Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel:

Átírás

1 . ikt.szám Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: KÉRELEM étkeztetés esetén Születési neve: Anyja neve: Születési hely, időpontja: Tartózkodási helye: Állampolgársága: magyar Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: TAJ száma: Telefonszáma: Tartásra köteles személy a.) neve: b.) lakóhelye: c.) telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): a.) neve: b.) lakóhelye: c.) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri: Alapszolgáltatás -étkeztetés Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: Az étkeztetés módja: a.) helyben fogyasztással b.) elvitellel c.) kiszállítással d.) diétás étkezés e.) B menü és A menü Rendszeres havi jövedelem: a) nyugellátás: b) önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás: c) egyéb jövedelem, rendsz. szoc. járadék, fogyatékossági támogatás:. ellátást igénylő aláírása

2 EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS étkeztetés esetén Születési név: Születési hely, idő: TAJ száma: Önellátásra vonatkozó megállapítások: a.) önellátásra képes b.) részben képes c.) segítséggel képes Szenved-e krónikus betegségben: Szenved-e fogyatékosságban, ha igen, milyen: a.) típusú: b.) mértékű: Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: Szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: Egyéb megjegyzések: A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Egészségi állapota indokolja az étel helyben fogyasztását, elvitelét, illetve az étel házhoz szállítását, ezért szociálisan rászorul a szolgáltatás biztosítására. Ph. orvos aláírása

3 JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Születési név: Születési hely, idő: Tartózkodási hely: (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám: Az évi III. törvény 117/B -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): a.) igen -ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét nem kell kitölteni b.) nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa, nettó összege: Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó: Táppénz, gyermekgondozási támogatások: Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított elátások: Egyéb jövedelem: gondnokolt személy ellátása FOT: Összes jövedelem: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Békésszentandrás ellátást igénylő aláírása (törvényes képviselő aláírása)

4 Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: NYILATKOZAT Alulírott a kérelmem benyújtásakor nyilatkozom arról, hogy a Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja által nyújtott szociális szolgáltatások mellett más szolgáltatónál, más intézménynél nem veszek igénybe: étkeztetést, házi segítségnyújtást, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, közösségi ellátást támogató szolgáltatást, nappali ellátást. Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja tájékoztatott, hogy nem kell nyilatkoznom a: népkonyha, családsegítés, utcai szociális munka, nappali melegedő, falugondnoki és tanyagondnoki szolgáltatás, szenvedélybetegek alacsonyküszöbű ellátása igénybevételéről. ellátást igénylő

5