Meso- és hypopharynx tumorok

Átírás

1 Meso- és hypopharynx tumorok dr. Szabó Balázs SE Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Klinika Igazgató: dr. med.habil. Tamás László Ph.D.

2 Mesopharynx daganatai

3 Anatómia A mesopharynx a lágyszájpad és a nyelvcsont közötti garatszakaszt jelenti. Határai: előrefelé a szájüreg (linea terminalis linguae, elülső garatív, lágyszájpad szabad szél) felfelé az epipharynx (lágyszájpad felső határa) lefelé supraglotticus gége/ hypopharynx (nyelvcsont felső éle) Hátrafele a hátsó garatfal Alrégiói: Nyelvgyök (pharyngoepglotticus, glossoepiglotticus redőkkel) Tonsilláris régio (tonsillaárok, mellső- és hátsó garatívek) Lágyszájpad (uvula is) Hátsó, illetve oldalsó garatfal

4 Anatómia, nyirokelvezetés Általában I., II., III. nyirokrégió A középvonali struktúrák kétoldalra drainálódnak Nyelvgyök Lágyszájpad, uvula Hátsó garatfal Retropharyngealis nyirokutak

5 Etiológia Dohányzás és alkoholabúzus (szinergista) Vírusok (HPV, EBV) Táplálkozási faktorok (pl.: vitaminhiány, alultápláltság) Rossz szájhigiéne Szifilisz Foglalkozási ártamak Korábbi irradiáció Immunszupresszió

6 Panaszok, tünetek Általában ritkán okoznak korai stádiumban panaszokat korai diagnosztizálásuk ritka Nem specifikusak Torokfájás Garati idegentestérzés Hangképzési zavar Fülbe sugárzó fájdalom Súlycsökkenés Ondyno-dysphagia Trismus Foetor Vérzés Nyaki terime(esetek harmadánál az első tünet)

7 Kivizsgálás Fizikális vizsgálat Biopszia, FNAB és kórszövettani vizsgálat - leggyakrabban laphámcarcinoma (több, mint 90%) Képalkotó diagnosztikai Nyaki CT MR PET CT Panendoscopia (epipharyngoscopia, laryngoscopia, a hypopharynx directoscopiája, oesophagoscopia) Általános kivizsgálás Egyéb vizsgálatok a tumortól függően (pl.: angiographia, csontszcintigraphia)

8

9 Osztályozás (TNM) ctnm, ptnm Primer daganat (T) TX: nem értékelhető a primer daganat T0: nem mutatható ki primer daganat Tis: in situ carcinoma T1: legnagyobb daganatátmérő <2cm T2: 2 cm < legnagyobb daganatátmérő <4 cm T3: legnagyobb daganatátmérő >4 cm T4a: a larynxra, a nyelv mély-, vagy külső izomzatára, a középső pterygoid izomra, a kemény szájpadra, vagy a mandibulára terjedő- -T4b: a lateralis pterygoid izomra, a pterygoid lemezekre, a lateralis nasopharynxra, a koponyaalapra terjedő, vagy az arteria carotist befogó rosszindulatú daganat.

10 Regionális nyirokcsomók (N) NX: nem értékelhetők a regionális nyirokcsomók N0: nem mutatható ki regionális nyirokcsomó-áttét N1: 3 cm legnagyobb átmérőjű áttét egyetlen ipsilaterális nyirokcsomóban N2: Osztályozás (TNM) N2a: 3 cm < legnagyobb átmérő 6 cm áttét egyetlen ipsilaterális nyirokcsomóban N2b: több 6 cm legnagyobb átmérőjű áttét ipsilaterális nyirokcsomókban N2c: több 6 cm legnagyobb átmérőjű áttét mindkét, ill. ellenoldali nyirokcsomókban N3: 6 cm legnagyobb átmérőjű nyirokcsomó egyetlen nyirokcsomóban

11 Osztályozás (TNM) Távoli áttétek (M) MX: nem értékelhetők a távoli áttétek M0: nem mutatható ki távoli áttét M1: távoli áttét

