VASCULITIS, IMMUNSUPRESSIV KEZELÉS, AMPUTÁCIÓ ÉS REHABILITÁCIÓ

Átírás

1 VASCULITIS, IMMUNSUPRESSIV KEZELÉS, AMPUTÁCIÓ ÉS REHABILITÁCIÓ Dr. Horváth Katalin 1, Dr. Lővei Csilla 1, Dr. Kumánovics Gábor 2 1. Zsigmondy V. Harkányi Gyógyfürdőkórház NpKft. 2. PTE KK Reumatológiai és Immunológiai Klinika ORFMMT XXXII. VÁNDORGYŰLÉS, , Miskolc

2 Esetismertetés Anamnézis I. B.J. 74 éves férfi Távolabbi anamnézis M. hypertonicus COPD Gold III. stádium Bal oldali radiustörés és jobb oldali könyöktáji törés Jelenlegi állapotával összefüggő anamnézis : polyarthritis, haematuria, proteinuria, gyorsult süllyedés, magas CRP és p-anca pozitivitás dg.: vasculitis - microscopos polyangiitis vesebiopszia: glomerulonephritis mellkas HRCT: enyhe tüdőfibrosis, emphysemas bullák : PTE KK Reum. és Immunológiai Klinikán gondozásba vették, th.: nagy dózisú iv., majd per os steroid + cyclophosphamid infúziók között remissio : bal szemen cataracta ellenes műtét

3 Esetismertetés Anamnézis II : azathioprin (Imuran) th.-val folytatták kezelését, melyet intolerancia miatt leflunomid (Arava) kezelésre állítottak át ( ) : Medrol elhagyásra került : ENG: sensomotoros neuropathia : jobb láb I. ujj vége elfeketedett (aktivitási jel), de osztályos felvételt nem vállalt : a jobb láb I.-II. ujjak amputációja gangraena miatt DSA: lábszári pályák enyhe többszörös szűkületén kívül egyéb kóros nincs : j.o. sebtoilette, I. metatarsus részleges resectioja leflunomid elhagyása, steroid dózisának emelése

4 Esetismertetés Anamnézis III : lázas állapot, jobb láb vitális károsodása, jobb térd, bal váll septicus duzzanata miatt sebészeti beavatkozások: a jobb alsóvégtagon femoralis amputációt, illetve bal oldali septicus vállízületi arthritise miatt feltárást (drainaget, lavaget) végeztek pneumonia haemokult. neg vége: bal lábon is megjelent necrosis : bal láb I.-III. ujj gangraena miatt TMT amputáció, majd gyull. paraméterek emelkedése, progressio miatt én cruralis amputáció történt. Az amputációkat követően elhúzódó sebgyógyulás : endocarditis miatt kezelték, (haemokult. poz.) ennek gyógyulását követően methotrexat therápiára állították be remissio Negyedévente kap keringésjavító infusios kezelést Szociális anamnézis: Foglalkozás: nyugdíjas, korábban bányász (2 éven át), majd géplakatos (30 éven át). Lakás: feleségével falusi családi házban él, a lakás nem akadálymentes, pl.: fürdőszobát nem tud használni. KGY-ellátásban nem részesül.

5 Esetismertetés - Funkcionális status Ágyban felülni, kiülni kapaszkodva, ill. személyi segítséggel képes, mechanikus kerekesszékébe átülni szintén személyi segítséggel tud Önellátás minden területén személyi segítségre szorul : bal oldali lábszár-és jobb oldali comb protézis felírása A javasolt otthoni betegápolás keretében végzett protézishasználat betanítására nem került sor, intézeti rehabilitációja nem volt A bal lábszár protézisét segítséggel fel tudja venni, a kerekesszékes ülőegyensúlyban nyújt segítséget, ill. a transzferek során támaszt jelent a protézise. A combprotézisét nem használja semmire Mk. váll mozgásterjedelme erősen beszűkült, fájdalmai jelenleg nincsenek.

