HÁZIORVOSI TÖRZSKARTON

Átírás

1 4/2000. (II. 25.) EÜM RENDELET 3. SZÁMÚ MELLÉKLETÉNEK INFORMATIKAI MEGVALÓSÍTÁSÁHOZ HÁZIORVOSI TÖRZSKARTON a 18 év alatti bejelentkezett biztosítottak ellátása esetén Műszaki leírás

2 Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék Fogalmak, attribútum leírások Törzskarton működési alapelvei Törzskarton kitöltésének körülményei Törzskarton kitöltésének megszakítása Törzskarton kitöltése Páciens alapadatai Rögzítendő alapadatok Háziorvos adatai Jogszabály szerint a háziorvos által végzendő egészségi alkalmassági vizsgálatok végzésére vonatkozó adatok Jogszabály szerint a háziorvos által végzendő egészségi alkalmasság felülvizsgálatának kezdeményezésére vonatkozó adatok Fogyatékosság Anamnézis adatok Újszülöttkori anamnézis Családi anamnézis Krónikus betegségek rögzítendő adatai Műtétekre, kórházi kezelésekre vonatkozó kérdések Rendszeresen alkalmazott gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök Ismert allergiás megbetegedések Transzfúzió Védőoltások Klinikai vizsgálatok Fizikális vizsgálatok Rögzítendő utolsó alap laboratóriumi eredmények... 31

3 3.3.3 Szakellátók által kivitelezett vizsgálatok eredményei és időpontjai Dohányzásra vonatkozó adatok Szív-érrendszeri kockázat automatikus meghatározása EKG vizsgálat Boka/kar index és/vagy doppler vizsgálat Egyéb információk Mellékletek számú melléklet Családi anamnézis adatai... 51

4 1 Fogalmak, attribútum leírások Szekció/alszekció: Az adatmezők szekciók/alszekciók szerinti csoportosítása, melyben megtalálható - szekció/alszekció neve, - kitöltési gyakorisága, melynek értéke lehet 0 Opcionálisan kitölthető adatmezők. 1 Egy adatsornak szerepelnie kell a szekcióban. (pl. jelenlegi háziorvos adatai) n Legalább egy vagy több adatsor is szerepelhet a szekcióban. (pl. rendszeresen alkalmazott gyógyszerek) - a 28/2017. (X. 25.) EMMI rendelet 3. számú mellékletének hivatkozott pontja. Megnevezés: Adatmező elnevezése Típus: Adatmező típusa, mely lehet TEXT szöveges mező, értéke lehet listából, ből történő kiválasztással vagy szabad szöveg megadásával NUM numerikus mező, értéke numerikus karakterekből áll DATE dátum mező, ISO-8601-es szabvány szerint BOOL logikai(boolean) mező, Igen vagy Nem értéket vehet fel Kötelező: az adatmező kötelező kitöltését írja le. Értékei lehetnek: 0 opcionálisan kitölthető mező 1 kötelező mező 0* - amennyiben a szekción/adatkörön belül már van rögzítve adatsor, kötelező mező Értékkészlet: az adatmező formátuma és kitöltéséhez használandó lista vagy (ahol nincs megadva, az adatmező korlátozás nélkül kitölthető) eprofil megfeleltetés: az EESZT eprofil moduljában található 1. és 2. szintű szekciójának neve, amivel a karton adatait fel kell tölteni (pl. Gyógyszerelés Aktuális gyógyszerelés) Megjegyzés: az adatmezővel kapcsolatos további információ

5 2 Törzskarton működési alapelvei 1. A karton önálló lapon (fülön, menüpontban) történő megjelenítése javasolt 2. Amennyiben új korábban már rögzített, lezárt, archivált sz.e. a beteg/páciens számára nyomtatott formában rendelkezésre bocsátott karton kitöltése történik, külön verziószámot kap, és jelzővel kerül majd rögzítésre, mind a háziorvosi szoftverbe, mind az EHR-be. 3. A karton sikeres kitöltéséhez és zárásához szükséges minimális adattartalom mely az EHR-be is felkerül, és a beteg számára is nyomtatott formában igény szerint rendelkezésre bocsátható - előre meghatározásra kerül. (Ennek értelemszerűen nem lehet része azon kérdéscsoportok melyre a rendelet opcionális válaszadást engedélyez.) 4. A karton megnyitása után, a karton fejlécébe az 1. pontban megjelenített adattartalom átemelésre kerül a szoftverből (amennyiben a korábbi kartonhoz képest módosítás állt be az adatokban, akkor annak átemelése beillesztése és frissítése csak a háziorvos, asszisztens (jogosultságtól függően) külön kérdés után jóváhagyása után történik) 5. A kitöltés következő lépéseként amennyiben a karton az e-profillal szinkronizálható az e-profillal történő összevetés szükséges (akár e-profil EESZT-ből történő letöltésével, akár a szoftverben meglévő, de fel az EESZT-be fel nem küldött e-profil adattartalommal). Az új adatok annak átemelése beillesztése és frissítése csak a háziorvos, asszisztens (jogosultságtól függően) külön kérdés után jóváhagyása után történik) 6. Összevetés a szoftverben rögzített és a kartonban meghatározott esetenként időintervallum hozzárendelés! (pl.: labor vizsgálati eredmények 6 hónap) adatok esetében. Az új adatok annak átemelése beillesztése és frissítése csak a háziorvos, asszisztens (jogosultságtól függően) külön kérdés után jóváhagyása után történik. 7. A munkafolyamat következő lépéseként az 51/1997 NM rendelet 3. (6) a pontjára hivatkozván jogszabály releváns pontjának megjelenítése javasolt kérdésfeltevés történik (pl.: Kedves Kolléga! Véleménye szerint páciense jelenlegi egészségi állapota kizárja, vagy eredménytelenné tenné a karton kitöltését?) Amennyiben a válasz igen, a karton kitöltésének folyamata lezárul. Amennyiben a válasz nem folytatódhat a karton kitöltése.