12 Osztályozás(TNM) A rendszer ritkábban használt betűkódjai: A C (certainty, bizonyossági) faktor: C1 státusz - az adatok standard vizsgálóeljárások alapján, C2 - egyéb kiegészítő vizsgálómódszerek bevonása(ct, MR, citológia), C3 - sebészi feltáráson is alapuló adatok, a C4 - sebészi módszerrel eltávolított és patológus által elemzett minta alapján, a C5 fokozat esetében post mortem boncolás kapcsán nyert adatok. Az L faktor a nyirokerek-, a V a vénák beszűrtsége: Lx, illetve Vx esetén nem igazolható a nyirok- és visszerek beszűrtsége, L0 és V0 esetén kizárható a nyirokér, vagy véna érintettsége, L1 esetén igazolt a lymphaticus invázió. A V1 jelölés mikroszkópos-, a V2 makroszkópos vénás beszűrődésre utal. R-, azaz reziduális tumor szerinti klasszifikáció: X, 0, 1 és 2 stádium: nem igazolható-, kizárható-, mikroszkóposan-, vagy makroszkóposan kimutatható a reziduális tumor jelenléte.

13 0. stádium Tis, N0, M0 I. stádium T1, N0, M0 II. stádium T2, N0, M0 Osztályozás (Stádiumbeosztás TNM alapján) III. stádium T3, N0, M0, T1, N1, M0, T2, N1, M0, T3, N1, M0 IV.A stádium T4, N0, M0, T4, N1, M0 bármilyen T, N2, M0 IV.B stádium bármilyen T, N3, M0 nyirokcsomó bármilyen T, bármilyen N, M1

14 Osztályozás (szövettan alapján- grading) Broder-féle osztályozás: G1: jó differenciált daganatok G2: közepes mértékben differenciált daganatok G3: kevéssé differenciált daganatok G4: rendkívül kevéssé differenciált daganatok ( a mitózisok száma, kóros mitózisok gyakorisága, a sejtpolimorfizmus, az anaplázia foka, a nekrózis kiterjedtsége vagy az érbetörés. A differenciáltságot jelző szám növekedésével párhuzamosan a betegség prognózisa romlik)

15 Osztályozás Molekuláris biológiai felosztás Fej-nyaki rákok molekuláris klasszifikációja (HNC: fej-nyaki laphámrák) GENETIKAI MARKER HNC 1 HNC 2 HNC 3 HNC 4 HPV P53 mutáció p16 inaktiváció(9. kromoszóma deléció) EGFR (+)

16 HPV státusz HPV negatív tumorok: kémiai karcinogenezis, HPV pozitív: virális karcinogenezis ( kevert forma : additív v. szinergista hatás?) a fej-nyaki tumorokban a HPV-t világszerte 15-35%-ban mutatják ki, az oropharynxrákok 50-90%-ában megtalálható (onkogén HPV16, 18) általában nem dohányzó, nem alkoholizáló betegek, valószinű a genito-oralis eredet (vakcináció?) leggyakrabban tonsilla és nyelvgyök tumoroknál inzertálódott vírusgenom hatása: p53 hatásának kiesése, az Rbfehérje hiánya, CDK inhibitorok gátlása, telomeráz aktivitás fokozódása molekuláris eltérések: a HPV pozitív daganatokra nem jellemző a p53 és p16 mutációja Fokozottabb kemoterápiás és irradiációs válaszkészség, jobb progressziómentes és össztúlélés

17 Terápia sebészi terápia sugárterápia gyógyszeres terápia: - kemoterápia - célzott molekuláris kezelés

18 Terápia A legmegfelelőbb gyógymódot a klinikai eset gondos elemzésével, a daganat stádiumát (klinikai, szövettani, molekulár- biológiai), a beteg általános és érzelmi állapotát, a beteget ellátó csoport tapasztaltságát és a rendelkezésre álló terápiás lehetőségeket mérlegelve kell kiválasztani Onkoteam jelentősége!!!!

