Partialis gégeresectiók

Átírás

1 Partialis gégeresectiók Prof. Dr. Répássy Gábor Szemelvények a fül-orr-gégegyógyászatból Kötelező szinten tartó tanfolyam SE Fül-orr-gégészeti, Fej-nyaksebészeti Klinika

2 Gége-garat laphámrákok kezelésének általános elvei A primer kezelés sok esetben több terápiás módszerrel, illetve azok kombinációjával (műtét, sugár-, kemoradio-terápia) végezhető Az előrehaladott daganatok esetében a komplex terápia általában hatásosabb, mint a monoterápia bármely formája

3 Gége-garat laphámrákok kezelésének általános elvei Általános irányelvek figyelembe vétele mellett minden beteg gyógykezelése egyéni elbírálást igényel Az adott beteg definitív kezelési tervét onkológiai team határozza meg Lehetőség szerint olyan kezelési formát kell választani, mely az általa okozott kellemetlenségeket, és életminőségromlást is figyelembe véve arányban van a tőle várható túlélés mértékével

4 Gége-garat laphámrákok kezelésének általános elvei a primer kezelést befolyásoló tényezők A tumor: lokalizáció, kiterjedés, szövettani malignitási fok A beteg: fizikai, szellemi állapot, kor, nem foglalkozás, családi és szociális környezet A kezelő orvos: helyi tradíciók, iskolák, lehetőségek

5 Partialis gégeresectiók Szervmegtartó, funkciómegőrző szemlélet Nem lehet kompromisszum az ablaszticitás Primer ellátás és kombinált kezelés (pl.: posztoperatív sugárkezelés) része is lehet Salvage kezelésben ritkán alkalmazzuk Gége és algarat tumorok műtéte során is A regionális nyirokcsomó áttétek egyidejű eltávolítása nyaki dissectio

6 A tumorterjedés anatómiai tényezői a gégében barrierek és spatiumok Nyelvcsont Lamina quadrangularis Pajzsporc Paraglotticus tér M. thyroarytenoideus Conus elasticus Gyűrűporc

7 A tumorterjedés anatómiai tényezői a gégében barrierek Lamina quadrangularis fibroelasticus membrán az epiglottistól az arytenoid porcig, mely a supraglottist stabilizálja Conus elasticus fibroelasticus membrán, mely a hangszalagokat támasztja alá, a gyűrűporcon ered. A glotticus és subglotticus rákok barriere

8 A tumorterjedés anatómiai tényezői a gégében spatiumok Pre-epiglotticus tér középvonali laza zsír- és kötőszöveti térség, melyet a nyelvcsont, a thyrohyoid membrán, a ligamentum hyoepiglotticum et thyroepiglotticum, és az epiglottis határol. Folytonos a paraglotticus térrel. A tumorok a commissura anterior felől vagy a supraglotticus régióból infiltrálhatják. Paraglotticus tér laza zsír- és kötőszöveti térség, túl a conus elasticuson és a lamina quadrangularison. Lehetővé teszi a transglotticus terjedést.

9 A tumorterjedés anatómiai tényezői a gégében Pajzsporcon áttörő tumor, a paraglotticus tér infiltrációjával Pre-epiglotticus tér infiltrációja

10 A tumorterjedés anatómiai tényezői a gégében spatiumok Reinke tér a hangszalag superficialis lamina propriája, nyirok- és vérerekben szegény terület, mely gyors helyi tumorterjedést tesz lehetővé Commissura anterior (Broyles-ligamentum) a ligamentum vocale tapadási területe a pajzsporcon. Lehetővé teszi a tumor porcra terjedését (a tapadásnál hiányzik a perichondrium)

11 A tumorterjedés anatómiai tényezői a gégében spatiumok

12 Partialis gégeresectiók típusai Endolaryngealis (LASER) műtétek Chordectomia, epiglottis resectio, supraglotticus horisontalis resectio Külső feltárású műtétek Chordectomia szükség szerint kiterjesztve (frontalis, frontolateralis) Hemilaryngectomia Supraglotticus horisontalis resectio Czigner-féle verticalis subtotalis gégeresectio Supracricoid laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával Supracricoid lateralis resectio partialis pharyngectomával, szükség esetén lebenyes reconstructióval

13 Partialis gégeresectiók általános kontraindikációi Hangszalag fixáció (kivéve a supracricoid partialis laryngectómiák) Porcinvázió Subglotticus terjedés Jelentős oropharyngealis terjedés Interarytenoid, retrocricoid régió érintettsége Direkt tumorterjedés a nyakon

14 Partialis gégeresectiók helye a terápiában supraglotticus tumorok Tis,T1:funkciómegőrző endolaryngealis műtét vagy sugárkezelés T2:funkciómegőrző műtét többnyire külső, válogatott esetekben endolaryngeális feltárásból vagy sugárkezelés, sikertelenség esetén salvage műtét Válogatott T2-T4 supraglotticus tumorok supracricoid horisontalis gégeresectio

15 Partialis gégeresectiók helye a terápiában glotticus tumorok Tis,T1a: chordectomia vagy sugárkezelés T1b: chordectomia vagy parciális gégeresetió és/vagy sugárkezelés T2: kiterjesztett chordectomia, hemilaryngectomia, vagy sugárkezelés T3: totál laryngectomia, vagy, lehetőség szerint funkciómegőrző sebészi eltávolítás (supracricoid horizontális resectio) vagy primer (kemo)radioterápia+salvage műtét

