Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és betegellátás alapszak Gyógytornász szakirány. Alsó végtagi amputált betegek kezelése PNF módszerrel

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és betegellátás alapszak Gyógytornász szakirány Alsó végtagi amputált betegek kezelése PNF módszerrel Konzulens: Kató Csaba Készítette: Nagy Klaudia 2018

2 TARTALOMJEGYZÉK 1. Bevezetés Szakirodalmi áttekintés Amputáció definíciója Indikációi Gyakorisága Amputáció magasságának megválasztása Az amputáció ellátása, rehabilitációja Preoperatív ellátás Postoperatív ellátás Rehabilitáció PNF módszer Kutatásom célja, kérdésfeltevések Anyag és módszer Anyag Használt módszer Állapotfelmérő betegvizsgálat Kezelés Első kezelés Kezelés menete Záró betegvizsgálat Eredmények Megbeszélés Konklúzió Irodalomjegyzék... 33

3 1.BEVEZETÉS Az alsó végtag sérülései nagymértékben képesek befolyásolni a járást, legyen az egy törés vagy akár egy szalag szakadása. Azonban ha már hiányzik is egy része, az jelentősen nagyobb nehézséget jelent a beteg számára, különösképpen, ha az amputáció a lábszáron vagy a combon történik meg. Az ilyen betegek veszteségként, kudarcként élik meg végtagrészük eltávolítását, ezért a rehabilitációjuk során a mozgásterápia mellett, fontos a pszichés állapot figyelemmel követése is. Hazánkban évente körülbelül 7000 amputációt végeznek, főleg 60 év feletti férfiaknál, túlnyomó részben alsóvégtagon, melynek leggyakoribb indikációja az arteriosclerosis és angiopathia diabetica (66%) 1 Szakdolgozatom témájának az Alsó végtagi amputált betegek kezelése PNF módszerrel címet választottam. Kutatómunkám tárgya az alsó végtagi amputált betegek rehabilitációs kezelése. Munkám során a PNF módszer hatékonyságát vizsgálom. E technika alkalmazásával szeretném elérni a betegek állóegyensúlyának, járásstabilitásának és izomerejének növekedését a megfelelő járásbiztonság kialakítása és a beteg önellátásának javulása érdekében. Mindemellett megfigyelem a betegcsoportom pszichés állapotát is a kezelésem ideje alatt, hiszen kíváncsi vagyok, hogy a módszer, a torna milyen hatással van rájuk és éreznek-e sikerélményt ennek eredményeképpen. A témám kiválasztásában több ok is szerepet játszott. Először is a tanulmányaim során nagyon megtetszett a PNF technika, mert eddigi ismereteim és tapasztalataim alapján ezt tartom a leghatékonyabb módszernek. Nagy együttműködést igényel mind a beteg, mind a gyógytornász részéről, valamint sok energiára, időre, odafigyelésre és koncentrációra van hozzá szükség. Mindezekből kifolyólag érdekel az is, hogy mennyire építhető be a kórházi rehabilitációs tevékenységbe. Mivel az egyetemi órák és gyakorlatok során egészséges csoporttársainkon gyakorolunk, ezért nem volt lehetőség, hogy betegeken is ki tudjuk próbálni és 1 Mayer Ágnes Andrea: Doktori Értekezés, Amputáltak testtudata és állásbiztonsága. Budapest p. 1

4 gyakorolni a módszert, ezért szeretném kutatómunkám során gyarapítani tudásomat és több tapasztalatot szerezni a PNF alkalmazásában, valamint az amputált betegek rehabilitációjával kapcsolatban. Érdekel, hogy milyen funkciókat veszítenek el, milyen mozgásterjedelemmel, izomerővel és egyensúllyal rendelkeznek, hogyan élik meg a végtag elvesztését és az azt követő rehabilitációt, valamint, hogy a technika milyen mértékben segíti elő a funkciók javulását és mennyire könnyíti meg a protézissel való járástanulást. 2

5 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1 Amputáció definíciója Testrészek (főként végtagok) minden szövetféleségre, illetve szervre kiterjedő mesterséges-rendszerint műtéti-átvágását és eltávolítását jelenti [ ]Maradandó károsodás minden esetben létrejön, a tartós fogyatékosság és a rokkantság kialakulásának veszélye igen nagy. 2 Két főbb csoportját különítjük el, a baleseti és a sebészeti (tervezett) amputációt. Baleseti amputáció nem szándékosan jön létre, valamely külső, rendszerint mechanikai hatás következtében a sérült testrésze részben vagy teljesen elválik a testtől.[ ] A sebészeti amputáció eltervezett, műtéti körülmények közt végzik, pl. súlyos vérkeringési zavarral bíró végtag esetében Indikációi Gyakoriság szerint: 1. érbetegség 2. trauma 3. tumor 4. infekció 5. végtag fejlődési rendellenességek Érbetegségek: Okozhatja: arteriosclerosis obliterans, diabeteses angiopathia, M. Buerger, (ritkán: immunológiai elváltozások, scleroderma, SLE). Ma diabetes mellitus miatt világszerte és nálunk is lényegesen több amputációt végeznek, mint amennyi feltétlenül indokolt lenne. Ezek nagy része a diabeteses láb időben elkezdett, helyes kezelésével megelőzhető. A hazai tapasztalat az, hogy túl későn dönt a beteg és az orvos az amputáció mellett. A III. (nyugalmi fájdalom) és IV. (gangrena) Fontaine stádiumban ha rekonstrukciós lehetőség nincs az amputáció a választandó módszer. 2 Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság: A végtag amputáció szakmai irányelvei. Angiológiai útmutató p

6 Trauma: A replantáció az esetek döntő többségében nem jön szóba. Baleset következtében azonnali (primer) amputáció szükséges, ha a súlyosan roncsolt sérüléstől distalisan elhelyezkedő végtagrész élet és funkcióképessége nem állítható helyre, (általában öt alapvető szövetféleség közül - ér, ideg, izom, csont, bőr - háromnak súlyos sérülését tartjuk kritériumnak). Daganat: Amputáció szükséges, ha a végtag-tumor másként nem kezelhető. A diagnózis felállítása és a legtöbbször szükséges kombinált kezelés team-munka során, megfelelően felszerelt intézetekben végezhető legsikeresebben. A már áttételes malignus tumor esetén is szóba jön az amputáció, ha a betegnek a daganat csillapíthatatlan fájdalmat okoz, vagy az életvitelt, illetve az ápolást súlyosan megnehezíti (palliatív indikáció). Infekciók,rendellenességek: Ezek a betegek már nagyon sok műtéten estek át. Funkcióra alkalmatlan végtagszegmentumról van szó, amely a segédeszköz ellátást is lehetetlenné teszi, és a paciens szocializációját nagy fokban akadályozza. Nagyon gyakran maga a beteg kéri az amputáció elvégzését Gyakorisága A kétezres évek elején Magyarországon lakosra számolva évente 65 amputáció jutott. Napjainkban ennél magasabb érték valószínűsíthető. Több mint a fele (57%) alsó végtagon történik. Az összes csonkolás mintegy 50%-a a kéz- és lábujjak területét érinti. A nagy amputációk 98%-a alsó végtagokon történik, és csak 2%-os a felső végtagi lokalizáció. Az alsó végtag nagy amputációinak 1/3-át térd alatt, 2/3-át pedig a comb szintjén végzik. 5 Az amputált személyek átlagéletkora nem éri el a 60. életévet sem, valamint a nemek megoszlását tekintve pedig döntő 4 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja 2.p 5 Csépleő V., Till A.: Ápolási feladatok az alsóvégtag-amputált személyek ellátásában. In: Klauber A.(szerk.): Ápolás rehabilitációban. Medicina Könyvkiadó Zrt p. 4