19 Terápia Az oropharynx I és II-es stádiumú rákja műtéti, ill. sugárkezelésre egyformán jól reagál Ha a műtét jelentős funkciókiesést eredményezne (pl. a nyelvgyök vagy a mandulák rákja esetén), előnyben részesíthető a sugárkezelés Minimális várható funkciókiesés esetén (pl. az uvula, lágyszájpad rákjának kezelésére) inkább műtét választható a besugárzás helyett.

20 Terápia T1-2, N0-1 Definitív RT, reziduális betegség eseten salvage sebészi ellátás vagy konkurens kemo/rt T1-T2 N1 esetén vagy sebészi kezelés. - 1 pozitív nyirokcsomó esetén egyéb rizikó faktor nélkül, adjuváns RT. - Közeli/pozitív sebészi szél, extracapsularis terjedés esetén postoperativ kemo/rt, - Perineuralis, lymphatikus, vascularis invázió, többszörös pozitív nyirokcsomó, adjuváns RT vagy többszörös pozitív nycs. esetén kemo/rt.

21 Terápia T3-4, N0 Konkurens kemoradioterápia, reziduális tumor eseten salvage sebészi ellátás vagy sebészi ellátás + RT vagy indukciós kemoterápia folytatva konkurens kemoradioterápiával.

22 Terápia T3-4, N+ vagy barmely T, N2-3 Konkurens kemoradioterápia, reziduális tumor esetén a primer tumor és a nyaki régió salvage sebészi ellátása vagy a primer tumor és nyaki régió sebészi ellátása + adjuváns RT vagy postoperativ kemo/rt vagy indukciós kemoterápia folytatva konkurens kemoradioterápiával

23 Terápia Recidív tumorok Re-staging fontossága! Lokoregionalis recidíva, előző RT nélkül: Rezekábilis tumorok: sebészi kezelés+ RT. Irrezekábilis tumorok (lásd köv. dia) Lokoregionalis recidíva, vagy második primer tumor, előzőleg sugárkezelés történt: Rezekábilis tumorok: sebészi ellátás + reirradiatio, klinikai vizsgálat Irrezekábilis tumorok: reirradiatio, klinikai vizsgálat vagy kemoterápia. Távoli metasztázis esetén Standard terápia: PS 0-1 Kombinált kemoterápia vagy egykomponensű kemoterápia. PS 2 Egy komponensű kemoterápia vagy best supportiv care. PS 3 Best supportiv care. Klinikai vizsgálatok keretén belül adott gyógyszeres kezelés

24 Terápia Irrezekábilis tumorok( újonnan diagnosztizált irrezekábilis M0; T4b, barmely N vagy irrezekábilis N+) PS 0-1 Konkurens cisplatin vagy carboplatin-alapú kemoterápia+ RT, vagy indukciós kemoterápia és ezt követően sugárkezelés PS 2 Indukciós kemoterápia + RT, vagy definitív RT PS 3 Definitív RT vagy best supportive care. Reziduális nyirokcsomóáttét esetén: nyaki blokkdiszszekció, ha lehetséges. Klinikai vizsgálatok keretén belül adott gyógyszeres kezelés

25 Terápia Műtéti resectio 1. Transoralis feltárás T1-es felületes vagy exophit tumoroknál az oropharynx felső vagy elülső részén Transpharyngealis feltárás Suprahyoid pharyngotomia A garatmegnyitás a vallecula glossoepiglotticában Javasolt kis nyelvgyöki, illetve lateralis garatfali tumorok feltárásához. Lateralis pharyngotomia A garatmegnyitás pajzsporc lemezének hátsó éle mögött történik a kevésbé érintett oldalon Javasolt kis nyelvgyöki, illetve lateralis garatfali tumorok feltárásához.