6 2.1 Törzskarton kitöltésének körülményei Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Törzskarton Véleménye szerint páciense BOOL 1 "igen" Nincs adat kitöltésének körülményei aktuális fizikális állapota lehetővé teszi a karton kitöltését? "nem" "Véleménye szerint páciense aktuális fizikális állapota lehetővé teszi a karton kitöltését?" = "nem" esetén oka (BNO) TEXT 0 BNO-10 Nincs adat oka TEXT 0 szabad szöveges mező Nincs adat Véleménye szerint páciense BOOL 1 "igen" Nincs adat aktuális mentális állapota lehetővé teszi a karton kitöltését? "nem" Páciensénél korábban a demencia diagnosztizálásra került? BOOL 1 "igen" Jelenlegi "nem" "Páciensénél korábban a demencia diagnosztizálásra került?" = "igen" esetén Diagnózist megállapító egészségügyi szolgáltató szervezeti egységének azonosítója Diagnózist megállapító orvos nyilvántartási száma problémák Autonómia, fogyatékosság NUM 0 OTH által adott 6 jegyű azonosító Jelenlegi problémák Autonómia, fogyatékosság NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Jelenlegi problémák Autonómia, fogyatékosság Diagnózis (BNO szerint) TEXT 0 BNO-10 Jelenlegi problémák Autonómia, fogyatékosság Demencia mértéke TEXT 1 "enyhe" Jelenlegi "közepesen súlyos" "súlyos" "Páciensénél korábban a demencia diagnosztizálásra került?" = "nem" esetén Fennáll a demencia gyanúja? BOOL 1 "igen" Nincs adat "nem" Egyéb gyanújelek (lista) TEXT 1 "alkoholos befolyásoltság felmerül" Nincs adat "szer/droghasználat felmerül" "egyéb" Egyéb gyanújelek (egyéb) TEXT 1 szabad szöveges mező Nincs adat Egyéb tényezők TEXT 1 "cselekvőképtelen" Nincs adat problémák Autonómia, fogyatékosság

7 "14 éves korig, (törvényes képviselő nincs jelen)" "korlátozottan cselekvőképes éves kor között (törvényes képviselő nincs jelen)" "cselekvőképességében részlegesen korlátozott (ha eü. kérdésben korlátozott, és gondnok nincs jelen)" "cselekvőképességében teljes mértékben korlátozott (gondnok nincs jelen)" 2.2 Törzskarton kitöltésének megszakítása Ezen űrlapnak lehetőséget kell biztosítania arra, hogy amennyiben a karton kitöltése közben olyan információ, adat kerül meghatározásra, mely nem teszi lehetővé a karton további kitöltését, azt rögzíthesse a felhasználó. Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Törzskarton kitöltésének Valóban a a karton kitöltésnek megszakítását BOOL 1 "igen" Nincs adat megszakítása választotta? "nem" "Valóban a a karton kitöltésnek megszakítását választotta?" = "igen" esetén oka (BNO) TEXT 0 BNO-10 Nincs adat oka TEXT 0 - Nincs adat

8 3 Törzskarton kitöltése A háziorvosi szoftvereknek alkalmasnak kell lenniük a kitöltött/részlegesen kitöltött és valamely okból nem kitöltött kartonok mennyiségi és státuszára vonatkozó lekérdezésére 3.1 Páciens alapadatai A páciens alapadatai a háziorvosi szoftverekben megtalálhatók, ezért automatikusan átemelendők amennyiben az adat rendelkezésre áll Rögzítendő alapadatok Lakcímadatok esetében, ha a szoftverbe felkerül új adat, a karton automatikusan szinkronizációra kerül (de a szinkronizáció előtt, orvosnak engedélyeznie kell a folyamatot). Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Személyes adatok Név TEXT 1 - Nincs adat (1) Születési név TEXT 1 - Nincs adat Édesanya neve TEXT 1 - Nincs adat Nem TEXT 1 "férfi" Nincs adat "nő" Születési hely TEXT 1 - Nincs adat Születési idő DATE 1 ISO 8601 Nincs adat Állampolgárság TEXT 1 ISO Nincs adat TAJ NUM 1 ### ### ### Nincs adat Törvényes képviselő neve TEXT 1 - Nincs adat Törvényes képviselő típusa TEXT 0* "szülő" Nincs adat "gyám" "gondnok" Törvényes képviselő elérhetősége telefon (vezetékes) NUM 0 - Nincs adat

9 Elérhetőségi adatok (1) Törvényes képviselő elérhetősége telefon (mobil) NUM 0* - Nincs adat Törvényes képviselő elérhetősége cím TEXT 0* - Nincs adat Közgyógyellátási igazolvány szám NUM 0 - Nincs adat Közgyógyellátási igazolvány kiadási dátuma DATE 0 ISO 8601 Nincs adat Közgyógyellátási igazolvány lejárati dátuma DATE 0 ISO 8601 Nincs adat Közgyógyellátási igazolvány érvényesség típusa TEXT 0 "érvényes lejáratig" Nincs adat "érvényes visszavonásig" Legmagasabb iskolai végzettség TEXT 1 "Kevesebb, mint 8 általános" Nincs adat "8 általános" "Szakmunkásképző, szakiskola" "Szakközépiskola, technikum" "Gimnázium" "Nem tud válaszolni" "Nem kíván válaszolni" Foglalkozás TEXT 1 - Nincs adat Állandó lakóhely - Ország TEXT 1 ISO Nincs adat Állandó lakóhely - Irányítószám NUM 1 Irányítószám Nincs adat Állandó lakóhely - Település TEXT 1 - Nincs adat Állandó lakóhely - Közterület neve TEXT 1 - Nincs adat Állandó lakóhely - Közterület típusa TEXT 1 Közterület típusok listája Nincs adat Állandó lakóhely - Házszám, emelet, ajtó NUM/TEXT 1 - Nincs adat Tartózkodási hely - Ország TEXT 0 ISO Nincs adat Tartózkodási hely - Irányítószám NUM 0 Irányítószám Nincs adat Tartózkodási hely - Település TEXT 0 - Nincs adat Tartózkodási hely - Közterület neve TEXT 0 - Nincs adat Tartózkodási hely - Közterület típusa TEXT 0 Közterület típusok listája Nincs adat Tartózkodási hely - Házszám, emelet, ajtó NUM/TEXT 0 - Nincs adat

