Donor vérek vizsgálata, fertőző ágensek, patogén-inaktiválás, Nyomon követhetőség Kompatibilitás szabályai. Dr. Tápai Katalin Transzfúziós tanfolyam

Átírás

1 Donor vérek vizsgálata, fertőző ágensek, patogén-inaktiválás, Nyomon követhetőség Kompatibilitás szabályai Dr. Tápai Katalin Transzfúziós tanfolyam

2 A levett donorvérek kivizsgálása ABO, Rh (D, CcEe), K Vvs. ag. elleni irreg. ea. szűrés elvárt eredmény (ff, 18300, 38300, ) Lues szerol. TP-EIA (ALT/GPT) < 95 E/l HBc - at (első véradáskor) HCV - at HBs - ag HIV 1/2 - at (ELISA/chemiluminescentia, előfordulás, terjedés mód, megelőzés, NAT) CMV - at (trpl-ra várók és donorok) (ELISA, előfordulás, megelőzés) EBV, HTL-V-I-II., Parvovírus B19, HH8 stb. CJB (Tween 80), vcjb További vírusok, bakt-k, gombák, protozoonok

3 b.o. (klin-i) Ismert at-tel j.o. Ismert ag a-a a-b a-a+b AK A1 A2 B A B AB A0 Vércsoport-szerológiai donor kivizsgálás GLP (fertőző ágens és vcsop.-szerol., QC, QA) B0 AB A(A0) B(B0) 0(00) Anya partner 00 A0 AA B0 BB 00 AB utód AB Rec CCDee (a-c) ccdee (a-e) CDe/cde CcDee cde/cde ccdee donor ccdee Ccdee CcDee ccdee Eredmény Anya: CDe/Cde Rhpoz Gyermek: Ccdee a-c c-ag. neg-t

4 Vércsoport-szerológiai donor kivizsgálás Irreguláris vvs ellenanyagszűrés ( reguláris ea, képz. mód) ff,18305,38300, (fvs: TRALI, női donor plazmája 18600!, de egyedi, plazmában szuszp-t thr-a?) ea azonosítás és véradó, illetve vérkészítményei sorsa (SZER-16) (DAT csak laboratóriumi keresztpróba pozitivitás után vagy ha ea poz.) ea poz. ea azonosítás + DAT N N tr-a alkalmas P N vvs tr-ható, bc/thr S, FFP ipari, adhat vért mindegy P vvs S, bc/thr S, FFP ipari, 6 hó kizárás X poz. DAT poz: thr, FFP nem kell visszakeresni, 6 hó kizárás 6 hó múlva 2. vv: csak minta (1 EDTA-s, 1 natív): DAT poz végleg kiszűrt neg adhat Mc Cullough J: Transfusion Medicine 3th edition : donor DAT poz: 1/7000-1/14000, ok: vírusfert., imm.bet.,igg-, antifoszfolipid-at, SLE, fert., tu)

5 A levett donorvérek kivizsgálása elvárt eredmény ABO, Rh (D, CcEe), K Vvs. ag. elleni irreg. ea. szűrés (ff,18300,38300, ) Lues szerol. TP-EIA (ALT/GPT) < 95 E/l HBc - at (első véradáskor, konf. után visszavehető donor 1. véradásakor, ill. többszörös va, ha reaktív lesz a HBsAg) HCV - at HBs - ag HIV 1/2 - at (ELISA/chemiluminescentia, előfordulás, terjedés mód, megelőzés, NAT) CMV - at (trpl-ra várók és donorok) (ELISA, előfordulás, megelőzés) EBV, HTL-V-I-II., Parvovírus B19, HH8 stb. CJB (Tween 80), vcjb További vírusok, bakt-k, gombák, protozoonok

6 At-szűrés/ tömeges vizsg Ablakperiódus

7 Fertőző ágens szűrővizsgálatok gyakorlata HBsAg: Mo (1972.), Európában mindenhol a-hbc: Mo: első donor (2000.), Fr.o.: első donor a-hcv: Mo (1992.), Európában mindenhol HIV-, HCV-NAT: Svédo., NL, Svájc, GB, E, Németo., USA, Kanada, Ausztrália, Új Zéland, Dél-Afrika a-hiv: Mo (HIV-1: , HIV-2: 1992.), Európában mindenhol HIV-at/ag: Mo: bevezetés?, gyakori (pl. Németo.) Sy: Mo (1948. óta), főleg Közép-Kelet-Eu Mo: évi ~ szűrés 90 %-ban visszatérő donorok, náluk a HCV szerokonverzió kockázata: ~ 1: válogatott populáció (az jön vért adni, aki egészségesnek tartja magát) új donorok esetén 1/50 a HCV reaktív előfordulása

8 A vírus a plazmában, mint szabad virion 1. (bármely típusú vérkészítménnyel átvihető!) HCV: ~ 0,2-0,3% (világon M, Mo: ~ , 1b genotípus-90 %-gyors progresszió, rossz th-s válasz), RNS vírus, at 1992-től (felfedezés: 1989), Egypt(10%), Ro(5%) ablakperiódus: 70 nap (NAT: 7-10 nap) fert-hez lipidburok kell (szappanos kézmosás tönkreteszi) terjedés: vér, vérkész (tr-s hepatitisek 80 %-a HCV eredetű) testváladékok placentán át (3-5 %) sex. úton (3-5 %, urogen. fert. -i az esélyét) % krón. hep-be megy át: 20 % cirrh., 2,5 % hepatocell.cc. HDV (hiányos RNS vírus, csak HBV jelenlétében replikálódik, acut HBV felülfert, v. idült vírushordozás társfert-e) HBsAg szűrés kivédi a tr-s HDV átvitelt is kábítószer élvezőknél gyakori

9 A vírus a plazmában, mint szabad virion 2. (bármely típusú vérkészítménnyel átvihető) HAV endémiás fertőzés esetén, (< 1: , lappangási időszakban már tü-k, lab. eltérések nem is jelentkezik va-ra, v kiszűrik) HBV: ~ 0,3-0,5%, kettős héjú DNS vírus elfo Au. ag (hepanostikon) Organon ELISA (PPC, Axsym) Prism chemiluminescentia (ChLIA) ablakperiódus: 59 nap (NAT lényegesen nem rövidíti! Stramer et al: Transfusion ) HBsAg (inkub időszakban a tü-k előtt 1-6 héttel) (anti-hbs: neutralizáló at., lezajlott HBV fert-t jelent, v. vaccinatio) HBc-at: HBsAg negatív vírushordozóknál is pozitív, = a vírussal term. úton találkozott lefolyása: icterus: % 80 % gyógyul (akut mort: 0,5%) 20 % krón. hep.: perziszt. agresszív tü vírushordozó