26 Terápia Műtéti resectio 2. Transmandibularis feltárás 1. Középvonali labiomandibularis glossotomia Kis középvonali nyelvgyöki léziók, illetve hátsó garatfali tumorok resectiojára ajánlott, melyek a transoralis feltáráshoz túl mélyen helyezkednek el. Az ajak, a gingiva, a mandibula és a nyelvtest a középvonalban felezésre kerülnek A feltárás kiterjeszthető szükség szerint a nyelvgyök felezésére is

27 Transmandibularis feltárás 2. Mandibulotomia Terápia Műtéti resectio 2. Széles feltárást biztosít az egész oropharynxhoz, kivéve a mandibulát érintő tumorok esetén Az osteotomia lehet a foramen mentale előtt (anterior mandibulotomia), vagy mögött (posterior mandibulotomia). Mandibulectomia Javasolt olyan előrehaladott mesopharynxtumorok resectiojára, melyek a csontot érintik, vagy a csontérintettséget nem lehet kizárni.

28 Terápia Reconstructio 1. Lágyrészrekonstrukciós lehetőségek: Primer zárás/szekunder áthámosodás Félvastag szabad bőr transzplantáció Lokális forgatott lebenyek (nyelv-, garat-, szájpadlebenyek) Regionális érnyeles lebenyek (pectoralis major-, latissimus dorsi-, trapesius-, platizma- és sternocleidomastoideus myocutan lebenyek, egyéb lebenyek) Szabad microvascularis lebenyek (alkar-, lateralis comb, lateralis kar- és parascapularis fasciocutan lebenyek, egyéb lebenyek) Protézisek

29 Terápia Reconstructio 2. Mandibularekonstrukciós lehetőségek Nincs rekonstrukció Lemezek Nyeles csontos lebenyek (borda, scapula, clavicula, calvaria) Szabad osteocutan lebenyek (fibula, iliaca, scapula, alkar, clavicula)

30 Terápia A nyaki nyirokcsomók kezelésének általános elvei A regionális nyirokcsomók terápiájának tervezése tapintás és képalkotók alapján történik N0: amennyiben okkult metasztázis valószínűsíthetô, a primer tumor külsô feltárása kapcsán a szatellit régió megtekintése szentinel nyirokcsomó keresése szükség esetén fagyasztásra küldés pozitív esetben (pn1 (sn)) : SND vagy MRND N1: SND (II.,III.,IV.) vagy MRND N2a,b: azonos oldali radikális blokkdisszekció(rnd) + sugárkezelés N2c: kétoldali blokkdisszekció, a kevésbé érintett oldalon MRND, a másik oldalon RND + sugárkezelés + kemoterápia N3: operábilis: RND + radio(kemo)terápia inoperábilis: radio(kemo)terápia

31 Terápia Irradiációs kezelés - Kuratív(preoperatív, definitív(primer), postoperatív), postoperatív irradiatio: pozitív resectios szélek, nem ablasztikus műtét perineurális invázió vagy érbetörés minden T3 és T4-es primer tumor minden N+ nyaki stádium? nagy malignitású invazív tumor nyaki lágyrész invázió többszörös nyaki nyirokcsomó extracapsularis terjedés - Palliatív Szinkron kemoradioterápia hatásosabb, mint a monoterápia.

32 Terápia Gyógyszeres terápia kemoterápia (citotoxikus szerek) a célzott molekuláris terápia (citosztatikus szerek)

33 Terápia Kemoterápia neoadjuváns - a daganat sebészi eltávolítását és/vagy RT megelőző cytostaticus kezelés (célja az operabilitás, szervmegtartás megteremtése, RT hatékonyságának növelése, a metastasis képződés megelőzése) adjuváns - a daganat sebészi eltávolítása és/vagy RT utáni, képalkotó eljárások alapján daganatmentes" állapotban történő megelőző cytostaticus kezelés palliatív - lokálisan kiterjedt, áttétet adó, előrehaladott daganatos megbetegedések definitív gyógyszeres kezelése