10 3.1.2 Háziorvos adatai Rögzíteni szükséges a páciens jelenlegi háziorvosának adatait, praxisban betöltött státuszát és annak legutóbbi változásának dátumát, illetve korábbi háziorvosának/háziorvosainak adatait. Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Jelenlegi Házi(gyermek)orvos neve TEXT 1 - Nincs adat házi(gyermek)orvos Házi(gyermek)orvos NUM 1 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat adatai nyilvántartási száma (1) Házi(gyermek)orvosi szolgálat NUM 1 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH azonosítója Nincs adat (OTH) azonosítója Házi(gyermek)orvosi szolgálat NUM 1 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat (NEAK) azonosítója (finanszírozási kód) azonosítója Házi(gyermek)orvosi szolgálat NUM 1 Irányítószám Nincs adat címe - Irányítószám Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 1 - Nincs adat címe - Település Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 1 - Nincs adat címe - Közterület neve Házi(gyermek)orvosi szolgálat LIST 1 Közterület típusok listája Nincs adat címe - Közterület típusa Házi(gyermek)orvosi szolgálat NUM/TEXT 1 - Nincs adat címe - Házszám, emelet, ajtó Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 0 - Nincs adat elérhetősége - cím Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 1 - Nincs adat elérhetősége - Vezetékes telefonszám Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 0 - Nincs adat elérhetősége - Mobiltelefonszám Páciens be- és Bejelentkezés dátuma DATE 1 ISO 8601 Nincs adat kijelentkezése Bejelentkezés típusa TEXT 1 "bejelentkezett újonnan, máshol nem szerepelt eddig Nincs adat (1) (pl. újszülött), eddig még nem választott háziorvost, nem jelentkezett be háziorvosi szolgálathoz." "bejelentkezett más háziorvosi szolgálattól jelentkezett át" Megjegyzés

11 Korábbi háziorvos(ok) adatai (n) Kijelentkezés dátuma DATE 0 ISO 8601 Nincs adat Kijelentkezés típusa TEXT 0 "kijelentkezett átjelentkezéssel - másik szolgálathoz" Nincs adat "kijelentkezett átjelentkezés nélkül" "kijelentkezett meghalt" "kijelentkezett egyéb (érvényesség megszűnt)" Házi(gyermek)orvos neve TEXT 0 - Nincs adat Házi(gyermek)orvos NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat nyilvántartási száma Házi(gyermek)orvosi szolgálat NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH azonosítója Nincs adat (OTH) azonosítója Házi(gyermek)orvosi szolgálat NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat (NEAK) azonosítója (finanszírozási kód) azonosítója Házi(gyermek)orvosi szolgálat NUM 0 Irányítószám Nincs adat címe - Irányítószám Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 0 - Nincs adat címe - Település Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 0 - Nincs adat címe - Közterület neve Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 0 Közterület típusok listája Nincs adat címe - Közterület típusa Házi(gyermek)orvosi szolgálat NUM/TEXT 0 - Nincs adat címe - Házszám, emelet, ajtó Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 0 - Nincs adat elérhetősége - cím Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 0 - Nincs adat elérhetősége - Vezetékes telefonszám Házi(gyermek)orvosi szolgálat TEXT 0 - Nincs adat elérhetősége - Mobiltelefonszám Be/kijelentkezés típusa TEXT 0 "Bejelentkezett" Nincs adat "Kijelentkezett" "Átjelentkezett" Be/kijelentkezés dátuma DATE 0 ISO 8601 Nincs adat Jogszabály szerint a háziorvos által végzendő egészségi alkalmassági vizsgálatok végzésére vonatkozó adatok

12 Amennyiben a páciens nem rendelkezik alkalmassági vizsgálati adattal, szekció kitöltése nem kötelező. Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Jogszabály szerint a háziorvos által Kiállítás dátuma DATE 0 ISO 8601 Nincs adat végzendő egészségi alkalmassági Kiállító egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH Nincs adat vizsgálatok végzésére vonatkozó adatok szolgáltató (OTH) azonosítója azonosítója (n) Kiállító egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat (2.5 pont) szolgáltató (NEAK) (finanszírozási kód) azonosítója azonosítója Kiállító orvos nyilvántartási NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat száma Típus TEXT 0 "gépjárművezetői" Nincs adat "kishajóvezetői" "lőfegyvertartási" "könnyűgépkezelői" "nehézgépkezelői" Érvényesség dátuma DATE 0 ISO 8601 Nincs adat Korlátozás(ok) típusa TEXT 0 "01. Látáskorrekció és/vagy védelem" (*gépjárművezetői engedély " Szemüveg" kiállítása során) " Kontaktlencse" " Szem letakarása" " Szemüveg vagy kontaktlencse" " Speciális optikai segédeszköz" "02. Hallókészülék/kommunikációs segédeszköz" "03. Művégtag/merevített végtag" " Felső végtagprotézis/merevített végtag" " Alsó végtagprotézis/merevített végtag" Megjegyzés Jogszabály szerint a háziorvos által végzendő egészségi alkalmasság felülvizsgálatának kezdeményezésére vonatkozó adatok Amennyiben adat rendelkezésre áll kitöltése kötelező!

13 Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Jogszabály szerint a háziorvos által végzendő Kiállítás dátuma DATE 0 ISO 8601 Nincs adat egészségi alkalmasság felülvizsgálatának Kiállító egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű Nincs adat kezdeményezésére vonatkozó adatok szolgáltató (OTH) OTH azonosítója (n) azonosítója (2.6 pont) NUM 0 Nincs adat Kiállító egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Kiállító orvos nyilvántartási NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat száma Típus TEXT "gépjárművezetői" Nincs adat "kishajóvezetői" "lőfegyvertartási" "könnyűgépkezelői" "nehézgépkezelői" Alkalmatlanság oka TEXT 0 - Nincs adat Alkalmatlanság legkorábbi DATE 0 ISO 8601 Nincs adat felülvizsgálatának a dátuma Ismételt felülvizsgálatának DATE 0 ISO 8601 Nincs adat dátuma Végleges státusz BOOL 0 "igen" Nincs adat "nem" Megjegyzés Fogyatékosság Amennyiben adat rendelkezésre áll kitöltése kötelező! Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Fogyatékosság Fogyatékosság megállapításának dátuma DATE 0 ISO 8601 Jelenlegi problémák Autonómia, (1) fogyatékosság (4.8 pont) Fogyatékosságot megállapító egészségügyi szolgáltató (OTH) azonosítója NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH azonosítója Jelenlegi problémák Autonómia, fogyatékosság