7 többségben (az amputáltak 2/3-a) a férfiak vezetnek. 6 Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézetben től ig terjedő 1 éves időszak alatt összesen 285 páciens alsóvégtag-amputációja történt, ebből 212 férfi (74%) és 73 nő (26%). korcsoport férfi (fő) nő (fő) összesen (fő) év év év év év év év felett táblázat Az OORI-ban és között végzett alsó végtagi amputációk korcsoportonkénti megoszlása Amputáció magasságának megválasztása A patológiai elváltozás megnyugtató eltávolítása, és a művégtag ellátás kedvező feltételének megteremtése az optimális cél. [ ]Kockázatot elsősorban a térdizület megtartásáért érdemes vállalni, de erre a beteget, kellő felvilágosítás alapján előre fel kell készíteni. Szükséges, hogy a beteg is tudja, milyen esetleges előnyért vállalja a reamputáció kockázatát. [ ]A lábszár magasságában a felső és középső harmad határa a választandó terület. A térdízületi exarticulatio fedéséhez sok bőr szükséges, ezért, bár a helyesen kialakított csonk végterhelő, csak ritkán végezhető műtét, főleg sérüléseket követően. 8 A lábszár alsó harmadában végzett csonkoláskor nem lehet 6 Till A.: Amputáltak és dysmeliások rehabilitációja In.: Vekerdy-Nagy Zs. (szerk.): Rehabilitációs orvoslás. Medicina Könyvkiadó Zrt p. 7 Szabó Éva: Alsóvégtag-amputáció utáni csonkfájdalmak radiológiai vizsgálata. Rehabilitáció 2012; 22(1): Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja 2-3.p 5

8 megfelelően párnázott csonkot kialakítani. Rehabilitációs szempontból fontos mérlegelni, hogy mennyire szükséges a térdízület eltávolítása, hiszen megőrzése fontos a járóképesség megtartásához. 9 A combon általában az alsó és középső harmad határa a választandó szint. A csípő exarticulatio után a protézissel való ellátás nehéz feladat. Verőérbetegeken a nagyobb kockázatvállalást indokolja az a prognosztikai tényező, hogy a betegek potenciálisan mindkét oldali amputáltak lehetnek. A kockázat vállalásakor azonban figyelembe kell venni az általános állapotot is olyan szempontból, vajon elvégezhető lesz-e az esetleges reamputáció, azaz a rövid időn belüli újabb műtét. [ ] A magasság tervezésében döntőek a fizikális vizsgálati leletek. [ ] Az eszközös (akár non invazív, akár invazív) vizsgálati leletek csak a fizikális vizsgálati lelet alátámasztásaként értékelendők. [ ] Az amputáció magasságát helyes műtét közben eldönteni. Ha a tervezett magasságban végzett incisio helyén elsősorban a bőr, másodsorban az izomzat artériás vérzése nem kielégítő, magasabb szintet kell választani. [ ] Az amputációs magasság megválasztásában lényeges szempont, hogy a csonkon a protézis jó beidegzésű területen támaszkodjék, ellenkező esetben újabb fekélyek okozója lesz. Ilyen területet találni nehéz, olykor nem is lehet. 10 Amputáció Férfi Nő Összesen Megoszlás magassága (fő) (fő) (fő) Lábujj, láb, boka ,5% Lábszár ,0% Comb ,0% Csípő exarticulatio ,5% Összesen (fő) % 2.táblázat Az OORI-ban és között végzett alsó végtagi amputációk magasság szerinti megoszlása Csépleő V., Till A.: Ápolási feladatok az alsóvégtag-amputált személyek ellátásában. In: Klauber A.(szerk.): Ápolás rehabilitációban. Medicina Könyvkiadó Zrt p. 10 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja 2-3.p 11 Szabó Éva: Alsóvégtag-amputáció utáni csonkfájdalmak radiológiai vizsgálata. Rehabilitáció 2012; 22(1):

9 2.2 Az amputáció ellátása, rehabilitációja Preoperatív ellátás A műtéti előkészítésre a nem sürgősséggel végzett műtétek esetében kerülhet sor. [ ] az esetek döntő többségében helyesebb a műtétet nem sürgősséggel, hanem gondos előkészítés után: kompenzált cardialis állapotban, rendezett anyagcsere, folyadék és elektrolit háztartás mellett, anaerob baktériumok ellen is hatásos széles spektrumú antibiotikus védelemben elvégezni. [ ] különösen fontos a helyes pszichés felkészítés.[ ]Ezért mind a beteggel, mind a családdal ismertetni kell a rehabilitációs prognózist, tervet, és érdemes feladatokat kitűzni a műtét utáni időre. Választ kell adni minden, a beteget érdeklő, szociális helyzetét érintő kérdésre is.[ ] Nagyon fontos a gyógytorna előkészítés is, ha van rá lehetőség (érbetegség, daganat). Légző gyakorlatok a ventillációt és keringést fokozzák, felváltva végzett izometriás és relaxációs gyakorlatok a végtag-keringést javítják. A kondicionáló torna előkészíti a beteget az amputáció utáni feladatok végzésére, ezért a beteg végtag mellett gondolni kell a megmaradó alsó végtag és a felső végtagok kondicionálására is. Ugyanazért helyes, ha lehet a mankózást (könyökmankóval) műtét előtt megtanítani. Ez jelentősen megkönnyíti a postoperatív szakban a mobilizációt. A gyógytorna előkészítés olykor akadályba ütközik a beteg nagy fájdalma miatt (verőér-elzáródás, daganatok). Ilyenkor a gyógytorna javaslata irreális is lehet Postoperatív ellátás A műtét után elsődleges figyelmet igényel a csonk ápolása és védelme, hiszen a későbbi életminőség, a protézis ellátásra való képesség és a járás szempontjából kiemelkedően fontos. A csonkot szigorúan tilos lógatni, behajlítani (strangulálja a keringést). Ellenőrizni kell a seben a varratot, a bőr feszülését és színét, esetleges vérömleny vagy ödéma jelenlétét. A csonködéma elkerülése érdekében a csonk folyamatos kötözést igényel. Később fokozatosan kell törekedni annak formázására 12 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja 3-4.p 7