10 A vírus a plazmában, mint szabad virion 3. Okkult HBV-fertőzés (OBI)/vad típus 2009: ITA 3 átvitel HBsAg neg-ak között 6-10 % (Allain et al: J. Hepatol ): kr-an fert-tt személy HBsAg hiánya + HBV-DNS kimutatása (HBV-NAT poz.) HBcAg mutáció: lizin/arginin csere vírus megvadul anti-hbc pozitív (occult HBV egyetlen jele) anti-hbs megváltozik a HBV antigenitása, fertőző képessége, replikációja, morfológiája (mutációs képessége 10x-ese más DNS vírusokénak, szaporodása virion/nap /HBV-é 10 3 virion/nap) ok: vaccinatio ( oltott személyt is megfertőződhet új vírus a jelenlegi oltóanyaggal nem kompat.) antivirális th hep-b Ig-th. (2012-re HIV mutáns is!)

11 Vírus fvs-ben és plazmában Vírus fvs-ben és plazmában: (bármely típusú vérkészítménnyel átvihető) HIV ½, 0 (at-szűrés júl. 1-től, ablakperiódus: 24 nap, ag-vizsg: 16 nap, NAT: 7-11 nap) (szűrt-mosott vvs-t) Mindkét nemet érinti (a világ összes női HIV/AIDS betegeinek 88 %-a afrikai) At: nem neutralizáló, csak fertőzöttséget jelez Lappangás: évek is! Megelőzés: rizikócsoport-donorok kiszűrése teljeskörű szűrővizsg készítmény vírusmentesítés tr. indikáció (behatárolás) Esetek/Szeged Koblencz-GMP, visszakereshetőség karantén Minden véradó minden véradásakor

12 (Wolfgang R. Mayr Ausztria szerint) At szűrés ablakperiódus! NAT HIV 3 hét 10 év (NAT az átviteli rizikó ) HCV 4-20 hét HBV 6-12 hét Új kórokozók (WNV, SARS) NAT és a maradék rizikó Ablakperiódus (átlagos szeronkonverzió /nap/) At/ag NAT Csökkenés mértéke rizikó At/ag NAT HIV ~ 11 1: : HCV ~ 59 1: : HBV/HBsAg : : Busch MP et al: Transfusion : HIV: 1:2,3 millió véradás HCV: 1:1,8 millió véradás HTLV-I/II: 1: néhány millió véradás (Dtramer et al: Transfusion ) UK, Ausztrália: kisebb átviteli kockázat Klein H. G. et al: Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medicine. 11th edition : HCV, HIV-NAT: ablakperiódus

13 A levett donorvérek kivizsgálása ABO, Rh (D, CcEe), K Vvs. ag. elleni irreg. ea. szűrés (ff,18300,38300, ) elvárt eredmény Lues szerol. TP-EIA (ALT/GPT) < 95 E/l HBc - at (első véradáskor) HCV - at HBs - ag HIV 1/2 - at (ELISA/chemiluminescentia, előfordulás, terjedés mód, megelőzés, NAT) CMV - at (trpl-ra várók és donorok) (ELISA, előfordulás, megelőzés) EBV, HTL-V-I-II., Parvovírus B19, HH8 stb. CJB (Tween 80), vcjb További vírusok, bakt-k, gombák, protozoonok

14 Vírus csak fvs-ben 1. Vírus csak fvs-ben átvitel: vvs, thr-rel (leukodepléció/redukció): 1. CMV az életkor előre haladtával ~ 80 %-ban fertőzött donorok (Humaglobin!) szerokonverzió: 7 % terjedése: vér (fvs), szerv, testváladék (nyál, vizelet, széklet, anyatej, sperma, méhnyakcsatorna váladék) újszülött transzplacentárisan vagy szülés közben fert-het CMV neg-t vérkészítményt: immundef. beteg + neg CMV status szervtranszpl: neg beteg + neg donor csv transzpl. (BMT, PSCT): neg beteg + poz/neg donor < 1200 g koraszülött iu. transzf. Ablakperiódusban at-neg versus leukoredukált (fvs 10 6 /E) Univ. fvs-szűrés után CMV átvitel Wu Y. et al: Transfusion Szeronegatív: CMV-átvitel 5-6 %

15 A levett donorvérek kivizsgálása elvárt eredmény ABO, Rh (D, CcEe), K Vvs. ag. elleni irreg. ea. szűrés (ff, 18300, 38300, ) Lues szerol. TP-EIA (ALT/GPT) < 95 E/l HBc - at (első véradáskor) HCV - at HBs - ag HIV 1/2 - at (ELISA/chemiluminescentia, előfordulás, terjedés mód, megelőzés, NAT) CMV - at (trpl-ra várók és donorok) (ELISA, előfordulás, megelőzés) EBV, HTL-V-I-II., Parvovírus B19, HH8 stb. CJB (Tween 80), vcjb További vírusok, bakt-k, gombák, protozoonok

16 Vírus csak fvs-ben 2. átvitel: vvs, thr-rel (leukodepléció/redukció): 2. EBV ritkán (0,5 %) (Burkit ly-ma) gazdasejt: human B ly 90 %-os átfertőzöttség ( kissing disease : orr-garatban perzisztál, mononucl. inf.) 3. HTLV-I-II (10-30 év), (1: , ablakperiódus: 51 nap) HTLV-I: felnőttkori T-sejtes leukémia, trópusi spastikus paraparesis, onkovírus fert. után: anti-htlv-i at (Ny-Eu: 4 millió véradóból 1 pozitív, 1 %-uk lesz beteg) gyakoribb: Japán, Afrika, D-Amerika, Karib szigetek, D-Olaszország, Ukrajna, UK, Franciao., Eu-ban a legnagyobb prevalencia: Románia Fvs-szűrés kivédi Laperche S. et al: Vox Sang Mc Cullough J: Transfusion Medicine 3th edition USA: óta szűrőteszt

