MR-45. Minőségirányítási Osztály

Átírás

1 1. ÁLTALÁNOS RÉSZ 1.1.Az osztály adatai Az osztály neve: Markusovszky Egyetemi Oktatókórház (továbbiakban: Markusovszky Kórház), Minőségirányítási Osztály (továbbiakban Osztály) Székhely: 9700 Szombathely, Markusovszky L. u. 5. 4

2 1.1.3.Részlegei: Minőségirányítási Osztály Az osztály irányítója: a Minőségirányítási vezető és a minőségirányítási osztályvezető Felügyeletet és munkáltatói jogokat gyakorló: Minőségirányítási vezető. 1.2.Küldetési nyilatkozat A minőségirányítási tevékenység kapcsán az Osztály célul tűzi ki egy átfogó, a folyamatos minőségfejlesztést támogató minőség-, környezet- és MEB irányítási, összefoglaló néven Integrált Irányítási Rendszer (IIR) kiépítését, működtetését és fejlesztését a kórház minőségpolitikájának megfelelően. A program igazodik a változó külső tényezők hatásához, és a rendelkezésre álló humán- és eszközös erőforrások adta lehetőségekhez. Az Osztály egyik fő feladatának, a minőségügyi tevékenységnek az irányelvei: megfelelés a törvényi és szabványok által előírt szabályozásoknak, a folyamatos fejlesztés, a folyamatelvűség, ellenőrizhetőség, az érdekelt felek kiemelten a betegek elégedettsége Organogram Az osztály szervezeti és irányítási rendszerét lásd mellékletek tartalomjegyzéke. 1.4.Az Osztály feladatai a minőségirányítás területén A minőségirányítási osztály menedzsment feladatai Gondoskodik az intézmény vezetése által meghatározott típusú minőségügyi és irányítási rendszer kiépítéséről, működtetéséről, fejlesztéséről, összehangolja a rendszer kiépítésében résztvevők munkáját. Gondoskodik a rendszer működtetéséhez szükséges dokumentumok kezeléséről és irányítja a kórház vezetése által meghatározott minőségügyi projekteket Az osztály támogatási feladatai A vezetők és minőségügyi képviselők (orvosok, egészségügyi szakdolgozók, és egészségügyben dolgozó szakemberek) szervezett, illetve személyes megbeszélések keretében történő tájékoztatása, továbbképzése. Folyamatos támogatás az osztályspecifikus feladatok végrehajtásában. 1.5.Az Osztály által nyújtott szolgáltatások köre Minőségügyi képzések, dokumentációkezelés, auditok. 2. SZEMÉLYI ÉS TÁRGYI FELTÉTELEK (EU 6-02., EU 6-04.) Az osztályvezető felelős a személyi és tárgyi minimumfeltételek biztosításáért a gazdasági lehetőségek függvényében. 2.1.Tárgyi feltételek Minimumfeltételek tekintetében irányadó a többször módosított 60/2003. (X. 20.) Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló ESZCSM rendelet követelményei Megfelelő informatikai eszközrendszer Az adminisztrációs és menedzsment feladatok elvégzéséhez szükséges szoftverek és hardverek Megfelelő adminisztratív eszközrendszer Az adminisztrációs és menedzsment feladatok elvégzéséhez szükséges író- és egyéb eszközök. 2.2.Személyi feltételek 5

3 2.2.1.Minimumfeltételek tekintetében irányadó a többször módosított 60/2003. (X. 20.) Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló ESZCSM rendelet követelményei Munkakörök felsorolása - Minőségirányítási vezető - Minőségirányítási osztályvezető - Minőségirányítási adminisztrátor 3. AZ OSZTÁLY MŰKÖDÉSÉNEK LEÍRÁSA 3.1.