10 is, amelyet a beteggel/hozzátartozóval is meg kell tanítani. 13 Az izomegyensúly megbomlása miatt lábszár-amputáció után flexiós térd kontraktúra, comb amputáció után flexiós és abductios csípő kontraktúra hajlam alakul ki, ezt segíti elő az a még ma is sok osztályon alkalmazott gyakorlat, hogy a csonkot felpolcolják. A csonk felpolcolása, alá párna helyezése éppen ezért tilos! A tartós ülés is a fenti kontraktúrák kialakulását segíti elő. Megelőzésük dinamikus térdextensiós készülékkel (L-220), a végtag megfelelő pozicionálásával és célzott gyógytornával egyszerű feladat 14 Használható még ezen kívül a passzív ortézis is vagy ritkán gipszkötés. 15 [ ]fontos korai, helyi szövődmény a trombózis, amely embólia forrás lehet. Megelőzésének legfontosabb eszközei a megfelelő ideig folytatott kis molekula-súlyú Heparin kezelés, a folyadékháztartás és keringés egyensúlyának gondos fenntartása, a korai mobilizálás, a célzott gyógytorna.[ ] A mobilizálást a műtét után, a beteg állapotától függően, a lehető legkorábban el kell kezdeni. Ez légző és végtag tornával kezdődik. A csonktornát a fantomérzés felhasználásával végezhetjük, elősegítve a művégtag testvázlatba történő beépítését is. Ezután álló, egyensúly és járógyakorlatok következnek. Verőér-megbetegedés esetében fentieket a meglevő alsó végtag értornájával egészítjük ki. A járástanulás különböző fázisai mellett, fokozatos terheléssel kondicionáló tornát végzünk és erősítjük a felső végtagokat Rehabilitáció A rehabilitálhatóság feltétele, a beteg megfelelő szomatikus,pszichés terhelhetősége, a megfelelő csonk, valamint a szakmai személyi és tárgyi feltételek megléte. 13 A rehabilitáció célja a műtét után a járási sztereotípiák fenntartásával a helyváltoztatás képességének helyreállítása, az önellátási funkciók ismételt kialakítása, valamint a beteg átsegítése a pszichikai károsodásokon. Mindezekhez 13 Csépleő V., Till A.: Ápolási feladatok az alsóvégtag-amputált személyek ellátásában. In: Klauber A.(szerk.): Ápolás rehabilitációban. Medicina Könyvkiadó Zrt p. 14 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja 6-7.p 15 Till A., Sárköziné Kákonyi E.: Protézisek és ortézisek alkalmazása, a használat tanulása In.: Katona J.,Siegler J. (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Medicina Könyvkiadó Rt p. 8

11 egy rehabilitációs team szükséges, amelybe beletartozik a rehabilitációs szakorvos, a gyógytornász, a pszichológus, az ergoterapeuta, az ortopédműszerész és a szakápoló. Az alsóvégtag amputáltak protokoll szerinti rehabilitációjával szokványos esetben 5-6 hét alatt jó eredményt érthetünk el, azaz az amputált személy sebe gyógyult, művégtaggal történő ellátást követően valamilyen járást segítő eszközt (járókeret, ritkábban könyökmankók) használva járás- és önellátásképes. Ezt sokszor nehezítik a társbetegségek, a csökkent mentális képesség, az érzékszervi károsodások, a koordinációs zavar, az ízületi kontraktúrák. 16 A rehabilitációs program eleme a szomatikus, funkcionális és pszichés állapotfelmérése, a terhelhetőség felmérése, valamint a környezet és az életminőség meghatározása. Kezdetben a terhelhetőség nehezen megítélhető, mivel a beteg állás és járásképtelen. Ilyenkor a meglévő végtagokra kiterjedő, a betegágyban kivitelezett izotóniás és izometriás gyakorlatok, a felüléskor jelentkező légszomj, vérnyomás és pulzus elváltozások mutatják a terhelhetőség mértékét. Később a segédeszköz és ideiglenes protézis használatával már a terhelhetőség jobban megítélhető PNF módszer A neurofiziológiai alapokra épülő PNF (Proprioceptív Neuromuszkuláris Facilitáció) kezelési módszer kialakulása a 40-es évekhez, Dr.Herman Kabat és Margaret Knott nevéhez fűződik. A módszer célja a mozgáslehetőségek, valamint a stabilizációs képesség javítása, a koordinált mozgások stimulálása, az erő-kitartás javítása. Kivitelezése egy ellenállás adásával vezetett aktív mozgással történik. 18 Egy komplex terápiás módszer, amely a manuális terápiák csoportjába tartozik. A proprioceptorok és az exteroceptorok stimulánsain keresztül éri el a neuromuszkuláris rendszer teljesítőképességének javítását. A propriocepciónak, azaz az ízületi helyzetérzetnek kiemelkedő szerepe van az ízület stabilizálásában és védelmében. Olyan kezelési koncepció, amely a funkcionális károsodások csökkentésére, kezelésére javallott. A módszer a funkcionális aktivitás érdekében a 16 Csépleő V., Till A.: Ápolási feladatok az alsóvégtag-amputált személyek ellátásában. In: Klauber A.(szerk.): Ápolás rehabilitációban. Medicina Könyvkiadó Zrt p. 17 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja 7-8.p

12 mindennapokban leggyakrabban használt diagonális irányokat (groove) követi, ezért a minták mindig 3 síkban futnak, valamint az idegrendszeren belüli meghatározott ingerekre való válaszok kiszélesítésére törekszik. Filozófiájába tartozik a pozitív visszacsatolás (beteg motiválása, dicsérete), a holisztikus szemlélet, a tartalékok mobilizálása. Használjuk lazításra, erősítésre, egyensúly fejlesztésre, mozgásterjedelem növelésre is. A kezelő pozíciója a beteg mozgását engedi és vezeti, tehát együtt kell mozognia a beteggel, közben ellenállást kell adnia a teste súlyával. A PNF az intra- és periartikuláris ízületi mechanoreceptorok(proprioceptorok) stimulálására a trakciót és az approximációt használja, annak tekintetében, hogy milyen választ szeretne elérni. Trakciót a mozgások kiváltására, approximációt pedig a stabilizáció elősegítésére használ Mobilizációs és manuális technikák I.- Főiskolai jegyzet: Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar,

13 3. KUTATÁSOM CÉLJA, KÉRDÉSFELTEVÉSEK Kutatómunkám célja az alsóvégtagi érbetegség következtében amputáción átesett betegek felmérése, kezelése és visszamérése egy megadott időintervallum alatt. Célom a mindennapi életbe való visszahelyezés megkönnyítése a funkciók helyreállítása által, a protézis használatának megtanulásához és a beteg önállóságának kialakításához, annak érdekében, hogy önellátó mozgásai segítség nélkül legyenek kivitelezhetőek. Feltételezéseim: 1. Feltételezem, hogy a vizsgált betegeim nagyrészt férfiak lesznek. 2. Feltételezem, hogy az amputáció típusa lokalizációját tekintve többnyire femoralis amputáció lesz. 3. Feltételezem, hogy a társbetegségeket tekintve lesz olyan beteg, akinek diabetes mellitusa van. 4. Feltételezem, hogy a PNF minták jól taníthatóak lesznek a tanítás 4 fázisa alapján. 5. Feltételezem, hogy a beszűkült csípő és térd ízületi mozgások terjedelme növekedni fog, valamint izomerejük is javulást fog mutatni. 6. Feltételezem, hogy a kezelés végére az ép oldali alsó végtag fájdalma csökken. 7. Feltételezem, hogy a felső végtag izmainak ereje a kezelés végére eléri az 5-ös szintet. 8. Feltételezem, hogy a betegek önállósága növekedést fog mutatni. 9. Feltételezem, hogy a záró betegvizsgálatkor a vizsgált személyek a könyökmankót önállóan tudják használni sík talajon és lépcsőn is. 10.Feltételezem, hogy a kezelésem hatására a protézis használatának aktivitása javuló tendenciát fog mutatni. 11

