EüM szakmai irányelv

Átírás

1 1. oldal Készítette: az Urológiai Szakmai Kollégium EüM szakmai irányelv az idősödő férfi betegségeiről 1 (Az idősödő férfi hipogonadizmusa, tesztoszteron hiánya) I. Alapvető megfontolások Az elmúlt században bekövetkezett fejlődés, az életszínvonal javulása és az egészségügy eredményeinek hatására, a várható élettartam jelentősen megemelkedett. Földünk lakossága növekszik, de ez a növekedés gyakorlatilag csak a fejletlen térségek lakosainak számában mutatkozik. A demográfiai adatok alapján készített előrejelzések szerint 2050re a fejlett térségekben a lakosok száma nem fog változni 2000hez képest. Ez azt jelenti, hogy a lakosság korstruktúrája jelentősen eltolódik az idősek irányába. Európában 2000ben 59,3 millió 60 év feletti férfi élt, a 60 év felettiek száma várhatóan meg fog kettőződni és több mint 100 millió ilyen korú idősödő lakosa lesz kontinensünknek 2050re. Az Egyesült Államok Népszámlálási Hivatala által 2008ban készített prognózis szerint a világon a 65 évnél idősebbek száma 2040re megduplázódik és a népesség 14%a, tehát 1,3 milliárd ember lépi át ezt a korhatárt. A 80 év felettiek korcsoportja a népesség leggyorsabban növekvő hányada, a száz évet megélők száma mára világszerte re tehető. [1] Hazánkban a népességfogyás mármár aggasztó mértékű, a lakosság öregedési tendenciája még erősebb lehet, mint az európai átlag. Magyarországon, 1930ban a lakosság 3,7%a volt 70 év feletti, 1995ben ez az arány már 9,1% volt. A mai Magyarország lakosságának 19,7%a 60 év feletti. A népesség öregedése az egészségügyi ellátás szempontjából jelentős teher, hiszen az életkor számos betegség rizikóját hordozza magában. A férfiak alacsonyabb átlagéletkora és a betegségekkel szembeni úgy tűnik gyengébb ellenállása a figyelmet az idősödő férfiak egészségi állapotának elemzése felé irányította. Az orvosi tevékenységtől manapság nemcsak azt várják el a betegek, hogy életben tartsa őket vagy fájdalmaikat, panaszaikat enyhítse, hanem azt is, hogy az életminőségüket javítsa, vagy minél tovább megőrizze. Az orvosi kezelések eredményessége ma már az életminőségre kifejtett hatással is mérendő. Az öregedést nem lehet megállítani, de meg kell kísérelni az öregedés tüneteit és következményeit enyhíteni és így a betegek jólétének, mindennapos közérzetének és életminőségének javításán fáradozni. [26] 1. Az irányelvek alkalmazási/érvényességi területe A WHO érvényben lévő meghatározása szerint a 45 és 59 év közötti férfiakat nevezzük középkorúaknak, a 60 és 73 év közöttiek öregedő, a 74 és 90 év közöttiek az öreg, a 90 év felettiek az aggastyán korosztály. Az idősödő férfi hipogonadizmusa vagy az idősödő férfi tesztoszteron hiánya, a férfiklimax, a változókor az öregedés tüneteinek időben előre hozott megjelenése. A középkorú, tehát 45 év feletti férfiaknál az öregedő férfiakra jellemző panaszokat és tüneteket észleljük. Az irányelvek alkalmazási, érvényességi területe a 45 évesnél idősebb férfi korosztály. 2. Az irányelvek bevezetésének alapfeltétele Az időskori tesztoszteronhiányos állapotnak és következményeinek számos hazai és nemzetközi angol vagy latin elnevezése volt a közelmúltban. Felsorolva ezeket: időskori hipogonadizmus, climacterium virile, férfiklimax, andropausa, férfi menopausa, változó kor, midlife crisis, idősödő férfi, öregedő férfi, aging male, ADAM (Androgen Deficiency in Aging Males) PADAM (Partial Androgen Decline in Aging Males). Jelenleg az általánosan elfogadott és javasolt elnevezések magyarul és angolul a következők: idősödő férfi hipogonadizmusa (angolul lateonset hypogonadism in male rövidítve LOH) vagy tesztoszteron hiány tünetegyüttese (angolul ageassociated testosterone deficiency syndrome rövidítve TDS) Az elmúlt évtized tudományos eredményei, egyenlőre rövid távon ugyan, de egyértelműen bizonyították, hogy az időskori hipogonadizmus tesztoszteron kezelése hasonlóan a fiatalkori hipogonadizmus szubsztitúciós kezeléséhez jótékony hatással van az androgén függő célszervekre (evidenciaszint: 1) (ajánlási szint: A). A tesztoszteron kezelés hosszú távú, tartós előnyei és pozitív hatásai az idősödő férfiak életminőségére, fizikai és szellemi állapotára még nem bizonyítottak. A hosszú távú kezelés kardiovaszkuláris és a prosztatára vonatkozó kockázatai szintén nem ismertek. Az irányelvek szerinti ellátás alapján szerzett hosszútávú tapasztalatok és adatok szükségesek a bizonyítékokon alapuló kezelés meghatározására. [7] [8] [9] 3. Definíció Az idősödő férfi hipogonadizmusa (LOH) vagy az idősödő férfi tesztoszteron hiánya (TDS) tünetegyüttesről, szindrómáról vagy férfiklimaxról, változó korról beszélünk, ha a szérum tesztoszteron csökkent szintje (fiatal egészséges felnőtt férfiak normál tesztoszteron szintjének referenciaértékeit alapul véve) vagy hozzáférhetősége miatt jelentkező szervi rendellenességek, funkciózavarok több tünetét észleljük. A diagnózist akkor mondhatjuk ki, ha a jellegzetes panaszok és tünetek a hormonszint meghatározásoknak megfelelnek és más testi vagy lelki betegséggel egyértelműen nem magyarázhatók. A csökkent tesztoszteron szintnek tulajdonított tünetek nem specifikusak és más betegség következményei is lehetnek. A tünetek közül a legspecifikusabbak a szexuális funkciókra vonatkozóak, a libido csökkenése, a merevedési és ejakulációs zavarok. Merevedési zavarról, potenciazavarról, erekciós zavarról erektilis diszfunkcióról beszélünk a kielégítő szexuális aktivitáshoz szükséges merevedés elérésére és/vagy fenntartására való, tartósan fennálló képtelenség esetén. [10] [11] 1 Megjelent: Hivatalos Értesítő 2010/30.