Általános szabályok Munkaidő: Minőségirányítási Osztály: hétfő-csütörtök 7:30-16:00, péntek 7:30-13: Munkarend: Az osztály dolgozói az osztályvezető által meghatározott feladatokat az általa meghatározott irányelvek szerint végzik az előre meghatározott határidőn belüli teljesítés kötelezettségével. A munkakezdést a munkabeosztásban, ill. a jelenléti ívben kell feltüntetni. Munkaidőn kívüli berendelés az ellátás érdekében a minőségirányítási vezető, az osztályvezető, illetve a kórház főigazgatója vagy helyettese (megbízottja) rendelkezése alapján történhet. A berendelt személy a berendelésnek köteles eleget tenni. Túlmunka elrendelésére csak egészen kivételes esetben, sürgősségi ellátás, illetve a működőképesség biztosítása érdekében kerülhet sor. Elrendelése a munkáltató jogköre. A vonatkozó formanyomtatványt a Bizonylati Album tartalmazza Osztályos munkarend Az osztály adminisztrátora Gondoskodik a jelenléti ívek leadásáról, fogyóeszközök rendeléséről és nyilvántartásáról, valamint a minőségügyi osztályvezető által meghatározott dokumentumok vezetéséről és kezeléséről Regisztrálja és figyelemmel kíséri az osztály által végzett programok határidejének betartatását Megszervezi a továbbképzések és találkozók lebonyolítását A minőségügyi koordinátor Napi kapcsolatot tart a szakmai területéhez tartozó minőségügyi képviselőkkel, felügyeli és támogatja munkájukat. Ennek megfelelően szükség szerint munkaidejének egy részét a minőségügyi osztályvezetővel történt előzetes jóváhagyás révén a szakmai területéhez tartozó osztályokon tölti Belső felülvizsgálatot a felülvizsgálat szabályinak betartásával, az osztályvezető megbízásából végez Az osztályvezető Rendszeresen konzultál a szakmai területéhez tartozó vezetőkkel és minőségügyi képviselőkkel Felügyeli és támogatja a minőségügyi tevékenységek határidőre történő megvalósítását Belső felülvizsgálatot végez a minőségügyi rendszer kiépítésének és fenntartásának megfelelően a felülvizsgálat szabályainak betartásával Kapcsolatot tart a régióban működő egészségügyi intézmények minőségügyi vezetőivel Szabadság/eltávozás Szabadsággal kapcsolatos szabályokat a évi I. törvény (Munka Törvénykönyve) tartalmazza 6

4 Eszerint szabadság igénybevételét a szabadság kezdete előtt legkésőbb 15 nappal be kell jelenteni. Az évi rendes szabadságot az osztályvezető engedélyezi - az osztályvezető szabadságát a főigazgató. Tanulmányi szabadságra azonos eljárás vonatkozik. Rendkívüli és fizetés nélküli szabadságot az osztályvezető javaslatára az illetékes igazgató engedélyezhet. A munkaidő alatti eltávozást az osztályvezető, ill. a főigazgató engedélyezi. A törtnapos távollétekről távolléti naplót kell vezetni. A távolléti időt le kell dolgozni. 4. A MINŐSÉGÜGYI ÉS EGYÉB IRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK MŰKÖDTETÉSÉNEK LEÍRÁSA 4.1. A minőségügyi és egyéb irányítási rendszer típusai Egészségügy specifikus standard rendszer a MEES- mivel a Kórház egészségügyi szolgáltatást végez és jelenleg a MEES a szakhatóságok által elfogadott és ajánlott standard rendszer ebben a tekintetben. Minőségirányítási Rendszer (MIR). Az ISO 9001:2009 Minőségirányítási rendszerek című magyar szabvány szerint kialakított, működtetett rendszer. Környezetközpontú Irányítási Rendszer (KIR). Az ISO 14001:2005 környezetközpontú irányítás című magyar szabvány szerint kialakított, működtetett rendszer. A munkahelyi egészségvédelem és biztonság irányítási rendszere (MEBIR). Az ISO 28001:2008 munkahelyi egészségvédelem és