17 4. HHV6 és 8 Vírus csak fvs-ben 3. Kaposi sarcoma ly tu. Dollard SC et al: Transfusion : 284 politranszfundált szívsebészeti betegből 2-nél HHV-8 szerokonverzió Blajchman MA et al: N. Eng. J. Med : a HHV-8 transzmisszió valódi gyakorisága nem ismert egyértelmű dg-i teszt sincs leukodepléció szignifikánsan csökkenti a transzmisszió kockázatát 5. Simian foamy vírus (SFV) főemlősök állatgondozók parent. terjedés, turizmus

18 A vírus a plazmában, mint szabad virion (bármely típusú vérkészítménnyel átvihető!) HEV: 1989-ben fedezték fel, egyszálú RNS vírus terjedés: enterális út (fekáliával szennyezett víz) tr-val is átvihető (3 eset: Japán, Anglia, Fro) (trpl halálos szöv-t okozott) a donor csak a virémia szakában fertőz HGV: RNA vírus főleg parenterálisan terjed véradók 2 %-a, iv drogosok %-a poz (USA) súlyos krón. májbetegséget nem okoz SEN vírus: (SEN-V): burok nélküli DNA vírus, véradók 1,8 %-a poz, non-a-e hepatitisek B19 parvovírus (< 1: ) (immdef AA) csak magvas vvs-ben, csv őssejtben szaporodik nem lipid burkos hőkezelés tönkre teszi

19 Vírus fvs-ben és plazmában XMRV (xenotropic murine leukemia vírus) retrovírus mononucleáris sejtekben Tü: generalizált myalgia, néha hőemelkedés, láz kr. fáradtság sy prostata cc

20 Vérrel átvihető további vírusok 1. TTV: 52 %, 1997-ben fedezik fel: burok nélküli DNS vírus, első közlés Japán (Nishizawa), első beteg nevének kezdőbetűiből (TT) Transfusion Transmitted Vírus (TTV): főleg vérrel, vérkész-nyel terjed vírusgenom alakja miatt: Torque Tenovírus (torques=nyaklánc, teno=vékony) fulminans non-a-e hep-k 47 %-ában, ismeretlen eredetű krón. májbet-k 46 %-ában vírushordozás gyakori az eg-s populációban is (detektálás módtól, függően 2-75 %) szeropoz: véradók kb 10 %-a (UK, USA) fizetett donorok 13 %-a drogosok 17 %-a (USA) terjedés: fert-tt vér, fekális-orális út, anya gyermekre tr-s átvitel okoz bet-t? SARS (súlyos respirációs sy) vírus: Kína lipidburkos RNA vírus emberről emberre terjed (csepp, közvetlen kontaktus a beteggel, szennyezett ruházat, tárgy) virémia idején adott vérrel átvihető (donor kizárás 2-4 hét)

21 Vérrel átvihető további vírusok 2. : WNV (bármely típusú vérkészítménnyel átvihető) West Nile vírus (< 1: ): felfedezés: Uganda (1937), első nagyobb járvány 1950 (Egyiptom), majd New York, 2001 Ontario, mára USA minden államában WNV-RNS donorszűrőteszt 2002-től Eu: Ro : 500 eset, ~ 50 halott Fr Mo: eset (Bp:6, Pest m:5, Csongrád, Fejér, Heves, Szolnok:3-3 eset gazdaállatok: fert-tt madarak közvetítő vektor: fertőzött szúnyog emberre, emlősre (ló, kutya) a fert-tt szúnyog csípése terjeszti emberről emberre nem terjed, de fert-tt vérrel, szervvel, ill. várandósság alatt, vagy szoptatással átvihető megelőzés: zárt öltözék, szúnyogriasztó, tenyészhely felszámolás védőoltás? Tünetek: (80%) vagy 2-14 nap lappangás után influenzaszerű tü-k 1-2 hétig (20%), nycs, izületi panaszok, hepato-, splenomegalia (10 %), encephalitis (4-5%), meningitis, myelitis (5-15 % halálos) Dg: vírus kimutatás szövettenyészetből szerológia (ELISA) Th: tü-i Kötelező szűrőteszt, USA-ban NAT 2003 óta, (de csak regionális, ill. kísérleti) kérdőív/anamnézis (Bcs környéki libafarmokon, Debrecen és Berettyóújfalu környékén is kimutatták) (Ro, Macedónia, Görögo., Oroszo., ITA, Szerbia, Kosovo)

22 Vérrel átvihető további vírusok 3. Chikungunya vírus Láz + izületi elváltozás, fájdalom (folyadék, sokizületei gyulladásnak tűnik), 3. nap kiütés, GI tünetek, Perzisztálás: 2 hó Eu 250/2007. nyara (Toscana) (veszélyeztetett területek: Costa Brava, Spanyolo., Portugália, Toscana, Brüsszel) vektora: szúnyog (Asian tiger, Aedes aegypti) Charrel RN et al: N. Eng. J. Med tr-s átvitelről nincs adat, Fro. tengerentúli részén (Réunion) biztonsági intézkedések: vérkész. import az európai kontinensről, szűrés, vírusinaktiválás USA: behurcolt esetek Jav: donorra rákérdezni: láza volt-e? I: külföld? (különösen nyáron) klimavált., 12 Eu-i országban megvan a feltétel H5N1 madárinfluenza Bár a vírus emberről emberre közvetlenül nem terjed, mégis számos transzmissziót figyeltek meg Zou S et al: Transfus. Med. Rev : vérrel nem vihető át, de pandémia esetén befolyásolná a rendelkezésre álló vérkészleteket Dengue: haemorrhagiás láz (Karib szg-k, Ázsia, Ausztrália) szúnyog terjeszti, millió fert/év

23 A levett donorvérek kivizsgálása elvárt eredmény ABO, Rh (D, CcEe), K Vvs. ag. elleni irreg. ea. szűrés (ff, 18300, 38300, ) Lues szerol. TP-EIA (ALT/GPT) < 95 E/l HBc - at (első véradáskor) HCV - at HBs - ag HIV 1/2 - at (ELISA/chemiluminescentia, előfordulás, terjedés mód, megelőzés, NAT) CMV - at (trpl-ra várók és donorok) (ELISA, előfordulás, megelőzés) EBV, HTL-V-I-II., Parvovírus B19, HH8 stb. CJB (Tween 80), vcjb További vírusok, bakt-k, gombák, protozoonok