2 2. oldal 3.1 Kiváltó tényezők Az életkor előrehaladtával a férfiak szervezetében az androgén hormonok képződése fokozatosan csökken. Egy 65 éves férfiban a tesztoszteron átlagosan harmada a 20 évesének. A folyamat az öregedés élettani folyamatának részjelensége, de nem jelenti feltétlenül azt, hogy minden esetben kórosan fokozott mértékű lenne. Mai ismereteink szerint nincsenek olyan ismert tényezők, amely alapján megjósolhatnák előre, hogy mely betegekben alakulhat ki a zavar és melyeknél nem. Az időskori hipogonadizmus, tesztoszteronhiány tünetegyüttesének létrehozásában nemcsak a tesztoszteronnak van szerepe, hanem más hormonoknak is. Szerepet tulajdonítanak a növekedési hormon (human growth hormonhgh) és az inzulinszerű növekedési faktor (insulin like growth factor, IGF) együttes csökkenésének. A melatonin szint csökkenés az alvászavarokkal lehet összefüggésben. A dehydroepiandroszteron (DHEA) és annak szulfát észtereinek (DHEAS) szintén szerepe van a tünetek kialakulásában. [12] A merevedési zavarok fő patofiziológiai történése a krónikus ischaemia, amely a barlangos testek simaizomzatának sorvadását, corporalis fibrosist okoz. [13] 3.2 Kockázati tényezők Idősödő férfi hipogonadizmusára hajlamosító tényezők a következők: idült betegségek, mint 2es tipusú diabetes mellitus, idült obstruktív tüdőbetegségek, krónikus izületi gyulladásos betegségek, krónikus vesebetegség és emiatt hemodialízis kezelés, HIV fertőzés. Tesztoszteron hiánnyal járhat az elhízás, a metabolikus szindróma, a hemokromatózis. Gyógyszeres kezelés következménye lehet tesztoszteron hiány: glukokortikoid kezelés, ópiát kezelés, ketoconazol kezelés Anabolikus szteroidok rekreációs célú alkalmazásának következménye lehet hereatrophia és hipogonadizmus. 4. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzők Elsősorban a tesztoszteron szintjének csökkenésére vezethetők vissza, tehát a tesztoszteron függő szervekben és funkciókban állnak be változások. A tesztoszteron központi idegrendszerre kifejtett hatása miatt megbomlik a férfiak emocionális stabilitása, viselkedésbeli változások történnek. Ilyenkor a férfiak idegesebbek, agresszívabbak lehetnek, növekszik a türelmetlenség. Általános tünet a hőhullámok megjelenése, izgatottság, belső feszültség, szédülés, fejfájás, hiperventiláció, csökkent koncentrációkészség. Alvászavarok jelentkezhetnek, és romlik a memória is. Gyakrabban fordul elő az alvási apnoeszindróma. Az alvás zavara ezeket a tüneteket erősíti, növekszik a fáradékonyság, csökken a fizikai terhelhetőség. A depresszió előfordulásának gyakorisága is szignifikánsan növekszik. Csökken az összes izomtömeg, és csökken az izmok hossza és ereje is, növekszik a testben a zsír mennyisége, emelkedik a testtömeg index (BMI), jellemző a hasi típusú elhízás. Gynecomastia vagy emlő diszkomfort jelentkezhet. A szőrnövekedés, haj növekedés zavart szenved, amely zavar főleg a hosszirányú növekedésben mutatható ki. Csökken a taktilis ingerekre való reagálás, romlik az érzőrendszer egészében, ami a szexuális panaszok erősödéséhez vezet. A szexuális panaszok és tünetek a legspecifikusabbak az időskori hipogonadizmusra és ezek miatt jelentkeznek leggyakrabban orvosi vizsgálatra a betegek. Csökken a szexuális vágyakozás, a libidó, gyengül a férfi részéről a kezdeményező készség. Ritkulnak vagy teljesen elmaradnak a reggeli merevedések, merevedési zavar alakul ki. Előfordulnak ejakulációs problémák, az ejakulátum mennyiségének csökkenése és az ejakuláció dinamikájának gyengülése a leggyakoribb. Alsó húgyúti tünetegyüttes (nemzetközi szakirodalomban lower urinary tract symptoms rövidítve LUTS), vizelési panaszok a prosztata időskori megnagyobbodásának, krónikus gyulladásának vagy esetleg malignus elfajulásának tünetei lehetnek. 5. A betegség leírása 5.1. Érintett szervrendszerek A tesztoszteron nem csak szexuális működésre fejti ki hatását, hanem a csontokra, a vázizomzatra, a zsíranyagcserére, a fehérjeszintézisre, a vérképzésre, a központi idegrendszer az agy működésére, a bőr és a szőrzet növekedésére és ezek mellett a nemi szervekre. Tesztoszteron hiánya esetén mindezen szervekben, szervrendszerekben működési zavarok léphetnek fel. 5.2 Genetikai háttér Időskori hipogonadizmusra, tesztoszteron hiány tünetegyüttesre egyértelműen prediszponáló ismert genetikai kórképek a Klinefelter szindróma, Kallmann szindróma, Fröhlich szindróma 5.3 Incidencia/prevalencia/morbiditás/mortalitás Számos epidemiológiai tanulmány mutatta ki az öregedés és a merevedési zavarok közti összefüggést. A Baltimore Longitudinális Öregedési Vizsgálat közleménye szerint 55 éves korra az egészséges férfiak 8%ának volt merevedési zavara, 65, 75 és 80 éves korra pedig ez az érték 25%, 55% és 75%ra emelkedett. [14] Alacsony tesztoszteron szint az erektilis diszfunkcióban szenvedő férfiak 1020%nál mutatható ki. [15] Az Egyesült Államokban 34 millióra teszik az erektilis diszfunkcióban szenvedő férfiak számát, világszerte több mint 150 millió férfi problémája. A legismertebb vizsgálat az ún. Massachusetts Male Aging Study (MMAS) szerint, véletlenszerűen kiválasztott, 40 és 70 közötti életkorú férfi a megkérdezettek 52%nak volt valamilyen fokú merevedési zavara. [16][17] Magyarországon 2002ben végzett felmérés szerint állandó merevedési zavar a magyar férfiak 10%át érinti és további 18% tapasztal átmeneti zavarokat. Ez tehát azt jelenti, hogy kb férfi lehet érintett. A tesztoszteron hiány bármely életkorban növeli a mortalitás kockázatát. A 40 év feletti férfiaknál a tesztoszteron hiány 68%kal növeli a halálozás kockázatát. Megfigyelték, hogy Klinefelter szindrómában a mortalitás kockázata 40%kal magasabb az egészséges férfiakhoz képest, az átlagos életkoruk pedig 2,1%kal alacsonyabb. Emellett gyakoribbak a fertőző betegségek, a neurológiai, kardiovaszkuláris, a légzőrendszeri betegségek. [18][19] 5.4 Jellemző életkor