biztonság irányítási rendszere című magyar szabvány szerint kialakított, működtetett rendszer Az Integrált Irányítási Rendszer (IIR) fogalma, összetevői A kórház feladatkörének és tevékenységének megfelelő, a folyamatos minőségfejlesztést támogató rendszerek együttes, összevont működtetése esetén Integrált Irányítási Rendszerről beszélünk (IIR). Többféle irányítási rendszer összevont, egységes elvek szerint működtetett alkalmazása a kórház irányításában. A Kórházban jelenleg a MIR, KIR, MEBIR, MEES rendszer alkotja az IIR-t Az IIR működtetése, fejlesztése Az ISO 9001 szabvány szerinti menedzsment rendszer (MIR) fenntartásának, működtetésének, fejlesztésének programja A vezetőség tájékoztatása/továbbképzése - Szervezett továbbképzés a felkért szakértő bevonásával, - Csoportos tájékoztatás/továbbképzés az osztályspecifikus teendők megbeszélésére, - Személyes megbeszélések Szervezeti rendszer működtetése - Kapcsolattartás a minőségügyi megbízottakkal (orvosok, egészségügyi szakdolgozók, nem egészségügyi szakdolgozók) és a minőségügyi koordinátorokkal. Ennek célja a kapocs megteremtése a menedzsment és a kórház dolgozói között. Formája az általában negyedévenként megtartandó értekezletek és direkt személyes, írásos vagy telefonon történő megkeresés. A kapcsolattartást az Osztály koordinálja. - Kommunikációs rendszer fejlesztése. A papír alapú dokumentálás folyamatos visszaszorítása. Az Intranet hálózat bővítése, a minőségügyi terület kibontása, a minőségügyi dokumentumok hozzáférhetőségének megteremtése elektronikus úton. A hozzáférési jogokat az Osztály javasolja 7

5 az adatvédelmi előírások figyelembevételével. kapcsolat a vezetőséggel és a minőségügyi szervezeti rendszer tagjaival A dokumentációs rendszer kiépítése - Elektronikus dokumentációs rendszer kiépítése - Kórházszintű dokumentációs szükségletek: Minőségirányítási Kézikönyv (MK) Szabályzatok (SZ) Eljárási utasítások (EU) Külső dokumentumok, jogszabályok gyűjteménye - Osztályspecifikus dokumentációs szükségletek: Működési rend (MR) Betegellátási utasítások (BU) -általános és szakmaspecifikus orvosi -általános és szakmaspecifikus ápolói Munkautasítások (MU) Külső dokumentumok, szakmai szabályozások gyűjteménye Belső audit Folyamatos belső felülvizsgálat a rendszer kiépítésének egyes fázisai során, majd azt követően évente minimum egy alkalommal. A belső audit elvégezhető az osztályvezető (TÜV - QMA minősítés) vezetésével. Szükség esetén külső szakértő bevonásával Külső audit Az auditáló cég felügyeleti és megújító auditja az ISO 9001 szabvány szerinti menedzsment rendszer működését tanúsító bizonyítvány megtartása és újra elnyerése érdekében. Esetlegesen új auditáló eljárás lefolytatása a minőségirányítási rendszer bővítése esetén Elégedettségi vizsgálatok Vizsgálatok kivitelezése az Osztály irányításával mind belső (dolgozói), mind a külső ügyfelek (beteg, háziorvos, partnerkórház, stb.) bevonásával. A vizsgálatok értékelése, közzététele A KIR és MEBIR rendszerek fenntartásának, működtetésének, fejlesztésének programja A működtetés, fejlesztés a pontban leírtak szerint történik, figyelembe véve azt a tényt, hogy mindegyik rendszer esetében a rá vonatkozó (ISO 14001, ISO 28001) szabványt kell alkalmazni. 5. MEGBÍZOTT FELELŐSSÉGI KÖRÖK, AZOK TEVÉKENYSÉGI KÖRE ÉS FELELŐSSÉGE Munkaköri leírások a) Egyebekben irányadó az SZMSZ munkavállalókkal kapcsolatos fejezete. b) A dolgozók munkaköri leírását lásd mellékletek tartalomjegyzéke Felelősség meghatározása munkakörönként Az osztály vezetője a minőségirányítás területén: a) Felelős az intézmény vezetése által meghatározott típusú minőség és egyéb irányítási rendszer kiépítésében résztvevők munkájának összehangolásáért. b) Felelős az irányítási rendszerek működtetéséhez kapcsolódó szabályozások hatályosulásáért, megvalósulásáért. 8

