проведения соответствую щ их исследований. Р азр або тка проведенных выше проблем требует изучения целого ряда данны х из об шсти статистики, гинекологии, науки о питании, генетики, детской медицины и эпидемиологии. Согласно мировым данным наблю дается сниж ение перинатальной смертности, при чем это сн и ж ен и е касается обоих компонентов перинатальной смертности, однако, это сниж ение значительно отстает от общего темпа сокращ ения детской смертности. В таблице номер I и зл агается д етская смертность в отдельны х странах по определенным причинам н аступ лен и я смерти. И з данны х граф ика номер I вы текает, что В енгрия в области перинатальной смертности занимает относительно благоприятное место такж е и в м еж дународном плане, так как ее показатель является бо ее низким, чем п оказатель ряда стран, и находится по сути дела на одном уровне с А нглией (по данным за 1955 год). И з данного граф ика вытекает такж е и то, что круглы м счетом половина п еринатальной смертности приходится на смертные случаи внутри матки. (Граф ик не показы вает, что дальнейш ее 30 0 смертности п ри ходятся па первые 24 часа после родов.) Граф ик номер 11 иллю стрирует ту общ еизвестную общую зако н о мерность детской смертности, действительную та к ж е и в области перинатальной смертности, что смертность девочек является гораздо более благоприятной, чем смертность м альчиков. Значение перинатального периода не исчерпивается определением данны х перинатальной смертности. Нс подлеж ит сомнению, что этот период играет значительную роль в формировании детской смертности и заболеваемости в младенческий период. Автор анализирует перинатальную смертность, р азл а гая ее на два главного ком понента: на внутриматочную и внематочную ж изнь. Он

10 KÖZLEMÉNYEK 469 подробно остан авли вается на вопросах перинатальной смертности, с в я зан н ы х с преж девременны ми родами и прочими биологическими ф акторами (возраст матери, порядковы й номер рож дений, резус-несовм естимость), а такж е на вопросах, связанны х с другими, относящ имися к делу, точками зр ен и я, к а к социальное и к ультурн ое полож ение, п редвари тельн ая разъ ясн и тельн ая работа, питание, место родов, вред от рентгеновы х лучей, алкоголи зм и т. д. A B O U T P E R I N A T A L MORTALITY Summary In th e analysis of infant m o rtality th e so-called neo-natal and post-neo-natal m o rtalities, have been separately treate d for quite a tim e. By neo-natal m o rtality are usually m eant deaths arising in the first 28 days of extra-uterine life. Based on the definition of th e W orld H ealth O rganisation, however, p eri-n atal m o rtality does n o t em brace even this period in full b u t is composed of two p a rts i. e. 1. of late foetal m o rtality m eaning foeti deceased betw een th e 28th week of p regnancy and the date of the confinem ent (usually called stillb irth ) and 2. of neo-natal m o rtality by w hich live-born in fan ts deceased before th eir seventh day of life are m eant. The m u tu al proportion of the two com ponents of p erinatal m ortality, changes in th eir course of developm ent, the pondering of p ath o logical and social considerations lead to a ra th e r diffuse field of w ork. The analysis dem ands a thorough and farreaching knowledge of obstatrics, nutritio n al science, genetics, paediatrics epidem iology and statistics. The d a ta of peri-n atal m o rtality observed all over th e world show a stead y decrease of these indices and w ithin them th a t of each com ponent b u t by far n o t to an ex te n t of the indices of general infan t m ortality. Table 1. contains the in fan t m o rta lity indices of some countries by some em phasized causes of death. As can be seen from Figure 1. H u n g ary tak es a ra th e r advantageous place in respect of p eri-n atal m o rtality even on the in tern atio n al scale inasm uch as its index is m uch lower th a n th a t of m any a country and is, in fact, on the level of G reat B ritain. (D ata of 1955.) It fu rth er results from the figure th a t roughly half th e p eri-n atal m o rtality is m ade up by deceases occured w ithin th e uterus. (The figure does n o t show th a t fu rth er 30 per cent, take place during the first 24 hours following the confinem ent.) Figure II. shows th a t in conform ity w ith the well-know n rules of stillb irth s and general in fan t m o rtality the ra te of females is m uch m ore advantageous th a n th a t of males also in case of perinatal m ortality. The article analyses the p eri-natal m o rtality by its two m ain com ponents i. e. in tra-uterine and extra-uterine life. It am ply discusses questions connected w ith prem atu re b irth and other biologic factors (the m other s age, num ber of her confinem ents, R h-incom patibility) as well as of other connected questions (social and cultural situation, prelim inary enlightenm ent, n u tritio n, place of confinem ent, rad iatio n effect, alcoholism, etc.).