3 3. oldal Tesztoszteron hiány bármely életkorban előfordulhat. Az epidemiológiai vizsgálatok eredményei bizonyítják, hogy az idősödő férfiak hipogonadizmusa, tesztoszteron hiány tünetegyüttese már 4045 éves kortól jelentkezhet. A legjellemzőbb életkor azonban az 5065 közötti. 5.5 Jellemző nem Az irányelv az idősödő férfiak betegségeit tárgyalja, egyértelműnek tűnik, hogy kizárólag férfiakra vonatkozik, de hangsúlyozni kell, hogy igen sok vonatkozásban a párkapcsolatot is érinti ezért a házastárs, partner bevonása a betegség ellátásában igen lényeges és fontos. A női szexuális zavarok szintén hozzájárulhatnak a férfiak szexuális diszfunkciójának kialakulásában ezért ezek vizsgálatával, tisztázásával hozzájárulhatunk a férfiak betegségének ellátásához. 6. Gyakori társbetegségek Az időskori hipogonadizmussal, tesztoszteron hiány tünetegyüttessel a következő betegségek társulnak: leggyakrabban: 2es típusú cukorbetegség, metabolikus szindróma, obesitas, hypertonia, krónikus obstruktiv tüdőbetegség, végstádiumú veseelégtelenség és hemodializis kezelés, csontritkulás, HIV fertőzéshez társuló súlycsökkenés, férfi meddőség, Hipogonadizmusra hajlamosít a glukokortikoid kezelés, ópiát kezelés, ketoconazol kezelés. II. Diagnózis 1. Diagnosztikus algoritmusok Az időskori hipogonadizmus, tesztoszteron hiány tünetegyüttesének kivizsgálásra és kezelésre általánosan elfogadott, bizonyított diagnosztikus algoritmusok jelenleg nincsenek. A nem eléggé specifikus tünetek, a hormonszintek határértékeinek nem egyértelmű meghatározottsága miatt a betegeknél a diagnosztikus és terápiás teendőket sok esetben individuális szempontok alapján kell meghatározni. 2. Anamnézis Az anamnézis részei az általános anamnézis, valamint a szexuális anamnézis. Az általános anamnézisben rögzíteni kell a beteg életkorát, a panaszok jelentkezésének időpontját, körülményeit és fennállásának időtartamát. Fel kell sorolni az ismert betegségeket, műtéteket, amelyek a betegnél történtek, a rendszeresen szedett gyógyszereket, a gyógyszerek esetleges mellékhatásait. Ezen kívül az urológiai előzmények (vizelési panaszok, prosztata bántalmak kezelése, urológiai beavatkozások műtétek) rögzítése szükséges. A testsúly jelentős változásairól, hízásrólfogyásról megkérdezzük a beteget. Életvitellel kapcsolatos kérdések: foglalkozás (munkahelyi, foglalkozási ártalmak, vezető pozíció, nagy felelősség, kórosan fokozott stressz) testmozgássport, élvezeti szerek alkoholfogyasztás mértéke, dohányzás, valamint annak mértéke, esetleg kábítószerfogyasztás előfordult vagy előfordule. A szexuális anamnézisben a nemi vágyra, a libidó csökkenésére vonatkozó kérdéseknek kell szerepelnie, hajnali erekciók jelentkezését, rendszerességét kell rögzíteni. A szexuálpsychológiai kérdések a partnerkapcsolat problémáit, teljesítőképességi, szituatív zavarokat és egyéb psychogen faktorokat tárhatnak fel. Kérdéseket kell feltenni a magömléssel kapcsolatos eltérésekre vagy az orgazmus zavaraira. Az idősödő férfi tesztoszteron hiánya szubjektív tüneteinek felmérésére és könnyebb értékelésére kérdőíveket alkalmazhatunk. Több nemzetközileg elfogadott kérdőív ismert az öregedéssel, idősödéssel járó panaszok felmérésére. A Saint Louis kérdőív (Saint Louis University Androgen Deficiency in Aging Men, ADAM questionnaire) 10 egyszerű kérdésből álló, négy meghatározott pozitív válasz tesztoszteron hiányra utal. [20] Közismert az AMS kérdéssor (Aging Male Symptoms Score) amely 17 kérdésre kér választ és a tünetek értékelésére és azok súlyosságának megítélésére is alkalmazható, az állapot rosszabbodása vagy javulása mérhető és az alkalmazott kezelés hatékonysága megítélhető. [21] [22] Az AMS kérdőívnek magyar nyelvű validált, standardizált változata is van mely az orvosok és betegek részére nyomtatott vagy elektronikus formában is rendelkezésre áll ( A nemzetközi ajánlások azonban a kérdőíveket nem javasolják az idősödő férfi hipogonadizmusa diagnozisának megállapítására alacsony specificitásuk miatt (evidenciaszint: 2) (ajánlási szint: B). [23][24][25] A merevedési zavar felmérésére kérdőívek alkalmazása javasolt mivel ezek specificitása megfelelő. A kérdőívek segítségével panaszok súlyossága számszerűsíthető és a kezelés eredményessége ellenőrizhető. (evidenciaszint: 1) (ajánlási szint: A) Magyar nyelvű validált kérdőívek állnak rendelkezésre. A 15 kérdéses EFNM (Erektilis Funkció Nemzetközi Mutatója) kérdőív. [26] Az EFNM kérdőív rövidített változata, célzottan az erekciós képességet felmérő az 5 kérdéses MMM (Merevedés Minőségi Mutatója) kérdőív. [27] A legújabb kérdőív a 25 kérdésből álló MSHQ (Male Sexual Health Questionnaire) gyakorlati alkalmazása még nem vált általánossá. [28] A vizelési panaszok, alsó húgyúti tünetek felmérésére magyar nyelvű, validált, megfelelő specificitású, általánosan elfogadott kérdőív áll rendelkezésre (International Prostate Symptom Score rövidítve IPSS) 3. Fizikális vizsgálatok A férfi alkatának vizsgálata, a másodlagos nemi jelleg vizsgálata (masculin, obesitas, szőrzetfanszőrzet), az emlők vizsgálata (gynecomastia, tumor) A külső genitáliák vizsgálata során, a hímvessző vizsgálata (deformitások, fibrosis, induratio, görbület) a herék turgorának és volumenének vizsgálata (atrophia, hypoplasia). A rektalis digitális vizsgálat során a prosztata vizsgálata (megnagyobbodás, gyulladás, malignitás gyanúja). A perifériás erek, artériák tapintása (érszűkület).