34 Terápia Kemoterápia 5-Fluorouracil (5-FU), methotrexat - antimetabolitok Platina vegyületek (cisplatin, carboplatin) - DNS támadáspontú szerek Taxánok (paclitaxel, docetaxel) - mitotikus orsó gátlói

35 Terápia Célzott molekuláris terápia elsősorban a sejtproliferáció, az apoptosis és az érképződés szabályozása révén avatkoznak bele a carcinogenesis folyamatában alapvető transzmembrán receptor- tirozinkinázok (RTK) működésébe a kombinált kezelések hatékonyabbak, mint a monoterápiák. A kombináció tagjai lehetnek csak molekuláris támadási pontok ellen kifejlesztett szerek, de a tradicionális és célzott terápia együttesen is cél: a progresszív és prediktív markerek egyénre és tumorra való meghatározását követően kialakított individuális terápia

36 Terápia Célzott molekuláris terápia A fej-nyaki laphámrákok közel 90%-ra fokozottan expresszál EGFR-t ez kedvezőtlenebb kimenetellel párosul (csökkent sugárérzékenység, magasabb kiújulási valószínűség)

37 Terápia Célzott molekuláris terápia Az RTK-k által közvetített sejtproliferáció gátlásának módjai: a ligand semlegesítése - VEGFR ligandját, a VEGF-et blokkoló specifikus monoklonális antitest (bevacizumab) a receptor (EGFR) ligandkötô helyének gátlása monoklonális antitesttel (cetuximab) a sejthártyán belüli tirozinkináz (TK) enzimek blokkolása (gefitinib, erlotinib)

38 Terápia Célzott molekuláris terápia a cetuximab és az irradiáció kombinációja: mind a lokoregionális kontroll, mind a progressziómenetes, mind az össztúlélés szignifikánsan megnőtt a csak irradiáltakhoz képest. A cetuximab kezelés kombinációja platinabázisú kemoterápiával - szignifikánsan növelte a progressziómentes és a teljes túlélést is a csak platinabázisú terápia eredményeihez képest. Az anti-angiogén terápiák közül a bevacizumab (anti- VEGF antitestterápia) akár anti-egfr tirozinkináz gátlóval, akár permetrexeddel kombinálva ígéretes eredményeket hozott. multitarget kinázgátló sorafenib, VEGFR3 gátló képességgel is rendelkezik - nyirokér proliferáció gátlása

39 Hypopharynx tumorok

40

41 Anatómiai régiók és alrégiók Pharyngooesophagealis határ, postcricoid régió az aryporc magasságától összekötő redők útján a gyűrűporc alsó széléig terjed, és így alkotja a hypopharynx elülső falát Sinus piriformis a pharyngoepiglotticus redőtől az oesophagus felső széléig terjed. Oldalról a pajzsporc, medial felől az aryepiglottcus redő lateralis felszíne, valamint az ary- és gyűrűporc határolja A hypopharynx hátulsó fala a vallecula alapjának magasságától (az os hyoideum dorsalis felszínétől) a cricoid porc alsó határának magasságáig húzódik, és az egyik sinus piriformis csúcsától a másikig.

42 Klinikai T klasszifikáció T1 A tumor a hypopharynx egy al-régiójára korlátozódik, 2 cm-es, vagy annál kisebb maximális átmérővel. T2 A tumor a hypopharynxnak több mint egy al-régióját infiltrálja, vagy egy szomszédos régióra is átterjed anélkül, hogy fixálná a gégefelet, legnagyobb átmérője nagyobb mint 2 cm, de nem nagyobb mint 4 cm. T3 A tumor nagyobb mint 4 cm, vagy gégefelet fixáló tumor T4a A tumor ráterjed a következők valamelyikére: cartilago cricoidea/thyreoida, os hyoideum, pajzsmirigy, nyelőcső, centrális lágyrész-állomány (prelaryngealis szalagizmok, subcutan zsírszövet) T4b A tumor ráterjed a praevertebralis fasciára, befogja az arteria carotist, vagy beszűri a mediastinum állományát