24 Prion protein (PrP) formái: Prionok 1. PrPc (cellularis prion precursor protein): egészséges sejtekben is, sejtfelszíni fehérje, funkciója? (vérképző progenitor sejtek megújításában szerepelhet?) PrPsc (scarpie prion protein): infektív protein (aggregációs készség) agy szivacsos degenerációja kis mennyiségben bejutott PrPsc a fert-tt egyén saját PrPc fehérjéivel egyesül autokatalizis útján elősegíti a PrPc-PrPsc átalakulást PrPsc konc. főleg lépben, nycs-ban halmozódik fel és replikálódik bélben a csv-i eredetű dendritikus sejtek veszik fel és közvetlenül a nyirokszervekbe szállítják antigén prezentáló sejtekbe jut, replikálódik bennük agy vérsejtek a PrPsc-t tartalmazó exoszómák útján fertőződnek vérsejtekben replikálódik v. a vvs-ek a fert- passzív hordozói lesznek. exoszóma származhat: thr-ből, reticulocytákből, keringő dendritikus sejtekből nagy affinitással kapcsolódik az apolipoprotein B-hez (plazma)

25 Prionok 2. Prion betegség: sporadikus: cornea, dura mater trpl, emberi növekedési hormon th után örökletes: autoszomális génmutáció (CJD) lappangás: évek (akár 10 év is lehet)! CJD (~ marha BSE, ok: a takarmány?): > 45 év, demencia, myoclonus, extrapiramidális tü-k, diffúz lokalizáció, halál: < 1 év vérrel átvitelre nincs adat: 36, később CJD-s donor 314 recipiense nem fertőződött (Hewitt PE et al: Vox Sang ) vcjd (UK < 1: , Eu 1: 1 billió): < 45 év (fiatal), ataxia, paraesthesia, hyperkinesis, demencia, psychés tü-k, főleg a thalamus, a bazális ganglionok) ok: BSE-s marhából készült ételek fogyasztása retrovírus-infekció fert-ő prionok kiszabadulását idézi elő (kofaktor a fert. terjedésében) hosszabb kórlefolyás vérrel átvitel történt: Hewitt PE et al: Vox Sang , 348.: Angliában 3 vcjd transzmisszió esete (a 4.-et az Eü. Minisztérium jelentette): nem fvs-mentes vvs-t kaptak donorokban: véradás után hóval vcjd az egyik donor esetében 2 transzmisszió történt recipiensben: a vcjd a tr. után 6-8 év múlva (4. beteg egyéb okból halt meg, a vcjd priont a lépében és egyik nyaki nycs-jában mutatták ki)

26 Prionok 3. Angliában az eltávolított tonsillák, appendixek feldolgozása: 3/12674 vcjd prion (Ironside JW et al: BMJ ) tünetmentes, fert-tt száma kb. 237:1 millió UK-ban: fvs.mentesített kész-k plazma import! USA: Európában > 6 hónap nem adhat vért közt UK > 3 év nem adhat vért Fro., Kanada: közt UK-ban > 6 hó nem adhat vért (D: 300 év/1?, szűrés költség) megelőzés: donor anamnézis (családban CJD, cornea, dura mater trpl, emberi agyalapi mirigyből gysz-es th?) tr-t ne adjon vért (UK: 1980 óta tr-tak nem adhatnak vért) leukodepléció: x mértékben csökkenti a vvs-ben a prionok fert-ő képességét (Gregori L et al: Lancet ), de nem távolítja el az exoszómákat (PrPsc szelektív filter?) Leukotrap (Pall)-egy lépésben prion és fvs eltávolító szűrő- SMART filter technológia (vcjd fert-ő ágens eltáv. hatékonysága: 99%) S/D kezelés a vcjd átvitelt kivédheti (Pandey S. et al.: Transfusion )

27 A levett donorvérek kivizsgálása elvárt eredmény ABO, Rh (D, CcEe), K Vvs. ag. elleni irreg. ea. szűrés (ff, 18300, 38300, ) Lues szerol. TP-EIA (ALT/GPT) < 95 E/l HBc - at (első véradáskor) HCV - at HBs - ag HIV 1/2 - at (ELISA/chemiluminescentia, előfordulás, terjedés mód, megelőzés, NAT) CMV - at (trpl-ra várók és donorok) (ELISA, előfordulás, megelőzés) EBV, HTL-V-I-II., Parvovírus B19, HH8 stb. CJB (Tween 80), vcjb További vírusok, bakt-k, gombák, protozoonok

28 (hibás hűtőszekrény, rossz tárolási hő, tartós szobahő szerepe!) Transzfúzióval átvihető baktériumok 1. Ell-e szúrópróbaszerűen: trombocita kész-ek (egyedi, pool-os, CF) (tr. szöv.? Tr. Szab ) Bakt. tr-val be órát várni, hogy szaporodjon, óra: hő,láz vér okozta? (jlap kitöltés > 2 nap?!) Vvs-sel átvitel: 1 : (+4 o C-on szaporodó baktériumok) Yersinia enterocolitica (endotoxint termel, 37 C-on, szobahőmérsékleten és a hűtőszekrény hőmérsékletén is nő, 20 napon túli vvs ) Pseudomonas (széles hőmérsékleti tartományban jól szaporodik egyszerű agaron) Salmonella: fert. után a kórokozó a szervezetben hosszú ideig perzisztál (pl. epehólyag) a tünetmentes bacillusgazda veszélyes főleg a szobahőn tárolt készítményekben (l. thr-nél) szaporodik Corynebacterium Serratia fajok

29 Transzfúzióval átvihető baktériumok 2. Thr-val átvitel: 1 : (+ 22 o C-os tárolás!), sepsis: 1:20.000, fatális: 1: átl. prevalencia random thr: 33,9/ E!, aferezis thr: 51,0/ E bakt. monitorozás: Bact/Alert 3D rendszer USA vérellátók bevezették a thr-készítmények bakt-i szűrését (Dodd RY: Current Opinion in Hematology ) Németo: thr cc Li. 4 nap!! Eder AF et al: Transfusion : 0,5-2 halálos eset / 1 millió véradás kétkaros aferezisnél aránytalanul nagyobb a fert-tt készítmények száma (ok: egy mintagyűjtő zsák a visszaadó ágon) Murphy WG et al: Vox Sang : bakt poz: 35/ (0,08%) friss thr, lejáratos thr: 18/8.282 (0,22%) megoldás: patogén-inaktiváció a thr tr-val kapcsolatos sepsis mortalitása 25 % (3.584 thr tr 161 csvtrpl-t betegnek sepsis: 1/161 beteg, 1/350 tr, 1/2100 thr E) de Korte D et al: Transfusion , Mc Cullough J: Transfusion Medicine 3th edition : elterelő zsákok fontosságát igazolja a bőrbakt-k okozta sepsisek számának több, mint 50 %-os csökkenése St. epidermidis, aureus, Streptococcus Salmonella, Bacillus cereus