4 4. oldal Testmagasságtestsúly rögzítése/mérése, testtömegindex (BMI) meghatározása ajánlott. Vérnyomáspulzus mérése, ha a beteg nem jár családorvosához és otthon sem méri. 4. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikus vizsgálatok Idősödő férfi hipogonadizmusának gyanúja vagy hajlamosító tényezők fennállása esetén kötelezően elvégzendő vizsgálatok: a részletes kórelőzmény felvétele, a részletes fizikális vizsgálat és a laboratóriumi vizsgálatok. (evidenciaszint: 2) (ajánlási szint: B) 4.1 Laboratóriumi vizsgálatok Idősödő férfi hipogonadizmusának gyanúja vagy hajlamosító tényezők fennállása esetén a részletes anamnézis és fizikális vizsgálat után általános laborvizsgálatok és hormonszint meghatározások javasoltak. Heveny megbetegedések következtében is jelentkezhet átmeneti tesztoszteron szint csökkenés. Az ismételt meghatározások kizárhatják ennek lehetőségét (evidenciaszint: 2) (ajánlási szint: B) Az általánosan elfogadott és javasolt laborvizsgálat az idősödő férfi hipogonadizmusának vizsgálatára össztesztoszteronszint meghatározása. A meghatározást reggel 7 óra és délelőtt 11óra között levett vérmintából kell elvégezni. [29] Nincs általános egyetértés, abban a tekintetben, hogy mi a normál tesztoszteron alsó határértéke és milyen értékek jelentenek egyértelműen tesztoszteron hiányt. Általánosan elfogadott azonban, hogy 12 nmol/l (350 ng/ml) feletti tesztoszteronszint nem igényel szubsztitúciót. Hasonlóan egyetértés van abban is, hogy a 8 nmol/l (230 ng/ml) alatti tesztoszteronszint esetén a kezelés ajánlott, mivel a beteg tüneteinek és állapotának javulásához vezet. A 8 és 12 nmol/l közötti értékek esetén, az össztesztoszteronszint ismételt meghatározása szükséges kiegészítve a nemi hormonokat kötő fehérje (sex hormone binding globulin rövidítve SHBG) szintjének meghatározásával, hogy kiszámolható legyen a szabad tesztoszteron szint, amely segítséget jelent a hiányállapot diagnózisának megállapításában (evidenciaszint: 2b) (ajánlási szint: A). A szérum luteinizáló homon (LH) szintjének meghatározása az elsődleges és másodlagos hipogonadizmus elkülönítésében segít. A prolactin szint meghatározása 5,2 ng/ml (150 ng/dl) alatti össztesztoszteron szint esetén javasolt, vagy ha másodlagos hipogonadizmusra van gyanúnk (evidenciaszint: 2) (ajánlási szint: B). [30] [31][32] [33] A tesztoszteron szint meghatározások módszertani különbségei ismertek, ezért javasolt egy laborban elvégezni az ismételt vagy ellenőrző vizsgálatokat és ennek a helyi labornak a referencia értékeit figyelembe venni. A tömeg spektrometrián alapuló meghatározás módszere a jelenleg legpontosabb technika a tesztoszteron szint meghatározására (evidenciaszint: 2b) (ajánlási szint: A). [34] [35] [36][37] A szabad és a biológiailag hozzáférhető tesztoszteron szintjének meghatározása akkor mérlegelendő, ha az össztesztoszteron főleg túlsúlyos elhízott betegeknél a kórjelző tünetek ellenére nem utal hipogonadizmusra. Nincs általánosan elfogadott alsó határértéke a szabad tesztoszteron szintnek, de a 225 pmol/l (65 pg/ml) alatti értékek a tesztoszteron kezelés mellett szólnak (evidenciaszint: 3) (ajánlási szint: C) A szabad tesztoszteron számított az össztesztoszteron és az SHBG értékei alapján kiszámolt értéke jól korrelál a az equilibrium dialysis gold standarnak tekintett módszerével meghatározott szabad tesztoszteronnal, így a napi gyakorlatban az össztesztoszteron és SHBG értékekből kalkulált szabad tesztoszteron alkalmas a diagnózis megállapítására (evidenciaszint: 2b) (ajánlási szint: A). [38] Egyéb hormon meghatározásokra csak akkor van szükség, ha klinikailag gyanú merülne fel egyéb endokrin diszfunkcióra. Ösztradiol, pajzsmirigy funkció, kortizol, dehydroepiandroszteron (DHEA) és szulfát észtereinek (DHEAS), melatonin, növekedési hormon (GH) rutinszerű meghatározása nem javasolt. (evidenciaszint: 2) (ajánlási szint: A) Rutin laboratóriumi vizsgálatok közül elvégzendő a vérkép, a vércukor, vese és májfunkció, vérzsírok, vizelet vizsgálata, valamint PSA meghatározás. 4.2 Képalkotó vizsgálatok Idősödő férfi hipogonadizmusának gyanúja vagy hajlamosító tényezők fennállása esetén nincs kötelezően elvégzendő képalkotó vizsgálat. Az anamnézis és fizikális vizsgálat alapján azonban ajánlott lehet a hasi ultrahang vizsgálat elvégzése elsősorban az urogenitális traktus statusának rögzítésére, másodsorban a máj állapotának megítélésére, harmadsorban a mellékvesék vizsgálatára. A transzrektális ultrahang vizsgálat alkalmas a prosztata nagyságának, morfológiájának és a prosztata finomabb echoszerkezetének megítélésére, valamint a hólyagnyaki régió, az ondóhólyagok vizsgálatára. A scrotum ultrahang vizsgálata a herék pontos volumenének és echoszerkezetének megítélésére alkalmas. A központi idegrendszer, hipothalamushypophisis, gerinc vizsgálatára MR vizsgálat. (evidenciaszint: 4) (ajánlási szint: C). 4.3 Egyéb Prosztatarák rizikójának megítélésre, becslésére a rektális digitális vizsgálat mellett PSA meghatározás majd UH vizsgálat történik. Emellett figyelembe kell venni a kockázati tényezőket, mint az életkor, családi anamnézis vagy a prosztatarákra hajlamosító etnikai szempontokat. Prosztatarák kockázatának megítélésre ismertek nomogramok (utalunk a prosztatarákra vonatkozó protokollokra) 5. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok Számos társszakma konzíliumi segítsége és az általuk javasolt vizsgálatok lehetnek szükségesek a tesztoszteron hiány okozta nem specifikus tünetek tisztázása érdekében. Ezekről egyénre szabottan kell dönteni. 6. Differenciál diagnosztika