14 Fogyatékosságot megállapító egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója Fogyatékosságot megállapító orvos NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Jelenlegi problémák Autonómia, fogyatékosság NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Jelenlegi problémák Autonómia, fogyatékosság nyilvántartási száma Diagnózis (BNO szerint) TEXT 0 BNO-10 Jelenlegi problémák Autonómia, fogyatékosság Fogyatékosság mértéke TEXT 0 "enyhe" Jelenlegi problémák Autonómia, "középsúlyos" fogyatékosság "súlyos" "nagyon súlyos" Önellátó képesség TEXT 0 "bevásárlás" Jelenlegi problémák Autonómia, "főzés" "mosás" "takarítás" "közlekedés" "mindennapos ügyintézés" "étkezés" "tisztálkodás" "öltözködés" "illemhely használata" "lakáson belüli közlekedés" fogyatékosság 3.2 Anamnézis adatok Újszülöttkori anamnézis Szekció Sorszám Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Újszülöttkori Születés dátuma DATE 1 Nincs adat anamnézis Születési egészségügyi NUM 1 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű Nincs adat (1) szolgáltató (OTH) OTH azonosítója 1. a) pont azonosítója Megjegyzés

15 2.1.3 Születési egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója NUM 1 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Nincs adat Születés helye TEXT 1 "egészségügyi intézményben" Nincs adat "nem egészségügyi intézményben" Születés helyének leírása TEXT 0* - Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Születés helye" = "nem egészségügyi intézményben" Gestációs hét NUM 1 # hét Nincs adat Szülés típusa "Normál fejvégű" Nincs adat "Normál farfekvéses" "Normál iker" "Vacum" "Fogó" "Császármetszés" "Egyéb" szülési sérülés BOOL 1 "igen" Nincs adat "nem" szülési sérülés leírása TEXT 0* - Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Születési sérülés" = "igen" perinatális komplikáció BOOL 1 "igen" Nincs adat "nem" perinatális komplikáció leírása TEXT 0* - Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "perinatális komplikáció" = "igen" ikerterhesség BOOL 1 "igen" Nincs adat "nem" ikerterhesség (A,B,..) NUM 0* "A, B, C, D, E, F iker" Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "ikerterhesség" = "igen" születési testtömeg NUM 1 # kg Nincs adat Értékhatár: g születési testhossz NUM 1 # cm Nincs adat Értékhatár: 5-90 cm fejkörfogat NUM 1 # cm Nincs adat Értékhatár: 5-60 cm APGAR 1' NUM 1 # Nincs adat Értékhatár: APGAR 5' NUM 1 # Nincs adat Értékhatár: Születésnél észlelt morfológiai jegyek: TEXT 0 - Nincs adat

16 3.2.2 Családi anamnézis Amennyiben a háziorvosi szoftver már tartalmaz családi anamnesztikus adatokat, ezek kerüljenek át automatikusan a kartonra, a háziorvos jóváhagyása után. A választás legördülő menüsorból történjen. A daganat adatrögzítésnél a felsorolt lehetőségek közül több válasz is megjelölhető. Kitöltése az alábbiak szerint: 1) Hogyha a fiatalon megjelölésre került, akkor abban a vonatkozó sorban értelemszerűen ne legyen lehetséges az idősebb korban megjelölése. 2) Legyen kitölthető egyetlen jelöléssel a családtagra vonatkozó teljeskörű anamnesztikus adat, ha valamennyi adatmezőre együttesen fennáll: a kórállapot Nem ismert, a Nem tud válaszolni és a Nem kíván válaszolni opció. 3) Testvér és gyermek esetén az informatikai rendszer kérdezzen rá, hogy a kliensnek hány testvére illetve gyermeke van. Testvér, gyermek esetében jelölhető legyen a kórállapotok előfordulásának a száma. Amennyiben nincs, azaz 0 akkor a családi anamnézis kérdései bizonyos esetekben nem relevánsak. 4) Fiatalnak a betegség megjelenése szempontjából: az 55 év alatti férfit, a 65 év alatti nőt, daganatok esetében: mindkét nemben 40 év alatti felnőttet tekintjük. 5) Külön jelölhető legyen az, hogyha a kliens tud a családi kórelőzményben szereplő daganat meglétéről, de nem tudja annak típusát: A kliens nem ismeri a daganat típusát. 6) Emlő és petefészek rák előfordulását az apánál, fiútestvérnél, fiúgyermeknél here és prosztata rák előfordulását anyánál, lánytestvérnél, lánygyermeknél ne lehessen rögzíteni a kartonban. A családi anamnézis adatait az 1. számú melléklet tartalmazza.

17 3.2.3 Krónikus betegségek rögzítendő adatai Amennyiben a háziorvosi szoftver már tartalmaz krónikus betegséghez kapcsolódó adatokat, vagy eprofilban van releváns adat, vagy a kitöltő orvos Betegkövetés (Betegéletút menedzsment rendszerhez hozzáfér) alapján külön adattal rendelkezik, ezek kerüljenek automatikusan az adott cellába, háziorvos jóváhagyása után. Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Krónikus betegségek rögzítendő adatai (n) (2.1 pont) Diagnózis megállapításának dátuma DATE 0 ISO 8601 Jelenlegi problémák Aktuális problémák/diagnózisok Kórtörténet Megoldott, lezárt vagy inaktív problémák Diagnózist megállapító egészségügyi szolgáltató (OTH) azonosítója Diagnózist megállapító egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója NUM 0 NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH azonosítója Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Nincs adat Nincs adat Diagnózist megállapító orvos NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat nyilvántartási száma Diagnózis (BNO szerint) TEXT 0* BNO-10 Jelenlegi problémák Aktuális problémák/diagnózisok Kórtörténet Megoldott, lezárt vagy inaktív problémák Diagnózis (szabad szöveges) TEXT 0 - Jelenlegi problémák Aktuális problémák/diagnózisok Kórtörténet Megoldott, lezárt vagy inaktív problémák Gyógyult állapot időpontja DATE 0 ISO 8601 Kórtörténet Megoldott, lezárt vagy inaktív problémák Műtétekre, kórházi kezelésekre vonatkozó kérdések Amennyiben a háziorvosi szoftver már tartalmaz műtétekhez és kórházi kezelésekhez kapcsolódó adatokat, vagy eprofilban van releváns adat, vagy a kitöltő orvos Betegkövetés (Betegéletút menedzsment rendszerhez hozzáfér) alapján külön adattal rendelkezik, ezek kerüljenek automatikusan az adott cellába, háziorvos jóváhagyása után. Az eprofil szinkronizáció minden orvos-beteg találkozás alkalmával történjen meg (háziorvos jóváhagyása után). Az eprofil jelölt adatköreiben történő módosulásról a háziorvos minden alkalommal kapjon értesítést! Az eprofilban található műtétek, kórházi kezelések automatikusan átemelendők.