6 Esetismertetés - Mozgásszervi status Gerincen fokozott háti kyphosis, elsimult lumb. lordosis. Gerinc ütögetésre a Th-L szakaszon érzékeny, fokozott tónusú paravert. izomzat. C-gerincben crep., mozg. kissé beszűk., L-gerincmozg. nem vizsg. FV: B. váll ventr. oldalán per s. gyógy. műtéti heg. Vállakban durva crepit., b. váll minden irányú mozgása jelentősen beszűk. pár foknyira, j. vállon biceps hosszú fejének rupt., abd. 40, antefl. 50, rotatio pár fok. B. könyökben 10 fokos flexios contr.; csukló, kéz kisízületeken arthrosisos elváltozások. Ökölképzés, szorítóerő megtartott. AV: j. AV femoralisan, b. AV cruralisan amput. Műtéti hegek per s. gyógyultak, csonkok sorvadtak. B. combizomzat jelentősen atrophizált. Jobb csípő 20 fokos flexios contracturában. B. térd mozgásai szabadok. A. femoralis mko. jól. tap.; B.o. a. poplitea jól tap.

7 Esetismertetés Rehabilitáció I : Harkányi Kórház Mozgásszervi Rehabilitációs Osztálya Rehabilitációs terv: transzferek tanítása, fantomfájdalom csökkentése, művégtag használatának elsajátítása, ADL funkciók gyakorlása, csípő-és váll ROM növelése, terhelhetőség javítása, szociális tanácsadás, ergotherapia Rendkívül motivált és együttműködő Távozásakor a művégtagokat segítséggel felhúzza, segítséggel feláll, járókeret segítségével, kissé bizonytalanul kb méter megtételére képes. Terhelhetősége alacsony, hamar elfárad, ill. vállainak jelentős mozgásbeszűkülése a járókeret használatát és így járástávolságát tovább korlátozza

8 Esetismertetés Rehabilitáció II. Laborban alapbetegségének aktivitását nem észleltük Tekintve, hogy a művégtagok felhúzását és használatát önállóan kivitelezni nem tudja és művégtagokkal járása nem biztonságos, javasolt közlekedés céljára kerekesszék használata. Önellátásában jelentős segítséget igényel. FIM Felvételi: 89 Távozási: 92 Barthel Felvételi: 50 p. Távozási: 65 p.

9 Vasculitis Microscopos polyangiitis Kiserek (arteriolák, kapillárisok, venulák) nekrotizáló vasculitise Incidencia: 1-2/ Férfi > nő Kezdete ált. 50 éves kor körül Laboreltérés P-ANCA pozitivitás jellemző gyorsult We, emelkedett CRP Általános tünetek: láz, gyengeség, étvágytalanság, fogyás Szervi manifesztációk: vese (rapid, progressiv GN) proteinuria, haematuria tüdő (alveolaris haemorrhagia, haemoptoe) purpura perif. neuropathia, mononeuritis multiplex GI tünetek myalgia Therápia: steroid + immunsupressiv kezelés (CPH, azathioprin, leflunomid, MTX) éveken át

10

11 Amputáció okai Magyarországon >80%: érbetegség és diabetes arteriosclerosis obliterans diabeteses angiopathia M. Buerger ritkán: immunológiai elváltozások, scleroderma, SLE 14%: baleset <3%: daganat <4%: gyulladásos megbetegedés (osteomyelitis), végtag fejlődési rendellenesség és egyéb okok együtt Az érbetegség miatt végzett amputáció leggyakoribb előfordulása az év közé esik Az amputált betegek több, mint 70 %-a férfi Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja Készítette: Rehabilitációs Szakmai Kollégium és az Ortopédiai Szakmai Kollégium

12 Következtetés Az alapbetegség és annak therápiája is okozhat súlyos szövődményeket Az alapbetegség tartós remissioja esetén a szövődmények száma csökkenthető Kétoldali alsóvégtag amputáltak esetében nagyon fontos a felsővégtagok állapota Életkortól és általános állapottól függően a rehabilitációs cél változik

13 Köszönöm a figyelmet!