30 Elterelőzsák további előnyei az első ml vér eltérítése, elterelése Wagner S.J. és mtsai, Transfusion , Mc Cullough J: Transfusion Medicine 3th edition : bőrdarab, mikroorganizmusok eltávolítására: így a teljes vér bőrflóra-baktérium kontaminációja legalább 1 loggal csökken De Korte et al. Transfusion : ebből a kötelező szűrőtesztek végezhetők a módszer NL-ban a thr kontaminációt 0,81 %-ról 0,31 %-ra -te

31 Fertőzés átviteli kockázat vagy minden lehetséges kórokozóra szűrés? Költség /haszon /rizikó (de nem nulla!!!), marad még vért adható? gazdaságilag lehetséges, elvárható tr. igény (szűkös források, növekvő igények, megelégedettség) Transzfúzió kockázata csökkenthető donor nyilatkozat (önkizáró) orvosi vizsgálat, anamnézis donorvérek kivizsgálása (de: ablakperiódus, techn-i hiba) karantén (csak plazmára) vírusinaktiváló eljárások alkalmazása (csak "gyár"-ban, vérellátóban korlátozott) Burkos (HCV, HIV, HBV): S/D Nem burkos (HAV): hő tr. ind. pontos behatárolása Legveszélyesebb készítmények: friss (vírus!) ill. poolozott készítmények (FFP, krio) Kisebb rizikó: egyedi, nem friss (> 5 nap) készítmények Tr. nem kell: anaem. pern. ( en vvs-ig) vashiányos anaem. folsavhiányos anaemia

32 Transzfúzió okozta szepszis, fertőzés-átvitel megelőzése, kockázat csökkentése (Mc Cullough J.: Transfusion Medicine 3th edition ) Donor kérdőív felelősségteljes kitöltése, jogi felelősség Orvosi vizsgálat, anam., fizikális vizsg. Fog-kezelt, GI tünettel érkező, fert-ő ágens érintett donor kizárása Megfelelő karfertőtlenítés (St. Epid.) Vérzsák (külső felület is tisztán tartva) szúró : megfelelő kézfertőtlenítés Első ml elterelése Szűrőtesztek szerepe Karantén Vvs tárolás: 1-4 o C Olvasztott termék 4 órán belüli transzfúziója Tiszta vízfürdő - Pseudomonas Poolozás: megfelelő higienes feltételek betartása Recipiens donorszám csökkentés Autológ transzfúzió ill. irányított véradás Indikációk behatárolása Patogén inaktiváció ill. rekombináns készítmények alkalmazása Leukoredukció a vírus-kockázat csökkentése Vérkész. beadás előtti vizuális ell., bakt. tenyésztés

33 Indikációk mérlegelése hozzáférhetőség a felesleges tr. hiányt okozhat tr -hető: hiány-anémia gysz akut vérvesztés volumenpótlók iatrogén anémia elkerülése (1 ml ~ 70 ml) allogén tr kiváltása, vérveszteség minimalizálása jó sebészi technikával, vérmentő eljárásokkal, preop. autológ vérgyűjtés, isovolaemiás haemodilutio, epo, szöveti faktorok/ragasztók: HemCon, Quik Clot, Woundstat Bloodless medicine

34 Fizikai: Kémiai: Vírusinaktiválási eljárások hőkezelés (tisztított kristálycukor+a fehérje oldat denat.) száraz nedves 100 o C/30 perc pasztörizálás 80 o C/72 óra 60 o C/10 óra gőzben/nyomáson UB-besugarazás (mb) vírusfiltráció etanol (Cohn-frakcionálás) PEG, ph 4.14, pepszin szolvens/detergens (S/D) tri-n-butilfoszfát (triton), Na-kolát béta-propiolakton preparatív: ioncserés kromatográfia gélszűrés Kombinált: kettős vírusinaktiválási eljárások: S/D (burkos: HCV, HIV, HBV) + hőkezelés (nem burkos HAV) egyéb kombinációk

35 Patogén inaktiváció 1. A donor szelekció és a szűrővizsgálatok drasztikusan csökkentették a tr-val átvihető fert-k kockázatát, de új ágensek, a megnyúlt lappangási idő, a tünetmentes fert-ek miatt a kockázat továbbra is fennáll A kockázat kivédésére a végső megoldás a sejtes és plazma készítmények patogén inaktiválása, a vérkészítmények toxicitásának, neoantigének képződésének kivédésével Bryant BJ et al: Arch. Pathol. Lab. Med

36 Fertőző ágens inaktiválás: nukleinsav replikáció gátlás fotoszenzitizálás Patogén inaktiváció 2. Kórokozók inaktiválása labilis vérkészítményekben (Transzfúzió különszám): Fotoinaktiváció: fotoszenzitív molekulák aktiválódnak fényforrás hatására 1. Fotodinámia: aktív ox. reakcióba lép a vírus-burokkal é/v fotokémiai reakció útján irreverz. károsodásokat hoz létre a vírusban, sejtben, nukleinsavban (mb, porfirin, potenciális mutagének) mb, S/D-FFP: VIII.f UV: ly, mo felszíni antigén struktúráit károsítja (csak thr-ra) 2. Fotokémia: a fotoszintetizáló vegyületek (festék) szelektive kötődnek a nukleinsavakhoz (ox. nélkül is) és fény hatására lesznek változások (replikáció, transzkripció, transzláció gátlás) psoralen, - S-59 költség

37 Patogén inaktiváció 3. fizikai módszer: thr: mb-uva, psoralen-uva, S59, riboflavin inaktiv. után nem tárolható, apoptosis! egyedi FFP: S59, mb-uva, riboflavin, inactine vvs: FRALE S303, inactine FFP: pasztörizálás (vírusmag pusztítás) nanofiltráció Omar A et al: Transfusion : a nagy plazma poolok tartalmazzák a HAV, B19 elleni at-t, ezek kötődnek a célvírusokhoz, így a méretük nanofiltrációval történő hatékonyság Pl.,pl deriv Thr mb I N? N Psoralen /amotosalen I I N riboflavin I I? FRALE (S303)?? I Inactine?? I vvs Atance R et al: Transfusion : mb-uva: fotodinámia, reaktív ox. gyök okoz nukleinsav károsodást, egyedi, B19, WNV ) anafilaxia-kockázat : I. f. (55 %-ra) (polimerizáció gátlás funkció romlás), V. f. (előáll. procedura-fagy.olv), VIII. f. (recovery ) PT, APTI plazma, vvs felhaszn. (fert. kockázat, donorszám ) van Holten RW et al: Transfusion : CJD ellenálló, de a fizikai eltávolítás hatékony, az ultrafiltráció a detektálási limit alá csökkenti a prionok mennyiségét (3 log )