18 Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Műtétek (n) Műtét/Beavatkozás dátuma DATE 0* ISO 8601 Kórtörténet Korábbi műtétek és beavatkozások (5.1 pont) Diagnózist megállapító egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH Nincs adat szolgáltató (OTH) azonosítója azonosítója Diagnózist megállapító egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat szolgáltató (NEAK) azonosítója (finanszírozási kód) azonosítója Diagnózist megállapító orvos NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat nyilvántartási száma Diagnózis (BNO szerint) TEXT 0* BNO-10 Nincs adat Diagnózis (szabad szöveges) TEXT 0 - Nincs adat Műtéti beavatkozás (OENO szerint) TEXT 0* OENO Kórtörténet Korábbi műtétek és beavatkozások Műtéti beavatkozás (szabad szöveges) TEXT 0 - Nincs adat Kórházi kezelések Felvételi dátum DATE 0* ISO 8601 Kórtörténet Megoldott, lezárt vagy inaktív problémák (n) (5.2 pont) Elbocsátási dátum DATE 0 ISO 8601 Kórtörténet Megoldott, lezárt vagy inaktív problémák Diagnózist megállapító egészségügyi NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH Nincs adat szolgáltató (OTH) azonosítója azonosítója Diagnózist megállapító egészségügyi NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat szolgáltató (NEAK) azonosítója (finanszírozási kód) azonosítója Diagnózist megállapító orvos NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat nyilvántartási száma Fődiagnózs (BNO szerint) TEXT 0* BNO-10 Kórtörténet Megoldott, lezárt vagy inaktív problémák További diagnózis(ok) (BNO szerint) TEXT 0 BNO-10 Kórtörténet Megoldott, lezárt vagy inaktív problémák További diagnózis(ok) (szabad szöveges) TEXT 0 - Kórtörténet Megoldott, lezárt vagy inaktív problémák Rendszeresen alkalmazott gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök Amennyiben a háziorvosi szoftver már tartalmaz releváns gyógyszer- (vagy gyógyászati segédeszköz)felírással kapcsolatos adatokat és terápiás lapokat, vagy eprofilban van releváns adat, vagy a kitöltő orvos Betegkövetés (Betegéletút menedzsment rendszerhez hozzáfér) alapján külön adattal rendelkezik, ezek kerüljenek automatikusan az adott cellába, háziorvos jóváhagyása után.

19 Az eprofil szinkronizáció minden orvos-beteg találkozás alkalmával történjen meg (háziorvos jóváhagyása után). Az eprofil jelölt adatköreiben történő módosulásról a háziorvos minden alkalommal kapjon értesítést! Az eprofilban található műtétek, kórházi kezelések automatikusan átemelendők. Szakellátásban adott gyógyszerhez, adott időtartamban, adott dózisban (rendelet szerint) javaslat csatolható. Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Rendszeresen alkalmazott gyógyszerek Gyógyszer felírásának dátuma DATE 0* ISO 8601 Gyógyszerelés Aktuális gyógyszerelés (n) Felíró egészségügyi szolgáltató NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH Nincs adat (2.2 pont) (OTH) azonosítója azonosítója Felíró egészségügyi szolgáltató NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat (NEAK) azonosítója (finanszírozási kód) azonosítója Felíró orvos nyilvántartási száma NUM 0* Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat Gyógyszeradatok - Terméknév TEXT 0* PUPHA alapján Gyógyszerelés Aktuális gyógyszerelés Gyógyszeradatok - Hatóanyag TEXT 0* PUPHA alapján Gyógyszerelés Aktuális gyógyszerelés Gyógyszeradatok - Hatáserősség TEXT 0* PUPHA alapján Gyógyszerelés Aktuális gyógyszerelés Gyógyszeradatok - Kiszerelés TEXT 0* PUPHA alapján Gyógyszerelés Aktuális gyógyszerelés Gyógyszeradatok - Beszedendő mennyiség NUM 0* PUPHA alapján Gyógyszerelés Aktuális gyógyszerelés Gyógyszeradatok - Szedés gyakorisága TEXT 0* PUPHA alapján Gyógyszerelés Aktuális gyógyszerelés Gyógyszeradatok - Kezelés hossza TEXT 0 - Gyógyszerelés Aktuális gyógyszerelés Javaslatot kiállító egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH Nincs adat szolgáltató (OTH) azonosítója azonosítója Javaslatot kiállító egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat szolgáltató (NEAK) azonosítója (finanszírozási kód) azonosítója Javaslatot kiállító orvos NUM 0* Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat nyilvántartási száma Javaslat kezdő dátuma DATE 0* ISO 8601 Nincs adat Javaslat érvényességének dátuma DATE 0* ISO 8601 Nincs adat Gyógyászati segédeszköz felírásának dátuma DATE 0* ISO 8601 Nincs adat