6 c) Felelős az irányítási rendszerek működtetéséhez szükséges dokumentumok kezeléséért. d) Felelős a kórház vezetése által meghatározott minőségügyi projektek lebonyolításáért. e) Felelős az általa hozott intézkedésekért, belső utasításokért. f) Felelős az irányítási rendszerek működéséért, szakmai színvonaláért Fegyelmi és kártérítési felelősségi jogkör gyakorlásának szabályai a) A jogkör gyakorlására a munkaviszonnyal összefüggő kötelezettségek vétkes megszegése esetén kerül sor. Az osztály dolgozói felett a fegyelmi és kártérítési felelősségi jogkört a főigazgató főorvos gyakorolja Munkaalkalmasság (EU 6-04., MU-FEÜ-02.) A dolgozók munkaalkalmassági vizsgálatát a 33/1998 (VI.24.) Népjóléti Miniszteri rendelet szabályozza. A rendeletben foglalt vizsgálatok végrehajtásáért a dolgozó személy szerint és egyénileg felelős Az újonnan felvett dolgozót a munkaalkalmassági vizsgálat (ok) kötelezettségéről a Munka-Bérügyi és Humánpolitikai Osztály tájékoztatja. Munkafelvétel csak a munkaalkalmasságot igazoló okmányok bemutatásával történhet A munkaalkalmasságot igazoló okmányokat a dolgozó személyesen őrzi. Az első munkafelvétel alkalmával a Munka-Bérügyi és Humánpolitikai Osztály be kell mutatni A munkaalkalmasság ellenőrzése az osztályvezető feladata. Kérésére a dolgozó a munkaalkalmasságot igazoló okmányokat be kell, hogy mutassa Munkaalkalmatlanság A munkaalkalmatlanság megítélésére az osztályvezető jogosult. Ezen jogosultság megilleti a munkáltatót is Amennyiben a dolgozó egészségi állapotából adódóan, vagy a házirend megsértése miatt, esetleg szakmai hiányosságok okán munkára alkalmatlanná válik, az osztályvezető főorvos felmenti őt a munkavégzés alól Az eseményről feljegyzés (jegyzőkönyv) készül. A jegyzőkönyv formanyomtatványát a Bizonylati Album tartalmazza Alkoholos befolyásoltság igazolására alkalmazható az osztály rendelkezésére álló alkoholszonda, amelyet az osztály a Rendészettől szerezhet be. Az alkoholszonda tárolásáról és beszerzéséről a csoportvezetők gondoskodnak Az alkoholszonda alkalmazása előtt két tanú jelenlétében fel kell szólítani a vizsgálandó személyt arra, hogy nyilatkozzon, fogyasztott-e a munkába lépést megelőzően alkoholt, amely a jelen helyzetben alkoholos befolyásoltságot eredményezett. Ezután lehet csak felszólítani az alkoholszondázás feladatának elvégzésére Üzleti/szolgálati titok: A munkavállaló köteles az SZ-03. Adatvédelmi és Adatkezelési Szabályzatban foglalt rendelkezések betartására, különös tekintettel a betegek egészségügyi és személyazonosító adataira, valamint a munkáltatóra vonatkozó üzleti titokra (lásd SZMSZ). Az üzleti/szolgálati titok megszegése súlyos fegyelmi vétségnek minősül. 6. DOKUMENTÁCIÓS REND 6.1.A minőségügyi dokumentumok formája és kezelése (adatmegőrzés és adatvédelem) A minőségügyi dokumentumok formájára és kezelésére vonatkozó információkat az EU-4-01 (Dokumentumok kezelése az IIR-be) utasítás tartalmazza. 6.2.A minőségügyi dokumentációs rendszerbe történő adatbevitel és adatfelhasználás rendje 9