38 UVB-hatása ly károsítás ø GVHD (UVB kezelt nem kell irradiálni is) ag-prezentáció gátlás ø HLA-izoimm. thr alloimm thr refrakteritás

39 Patogén inaktiváció 4. kémiai módszer: S/D (pool FFP) (vírusburok pusztítás) solvens: TNBT=tri-n-butyl-phosphate, detergens: TritonX100 alkoholos frakcionálás PEG, savas közeg, kromatográfia Nifong TP et al.: Transfusion : S/D: : PT : VII. f., nagy ms-ú vw. f., PS (38%), antiplazmin trombózis, DIC, fibrinolizis veszélye (májbet-ben, -trpl-ban tilos) V. f., VIII. f. norm. értéken belül marad S/D-s FFP 2x olyan drága, mint a kezeletlen FFP Eu: Octaplas S/D plazma (PS, plazmininhibitor kevésbé nincs trombózis ) kombinált: fizikai + kémiai (gyári plazmakészítmények) A vérkészítmények terápiás funkcióinak meghagyásával Előnyei: inaktiválja: a legtöbb klinikailag fontos vírust (RNS, DNS, burkos-, nem burkos, IC, EC) Gr poz/neg baktériumokat spirochetákat, Rickettsiákat, protozoonokat ly-kat ( nincs GVHD) VIP: virus inactivated plasma (alv.f.cc, alb, Ig) Virus Inactivation Solvent/Detergent (S/D) Removal

40 Patogén inaktiváció 5. Psoralen S59 (amotosalen hydrochlorid, Intercept): thr-ra és plazmára (burkos és B19 is) amino alkilálószer + UVA (neoantigéneket nem képez, véralkotórész funkciója megfelelő marad Osselaer JC et al: Transfusion ) fotokémiai reakció: S59 beépülése (ox. nélkül) a pirimidin bázisokba (DNS, RNS szálba), keresztkötés közöttük, ezt károsítja, + UVA replikációgátlás Toxicitása (elhanyagolható): genotoxikus, carcinogén, fototoxikus, véna károsítás (nincs bizonyíték arra, hogy az S59 az ismételt transzf-val felhalmozódna) alv.f., all. Amotosalen UVA Helical Regions

41 Patogén inaktiváció 6. INTERCEPT rendszer a trombocita patogén-inkativációjára Kezdő folyamat fénykezelés Eltávolítás és tárolás (7 nap) 1 napon belül (szűrt is) 3 J/cm 2 ~3-6 percig Thr inkubáció CAD-on az S59 megkötésére, fotótermék mentesítésre (CAD= compound adsorption device) 4 óra: aferezises thr 6 óra: buffy coat thr

42 Patogén inaktiváció 7. Osselaer JC et al: Transfusion : 5106 INTERCEPT- kezelt thr tr 651 betegnél: a thr-k 98,9 %-ánál, a betegek 93,5 %-nál mh: a beteg 4,9 %-ánál volt kapcs a mh és a thr tr között (súlyos szövődmény: 1, halálos szövődmény: ) tü: láz, bőrtü, dyspnoe, hányinger, hányás, RR az INTERCEPT kezelt thr biztonsággal alkalmazható Tynngard N et al: Transfus. Apher. Sci INTERCEPT alkalmazásával a tárolási idő növelhető (?, l. apoptosis, ill. Li csökkentési okok) az INTERCEPT kezelt thr alvadási ideje: enyhén rövidebb, mint a nem kezelté (p<0,05) solub. P-selectin (thr aktivációs marker): nagyobb, mint a nem kezelté (p<0,05) alvadási képessége jó ok: enyhe thr pre-aktiváció? sp-szelektin enyhén / -granulum release/ Lozano M et al: Transfusion INTERCEPT kezeléssel a thr tárolhatóság 7 napra nő (mivel a baktérium átvitel kockázata is kivédett), bár a thr szám 10,2 %-kal csökken, de a thr funkció (adhesio, aggregáció képesség) megőrzött

43 Patogén inaktiváció 8. INTERCEPT Plasma System Integrált plazma szett Plazma SCD UVA besugarazó eszköz

44 Patogén inaktiváció 9. Schlenke P et al: Transfusion a plazma fotokémiai kezelése nem károsítja az alvadási faktorokat (PI, APTI enyhén megnyúlt, F. I., V., VII., VIII., IX., X., XI., XIII.: % marad) maradék amotosalen érték: 0,6 ±0,1 mol/l Osselaer JC et al: Transfusion amotosalen+uva (1) és mb (2) kezelt plazmák alvadás aktivitását hasonlította össze 1: PT, APTI, TI, F. I., IX., PS ua v. nagyobb: F. V., VII., X, vw RiCo, mint a 2.-nál 2: : plasminogen, AT, plasmin inhibitor a faktor szint, stabilitás a 1-nél jobban megőrzött, mint a 2.-nál

45 Fvs inaktiválás: citokin képződést, alloimm-t kivédi GVHD-t kivédi nem kell irr-ni is Vitamin: nincs mutagén és toxikus hatása, nem kell a rendszerből eltávolítani (ez más inaktivátorok esetén gond) Patogén inaktiváció 10. Riboflavin: thr-ra és plazmára B2 vitamin + látható fény (MIRASOL) fotókémiai reakció: guanozin oxidációja replikációgátlás (bakt, parazita, vírus, fvs) vérkészítmény funkció-károsodás nélkül (thr: CCI enyhén kisebb, de nincs patogén! 2-6 logos ) Hatékony: St. Aureus, Epi., B. cereus, Ps. aeruginosa., E. coli, Leishmaniasis, malária, Chagas b., babesiosis HIV, HCV, HBV, HAV, WNV, Chikungunya, rabies, influenza, CMV, B19 Reikvam H. et al: Blood Transfus. 8.(3) P. F. van der Meer DGTI Graz Meddelburg R. A. et al: Transfusion 53(8) thr-re hatása: aggr. nem károsodott, swirling megfelelő elfogadható HSR érték felületi ag aktiválódás (P-selectin /CD62P/ -, Annexin 5A expresszió - mint a tárolt, nem patogén inaktivált, plazmás thr-ben), : trombin receptor-aktiváló peptid, tejsav, glucose felhasználás, ph, sejt-lysis nincs v minimális (LDH alacsony) jó CCI, vérzéscsillapító hatás kezeletlen thr