20 Gyógyászati segédeszközök (n) Felíró egészségügyi szolgáltató NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH Nincs adat (OTH) azonosítója azonosítója Felíró egészségügyi szolgáltató NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat (NEAK) azonosítója (finanszírozási kód) azonosítója Felíró orvos nyilvántartási száma NUM 0* Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat Gyógyászati segédeszköz adatai - TEXT 0* Online segédeszköz jegyzék (SEJK) Nincs adat ISO kód Gyógyászati segédeszköz adatai - TEXT 0 Online segédeszköz jegyzék (SEJK) Nincs adat Termék neve Gyógyászati segédeszköz adatai - TEXT 0 jobb Nincs adat Oldaliság bal mindkettő nem értelmezhető Javaslatot kiállító egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH Nincs adat szolgáltató (OTH) azonosítója azonosítója Javaslatot kiállító egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat szolgáltató (NEAK) azonosítója (finanszírozási kód) azonosítója Javaslatot kiállító orvos NUM 0* Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat nyilvántartási száma Javaslat kezdő dátuma DATE 0* ISO 8601 Nincs adat Javaslat érvényességének dátuma DATE 0* ISO 8601 Nincs adat Ismert allergiás megbetegedések Amennyiben a háziorvosi szoftver már tartalmaz a páciens allergiáival kapcsolatos adatokat és allergiás lapokat, vagy eprofilban van releváns adat, ezek kerüljenek automatikusan az adott cellába, háziorvos jóváhagyása után. Az eprofil szinkronizáció minden orvos-beteg találkozás alkalmával történjen meg (háziorvos jóváhagyása után). Az eprofil jelölt adatköreiben történő módosulásról a háziorvos minden alkalommal kapjon értesítést! Az eprofilban található figyelmeztetések, allergiák automatikusan átemelendők. Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Ismert allergiás megbetegedések Megfigyelés dátuma DATE 0 ISO 8601 Figyelmeztetések Allergia (n) Megfigyelést végző egészségügyi NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH Nincs adat (2.3 pont) szolgáltató (OTH) azonosítója azonosítója Megfigyelést végző egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Nincs adat

21 Megfigyelést végző orvos NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat nyilvántartási száma Allergén típusa TEXT 0* "Gyógyszer" Figyelmeztetések "Élelmiszer" "Környezeti tényező" "Biológiai ágens" "Egyéb ágens" Allergia Kiváltó tényező vagy Egyéb allergia megnevezése TEXT 0* - Figyelmeztetések Allergia Allergia jellege TEXT 0* "Conjunctivitis" Figyelmeztetések "Rhinitis" "Bronchospasmus" "Anaphylaxiás reakció" "Angioedema" "Pruritus" "Atopiás dermatitis és társuló állapotok" "Csalánkiütés" "Dermatitis, ekzema" "Egyéb allergiás reakció" Allergia Allergia mértéke TEXT 0* "enyhe" Figyelmeztetések "közepes" "súlyos" Allergia Transzfúzió Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Transzfúzió Transzfúzió dátuma DATE 0 ISO 8601 Nincs adat (n) Transzfúziót végrehajtó egészségügyi szolgáltató NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH azonosítója Nincs adat (OTH) azonosítója Transzfúziót végrehajtó egészségügyi szolgáltató NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK Nincs adat (NEAK) azonosítója (finanszírozási kód) azonosítója Transzfúziót végrehajtó orvos nyilvántartási NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat száma Transzfúziós hozzájárulás BOOL 0* "igen" Nincs adat "nem" Megjegyzés

22 3.2.8 Védőoltások Amennyiben a háziorvosi szoftver már tartalmaz védőoltásokkal kapcsolatos adatokat, vagy eprofilban van releváns adat, ezek kerüljenek automatikusan az adott cellába, háziorvos jóváhagyása után. Az eprofil szinkronizáció minden orvos-beteg találkozás alkalmával történjen meg (háziorvos jóváhagyása után). Az eprofil jelölt adatköreiben történő módosulásról a háziorvos minden alkalommal kapjon értesítést! Az eprofilban található védőoltások automatikusan átemelendők. A háziorvosi szoftver automatikus javaslattétellel figyelmeztesse a háziorvost a regisztrált oltások esedékességi dátuma(i) alapján. Szekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Védőoltások Beadás dátuma DATE 0* ISO 8601 Kórtörténet (n) Védőoltások (2.4 pont) Védőoltást adó egészségügyi szolgáltató NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH azonosítója Nincs adat (OTH) azonosítója Védőoltást adó egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója NUM 0 Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Védőoltást adó orvos nyilvántartási száma NUM 0 Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat Esedékesség dátuma DATE 0 ISO 8601 Nincs adat Oltás fajtája TEXT 0* "Tetanusz, diftéria, szamárköhögés (T/ dtap)" Kórtörténet "HPV 2 komponensű oltás, nők " "HPV 4 komponensű oltás, nők-férfiak" "Pneumococcus" "Meningococcus, típus C" "Meningococcus, típus B" "Meningococcus, típus ACWY" "Influenza" "Bárányhimlő" "Mumpsz-kanyaró-rózsahimlő (MMR)" "Hepatitis A" "Hepatitis B" "Hepatitis A+B " "Kullancs encephalitis" "Hastífusz" Védőoltások "Veszettség"

23 Oltóanyag megnevezése TEXT 0* - Kórtörténet Védőoltások Oltóanyag gyártási száma NUM 0* - Kórtörténet Védőoltások Oltás beadásának helye TEXT 0 - Nincs adat Bejelentett oltási szövődmény TEXT 0 - Nincs adat 3.3 Klinikai vizsgálatok Fizikális vizsgálatok E részben a klinikai vizsgálat iránti éberség fokozása érdekében jelzőrendszer beépítése szükséges, melyet az életkorban elvégzendő kötelező vizsgálatokról szóló 2. számú melléklet az 51/1997. (XII. 18.) NM rendelethez, és a 3. számú melléklet az 51/1997. (XII. 18.) NM rendelethez tartalmaz! Tehát amikor az orvos karton kitöltését kezdeményezi, és adatot importál a kartonba, akár saját szoftveréből, akár eprofilból, akár Betegéletút lekérdezés útján, az adatok átemelése nem automatikusan, hanem háziorvos jóváhagyása után történik. Szekció: Fizikális vizsgálatok (n) 3.1 pont Alszekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés újszülött státusza védőnői adatrögzítés szerint Eltérés TEXT 1 Nincs adat újszülött státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 1 hónapos gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat

24 1 hónapos gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 2 hónapos gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 2 hónapos gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 3 hónapos gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 3 hónapos gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 4 hónapos gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres

25 4 hónapos gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 6 hónapos gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 6 hónapos gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 9 hónapos gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 9 hónapos gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 12 hónapos gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 12 hónapos gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - Eltérés TEXT 1 Nincs adat ÉS "Eltérés (BNO)" üres

26 15 hónapos gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 18 hónapos gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 2 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 2 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 2.5 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 2.5 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat

27 3 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 3 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 4 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 4 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 5 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 5 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres

28 6 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 6 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 7 éves gyermek (iskolakezdés) státusza védőnői adatrögzítés szerint 7 éves gyermek (iskolakezdés) státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 8 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 8 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 10 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - Eltérés TEXT 1 Nincs adat ÉS "Eltérés (BNO)" üres