14 4.ANYAG ÉS MÓDSZER 4.1 Anyag Szakdolgozati kutatómunkámat és között végeztem el Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház Szent Ferenc Tagkórházában. Kutatásom a Dr. Csurilla Lajos osztályvezető főorvoshoz tartozó III. Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályon, illetve a Dr. Süttő Endre osztályvezető főorvoshoz tartozó IV. Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályon zajlott. A vizsgált betegekkel való kapcsolatfelvételben az osztályokon dolgozó gyógytornászok vannak segítségemre. Betegcsoportom kiválasztásánál olyan egyéneket keresek, akiken cruralis vagy femoralis amputációt végeznek és a műtét után rehabilitációs osztályra kerülnek. Továbbá kritériumom volt még a beteg 50 és 70 év között életkora, valamint, hogy térben és időben orientált legyen, képes legyen együttműködni velem a vizsgálat és a kezelés során. Kutatási tervem készítésekor 15 személy kezelését tűztem ki célul a kritériumaimhoz illeszkedve. Ez idő alatt 5 ilyen beteg tartózkodott az osztályon, akivel volt lehetőségem együtt dolgozni. Nemek megoszlását tekintve kizárólag csak férfi betegek voltak. A legfiatalabb személy 58 éves és a legidősebb pedig 68 éves. Átlag életkoruk 63,2 év. Kutatásom megkezdésekor csak 1 beteg rendelkezik ideiglenes művégtaggal. 4.2 Használt módszer Diplomamunkám elkészítéséhez megfigyeléses és kísérletes módszert alkalmazok. Mindezen belül egy felmérő betegvizsgálat, kezelés és záró betegvizsgálat tartozik bele. Mindezek után a kapott eredményeket feldolgozom, összesítem, átlagot számítok belőle, valamint táblázatok vagy diagramok formájában ábrázolom. A kezelések egyéni torna formájában történnek a betegek kórtermében az őket kezelő szakorvos beleegyezésével, valamint a kezelő gyógytornász felügyelete mellett. A torna minimum 15 alkalmat vesz igénybe, amelyet a beteg osztályon való tartózkodásához igazítok, így heti 4-5 alkalommal zajlik a kezelésem, 3-6 héten 12

15 keresztül. Minden egyes torna percig tart. A vizsgált alanyaim a velem végzett torna mellett részt vesznek napi egy tornán és más fizikoterápiás kezelésen, mint például a mágneses kezelés és a TENS kezelés, valamint a járóképesség fejlődésének megfelelően napi többszöri sétán a folyosón, majd később a lépcsőn, illetve egyenetlen talajon is. A betegekkel való első találkozáskor tájékoztatást adok kutatásom céljáról, a PNF technikáról és a kezelés menetéről. Ezután egy beleegyező nyilatkozatot adok nekik, melyet aláírva hozzájárulnak az adataik névtelen felhasználásához a munkám során Állapotfelmérő betegvizsgálat Felveszem a beteg anamnézisét, különös tekintettel a társbetegségekre is, annak érdekében, hogy kezelésem megfelelően alkalmazkodjon a beteg állapotához. Mindezt a betegvizsgálati lapon rögzítem. Ezt követően megkérem a beteget, hogy a Vizuális Analóg Skálán jelölje be ép oldali végtagjának fájdalmát 0-tól 10-ig terjedően. Ezután a FIM skálával (Functional Independence Measure) felmérem, hogy a beteg az alapvető élettevékenységeinek ellátását - mint például az étkezés, öltözködés, tisztálkodás, átülés ágyról kerekesszékbe - mennyire tudja segítség nélkül önállóan elvégezni. Majd a mozgástani alapismeretek tantárgy keretein belül megszerzett tanulmányaim alapján ízületi szögmérő segítségével megmérem a nagyobb ízületek mozgástartományát aktív és passzív módon is, illetve az ízületek mozgásirányának megfelelően felmérem a beteg izomerősségét is a nagyobb izomcsoportok szerint mindkét oldali felső és alsó végtagon. Az izmok erősségét az Oxford skála szerint értékelem 1-től 5-ig terjedően. A vizsgálatot 3-as izomerő mérésével kezdem és amennyiben ez kivitelezhető a beteg számára, abban az esetben már csak a 4-es és 5-ös izomerő lehetőségét mérem fel. Ezután az értékeket feljegyzem a betegvizsgálati lapon. Mivel a kezelés előtti felmérő betegvizsgálat általában hosszabb időt vesz igénybe, ezért az első alkalommal nem tartok tornát, hanem a vizsgálat után percben próbálom a betegekkel megismertetni a PNF technika alapjait. Megmutatom az első kezelésen alkalmazott minták irányait, valamint próbálom velük megéreztetni az ellenállást és a technika lényegét. 13

16 4.2.2 Kezelés Minden kezelés megkezdése előtt megkérdezem a beteget a jelenlegi állapotáról, esetleges fájdalmáról, társbetegségei aktuális helyzetéről, majd ezt követően az elhallottakhoz adekvátan illeszkedő, légző gyakorlatokkal kombinált, bemelegítő, keringésjavító, átmozgató tornát tartok nekik. Az általam használni kívánt PNF módszer mintáinak kiválasztása az alapján történik, hogy melyek azok a minták, amelyek a legalkalmasabbak a meghatározott céljaim elérésében. A minták, technikák megkezdése előtt nyújtási ingert alkalmazok. Mindezek mellett alkalmazok még kontraktúra oldó technikákat is, amennyiben a vizsgált ízületben kontraktúrát találok. Az tanulmányaim során elsajátított lazító, kontraktúra oldó hold-relax és contract-relax technikákat alkalmazom az alapján, hogy a mozgás véghelyzetében a beteg érez-e a fájdalmat vagy pedig nem. A kezelésemet a beteg kényelmét szolgáló eszközökkel és a higiéniai szabályok betartásával végzem Első kezelés Az általam legfontosabbnak ítélt PNF mintával kezdek, a felülről indított törzsminta stabilizáló fordítással történő alkalmazásával, mivel elsődlegesen a törzs izomkorzettjének stabilizáló képességét és a testtartást szeretném fejleszteni. Ennél a mintánál a beteg ül az ágy szélén, a lába alatt pedig egy szék van. A beteggel szemben állok kissé jobbra/balra, lehetőség szerint a betegtől lentebb támadóállásban vagy féltérdelő helyzetben. Lumbrikális fogásom a beteg mellkasán helyezkedik ez, az ujjak pedig a claviculán támaszkodnak szélesen, amennyiben a flexió az erősebb irány. Jelen esetekben ez mindegyik betegnél így van. Ebből a helyzetből kérem a beteget, hogy hajoljon előre, toljon el engem. 2-3 másodpercig fenntartom az izomaktivitást, majd a fogásomat egyesével áthelyezem a scapulára és megkérem, hogy húzza föl magát visszafelé. Mindegyik betegemre jellemző a protarktált vállöv, ezért különös figyelemmel vagyok arra, hogy a törzs extenzió ellen kicsivel nagyobb ellenállást adjak. A torna első perce ennek a technikának a gyakoroltatásával telik, majd a következő percben az flexiós-abdukciós-kirotációs mintát tanítom 14