46 Patogén inaktiváció 11. Metilénkék: plazmára fenotiazin + UVA (guanozinhoz kötődik) reaktív szabad gyökök, szabad oxigén képz. mutagenitás! Theraflex-MB Plasma Solvens-detergens: plazmára donációból származó plazma-poolra, fény nélkül csak a lipid burkos vírusokra hat hat néhány plazma fehérjére: VIII.f., PS, alfa2-tripszin (tromb. kockázat!)

47 Patogén inaktiváció 12. FRALE (Frangible Anchor Linked Effektor) S303: vvs-re törékeny anchor-kötő-effektor, fény nélkül kezdeti hatás: ~ S59: nukleinsav keresztkötése fotokémiai hatás a nukleinsavra, majd leválik róla az anchor DNS, RNS vírusokra egyaránt hatékony vvs funkciót nem károsítja neoag. képz. alloimm. S-303 fiziol. ph Reaktivmentesen leválik

48 Patogén inaktiváció 19. Vvs patogén-inaktiválása INTERCEPT rendszerrel (folyamat ábra) Kezdő lépés kezelés Eltávolítás és tárolás S-303 CAD Szűrt, additív oldatban tárolt vvs S303 oldás és keverés a vvs-sel Inkubáció (vvs + S303) C-on 12 órát automatizációs folyamat fejlesztése folyamatban Maradék komponens eltávolítás Con 8 órát

49 Patogén inaktiváció 13. Inactine: vvs-re és plazmára etilén-imin, PEN110, fény nélkül kis molekulájú elektrofil reagens szelektíven kötődik a guaninhoz, és irreverzibilisen modifikálja a nukleinsavat a lipid burkos vírusokat inaktiválja neoag. képz. alloimm. Inactine-nal (PEN110) kezelt vvs in vivo recovery ~ kezeletlen vvs recovery (28 napos tárolás esetén) vvs túlélés: 6. tr-t naptól a kontrollhoz képest AuBuchon JP et al: Transfusion

50 Patogén inaktiváció 14. Gyári plazmakészítmények biztonsága: 1. Plazmák ismételt vizsgálata: HBsAg, HCV-at, HIV-at, HCV-NAT kiegészítő vizsgálatok: HAV, Parvo B19 2. karantén 3. Technológiai lépések a vírusszám csökkentésére: fizikai: hideg alkohol vírusszám vírusszűrés (15nm) hőkezelés (pasztörizálás, nedves v száraz gőz) kicsapás kromatográfia kémiai: vegyi tisztítás S/D (tri-n-butil-foszfát/triton) savas közeg Előírás: (CPMP/BWP 268/95, 269/95) Vírus titer csökkenés a teljes folyamatra: Lipid burokkal rendelkező vírusokra 10 log 10 legalább 2 lépésben is 4 log 10 Burok nélküli vírusokra 6 log 10 legalább 1 lépésben 4 log 10

51 A transzfúzió maradék rizikója 1. Baktérium (a vérvétel kapcsán) 5. Fehérvérsejtek (kedvezőtlen válaszok és transzfúziós reakciók) 2. Még ismeretlen vírusok (2-3 évente új vírusokat mutatnak ki) 4. Ismert kórokozók, melyekre nincs rendelkezésre álló teszt 3. Ablakperiódus (a tesztek korlátai) Recipiens

52 Nyomon követhetőség Nyomon követhetőség: minden egyes vérkész. nyomon követése a donortól a végső rendeltetési helyig (recipiens, gysz gyártó, megse) és fordítva (Eu Direktiva 2002/98 5. fejezet) Szöv-t okozó donor rendelkezésre álló minden vérkész-ének visszahívása, recipienseinek vizsgálata automatikusan indul, ha a konfirmálási eredmény nem neg és a va.ból kiadható vérkész. keletkezett indíthatja a minbizt. ig. súlyos káros esem esetén Hemovigilancia: a súlyos káros vagy váratlan eseményekkel, illetve a donoroknál és recipienseknél fellépő súlyos szövődményekkel kapcsolatos szervezett megfigyelési és követési eljárás (vérvételtől a betegig), valamint a donorok epidemiológiai nyomon követése Eu Direktiva 2002/98 5. fejezet

53 Súlyos káros reakciók (Eu Direktiva 2005/61EC) ABO tévesztés okozta immunhemolízis Egyéb alloat okozta immunhemolízis Nem-immun hemolízis Transzfúzióval átvitt bakteriális fertőzés Anafilaxia, allergia TRALI Transzfúzióval átvitt vírus fertőzés (HBV, HCV, HIV ½, stb) Transzfúzióval átvitt parazita fertőzés (malária) Transzfúzióval átvitt egyéb parazita fertőzés PTP GVHD egyéb

54 Nyomon követhetőségre vonatkozó adatok: OVSZ területi szerve: vérellátó intézmény azonosítója véradó azonosítása véregység azonosítása egyedi vérkomponens azonosítása a vérgyűjtés időpontja (év/hó/nap) kiadás helyei (felhasználó, v ártalmatlanító) intézmény részéről: a vérkomponens szállítójának azonosítója a kibocsátott vérkomponens azonosítása a recipiens azonosítása fel nem használt komponensek későbbi megsemmisítésének dokumentálása tr vagy megse időpontja (év/hó/nap) A vérvevő egységnek is egyedi azonosítója van Egyedi azonosító (olvasható és kódolt formában is) minden donációra és az abból származó minden vérkészítményre Zsák: CE jelölés, gyszám minden vérkész-re nyomon követhető legyen Adatok megőrzése: 30 év, évente OVSZ jelentés Eu Unió Bizottságának Gyógyintézeti transzfúziós bizottság: vérfelhaszn. elemzés Esemény, szövődmény jelentés (dg, th, anamn., tr. ind, kivitel, vérkész.adatok, tr szöv lefolyás, th) súlyos szöv jk 10/b, gyanított súlyos szöv sürgősségi bejelentés 11/a jk, súlyos szöv megerősítés 11/b jk, éves jelentés Eu jelentés: ~, de: Fro.: kötelező, GB: önkéntes Fro > 300/ készítmény GB: 10/ készítmény (www. ehn-org.net)