29 10 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 12 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 12 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 14 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint 14 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint 16 éves gyermek státusza védőnői adatrögzítés szerint Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat

30 16 éves gyermek státusza házi(gyermek)orvosi adatrögzítés szerint Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Eltérés TEXT 1 Nincs adat Eltérés leírása TEXT 0 - ÉS "Eltérés (BNO)" üres Szakorvosi vizsgálat Szükséges TEXT 1 "igen" Nincs adat "nem" Vizsgálat indoka (BNO) TEXT 0* BNO-10 Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Szükséges" = "igen" Indok leírása TEXT 0 - Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Szükséges" = "igen" ÉS "Vizsgálat indoka (BNO)" üres Vizsgálat eredménye (BNO) TEXT 0* - Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Szükséges" = "igen" ÉS van eredmény Vizsgálati eredmény leírása TEXT 0 - Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Szükséges" = "igen" ÉS "Vizsgálat eredménye (BNO)" üres

31 3.3.2 Rögzítendő utolsó alap laboratóriumi eredmények A laboratóriumi eredmények - konszenzus alapján csak az utolsó 6 hónapban keletkezett adatokkal rögzíthetők, átemelhetők a kartonba. Szekció: Rögzítendő utolsó alap laboratóriumi eredmények (n) pont Alszekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Vizsgálatot végző adatai Vizsgálat dátuma DATE 0* - Nincs adat Az utolsó 6 hónapban keletkezett adatok rögzíthetők, átemelhetők Vizsgálatot végző egészségügyi NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 6 Nincs adat szolgáltató (OTH) azonosítója Vizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója jegyű OTH azonosítója NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Nincs adat Vizsgálatot végző orvos NUM 0* Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat nyilvántartási száma Vérkép - FVS Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Giga/L Nincs adat Vérkép - Neutrofil Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Giga/L Nincs adat Vérkép - Limfocita Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Giga/L Nincs adat

32 Vérkép - Monocyta Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Giga/L Nincs adat Vérkép - Eosinofil Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Giga/L Nincs adat Vérkép - Bazofil Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Giga/L Nincs adat Vérkép - Vörösvértest Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Giga/L Nincs adat Vérkép - Hemoglobin Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # g/l Nincs adat Vérkép - Hematokrit Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # L/L Nincs adat

33 Vérkép - MCV Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # fl Nincs adat Vérkép - MCH Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # pg Nincs adat Vérkép - MCHC Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # g/l Nincs adat Vérkép - Trombocita Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Giga/L Nincs adat Glukóz (éhomi) Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l Nincs adat

34 Glukóz terhelés - 0 perces értéke Glukóz terhelés perces értéke Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l Nincs adat Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l Nincs adat Hgba1c Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # % Nincs adat Össz-Koleszterin Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l # mg/dl Nincs adat HDL-koleszterin Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l Nincs adat LDL-koleszterin Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l Nincs adat

35 Triglicerid Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l Nincs adat Húgysav Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # µmol/l Nincs adat GOT Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # U/L Nincs adat GPT Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # U/L Nincs adat GGT Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # U/L Nincs adat

36 Alkalikus foszfatáz Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # U/L Nincs adat Kreatinin Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l Nincs adat Nincs adat Karbamid (BUN) Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # µmol/l Nincs adat GFR Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # ml/perc/1.73m2 Nincs adat Na Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l Nincs adat

37 K Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mmol/l Nincs adat Proteinuria Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mg/nap # mg/l Nincs adat TSH Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # miu/l Nincs adat We Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mm/h Nincs adat CRP Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # mg/l Nincs adat INR Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Nincs adat

38 Fe Vizsgálati eredmény értéke NUM 0 # Nincs adat Szakellátók által kivitelezett vizsgálatok eredményei és időpontjai Amennyiben a háziorvosi szoftver már tartalmaz szakellátók által végzett vizsgatokra vonatkozó adatokat, ezek kerüljenek automatikusan az adott cellába, háziorvos jóváhagyása után. Amennyiben a beteg életkora/protokoll szerint nem történtek meg az egyes szűrővizsgálatok, elvégzése javasolt, a háziorvosi szoftver figyelmeztesse a háziorvost. Szekció: Szakellátók által kivitelezett vizsgálatok eredményei és időpontjai (n) 4. pont Alszekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Nőgyógyászati Vizsgálat dátuma DATE 0* ISO 8601 Nincs adat szűrővizsgálatra vonatkozó adatok (n) 4.2 pont Vizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató (OTH) azonosítója NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH azonosítója Nincs adat Nincs adat Vizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója Vizsgálatot végző orvos nyilvántartási száma A nemi érés korának megfelelő jelei észlelhetőke? NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója NUM 0* Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat TEXT 1 "igen" "nem"

39 Szemészeti vizsgálatra vonatkozó adatok (n) 4.3 pont Indoklás TEXT 0* - Kitöltése kötelező, amennyiben "A nemi érés korának megfelelő jelei észlelhetők-e?" = "nem" Mensturáció TEXT 1 "volt" "még nem volt" Első menstruáció dátuma DATE 0* - Kitöltése kötelező, amennyiben "Mensturáció" = "volt" Menstruáció rendszeres? TEXT 0* "igen" Kitöltése kötelező, amennyiben "nem" "Mensturáció" = "volt" Ciklus hossza NUM 0* # nap Kitöltése kötelező, amennyiben "Menstruáció rendszeres?" = "igen" Indoklás TEXT 0* - Kitöltése kötelező, amennyiben "Menstruáció rendszeres?" = "nem" Egyéb nőgyógyászati TEXT 0 - anamnézis Volt már valaha nőgyógyászati vizsgálaton? TEXT 1 "igen" "nem" Vizsgálati eredmény megítélése TEXT 0* Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Volt már valaha nőgyógyászati Kóros vizsgálati eredmény leírása vizsgálaton?" = "igen" TEXT 0 - Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Vizsgálati Vizsgálat jellege TEXT 0* népegészségügyi szűrés Nincs adat diagnosztikus vizsgálat Vizsgálat dátuma DATE 0* ISO 8601 Nincs adat Vizsgálatot végző NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 6 Nincs adat egészségügyi szolgáltató jegyű OTH azonosítója (OTH) azonosítója Vizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója Vizsgálatot végző orvos nyilvántartási száma Vizsgálati eredmény megítélése NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Nincs adat NUM 0* Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat TEXT 0* Nincs adat