17 meg a betegnek. Mindezekhez a ritmikus mozgástanítás 4 tanítási fázisát (passzív fázis, asszisztív fázis, rezisztív fázis, önálló fázis) alkalmazom. Miután már önállóan is végre tudja hajtani a mozgásmintát, megkérem rá, hogy a következő kezelésig próbálja ezt többször önállóan is gyakorolni A kezelés menete A torna központi eleme továbbra is a törzsminta marad, amelyet a beteggel egyre precízebben próbálok kiviteleztetni minden egyes torna alkalmával. A kezelés előrehaladtával folyamatosan növelem az ismétlések számát, valamint a pihenőidők tartamát pedig folyamatosan csökkentem a beteg állapotához adekvátan illeszkedve. Az flexiós-abdukciós-kirotációs karmintát fokozatosan vezetem be a tornába már a 2. alkalomtól kezdve, először csak önmagában a mintának a gyakorlásával. Ismétlésszámnak kezdetben 3 x 5-öt határozok meg, amelyet természetesen szintén a betegekre adaptálok, ha ez a szám nem megfelelő. Ennél a karmintánál a beteg az ágy szélén helyezkedik el hátonfekvésben. A kar kiindulóhelyzetben az ellenoldali csípőnél van. A disztális lumbrikális fogásom ráfog a kézhátra, a proximális pedig, belülről a felkarra. Lazít paranccsal indítok és elongációt alkalmazok, majd a kiindulóhelyzetből disztáltól proximál felé haladva kapcsolódnak be az ízületi mozgások vezényszóra. Csuklóban dorzálflexió, 5-10 után vállízületben flexió, abdukció és kirotáció jön létre. véghelyzetben lazít paranccsal megállunk és passzívan visszaviszem a végtagot a kiinduló helyzetbe. A beteg vállánál állok és követem a mozgását. A 7-8. kezeléshez érve már egyre nagyobb ismétlésszámmal dolgozok és e karmintán keresztül bevezetem a gyakorlatok közé a dinamikus fordítást is a felső végtag izomerősítése és stabilitásának fejlesztése érdekében. Ennél az antagonista technikánál a minta végén lazítás helyett a fogásomat egyesével megcserélem és a váll extenzió, addukció, berotáció és csukló volárflexió ellen adok ellenállást. A proximalis fogásom helyezem át először és ez lesz a disztális fogásom a tenyér felől, amire a beteg ráfog. A disztális fogásomat is áthelyezem a proximális részre belülről a felkarra. A 8-9. torna elemei közé bekerül a poszterior-depressziós medenceminta is, amivel a támaszfunkciót kívánom javítani. Irányát ritmikus 15

18 mozgástanítással tanítom meg a betegeknek. A mintánál a beteg az oldalán fekszik az ágy szélén, a gerinc lumbális szakasza enyhe flexióban van, a térd hajlítva egymáson, a fej alatt lehet párna is. A lumbrikális fogásom egymáson helyezkedik el a tuber ischiadicumon. A mozgásiránnyal szemben állok és adom az ellenállást. Megkérem a beteget, hogy tolja a fenekét hátra és lefelé. Véghelyzetben lazít parancs után visszatérünk a kiindulóhelyzetbe. Kezdő ismétlésszámnak 3 x 5-öt jelölök ki. Innentől kezdve a kezelési időt 3 részre osztva tölti a törzsön végzett stabilizáló fordítás, a karmintákkal végzett dinamikus fordítás és a medenceminta végzése. A kezelésem utolsó hetében bevezetem extenziós-addukciós-kirotációs-térd extenziós lábmintát az ép alsó végtagon is, ha addigra a beteg fájdalma lecsökken az adott végtagon. A lábmintánál a beteg a hátán fekszik az ágy szélén, az alsó végtag az ágy közepe felé van elhelyezve. A disztális lumbrikális fogásom a talpon van, a hüvelykujjam az ujjak alá illesztve, a proximálisnál pedig a combon a térdhez közel dorzális oldalon, kissé mediálisan. Figyelek rá, hogy a sarok ne legyen magasan, a térd alá érjen. Elongációval kezdek, majd megkérem a beteget, hogy nyomja bele a kezembe az alsó végtagot Záró betegvizsgálat A záró betegvizsgálat időpontját a beteg kórházból való távozása határozza meg. A vizsgálat alatt visszamérem a kezelés megkezdése előtt lemért mozgástartományok fokban meghatározott értékét, valamint az izomerő fejlődésének eredményeit és a betegek önellátási képességét a FIM skála segítségével újra megvizsgálom. Rögzítem a beteg által jelenleg használt segédeszköz típusát. Ezt követően a betegeket megkérem, hogy ép végtagja jelenlegi fájdalmának mértékét jelölje be a VAS skálán. A vizsgálat végén pedig megkérem őket arra, hogy foglalják össze tapasztalataikat a kezelésemmel kapcsolatban, olyan szempontok alapján, hogy mennyire érezték hatékonynak, nehéznek ezt a módszert és ajánlanák-e más betegek számára is ilyen esetben. 16

19 5. EREDMÉNYEK Az eredmények közlése névtelenül zajlik a személyiségi jogok védelmének betartásával, ezért a betegek neve helyett betűjelzést használok A-tól E betűig terjedően. Az amputáció magasságának szempontját vizsgálva, az 5-ből 4 femoralis és 1 cruralis alsó végtagi amputáción átesett beteggel dolgozok együtt munkám során. Ebből 3 személynél bal oldalon 2 személynél pedig jobb oldalon történt a csonkolás. Beteg jele A B C D Amputáció magassága, oldala femoralis (jobb) cruralis (bal) femoralis (bal) femoralis (bal) E femoralis (jobb) 3.táblázat Az amputáció magasságának megoszlása A betegeimnél kikérdezés és a kórlapok megtekintése alapján 100%-ban érszűkület következményeképpen került sor az amputációs műtét végrehajtására, ahogyan azt a szakirodalom adatai is alátámasztják, mint leggyakoribb okot, indikációt. Ebből az 5 betegből 5 személynél volt hypertonia, valamint 3 személynél pedig diabetes mellitus is diagnosztizálva. 17

20 beteg jele A B C D E Társbetegségek diabetes mellitus, hypertonia, asthma bronchiale diabetes mellitus, hypertonia hypertonia, COPD hypertonia diabetes mellitus, hypertonia 4.táblázat Diagnosztizált társbetegségek A PNF mozgásmintáinak begyakorlását a ritmikus mozgástanítás 4 fázisának használatával kívántam elérni. Minden fázist addig gyakoroltattam a betegekkel, ameddig úgy láttam, hogy nem sikerül nekik azt precízen végrehajtani. Amint észleltem, hogy a mozgás iránya és a folyamatossága megfelelő, továbbléptünk a következő tanítási fázisra. Tapasztalataim alapján a következő eredmény született: Természetesen minden vizsgált személynél más-más időtartamot igényelt a mozgás betanítása, mivel mindig a beteg állapotához igazodva dolgoztam. Ezért, időarányosan vizsgáltam meg az eredményeket, 20 percre levetítve. Ahogy a diagram is mutatja, a passzív fázis igényelte a legkevesebb időt. Ennek ideje mindenkinél rövidebb volt, mint a teljes időintervallum ¼-e, viszont egyénenként kis eltérések mutatkoztak. Az asszertív fázis több időt igényelt, mint az idő ¼-e, valamint szintén csak kisebb eltérések jelentek meg. A rezisztív fázisnál már az egyéni eltérések szélesebb skálán mozogtak az előző fázishoz képest. Az önálló fázis gyakorlása minden egyes betegnél kevesebb időt igényelt az asszertív és a rezisztív fázisnál is, ráadásul a 2. fázishoz hasonlóan itt is csak kis eltérések mutatkoztak. 18