55 Nyomon követhetőség (traceability) Szövődmény-, kárjelentés: írásban, formanyomtatványon: Tr. Szab /b, 11/a, 11/b jk, éves jelentés (2/2007. /I.24./ EüM rendelet) Jelentés: ÁNTSZ megyei intézet OVSZ főigazgató, szakmai főig-h gyszgyár felé (FFP vv-i sorszám, éves epidemiológiai jelentés) kó felé Eu Unió Bizottsága (éves jelentés) Jelentendő: vér, vérkomponens gyűjtése, vizsgálata, feldolgozása, tárolása, elosztása folyamán súlyos kár, mely a vér és vérkomponens minőségét, biztonságát befolyásolhatja bármely súlyos szövődmény, melyet tr. alatt vagy utána észleltek és a vér vagy vérkomponensek minőségére, biztonságára vezethető vissza Feladat: minden információ összegyűjtése és értékelése a nem várt transzfúziós mellékhatásokról, mely a vérvétel és a labilis vérkészítmények transzfúziója során következik be. Cél: ezen mellékhatások megelőzése, megismétlődésének elkerülése mind a recipiens, mind a donor esetén

56 Vérkészítmény zárolás, visszahívás Automatikus zárolás, ha: 1. a va kiszűrésre kerül 2. nyomonkövetési eljárás indul Elrendelő: RVK vezetője és QA felelőse OVSZK Donorkivizsg. Lab. vezetője és QA megbízottja Szakmai főig.h. és a minbizt. ig. Erről jelentés az MBO-ra, ahol aktát nyitnak Visszahívás: (már kiadott, átadott kész.) Kezdeményező: RVK vezetője és QA felelőse Kész-t kiadó vérellátót értesíteni Kó-ból fizikai visszahívás, kezelőorvos tájékoztatása Selejtezés: a vérkész kiadó OVSZ vérellátóban (zárolt kész selejtezése: Q901) Ha kó-ban nem adták be, selejtezési jk-t be kell kérni Eredményt MBO-ra jelenteni Szakmai főig-h. hivatalosan tájékoztatja a kó orv-ig-t, és engedélyezi a visszahívott kész. visszavásárlását Ha a visszahívás sikertelen: a szakmai főig-h. és a minbizt. ig. a kedvezőtlen esem-t súlyos káros kategóriába sorolja

57 Visszavezetés (look back) 1. Vmely recipiens gyaníthatóan tr-val kapcsolatos szövődménye 2. Gyszgyári kedvezőtlen esemény jelentése Cél: a potenciálisan alkalmatlan véradó azonosítása Indító: rec tr-val átvihető bet-e tr-t követő súlyos, nem fert-ő szöv gyszgyár bejelentése víruspoz. eredményről va kiszűrése jelentésköteles kiszűrési ok miatt (pl. vcjd) va utólagos kiszűrése súlyos káros esemény (vérgyűjtés,feldolg., kiadás, konfirm, bakt.poz., kész.hiba) Eredménye: fert. átvitel kizárható (donornak van/nak későbbi nem reaktív szűrővizsg. eredménye/i) fert. átvitel nem zárható ki (donornak nincs későbbi szűrővizsg-i eredménye sikertelen behívás a mintavételre, a donornak van későbbi nem konfirmálási eredménye, de a betegnél a fert. nem mutatható ki) fert-átvitel valószínűsíthető (donornak van későbbi nem neg konfirmálási eredménye, és a betegnél a fert. kimutatható)

58 Nyomon követhetőség Szövődmény megelőzése: adminisztratív adatok egyezése a beteggel betegágy és laboratóriumi vércsoport egyezése Dokumentáció Visszakereshetőség Szövődmény esetén vizsgálják: szükség volt-e a tr-ra szövődmény beletartozik-e a reális kockázatba történt-e mulasztás van-e ok-okozati összefüggés ki miért felelős

59 Vérbiztonság Összefoglalás A legbiztonságosabb transzfúzió, amit be sem adnak (Dr. Hollán) Nincs 100 %-os biztonság A vérbiztonság növelése érdekében szükséges: 1. Az önkéntes, térítésmentes véradás, pontos, alapos orvosi anamnézissel 2. A levett vér hatékony, GLP szerinti kivizsgálása 3. A vérvételi, előállítási, tárolási, felhasználási szabályok, minőségbiztosítási követelmények betartása 4. Nem gyári készítmények esetén is a patogén-inkativáció elterjedése, biztonságos eszközökkel, a toxicitás csökkentésével 5. A transzfúzió alternatíváinak alkalmazása 6. Az esetleges káros hatások ismétlődésének megelőzéséért a hemovigilancia 7. A transzfúzióban közreműködő személyzet folyamatos képzése

60 Vvs és FFP kompatibilitás szabályai Recipiens vércsoport Beadható vvs-kész. vércsop-ja Beadható FFP vércsop-ja 0 0 0, vagy A, vagy B, vagy AB A A, vagy 0 mosott A, vagy AB B B, vagy 0 mosott B, vagy AB AB AB, vagy A (mosott,) vagy AB B (mosott), vagy 0 (mosott) RhD pozitív RhD pozitív Nem kell figyelembe venni a (CCDee, ccdee, Cde/cDe CcD v ee vagy RhD negatív recipiens, ill. az FFP RhD (cde,ccdee, Cde, cde) tulajdonságát RhD negatív RhD ag gyenge variánsa Ismeretlen AB0, RhD vagy vészhelyzet RhD negatív RhD pozitív vagy RhD negatív (konzílium alapján) 0, RhD negatív (max. 2 E) AB (nem tervezhető esetben 2 E vv mosás nélkül is beadható) (a-e e-ag tilos EE 2 %, a-k k-ag tilos KK 0,2 %) Thr vércsop. választása ~ vvs-kész-ével, PAS-ban szuszp. thr + felnőtt: közegcsere nélkül ( ) PAS thr+gyermek é/v plazmában szuszp-t: ABO kompat. fiz. sóban szuszpendálva RhD-t a vvs-szennyezettsége miatt figyelembe kell venni: ha a rec. anti-d-t termel, leánygyermek, szülőképes korú RhD negatív nő