5 5. oldal Az életkor előrehaladtával a férfiak szervezetében az androgén hormonok képződése progresszívan csökken, az öregedés élettani folyamatának részjelensége, de nem jelenti feltétlenül azt, hogy minden esetben kórosan fokozott mértékű lenne. A hormonszint csökkenés megindulása, annak mértéke, üteme és foka változatosságot mutat, tehát nem minden férfit egyformán érintő folyamat. Az is ismert, hogy a tesztoszteron hiány, az alacsony tesztoszteron szint hosszú távon anyagcsere elváltozásokhoz vezethet, klinikai tüneteket okozó betegségek alakulhatnak ki következményesen. A tünetegyüttesre tehát jellegzetes testi és mentális, intellektuális változások jellemzőek, amelyek panaszokat okozhatnak és a mai ismereteink szerint ezek a panaszok tesztoszteron készítmények alkalmazásával megszüntethetők vagy enyhíthetők. A hormonszint változásokkal kapcsolatosan felvetődik a kérdés, hogy vajon ez okozza a tüneteket vagy ez is következményes része a klinikai tünetegyüttesnek? A csökkent tesztoszteron szintnek tulajdonított tünetek nem specifikusak és más betegség következményei is lehetnek. A hormonszintek és panaszok nem minden esetben korrelálnak, alacsony szint mellett is előfordul tünetmentesség és normál szint mellett is lehetségesek hiányra utaló jelek. A normál öregedés és kóros öregedés közti határvonalat igen erősen befolyásolják psychoszociális, kulturális vagy akár etnikai tényezők. A társadalmi környezet és az egészségügy fejlettsége is roppant erősen hat az egyén ilyen irányú nézeteire. Ezért fontosak a regionális vagy nemzeti reprezentatív felmérések. [39][40] III/1. Nem gyógyszeres kezelés III. Kezelés 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje Szakorvosi vizsgálat után a családorvos, dietetikus, gyógytornász is részt vehet a beteg ellátásában gondozásában 2. Általános intézkedések 3. Speciális ápolási teendők 4. Fizikai aktivitás A testmozgás általánosságban elősegítheti a tesztoszteron termelést és ezáltal a tesztoszteron szint emelkedését, de a túlzottan intenzív gyakorlatok vagy megterhelés akár 30%os tesztoszteron szint csökkenést is okozhat a férfiakban. A legújabb eredmények szerint az izomtömeg és ezzel együtt a tesztoszteron szint emelésére legalkalmasabbak a szervezetet viszonylag kevésbé terhelő, ún. nem súlycsökkentő, specifikus izometrikus gyakorlatok. Ezek lényege az izmok maximális megfeszítése és a feszítés tartása legalább öthat másodpercig, majd a test ellazítása után kilenctízszer újra feszítés majd ismét lazítás következik. A tréninget legalább heti három alkalommal kell elvégezni annak érdekében, hogy jótékonyan emelhesse meg a tesztoszteronszintet és építeni tudja az izomtömeget. A fentiekben vázolt mozgásforma mellett nagyon jó hatású lehet akár a kerti munka is, amely emellett pszichés hatásai miatt is kedvező, de nem helyettesíti az egész test izomzatát igénybevevő mozgásformákat. Ajánlható a testet átmozgató torna, a sík terepen végzett lassú egyenletes futás vagy akár gyaloglás, az úszás, kerékpározás. Nagyon jó hatású lehet a túrázás, amelyben a mozgás mellett a hobbyelem szabadidő tartalmas és testetlelket építő eltöltése is fontos szerepet kap! A mozgás azon felül, hogy a fizikai állóképességet növeli, segítheti a férfiklimmaxszal gyakran társuló depresszió leküzdését is, növeli az életörömöt, így összességében általános testilelki kondícionáló hatása van. 5. Diéta Könnyű vegyes étrend ajánlott, alkohol fogyasztás csökkentése, tömény italok kerülése. Különösen este a nehéz puffasztó ételek kerülése ajánlott. Az alacsonyabb szénhidrát a táplálkozásban kevés kenyeret, rizst, tésztát, burgonyát, kukoricát és a zsiradékok fogyasztásának visszaszorítását, ugyanakkor több zöldség, fehérje alacsony zsírtartalmú tejtermékek, ezen kívül gyakran hal, baromfi fogyasztását jelenti. Ez a táplálkozás a súlycsökkenést, a diabétesz és a magas vérnyomás kialakulásának esélyének csökkenését, a tesztoszteron szint megtartását segíti elő. 6. Betegoktatás Az idősödő férfi hipogonadizmusának ellátása, kezelése összetett feladat, ezért a beteg megfelelő tájékoztatása és oktatása a sikeres kezelés egyik kulcskérdése. A legfontosabb, hogy a beteg megértse: a gyógyszeres kezelés, a hormonpótlás önmagában nem elegendő a javuláshoz, a megfelelő életmód, párkapcsolat, mozgás, sport, diéta is a gyógyulás kulcsa. III/2. Gyógyszeres kezelés 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje A tesztoszteron kezelés szakorvosi feladat, andrológus, urológus vagy endokrinológus szakorvos végezheti 2. Speciális ápolási teendők 3. Ajánlott gyógyszeres kezelés Tesztoszteron kezelés