43 Klinikai N klasszifikáció NX Regionális nyirokcsomó nem igazolható N0 Nincs regionális nyirokcsomóáttét N1 Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérővel N2 N2aSzoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérője több, mint 3 cm, és kevesebb, mint 6 cm N2bTöbbszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyikük átmérője sem haladja meg a 6 cm-t N2cKétoldali vagy ellenoldali nyirokcsomóáttétek, melyek közül egyikük átmérője sem haladja meg a 6 cmt N3 Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérővel

44 Stádiumbesorolás Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium I T1 N0 M0 Stádium II T2 N0 M0 Stádium III T1,T2 N1 M0 T3 N0,N1 M0 Stádium IVA T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0,N1,N2 M0 Stádium IVB T4b bármely N M0 bármely T N3 M0 Stádium IVC bármely T bármely N M1

45 Kivizsgálás szövettani vizsgálat elvégzése a daganat komplex kezelésére alkalmas intézményben primer tumor és helyi áttéteinek vizsgálata, (fizikális vizsgálat, indirekt és direkt tükrözés, szükség szerint aspirációs cytológiai vizsgálat, nyelési rtg, nyaki UH, CT, MRI, PET) második primer tumor vagy távoli áttétek kizárására staging vizsgálatok elvégzése képalkotó státusrögzítés a remisszió objektív megítélésére

46 A kezelés általános elvei a kezelési tervet onkológiai team határozza meg az előrehaladott daganatok esetében a komplex terápia általában hatásosabb progresszió esetén a terápiás módszert meg kell változtatni olyan kezelési formát kell választani, mely az életminőségromlást is figyelembe véve arányban van a tőle várható túlélés mértékével

47 Műtéti kezelés alkalmazható, amennyiben a tumor és áttéteinek radikális eltávolítása lehetséges életfontos struktúrák megkímélésével vagy helyreállításával olyan osztályokon kell végezni, amelyek felkészültek a kiterjedt daganatok eltávolítására, a nyaki disszekciók elvégzésére (sugárterhelt környezetben is), a defektusok rekonstrukciójára és az utókezelésre alkalmazható primer kezelésként, vagy salvage műtétként sugár- illetve kemoterápia sikertelensége esetén, ha egyébként az operabilitás feltétele fennáll

48 Funkciómegőrző műtétek endolaryngealis (lézer) parciális hypopharynx rezekció külső feltárásból parciális pharyngectomia parciális supracricoid laryngo-pharyngectomia (supracricoid laterális rezekció)

49 Radikális műtétek kiterjesztett total laryngectomia garatrezekcióval sz.e. nyelvgyök, bőr, trachea rezekcióval, lebenyrekonstrukcióval (myocutan- vagy szabadlebeny)

50 Terápiás javaslat a daganat kiterjedése szerint I. Tis,T1 sinus piriformis, hátsó fal: sugárterápia vagy hypopharynxrezekció (laser) postcricoid régió: sugárkezelés szükség esetén salvage totál laryngectomia T2 primer sugárkezelés, ha a tumor nem érinti a sinus piriformis apexét, vagy funkciómegőrző sebészi eltávolítás postoperatív sugárkezeléssel, ha a tumor nem érinti az apexet, nem retrocricoid elhelyezkedésű és nem okoz mozgáskorlátozottságot

51 Terápiás javaslat a daganat kiterjedése szerint II. T3 hypopharynx rezekció laryngectomiával, szükség szerint lebenyrekonstrukcióval és postoperatív sugárkezelés T4 laryngectomia és hypopharynxrezekció körkörös tumorinfiltráció esetén hypopharyngolaryngectomia és a hypopharynx rekonstrukciója (myocutan vagy szabadlebeny) és postoperatív sugárkezelés inoperábilis, irrezekábilis esetben tracheotomia, palliatív sugárkezelés és/vagy kemoterápia