7 Adatbevitel csak a Minőségügyi Osztályvezető tudtával és beleegyezésével történhet Az adatbeviteli, és felhasználói jogosultságot külön szabályzat tartalmazza. 6.3.Az Osztály által alkalmazott formanyomtatványok Az osztály által alkalmazott formanyomtatványok jegyzékét az 2.Melléklet tartalmazza. A formanyomtatványokat a Bizonylati Album tartalmazza Az Osztály működésével kapcsolatos adminisztratív teendőkért, és a szükséges dokumentumok kezeléséért a minőségügyi adminisztrátor a felelős. 7. KOMMUNIKÁCIÓS REND 7.1.Belső kommunikáció: Osztályos megbeszélés Osztályos megbeszélést a szükségleteknek megfelelően az osztályvezető hívja össze Az osztályos megbeszélés célja a hosszútávú feladatok kijelölése, és az előző szakasz értékelése Napi személyes megbeszélések A napi teendők, problémák megbeszélése Elvégzett feladatok értékelése 7.2.Külső kommunikáció Kórházon belüli kommunikáció A szoros személyes kapcsolat erősítése a minőségügyi rendszer kialakításában és fenntartásában résztvevőkkel Az elektronikus kommunikációs rendszer kialakítása, szoros együttműködésben a Kórház Informatikai Csoportjával Kórházon kívüli kommunikáció Szakmai szervezetek Egészségügyi társdadalmi szervezetek ÁNTSZ 8. PANASZKEZELÉS RENDJE (SZ-30., EU 5-03., EU 8-05.) 8.1.Betegek, páciensek részéről Az osztály a betegek részéről érkező panaszokkal nem foglalkozik, ha beteg vagy hozzátartozó az Osztály dolgozóihoz fordul panaszával, akkor az Osztály dolgozói a Kórház SZ-30. Panaszkezelési Szabályzatában meghatározott rend szerint járnak el. 8.2.Dolgozók részéről Az Osztály ösztönzi a Kórház dolgozóit a minőségügyi problémák felismerésére és megfelelő kezelésére munkájuk során. A felismert problémák kezelésében az Osztály dolgozói minden segítséget megadnak az Osztály hatás- és jogkörén belül Az Osztály nem fogad, és nem kezel személyes jellegű problémákat Az Osztály dolgozói a munkájukkal kapcsolatos problémáikkal bármikor fordulhatnak az osztály vezetőjéhez, egyebekben élhetnek a Kórház SZ-30. Panaszkezelési Szabályzatában meghatározott lehetőségekkel. 9. SZEMÉLYZET OKTATÁSA (EU 6-01.) 9.1.Kórházszintű A kórházszintű személyzeti oktatás megszervezése a Munka-Bérügyi és Humánpolitikai Osztály feladata. 10

8 A következő területeken szükséges rendszeres továbbképzés: tűzvédelem, munkavédelem, vagyonvédelem, reanimáció, infekció kontroll, titoktartás, kommunikáció Az Osztály vezetője köteles lehetővé tenni dolgozói számára a Kórházszintű oktatásokon való részvételt. 9.2.Osztályos szintű Osztályos működési rend megismertetése A működési rend megismerését a dolgozó aláírásával igazolja. Ezen dokumentum kezelése jegyzőkönyvnek megfelelően történik Osztályon zajló szakmai továbbképzés Az osztályvezető a munkavégzéshez szükséges szakmai ismeretekkel felvértezi dolgozóit személyes megbeszélések során A Kórházi Könyvtár az Osztály dolgozói részére szabadon igénybevehető Az Osztályvezető Továbbképzési tervet készít minden dolgozó számára Osztály által szervezett tanfolyamok Vezetőség továbbképzése Csoportos továbbképzések 10. MUNKAVÁLLALÓK EGÉSZSÉGÉNEK, BIZTONSÁGÁNAK VÉDELME Az Osztály betartja