21 perc RITMIKUS MOZGÁSTANÍTÁS FÁZISAINAK IDŐARÁNYOS MEGOSZLÁSA A B C D E passzív fázis asszisztív fázis rezisztív fázis önálló fázis 1. diagram A ritmikus mozgástanítás fázisainak időarányos megoszlása Az átlagot vizsgálva tehát elmondható, hogy a passzív fázis lényegesen kevesebb időt, mindössze 8%-ot igényelt a teljes betanítás ideje alatt. Az asszertív és a rezisztív fázis közel azonos mértékben, 34%-ban és 31%ban volt használatos. Az önálló fázis csak 1%-kal több időt igényelt a teljes időtartam, mint a teljes időtartam ¼-e. RITMIKUS MOZGÁSTANÍTÁS ÁTLAGOS IDŐARÁNYOS MEGOSZLÁSA 26% 8% 34% 32% passzív fázis asszertív fázis rezisztív fázis önálló fázis 2. diagram A ritmikus mozgástanítás időarányos megoszlása átlagban 19

22 A csípő ízület mozgástartományaiban jelentős változások történtek, főleg az extenzió irányába, hiszen célom volt a csípő extenzorok, a muculus gluteus maximus erősítése, amely elengedhetetlen a megfelelő járáskép kialakításánál, a gördítésnél. A csípő flexió mozgásterjedelme az ép oldalon átlagosan 17%-kal, az amputált oldalon, pedig 9%-kal növekedett meg. Az extenzió vizsgálatakor a flexióból való visszamozgást figyeltem és a neutrális helyzettől való fokeltérést, tehát a kontraktúra mértékét jegyeztem fel. Az ép oldalon átlagosan 1,2 -os változás történt, valamint az amputált végtagon sikerült elérni a 9,6 -os javulást a kontraktúraoldó technikának köszönhetően. Ezen kívül az abdukció terjedelme is javult az ép oldalon 13%-kal, az amputált oldalon 10%-kal, valamint az addukció az ép végtagon 21%-kal, az amputált végtagon, pedig pontosan 20%-kal. B betegnél a cruralis magasságban végzett amputáció miatt a térdízületek terjedelmét vizsgáltam főként. A kezelés előtt a flexió mértéke ép oldalon 108, amputált végtagon pedig 90 volt. A kezelés az ép végtagon 6%-os, az amputált oldalon pedig 9%-os javulást mutatott, amely fokban kifejezve 115 és 101 lett. Az extenzió az amputált végtagon nem érte el a végextenziót, 8 volt az értéke. A csípő körüli izmok ereje a kezelés végére elérte a 4-es, de többnyire az 5-ös szintet CSÍPŐ FLEXIÓ MOZGÁSTERJEDELME ÁTLAGBAN 91, ,2 102, CSÍPŐ NEUTRÁLIS HELYZETÉTŐL VALÓ ELTÉRÉS ÁTLAGBAN 13, csípő flexió (ép oldal) csípő flexió (amputált oldal) ,6 2,4 ép oldali végtag 4 amputált oldali végtag felvételi státusz záró státusz felvételi státusz záró státusz 3.diagram A csípő flexió változásai 4.diagram A csípő extenzió változásai 20

23 CSÍPŐ ABDUKCIÓ MOZGÁSTERJEDELME ÁTLAGBAN CSÍPŐ ADDUKCIÓ MOZGÁSTERJEDELME ÁTLAGBAN ,8 30,8 csípő abdukció (ép) 28,6 35 csípő abdukció (amputált) ,4 26,6 20,2 20,6 csípő addukció (ép) csípő addukció (amputált) felvételi státusz záró státusz felvételi státusz záró státusz 5.diagram A csípő abdukció változásai 6.diagram A csípő addukció változásai A megnövekedett terhelés az ép végtag fájdalmához vezetett, ezért a Vizuális Analóg Skálával vizsgáltam meg a betegeknél ezt a fájdalmat, hogy milyen erősségűnek érzik és ez mennyire befolyásolja őket a mobilitásukban. A felmérő betegvizsgálat alkalmával megkértem a betegeimet, hogy a 0-tól 10-ig terjedő skálán jelöljék be azt az értéket, amellyel jellemzik ezt a fájdalmat. Azt az eredményt kaptam, hogy a fájdalom mértéke egyénként változó, 8-as és 5-ös érték között mozog. A záró betegvizsgálatkor ez a fájdalom jelentősen csökkent minden egyes betegemnél. Összesen 3 beteg jelzett már csak 2-es értéket, illetve 2 beteg pedig 3-as értékkel jelölte fájdalmának erősségét a betegvizsgálati lapon. VIZUÁLIS ANALÓG SKÁLA (VAS) EREDMÉNYEI A B C D E felvételi státusz záró státusz 7.diagram A Vizuális Analóg Skála eredményei egyénenként 21

24 A fájdalom mértéke átlagban számolva a kezelés előtt 6,6 volt, a kezelés befejezte után pedig már csak 2,4-es erősségűnek érezték a fájdalmat. A flexiós-abdukciós-kirotációs karminta, majd a dinamikus fordítás gyakorlása jelentős mértékben fejlesztette a felső végtag izomerejét, amely megkönnyítette a beteg segédeszköz használatát. Bár a felmérő betegvizsgálat alkalmával rögzített adataim szerint minden betegemnél többnyire 4-es vagy egy-két pontban 5-ös izomerő volt, a vizsgálat végére néhány kivétellel, de sikerült elérni az 5-ös izomerőt mindenkinél. Néhány esetben tapasztaltam eltérést is a jobb és a bal oldali végtag között. A kezelés előtt mért adatok alapján 5-ös izomerőt főképpen a könyök flexoroknál, a musculus biceps brachiinál találtam. A betegek kikérdezése alapján határoztam meg a funkcionális függetlenség mértékét a FIM skála segítségével. Mindez arról ad objektív képet, hogy a beteg mennyire képes önállóan ellátni saját magát. A kezelés megkezdése előtt az összesített pontok közel egyformák voltak. B és C betegnél 106, D és E betegnél pedig 105 pont volt a skála értéke. A betegnél ez a pontszám 110 volt. A kezelés végeztével ezek a pontszámok jelentős növekedést mutattak. A beteg 14, C, D és E beteg 17, B beteg pedig 19 pontos javulást produkált a kezelés hatására. FUNKCIONÁLIS FÜGGETLENSÉG MÉRÉSÉNEK EREDMÉNYEI (FIM SKÁLA) A B C D E felvételi státusz záró státusz 8. diagram A funkcionális függetlenség mérésének eredményei 22