40 Tüdőszűrésre vonatkozó adatok (n) 4.4 pont Kóros vizsgálati eredmény leírása TEXT 0 - Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Vizsgálati Vizsgálat dátuma DATE 0* ISO 8601 Nincs adat Vizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató (OTH) azonosítója NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű OTH azonosítója Nincs adat Vizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató (NEAK) azonosítója Vizsgálatot végző orvos nyilvántartási száma Vizsgálati eredmény megítélése Kóros vizsgálati eredmény leírása NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Nincs adat NUM 0* Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat TEXT 0* Nincs adat TEXT 0 - Nincs adat Kitöltése kötelező, amennyiben "Vizsgálati Vizsgálat jellege TEXT 0* népegészségügyi szűrés Nincs adat diagnosztikus vizsgálat Dohányzásra vonatkozó adatok Alszekció Megnevezés Típus Kötelező Értékkészlet eprofil megfeleltetés Megjegyzés Vizsgálatot végző Vizsgálat dátuma DATE 0* ISO 8601 Nincs adat adatai Vizsgálatot végző egészségügyi NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 6 jegyű Nincs adat szolgáltató (OTH) azonosítója OTH azonosítója Vizsgálatot végző egészségügyi NUM 0* Szolgáltató/szervezeti egység 9 jegyű Nincs adat szolgáltató (NEAK) azonosítója NEAK (finanszírozási kód) azonosítója Vizsgálatot végző orvos nyilvántartási száma NUM 0* Alapnyilvántartási azonosító Nincs adat Vizsgálat kérdései Dohányzik-e jelenleg? TEXT 0* "igen, naponta" Nincs adat "igen, alkalmanként" "soha nem dohányoztam" "nem, kevesebb mint egy éve hagytam abba"

41 Dohányzásra vonatkozó kiegészítő kérdések (0) 8.6 pont "nem, több mint egy éve hagytam abba" Hány évig dohányzott? NUM 0 # évig Nincs adat Kitöltése kötelező, ha "Dohányzik-e jelenleg?" = "nem, " Hány éve dohányzik napi rendszerességgel? Átlagosan hány cigarettát szív el naponta? Szándékában áll-e letenni a cigarettát a következő 30 napban? Ébredés után mennyi idő múlva szívja el az első cigarettáját? Mennyi időt tölt olyan helyiségben, ahol mások dohányoznak? NUM 0 # éve Nincs adat Kitöltése kötelező, ha "Dohányzik-e jelenleg?" = "igen, naponta" NUM 0 # szál Nincs adat Kitöltése kötelező, ha "Dohányzik-e jelenleg?" = "igen, naponta" BOOL 0 "igen" Nincs adat 12 éves kor alatt nem "nem" releváns TEXT 0 "5 percen belül" Nincs adat 12 éves kor alatt nem "6-30 perc múlva" "31-60 perc múlva" "több mint 60 perc múlva" releváns TEXT 0 "semennyit vagy szinte semennyit" Nincs adat 12 éves kor alatt nem "naponta kevesebb mint 1 órát" releváns "naponta 1 5 órát" "naponta több mint 5 órát" Szív-érrendszeri kockázat automatikus meghatározása Amennyiben a háziorvosi szoftver már tartalmaz Szív-érrendszeri kockázatbecslésre vonatkozó adatokat, ezek kerüljenek automatikusan az adott cellába, háziorvos jóváhagyása után. Automatikus számolás minden olyan esetben, amennyiben bármely számoláshoz szükséges paraméter megváltozik. A kockázatbecslés a Magyar Konszenzuskonferencia ajánlása alapján kerüljön lefejlesztésre.

42 A háziorvosi szoftver minden páciensnél a fejlécben folyamatosan jelenítse meg a páciens cardiovascularis és diabétesz kockázatát (utóbbit csak akkor, ha a beteg nem diabéteszes). A kockázat besoroláshoz mindenképp szükséges az életkor, nem, vérnyomás, dohányzás, össz-koleszterin érték, amelyek alapján lefut a SCORE algoritmus. Amennyiben olyan paraméter rögzítése hiányzik, vagy kivizsgálás alatt / meghatározás alatt szerepel (természetesen ide nem értve a biztos nem választ, illetve nem tudom a családi anamnézisben), a kötelezően rögzített paraméterek alapján a SCORE algoritmus lefut. Amennyiben az előző mondatban szereplő adatok kiegészítése során, elméletileg a kockázati besorolás súlyosabb kategóriába tartozna, a szoftver figyelmeztessen arra, hogy ezen vizsgálatok elvégzése szükséges a pontosítás érdekében. Igen nagy kockázat, akkor, ha igen szerepelt az Egyéni anamnézis blokkban az alábbi betegségek esetén, valamint alábbiakban leírt logikai kapcsolatok fennállnak: Koszorúérbetegség vagy Agyérbetegség vagy Perifériás érbetegség vagy Súlyos krónikus vesebetegség (GFR < 30 ml/min/1,73m2 és proteinuria) vagy Diabetes mellitus (1-es és 2-es típusú) és (össz-koleszterin-szint>4,5 mmol/l vagy vérnyomás-érték>140/90 Hgmm vagy dohányzás) vagy Diabetes mellitus (1-es és 2-es típusú) és szervkárosodás: krónikus vesebetegség (akkor is, ha nem súlyos) vagy diabeteses retinopathia vagy diabeteses neuropathia ld. egyéni anamnézisben rögzítve vagy Familiáris hiperkoleszterinémia vagy SCORE > 10% Nagy kockázat : Korai KV esemény a családban (ld családi anamnézis) vagy Nem invazív módszerrel kimutatott atheroszklerózis vagy plakk (UH, CT, MR) fentieknek megfelelően opcionális vagy Boka-kar index <0,9 - fentieknek megfelelően opcionális vagy Diabetes mellitus (1-es és 2-es típusú) vagy Krónikus vesebetegség (GFR ml/min/1,73m2 és/vagy proteinuria) vagy Metabolikus szindróma vagy SCORE 5-10% vagy Rheumatoid arthritis vagy Extrém magas mért értékek: Vérnyomás: 180/110 Hgmm vagy Total-koleszterin: 8 mmol/l vagy LDL-koleszterin: 6 mmol/l vagy BMI>40kg/m2 Közepes kockázat