6 6. oldal A tesztoszteron kezelésre jelenleg alkalmazható gyógyszerek lehetnek beviteli módjuk alapján intramuszkuláris, szubdermális, transdermális, peroralis vagy buccalis tesztoszteron készítmények. Ezek a gyógyszerek hatékonyak és biztonságosak (evidenciaszint: 1b) (ajánlási szint: A). A készítmény kiválasztása megfelelő betegtájékoztatás után az orvos és a beteg közös döntése alapján történhet. [41] A kezelés megkezdésekor a rövid hatású készítményeket kell alkalmazni és előnyben részesíteni a hosszú hatásúakkal szemben a lehetséges mellékhatások (polyglobulia, prostata karcinóma kockázata) miatt (evidenciaszint: 4) (ajánlási szint: C). Elhízott betegeknél a mellékhatások jelentkezésnek kockázata fokozott (evidenciaszint: 2bB). A 17 alfaalkilált és 17 alfametil tesztoszteron készítmények potenciális májtoxicitásuk miatt nem javasoltak (evidenciaszint: 2b) (ajánlási szint: A). Szintén nem javasolhatók a nem tesztoszteron androgén prekurzorok DHEA, DHEAS, androstenediol vagy androstendion (evidenciaszint: 1b) (ajánlási szint: A) Human choriogonin (HCG) injekciós kezelést bizonytalan hatékonysága és magasabb költsége, valamint lehetséges mellékhatásai miatt idősödő férfiak hipogonadizmusának kezelésére nem alkalmazunk kivéve, ha fertilitási szempontok merülnek fel (evidenciaszint: 1b) (ajánlási szint: B). Antiösztrogének vagy aromatáz inhibitorok hatására emelkedik az endogén tesztoszteron szint, de alkalmazásukra nincs kellő klinikai bizonyíték, ezért nem javasoltak. A szelektív androgén receptor modulátorok (nemzetközi rövidítéssel SARMs) jelenleg a klinikai fejlesztés stádiumában vannak, nem elérhetők még jelenleg. Foszfodiészteráz gátlók (PDE5 inhibitorok, PDE5 gátlók) A merevedési zavarok első vonalbeli, nem invazív, peroralis gyógyszeres terápiáját jelenleg a foszfodieszteráz gátlók csoportjába tartozó készítmények jelentik. Jelenleg három PDE5 gátló készítmény van forgalomban, szildenafil, tadalafil vagy vardenafil alkalmazható a merevedési zavarok kezelésére. (evidenciaszint: 1 ajánlási szint: A). Tesztoszteron kezelés mellett a PDE5 gátlók hatékonysága fokozódhat, ezért PDE5 gátló kezelésre nem kellően reagáló esetekben kombinációjuk előnyös lehet. Nem tisztázott egyenlőre, hogy időskori hipogonadizmus esetén a merevedési zavarokat elsődlegesen tesztoszteron adásával vagy PDE5 gátló készítménnyel kezeljük vagy, ezen gyógyszerek kombinációjával kezdjük a kezelést. [42][43] Merevedési zavarok és alacsony vagy határértéken lévő tesztoszteron szint esetén 3 hónapos tesztoszteron kezelés javasolható és amennyiben javulás nincs a tesztoszteron hatására, a hormonkezelés folytatása nem szükséges. [44] A PDE5 gátló kezelésre nem reagáló betegek esetén a merevedési zavar kezelésre javasolhatjuk a vákuum eszközt, az intrakavernózus injekciós kezelést vagy műtéti megoldásként pénisz protézis beültetését Kontraindikációk Fontos leszögezni, hogy az életkor nem képezi ellenjavallatát a tesztoszteron kezelésnek (evidenciaszint: 2a) (ajánlási szint: A) A tesztoszteron kezelés ellenjavallt prosztata vagy mellrákban szenvedő betegeknél. (evidenciaszint:3) (ajánlási szint: A) A kezelés relatív ellenjavallatát képezheti prosztatarák kialakulásnak magas kockázata, proszatarák miatti kuratív kezelés utáni állapot és szintén bizonytalan hogy adhatóe tesztoszteron alacsony grádusú jól differenciált prosztatarák jelenléte esetén (evidenciaszint: 4) (ajánlási szint: C). [45] Nem javasolt tesztoszteron kezelés polyglobulia (52% feletti htk) esetén (evidenciaszint: 3) (ajánlási szint: A) kezeletlen obstruktív alvási apnoeban (evidenciaszint: 3) (ajánlási szint: B) vagy súlyos szívelégtelenségben (evidenciaszint: 3) (ajánlási szint: B). Ezen betegségek kezelése után a tesztoszteron adása ismét mérlegelhető. [46] [47] BPH okozta súlyos alsó húgyúti obstruktív tünetek, dysuriás panaszok esetén a tesztoszteron kezelés relatív kontraindikációt jelent. A panaszok sebészi vagy gyógyszeres megoldása után a tesztoszteron kezelés alkalmazható (evidenciaszint: 4) (ajánlási szint: C). 3.2.Lehetséges jelentős interakciók 4. Kiegészitő/alternatív gyógyszeres kezelés Fitoterápia, stimulatív szerek Számos gyógyszernek nem minősülő, étrendkiegészítőnek nevezett készítmény van forgalomban a gyógyszertárakban, fitotékákban és az interneten. Ezek többsége tradicionálisan a férfi nemi vágyára, szexuális működésére serkentőnek és a szervezet anyagcseréjére jótékony hatásúnak gondolt és tartott összetevőket tartalmaz, elsősorban vitaminokat, antioxidánsokat, növényi kivonatokat. Forgalmazásuk és népszerűségük alapja lehet az a tény is, hogy a szexuális diszfunkciók kezelésénél magas arányban észlelhető placebo effektus. Adjuváns kezelésként megfelelő diéta mellett alkalmazásuk nem ellenjavallt. Alfa adrenerg receptor blokkolók A tüneteket okozó benignus prostata hyperplasia (BPH) kezelésére leggyakrabban alkalmazott alfa adrenerg receptor blokkoló gyógyszerek a szexuális funkciók javulását eredményezhetik. Időskorú férfiakban a magas vérnyomás, a BPH és a merevedési zavar egyaránt gyakori. Mindhárom kórfolyamatban közös patomechanizmus a szimpatikus idegrendszer túlsúlyának, túlzott aktivitásának jelentkezése. Az alfablokkolók hatására a szimpatikus tónus csökken, így csökken a vérnyomás, javulnak az alsó húgyúti tünetek és javulhat a merevedési zavar. Az alfa receptor blokkolók és a PDE5 gátlók kombinációs alkalmazása előnyös lehet különösen hypertóniás betegekben. [48] Osteoporosis kezelése Ca pótlás 5. Terápiás algoritmusok III/3. Műtét Az időskori hipogonadizmus, tesztoszteronhiány tünetegyüttesének kezelésére műtéti eljárást jelenleg nem alkalmazunk.