25 A skála alpontjai közül külön is megvizsgáltam azokat a pontokat, amelyek problémát jelentettek a betegeknek és jelentősebb fejlődést jeleztek. Ilyen volt az átülés ágyból kerekesszékbe vagy székbe, fürdőszoba és WC használat, járás vagy kerekesszék használat, valamint a lépcsőn járás. Az első vizsgálat alkalmával egyik beteg sem érte el a 7. szintet ezen pontok közül. Az átülés A, C és D betegnél 6. szintű volt, tehát végre tudták hajtani a feladatot egy kis segítség vagy csak felügyelet mellett. B és E betegnél a kezelés előtt ez még csak az 5. szintnek felelt meg. A fürdőszoba és a WC használata is átlagban közel azonos volt. A járás és kerekesszék használata alpontnál főleg a járás önállóságát szerettem volna vizsgálni, mivel a kerekesszék használata nem jelentett túl nagy gondot számukra a rövid távokon, amelyekre használták azt. Járásuknál A, C és D betegnél 3. szintet, B és E betegnél pedig 2. szintet állapítottam meg. Egyedül C betegnek volt már ekkor zárt protézise, a többiek csak az ép végtagon jártak. A lépcsőzést egyik beteg sem tudta kivitelezni FIM SKÁLA JELENTŐS VÁLTOZÁST MUTATÓ PONTJAI A KEZELÉS ELŐTT 0 A B C D E átülés (ágy,szék,kerekesszék) WC használat fürdőszoba használat járás vagy kerekesszék használat lépcsőnjárás 9. diagram A FIM skála jelentősebb változást mutató pontjai a kezelés előtt A visszamérés idejére jelentős változások következtek be. Az említett feladatok pontértékei folyamatos növekedést mutattak a betegek egyensúlyának, koordinációjának és izomerejének megváltozásával. Az átülés minden beteg számára 23

26 teljesen önálló tevékenységgé vált, valamint a WC használata is E beteget leszámítva. A fürdőszoba használata is minimális segítséget igénylő feladattá vált, kivéve B beteget, mivel ő már teljesen önállóan képes volt végrehajtani. A járás önállóságának fejlődése is szép eredményeket mutatott. A és E betegnél a 6. szintre javult a járás képessége,de már csak egy kis felügyeletre volt szükségük, valamint, B, C és D betegnél pedig elértük a maximális 7. szintet. A lépcsőn való közlekedés minden egyes betegnél a 6. szintre fejlődött FIM SKÁLA JELENTŐS VÁLTOZÁST MUTATÓ PONTJAI A KEZELÉS UTÁN 0 A B C D E átülés (ágy,szék,kerekesszék) WC használat fürdőszoba használat járás vagy kerekesszék használat lépcsőnjárás 10. diagram A FIM skála jelentősebb változást mutató pontjai a kezelés után A betegek egyensúlya és a protézis hiánya nagyban befolyásolta a járás alakulását. A betegek járása a kezelés elején mindenkinél keret segítségével valósult meg, C beteg esetében már zárt protézissel. A többi beteg esetében pedig csak protézis nélkül az ép végtagon történt a mobilizálás, viszont ez csak kis távon valósulhatott meg, esetükben így főként a kerekesszék használata volt számottevő. Így C beteg kivételével senkinek sem volt megfelelően stabil álló egyensúlya, mivel egy lábon állva inogtak és az megnövekedett terhelés miatt az ép végtag fájdalma is befolyásolta az állás időtartamát. A járás alakulása a kezelés időtartama alatt viszonylag későn kezdődött el a protézis által okozott problémák és azok alakítása, 24

27 javítása miatt. Ezen tényezőknek köszönhetően járástesztet sem tudtam végezni a betegeimmel, valamint a terhelés eloszlását vizsgáló stabilométer sem állt rendelkezésre a kórházban. A kezelés végére minden betegnek kialakult a stabil állóegyensúlya és képessé vált a könyökmankó használatára, így a járókeretre már nem volt szükségük a járás során. C, D és E beteg 2 könyökmankó segítségével tudott járni sík és egyenetlen talajon. A és B beteg már 1 könyökmankóval gyakorolta a járást szintén sík és egyenetlen talajon egyaránt. A lépcsőzésnél A, C, D és E beteg korlát mellett 1 könyökmankóval képes lett felfelé és lefelé közlekedni, valamint B beteg 2 könyökmankó használatával is megtanulta a lépcsőzést. SEGÉDESZKÖZÖK HASZNÁLATA A KEZELÉS ELEJÉN SEGÉDESZKÖZÖK HASZNÁLATA A KEZELÉS VÉGÉN járókeret protézissel járókeret protézis nélkül 2 könyökmankó 1 könyökmankó 11.diagram A segédeszközök használata a kezelés elején 12.diagram A segédeszközök használata a kezelés végén A betegek pszichés állapota is nagymértékben befolyásolta a kezelések hosszát és a tornához való hozzáállásukat. Állapotuk sokszor a protetizálással kapcsolatban felmerülő problémák következményeképpen romlott. Több esetben is elhúzódott a megfelelő méretű művégtag elkészítése, amely általában a csonk formálódásából 25

28 következett. Ezért történtek ilyenkor kisebb megtorpanások a kezeléshez való alkalmazkodásban, ugyanis bizonytalanok lettek azt illetően, hogy talán mégsem tudnak majd járni és ilyenkor elesettnek érezték magukat. Ilyen esetekben motivációképpen mindig arra koncentráltunk, hogy mire elkészül a megfelelő protézis, addigra olyan állapotjavulás következzen be, amivel jobban megkönnyítjük majd a járás gyakorlását, a művégtag használatát. Az első kezelés alkalmával felvázoltam a technika lényegét, a torna menetét és megfigyeltem a betegek reakcióit, majd meg is kérdeztem a véleményüket az elhangzottakról. Egyikük sem ismerte a módszert, így egy számukra teljesen új dolgot próbálhattak ki. Volt, aki teljesen közömbös, picit zárkózott volt a témával kapcsolatban, de természetesen beleegyezett a kezelésbe és kíváncsi volt rá, főleg az eredményekre. Volt olyan beteg is, akinek az elmondottak alapján megtetszett a módszer és beleegyezett a tornába, de volt kifejezetten lelkes betegem is, akinek nagyon is felkeltette az érdeklődését ez az új lehetőség. A kezelés ideje alatt 5-ből 4 beteg megkedvelte ezt a technikát és a továbbiakban is szívesen folytatná, ha lenne rá lehetősége, hiszen nagyon hatékonynak tartják. D beteg szintén hatékonynak érezte, viszont ha lenne még alkalom, akkor valami könnyebb tornában venne részt. 26

29 6. MEGBESZÉLÉS 1. Feltételezem, hogy a vizsgált betegeim nagyrészt férfiak lesznek. A szakirodalom tanulmányozása után reális feltételezéseket fogalmaztam meg. Ezen adatok alapján, az amputáción átesett betegek 2/3-a 50 és 70 év közötti férfi. Ezt a feltételezést jelen kutatásom is bizonyítja, hiszen a kutatási időm alatt kiválasztott mintámból minden egyes betegem férfi nemű volt. 2. Feltételezem, hogy az amputáció típusa lokalizációját tekintve többnyire femoralis amputáció lesz. A szakirodalom alapján a cruralis magasságban végzett műtét a gyakoribb, viszont a kórházi gyakorlatok alatt szerzett tapasztalatok alapján, a femoralis amputációk száma magasabb volt a cruralis amputációk számánál. A vizsgált alanyok közül 5 betegből 1 személyen végeztek cruralis és 4 személyen pedig femoralis amputációs műtétet. Tehát a szakirodalmi adatokhoz viszonyítva nem helytálló a feltételezésem, viszont saját tapasztalataim szempontjából vizsgálva igaznak ítélem. 3. Feltételezem, hogy a társbetegségeket tekintve lesz olyan beteg, akinek diabetes mellitusa van. A betegcsoportomban 3 személynél volt diagnosztizálva a diabetes mellitus, mint társbetegség a kórlapok megtekintése és a betegek kikérdezése alapján. Ez az amputációs műtét indikációját növelte. A diabetes mellitus miatt kialakult angiopathia ugyanis a leggyakoribb kóroki tényező, amelynek a következménye a végtag csonkolása, ha az már nem rekonstruálható. 27