52 A nyaki nyirokcsomók kezelése I. N0 N1 műtét esetén T2-től szelektív vagy MRND, pozitív esetben sugárkezelés szelektív disszekció vagy MRND vagy RND és postoperatív sugárkezelés vagy primer radio(kemo)terápia, szükség esetén másodlagos blokkdisszekcióval ha a helyi daganat és az áttét irradiáció után teljesen visszafejlődik, obszerváció javasolt

53 A nyaki nyirokcsomók kezelése II. N2 N3 RND vagy kiterjesztett RND postoperatív sugár, vagy radiokemoterápia RND vagy kiterjesztett RND postoperatív sugár-, vagy radiokemoterápiával vagy palliatív radiokemoterápia

54 T+N Korai T stádium (nem igényel total laryngectomiát),t1, N0-1, kis T2, N0 Definitív sugárkezelés vagy sebészi ellátás, ha közeli/pozitív sebészi szél, extracapsularis terjedés, perineuralis/lymphatikus/ vascularis invázió, többszörös, pozitív nyirokcsomó esetén postoperativ kemo/rt javasolt

55 T+N T1, N2-3, T2-3, bármely N (ha total laryngectomia lenne szükséges) Indukciós kemoterápia 2 ciklus vagy műtéti ellátás, vagy konkurens radiokemoterápia, vagy klinikai tanulmányban indukciós kemoterápia folytatva konkurens kemoradioterápiával. Műtéti ellátást követően rizikó faktor nélküli esetekben adjuváns RT, ha közeli/pozitív sebészi szél, extracapsularis terjedés perineuralis/lymphatikus/ vascularis invázió, többszörös pozitív nyirokcsomó van kemo/rt

56 T+N T4, bármely N Sebészi kezelés és kemo/rt, vagy konkurens radiokemoterápia, vagy klinikai tanulmányban indukciós kemoterápiát követő konkurens radiokemoterápia

57 Távoli áttét M1: palliatív sugár- és/vagy kemoterápia ill. egyedi elbírálás szerint a solitaer áttét műtéti eltávolítása, a primer tumor és regionális áttétjeinek kombinált kezelése

58 Rehabilitáció foniátriai kezelés, beszédtanulás, hangprotézis, műgége nyeléstanulás szájszárazság, táplálkozás, tápszerek PEG gyógytorna kötszer, kanül (fém, műanyag) ellátás

59 A betegkövetés diagnosztikai algoritmusa Anamnézis, fizikális vizsgálat: az 1. évben kéthavonként, a 2. évben háromhavonként, a 3-5. évben félévente, 5. évtől évente - Képalkotó vizsgálatok: Mellkas rtg: az 1-2. évben félévente, ezt követően évente. Tüdő- v. mediasztinális metasztázis, primer tu. gyanújakor CT-vizsgálat is szükséges Nyaki UH + tapintható terime esetén FNAB: a fizikális vizsgálatokkal párhuzamosan, azok igénye szerint Nyaki MR és/vagy CT vizsgálat: klinikai és UH vizsgálattal nehezen megítélhető esetekben, terápia hatásának rögzítésére, progresszió klinikai gyanújakor Hasi UH (annak eredményétől függően hasi CT v. MR): III, IV tumor stádiumnál, pozitív májfunkciós tesztnél PET CT: recidíva vagy daganatszóródás klinikai gyanújakor, ha az eddigi vizsgálatok tumort nem igazoltak

60 Csont-izotóp vizsgálat: csontáttét klinikai gyanújakor Mandibula panoráma rtg.: mandibulába való tumor terjedés vagy postirradiatios csontelváltozás gyanújakor Nyelési rtg.: a nyelés nehezítettségekor Aspirációs cytológia: bőrrel vagy nyálkahártyával fedett recidíva-gyanús képlet esetén a nyakon, a szájüreg, ill. a garat területén Szövettani vizsgálat: recidíva gyanúja esetén próbakimetszés vagy műtéti úton nyert anyagból Laborvizsgálatok: általános, tumormarker vizsgálatok - a fizikális vizsgálatokkal egyidőben