7 7. oldal III/4. Egyéb terápia III/5. Az ellátás megfelelősségének indikátorai, szakmai munka eredményességének mutatói IV. Rehabilitáció V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés Tesztoszteron szubsztitúcióban részesülő betegek rendszeres ellenőrzést, követést igényelnek. Az orvosbeteg találkozások során a gyógyszerfelírás mellett a kezelés hatékonyságának ellenőrzése, tüneti állapot felmérése, a közérzet javulása, a fizikai, szellemi aktivitás fokozódása, a hangulat javulása, az általános és szexuális tünetek javulásának értékelése, életminőség javulásának követése, testtömeg index (BMI) ellenőrzése szükséges. A kontroll laborvizsgálatok során a tesztoszteron szint, a vérkép és májfunkció, a vérzsír szint valamint PSA meghatározása javasolt. A kontrollok során javasolt a vizelési képesség és prosztata időszakos ellenőrzése, IPSS kérdőív kitöltése és RDV elvégzése. A kontroll vizsgálatokat az első évben negyedévente, a második évben félévente végezzük. 2. Megelőzés Életmód (rendszeres testmozgás, sport, élvezeti szerek mellőzése, stressz csökkentése) Kardiovaszkuláris rizikócsökkentés, Rendszeres orvosi ellenőrzés: szűrőprogramok háziorvosi, foglalkozás egészségügyi 3. Lehetséges szövődmények Mai ismereteink szerint a tesztoszteron kezelés nem fokozza sem a prosztatarák, sem a benignus prosztata megnagyobbodás (BPH) kialakulásának kockázatát. Nincs bizonyíték arra sem, hogy a szubklinkus, nem szignifikáns folyamatot klinikailag detektálható betegséggé alakítaná (evidenciaszint: 4) (C). Meglévő látens vagy még nem felismert, lokalizált vagy metasztatikus folyamatra azonban stimulatív hatást fejt ki és klinikailag diagnosztizálható folyamatot, progressziót gerjeszt (evidenciaszint: 2a) (A). A tesztoszteron kezelés erythrocytosist, polyglobuliát okozhat főleg idősebb betegeknél, ezért a vérkép ellenőrzése szükséges negyedévente az első évben, majd félévente. 4. Kezelés várható időtartama/prognózis Az időskori hipogonadizmusban, tesztoszteronhiány tünetegyüttesben szenvedő betegek kezelése hosszú távú feladat. 36 hónapos tesztoszteron kezelés hatására javulhatnak a szexuális funkciók (libido, merevedési képesség, ejakuláció), a psychés tünetek, javulhat az izomerő és javulhat a testtömeg index, csökkenhet a szervezetben a zsír mennyisége. A csontsűrűség javulása tesztoszteron hatására hosszabb időtartamú kezelés után várható (evidenciaszint: 1b) (ajánlási szint: A). Az időskori hipogonadizmus, tesztoszteronhiány tünetegyüttes kezelése élethosszig tartó feladat lehet. VI. Irodalomjegyzék 1. Irodalom [1] Diczfalusy E.: The aging male and developed countries in the 21st century. The Aging Male 2002; [2] Morales, A., Heaton, J.P.W., Carson C.C.: Andropause: A Misnomer for a True Clinical Entity. J.Urol. Vol.163, , March [3] A.B. Araujo, G.R. Esche, V. Kupelian, et al. Prevalence of symptomatic androgen deficiency in men. J Clin Endocrinol Metab 92 (2007) ( ) [4] A. Gray, H.A. Feldman, J.B. McKinlay, C. Longcope. Age, disease, and changing sex hormone levels in middleaged men: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 73 (1991) ( ) [5] S.M. Harman, E.J. Metter, J.D. Tobin, J. Pearson, M.R. Blackman. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Clin Endocrinol Metab 86 (2001) (724731) [6] F.C. Wu, A. Tajar, S.R. Pye, et al.. Hypothalamicpituitarytesticular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors. J Clin Endocrinol Metab 93 (2008) ( ) [7] C.T. Liverman, D.G. Blazer. Testosterone and aging: clinical research directions. (National Academies Press, Washington, DC, 2004) [8] A.M. Isidori, E. Giannetta, D. Gianfrilli, et al.. Effects of testosterone on sexual function in men: results of a metaanalysis. Clin Endocrinol (Oxf) 63 (2005) (381394) [9] A.M. Isidori, E. Giannetta, E.A. Greco, et al.. Effects of testosterone on body composition, bone metabolism and serum lipid profile in middleaged men: a metaanalysis. Clin Endocrinol (Oxf) 63 (2005) ( ) [10] E. Nieschlag, R. Swerdloff, H.M. Behre, et al.. Investigation, treatment and monitoring of lateonset hypogonadism in males. ISA, ISSAM, and EAU recommendations. Eur Urol 48 (2005) (14) [11] A. Morales, C.C. Schulman, J. Tostain, F.C.W. Wu. Testosterone deficiency syndrome (TDS) needs to be named appropriately the importance of accurate terminology. Eur Urol 50 (2006) (407409) [12] Morales, A., Heaton, J.P.W., Carson C.C.: Andropause: A Misnomer for a True Clinical Entity. J.Urol. Vol.163, , March 2000

8 8. oldal [13] Montorsi F., Broganti A., Salonia A. Deho F.,Zanni G.,Cestari A., Guazzoni G.,Rigatti P.,Stief C. The ageing male and erectile dysfunction EBU Urol Update Series 2003(92) [14] Baltimore Longitudinal Study of Aging; Morley JE: Impotence Am J Med May;80(5): [15] Buvat J.,Boujaoude G., Significance of hypogonadism in erectile dysfunction World J Urol 2006; 24: [16] Feldman, H.A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151:5461 [17] (Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the Cologne Male Survey. Int J Impot Res Dec;12(6): [18] Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL et al. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Arch Intern Med 2006;166: [19] Bojesen A, Juul S, Birkebaek N et al. Increased mortality in Klinefelter Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: [20] Macindoe, J.H.: A tesztoszteronhiány diagnózisa és kezelése. Orvostovábbképző Szemle XI. évf. 3. szám március 69. [21] Moore, C., Hübler, D., Zimmermann, T. és mtsai: The Aging Males Symptoms Scale (AMS) as Outcome Measure for Treatment of Androgen Deficiency. Eur.Urol. 46 (2004) 8087 [22] Beutel, M.E., Wiltink, J., Schwarz, R. és mtsai: Complaints of the Ageing Male Based on Representative Communitiy Study. Eur.Urol. 41 (2002) 8593,) [23] A. Morales, M. Spevack, L. Emerson, et al.. Adding to the controversy: pitfalls in the diagnosis of testosterone deficiency syndromes with questionnaires and biochemistry. Aging Male 10 (2007) (57 65) [24] A. Tancredi, J.Y. Reginster, F. Schleich, et al.. Interest of the androgen deficiency in aging males (ADAM) questionnaire for the identification of hypogonadism in elderly communitydwelling male volunteers. Eur J Endocrinol 151 (2004) ( ) [25] M.E. Beutel, J. Wiltink, E.W. Hauck, et al.. Correlations between hormones, physical, and affective parameters in aging urologic outpatients. Eur Urol 47 (2005) ( ) [26] Rosen RC et al.the International Index of Erectile Function (IIEF):a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: [27] Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al: Development and evaluation of an abridged, 5item version of the International Index of Erectile Function (IIEF5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999 Dec; 11(6): [28] Rosen RC, Catania J, Pollack L, et al: Male Sexual Health Questionnaire: Scale development and psychometric validation. Urology 2004; 64 (4): [29] M.J. Diver, K.E. Imtiaz, A.M. Ahmad, J.P. Vora, W.D. Fraser. Diurnal rhythms of serum total, free and bioavailable testosterone and of SHBG in middleaged men compared with those in young men. Clin Endocrinol (Oxf) 58 (2003) (710717) [30] S. Bhasin, G.R. Cunningham, F.J. Hayes, et al.. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 91 (2006) ( ) [31] J.T. Citron, B. Ettinger, H. Rubinoff, et al.. Prevalence of hypothalamicpituitary imaging abnormalities in impotent men with secondary hypogonadism. J Urol 155 (1996) (529533) [32] A.B. Araujo, A. O Donnell, D.J. Brambilla, et al.. Prevalence and incidence of androgen deficiency in middleaged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 89 (2004) ( ) [33] A. Vermeulen. Hormonal cutoffs of partial androgen deficiency: a survey of androgen assays. J Endocrinol Invest 28 (2005) (2831) [34] W. Rosner, R.J. Auchus, R. Azziz, P.M. Sluss, H. Raff. Utility, limitations, and pitfalls in measuring testosterone: an Endocrine Society position statement. J Clin Endocrinol Metab 92 (2007) (405413) [35] K. Sikaris, R.I. McLachlan, R. Kazlauskas, D. de Kretser, C.A. Holden, D.J. Handelsman. Reproductive hormone reference intervals for healthy fertile young men: evaluation of automated platform assays. J Clin Endocrinol Metab 90 (2005) ( ) [36] J. Taieb, B. Mathian, F. Millot, et al. Testosterone measured by 10 immunoassays and by isotopedilution gas chromatographymass spectrometry in sera from 116 men, women, and children. Clin Chem 49 (2003) ( ) [37] C. Wang, D.H. Catlin, L.M. Demers, B. Starcevic, R.S. Swerdloff. Measurement of total serum testosterone in adult men: comparison of current laboratory methods versus liquid chromatographytandem mass spectrometry. J Clin Endocrinol Metab 89 (2004) (534543) [38] A. Vermeulen, L. Verdonck, J.M. Kaufman. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab 84 (1999) ( ) [39] Hargreave, T.B., Meuleman, E.J.H., Weidner, W.: Hormonal Replacement Therapy for Aging Men? The Debate Goes On. Eur.Urol.46 (2004) [40] Giuliano, F., ChevretMeasson, M., Tsatsaris A. et al.: Prevalence of Erectile Dysfunction in France: Results of an Epidemiological Survey of a Representative Sample of 1004 Men. Eur.Urol. 42 (2002) [41] O.M. Calof, A.B. Singh, M.L. Lee, et al.. Adverse events associated with testosterone replacement in middleaged and older men: a metaanalysis of randomized, placebocontrolled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60 (2005) ( ) [42] R. Shabsigh, J.M. Kaufman, C. Steidle, H. PadmaNathan. Randomized study of testosterone gel as adjunctive therapy to sildenafil in hypogonadal men with erectile dysfunction who do not respond to sildenafil alone. J Urol 172 (2004) ( [43] A. Greenstein, N.J. Mabjeesh, M. Sofer, I. Kaver, H. Matzkin, J. Chen. Does sildenafil combined with testosterone gel improve erectile dysfunction in hypogonadal men in whom testosterone supplement therapy alone failed? J Urol 173 (2005) (530532) [44] A.M. Black, A.G. Day, A. Morales. The reliability of clinical and biochemical assessment in symptomatic lateonset hypogonadism: Can a case be made for a 3month therapeutic trial?. BJU Int 94 (2004) ( )

9 9. oldal [45] O.M. Calof, A.B. Singh, M.L. Lee, et al.. Adverse events associated with testosterone replacement in middleaged and older men: a metaanalysis of randomized, placebocontrolled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60 (2005) ( ) [46] H.M. Hanafy. Testosterone therapy and obstructive sleep apnea: Is there a real connection?. J Sex Med 4 (2007) ( ) [47] C.J. Malkin, P.J. Pugh, J.N. West, E.J. van Beek, T.H. Jones, K.S. Channer. Testosterone therapy in men with moderate severity heart failure: a doubleblind randomized placebo controlled trial. Eur Heart J 27 (2006) (5764) [48] S.A Kaplan,R.R. Gonzalez, A.E. Te: Combination of alfuzosin and sildenafil is superior to monotherapy treating lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction J Eur Urol Vol 51 Issue Kapcsolódó internetes oldalak Nemzetközi irányelvek European Association of Urology (EAU) Guidelines Investigation, Treatment, and Monitoring of LateOnset Hypogonadism in Males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA Recommendations AACE Hypogonadism Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hypogonadism in adult male patients2002 update. European Association of Urology (EAU) Guidelines Guidelines on Erectile Dysfunction American Urological Association (AUA) Education and Research Inc. The Management of Erectile Dysfunction (Update 2006 addendum) A szakmai irányelv érvényessége: december Érintett társszakmákkal való konszenzus Endokrinológia, Diabetológia, Kardiológia, Pszichiátria VII. Melléklet