30 4. Feltételezem, hogy a PNF minták jól taníthatóak lesznek a tanítás 4 fázisa alapján. A ritmikus mozgástanítást minden új minta bevezetésekor alkalmaztam. Ez összesen 4 alkalmat jelentett. Az eredmények alapján meglepő volt számomra, hogy mennyivel könnyebben és a vártnál kevesebb idő alatt sikerült elsajátítaniuk a mintákat. A passzív fázisnál csak 1-2 mozdulatra volt szükség és a betegek ezután már tudták is követni a mozgásomat. Itt az asszertív fázisnál kellett több időt szánni a minták precizitásának kialakítására, ehhez pedig nagymértékben hozzátársult a vizuális kontroll és a verbális utasítások is, hiszen sokkal folyamatosabbak és pontosabbak lettek miatta a mozgások. A rezisztív fázisban jól el tudták sajátítani az ellenállással szembeni mozgást ízületről-ízületre és miután megfelelőnek találtam az ellenállás mértékét, próbáltuk még jobban pontosítani ezzel együtt az elmozdulásokat. Tapasztalatom szerint, minél több időt töltött el a beteg az asszertív fázisban, annál kevesebb időre volt szükség az önálló fázisban. A feltételezésem, tehát nem teljesen helytálló, hiszen a passzív fázis lényegesen kevesebb időt igényelt, mint a mozgástanítás ¼-e. 5. Feltételezem, hogy a beszűkült csípő és térd ízületi mozgások terjedelme és a csípő körüli izmok izomereje is növekedni fog. Feltételezésem igaznak bizonyult, hiszen a csípőízület minden irányú mozgáspályája növekvő tendenciát mutatott, akár csak minimális mértékben is. A leghangsúlyosabban az extenzió fejlődött a terjedelem és az izomerő szempontjából is, amely csökkentette a kontraktúra kialakulásának esélyét, valamint a helyes testtartást is javította. A betegek súlyvonala rendeződni kezdett a medence helyzetének javulása által, ugyanis a járás gyakorolásának megkezdésekor a medence a súlyvonal mögött helyezkedett el. 6. Feltételezem, hogy a kezelés végére az ép oldali alsó végtag fájdalma csökken. A posztoperatív szakaszban ez a fájdalom még nem jelentkezett, hiszen a függőleges helyzet, az ágyban való mozgás és az állás gyakorlása idézte elő. A hirtelen 28

31 megnövekedett terhelés, az alátámasztási felület csökkenése miatt az ép oldali végtag fájdalma erős volt a kezelés elején, 8-as és 5-ös erősség között terjedően, ami átlagosan 6,6 pont volt. A megfelelő méretű protézis viselése és használata, valamint a törzsminták gyakorlása által az amputált végtag terhelhetősége egyre jobban fokozódott és elkezdődött a terhelés mindkét végtagon arányosabban eloszlani. Ezáltal az ebből adódó fájdalom erőssége folyamatos csökkenést mutatott. A rehabilitáció végére a betegek már csak 2-es vagy 3-as erősségről számoltak be. Ennek értéke átlagosan 2,2 pont. Feltételezésem tehát helytálló ennek tekintetében, hiszen a fájdalom erőssége kevesebb, mint a felére csökkent. 7. Feltételezem, hogy a felső végtag izmainak ereje eléri az 5-ös szintet. A kezelés elejétől kezdve alkalmaztam a törzsmintát és a karmintát folyamatosan a proximalis stabilitás kialakítása miatt, hogy megkönnyítsem az ágyban való fordulást, kiülést és az önellátáshoz szükséges feladatok ellátását, valamint felkészítsem a beteget a segédeszköz használatára. Ennek minden egyes betegnél pozitív eredménye lett, hiszen a kezelés végére sikerült elérniük az 5-ös izomerőt és emiatt a FIM skálán jelzett pontokban is helytálltak. Az 5-ös izomerő elérése lehetővé tette, hogy saját testsúlyukat elbírják és ezáltal mobilitásuk is javuljon. B és E betegnél volt példa 4- es izomerőre is, amelyet vállfájdalom befolyásolt. A karminta hatékonysága volt a legkorábban megfigyelhető. Az első néhány kezelés után fellépő izomláz után egyre nagyobb ismétlésszámmal és nagyobb ellenállással tudtam dolgozni velük. A betegek elmondása szerint az volt számukra a legszembetűnőbb változás ezzel kapcsolatban, hogy nem éreztek remegést a felső végtagban úgy, mint a kezelés előtt. 8. Feltételezem, hogy a betegek önállósága növekedést fog mutatni. A felmérő betegvizsgálatkor A beteg érte el a legtöbb, azaz 110 pontot a FIM skálán, amely annak volt köszönhető, hogy a többi beteghez képest az ő amputációs műtéte 9 hónappal korábban történt, viszont rehabilitációs kezelésben eddig nem részesült. Ez idő alatt persze történt fejlődés, hiszen ő a kerekesszéket is aktívabban tudta már 29

32 használni betegtársainál. A kezelés végére ugyan nem minden tevékenységben sikerült teljes önállóságot szerezni, de a 6. szinten lévő betegek is sok esetben csak a felügyelet igénylése miatt kerültek ebbe a besorolásba, főképpen a járást és a lépcsőzést illetően, hiszen ez nagyobb biztonságérzetet nyújtott nekik. A legnagyobb önállóságot B beteg érte el, ami a cruralis amputáció miatt könnyebben ment neki a többi beteghez képest. 9. Feltételezem, hogy a záró betegvizsgálatkor a vizsgált személyek a könyökmankót önállóan tudják használni sík talajon és lépcsőn is. Saját kezelésem alatt kizárólag csak a PNF technikát használtam, a járástanítást és annak gyakorlását a beteg osztályon dolgozó gyógytornásza végezte. Minden információ ezzel kapcsolatosan a gyógytornásszal való közös konzultációkból, valamint saját megfigyelésből származik. A felső végtag és a törzsizomzat izomerejének növekedéséből, valamint a testtartás javulásából adódóan, a megfelelő művégtaggal a járókerettel való járásra csak addig volt szüksége a betegeknek, amíg helyesen meg nem tanulták a járás elemeit és testtartásukat korrigálni nem tudták. Ez körülbelül 1 hetet vett igénybe. Amint ez sikerült át is térhettek a könyökmankóra, hiszen ekkora már megfelelő stabilitással rendelkeztek. Néhány nap után a sík talajon történő járásgyakorlással párhuzamosan az egyenetlen talajon is gyakoroltak a betegek és a lépcsőzést is megkezdték. A rehabilitációs kezelés végére C, D és E beteg 2 könyökmankóval járt, valamint A és B beteg képes lett az 1 mankóval történő járásra is. A feltételezésem beigazolódott, hiszen minden beteg képessé vált a könyökmankó használatára. 10. Feltételezem, hogy a kezelésem hatására a protézis használatának aktivitása javuló tendenciát fog mutatni A és B beteg protézisének méretével többször is volt, probléma, valamint B betegnél fájdalom is jelentkezett a műtét heg területén, ami befolyásolta a viseletét. Megfigyelésem alapján A, B és E betegre volt jellemző a protézis aktívabb 30