az ezirányú kórházi szabályzatok által meghatározott követelményeket. Helyi szinten igazodik az Igazgatósági Épületre kiterjedő elvárásokhoz A dolgozók egészsége és biztonsága védelmére tett intézkedéseket a Kórház MEBIR dokumentációja tartalmazza lásd MEB KK 3., 4. sz. mellékletében Az EU eljárási utasítás részletezi a betegellátás során bekövetkezett - vérrel, illetve testváladékkal - szennyeződések és sérülések ellátásának teendőit A munkaalkalmassághoz kapcsolódó védőoltások szabályozása - lásd BU-N-HI Alkalmassági és szűrővizsgálatok A 33/1998. (VI.24) NM rendelet alapján a MU-FEÜ-02. utasítás intézkedik a munkaköri és szakmai alkalmassági orvosi és szűrővizsgálatok rendjéről. 11. BETEG ÉS SZEMÉLYZET TESTI ÉPSÉGÉNEK VÉDELME 11.1.A betegek és a személyzet testi épségének védelméről szóló Kórházi SZ-40. Vagyonvédelmi és rendészeti szabályzat kidolgozásáért és rendszeres felülvizsgálatáért a Rendészet Vezetője felelős. A Rendészet vezetője félévente 4 órás elméleti oktatást tart a személyzet számára. 12. A VÉGZETT TEVÉKENYSÉG(EK) ELLENŐRZÉSÉNEK ÉS ÉRTÉKELÉSÉNEK RENDJE (EU 8-02., EU 8-03., EU 8-04., EU 8-06., EU 8-07., EU 8-10., EU 8-11.) 12.1.A tevékenység rutin ellenőrzései Az osztályvezető a mindennapi tevékenységeket rendszeresen ellenőrzi, és megbeszéli az Osztály dolgozóival Az osztályos megbeszélések megfelelő fórumot teremtenek a hosszú távú programok megbeszélésére és értékelésére A Minőségügyi Bizottság félévente értékeli az Osztály munkáját Az osztályvezető éves beszámolót készít a Kórház vezetősége számára A tevékenység rutin ellenőrzési pontjai A megfelelő adminisztráció és dokumentáció ellenőrzése A tevékenység belső ellenőrzése Az osztály tevékenységének belső ellenőrzése 11

9 Az osztályon ellenőrzési tevékenységet végezhet a Főigazgató vagy megbízottja (i): minőségirányítási vezető, orvos-igazgató, ápolási igazgató, stb A belső ellenőrzés(ek) rendjét (típusát, rendszerességét és metodikáját) a Kórház ez irányú szabályozása határozza meg A tervezett belső ellenőrzés feltétele a vizsgálat alá vetett osztály vezetőjének értesítése a vizsgálat céljáról, helyéről és időpontjáról, a vizsgálatba bevont személyekről, valamint a vizsgálat során betekintésre igényelt dokumentumokról a vizsgálatot megelőzően legalább 7 nappal A Főigazgató, vagy megbízottja végezhet célzott, ad hoc ellenőrzést Az ellenőrzésről minden esetben jegyzőkönyv készül. A jegyzőkönyvben rögzítendő adatok követelményeit szintén a Kórház ez irányú szabályozása határozza meg A jegyzőkönyv(ek) formanyomtatványát a Bizonylati album tartalmazza A tevékenység felügyeleti szervek által történő külső felülvizsgálata Felülvizsgálatot végezhet Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Tulajdonosi jogkör gyakorlója illetve annak megbízottja Országos és Megyei Egészségbiztosítási Pénztár Szakmai felülvizsgálatot végezhet a) Országos Közegészségügyi Intézet (OKI) b) ÁNTSZ A működést biztosító épület és eszközrendszerre vonatkozóan felülvizsgálatot végezhet a) Tűzoltóság b) Szoftver kommandó c) Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Dohány kommandója. d) Rendőrség (kábítószer). 10. MELLÉKLETEK A mellékletek külön dokumentumokban találhatók, tartalomjegyzékkel ellátva. A mellékletek dátummal, osztályvezetői aláírással érvényesek, azok bármikor módosíthatók. 12