16 Partialis gégeresectiók helye a terápiában subglotticus tumorok Tis,T1a, T1b: Partialis subglotticus resectio és postoperatív sugárkezelés vagy primer sugárkezelés szükség szerint salvage (hemi)laryngectomiával

17 Partialis gégeresectiók Műtéti típusok

18 Endolaryngealis chordectomia Indikáció: T1 hangszalagrák, mely nem éri el a processus vocalist vagy a commissura anteriort, és nem terjed subglotticusan, a sinus Morgagniba vagy az álhangszalagra

19 Endolaryngealis chordectomia Műtéti technika: CO2 Laser vagy hidegkés, direct laryngoscopia során Előnyök: transoralis beavatkozásnál nincsenek külső hegek, tracheotomia nem szükséges Hátrányok: nehezebb feltárás és visualisatio, limitált indikáció

20 Endolaryngealis chordectomia

24 Endolaryngealis epiglottectomia, supraglotticus horisontalis gégeresectio Kis T1 epiglottis széli tumorokat CO2 Laserrel el lehet távolítani, hasonlóan a hangszalagrákokhoz excisionalis biopsia

25 Endolaryngealis epiglottectomia, supraglotticus horisontalis gégeresectio Műtéti technika: Előrehaladott, nagy méretű tumorok két vagy több lépésben kerülnek eltávolításra Az első metszéssel megfelezzük az epiglottist az ép szövetig

26 Endolaryngealis epiglottectomia, supraglotticus horisontalis gégeresectio Műtéti technika (folytatás): A második metszés a valleculában vagy a nyelvgyökben halad, a tumor kiterjedéstől függően A harmadik az aryepiglotticus redőt vágja át és medialisan fut az első verticalis metszésig

27 Endolaryngealis epiglottectomia, supraglotticus horisontalis gégeresectio

28 Külső feltárású partialis gégeresectiók - metszésvezetés

29 Chordectomia külső feltárás Indikáció: T1 glotticus carcinoma, mely a hangszalag középső (elülső) harmadára korlátozódik külső feltárású műtétet ritkán indikálunk Műtéti technika: thyreotomia vagy ablak a pajzsporcon Előnyök: jó hozzáférés Hátrányok: tracheotomia szükséges, hegek a nyakon

30 Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Frontális (anterior) részresectio Tapia, Leroux-Robert szerint Fronto-lateralis részresectio Leroux- Robert szerint

31 Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Frontális (anterior) részresectio Tapia, Leroux- Robert szerint Indikáció: commissura anterior környezetére korlátozódó hangszalagrák (T1b, T2) (minimális sub- és supraglotticus kiterjedés, nem infiltrálja az epiglottist és nem éri el a pajzsporc alsó szélét, nem terjed túl egyik hangszalag elülső negyedén sem), fixáció nélkül.

32 Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Frontális (anterior) részresectio Tapia, Leroux-Robert szerint A petiolus érintettsége esetén az epiglottisra is kiterjeszthető a resectio (anterior partialis laryngectomia)

33 Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Frontális (anterior) részresectio Tapia, Leroux-Robert szerint Műtéti technika: tracheotomia, háromszög alakú pajzsporc kimetszés, a jobban érintett oldalon nagyobb darab porc eltávolításával, mindkét hangszalag elülső részének resectiójával. Új anterior commissura kialakítása tartóöltésekkel. Szövődmény: stenosis laryngis (rövidebb gége!)

34 Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Fronto-lateralis részresectio Leroux-Robert szerint Indikáció: commissura anterior környezetére korlátozódó hangszalagrák, mely az egyik oldalon kiterjedtebb - mozgáskorlátozottságot nem okoz, az egyik oldalon a processus vocalist elérheti, de a sinus Morgagnit, petiolust nem infiltrálja (T1b,T2)

35 Resectio partialis frontalis (anterior) et fronto-lateralis laryngis Fronto-lateralis részresectio Leroux- Robert szerint Műtéti technika: nagyon hasonló a frontalis részresectióhoz tracheotomia, a jobban érintett oldalon nagyobb porcablak, resectio a nyálkahártya defectusa nyelezett mucosa lebeny forgatásával vagy nyakról nyelezett bőrlebennyel fedhető Mikulitz-tampon a gégeűrbe

36 Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Junctionalis kiindulású hangszalagrákok (hangszalag többrétegű el nem szarusodó laphámja és a sinus Morgagni csillószőrös hengerhámjának határáról indulnak ki) Előrehaladott daganatok a sinus Morgagniban lateral felé haladva a paraglotticus teret infiltrálják a chordectomia nem elegendő!

37 Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Műtéti indikáció: Egyoldali, junctionalis kiindulású hangszalagrák, mely a Morgagni tasaki felszínen látható, nem terjed át az elülső commissurán és nincs mozgáskorlátozottság Egyoldali, szabad széli, mélyen infiltráló hangszalagrák, amely az elülső commissurán át nem terjed és lefelé terjedése a glottis szintjét 10mm-el nem haladja meg, és a hangszalag nem fixált

38 Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Műtéti technika: tracheotomiát követően a pajzsporc ép oldalán a középvonaltól 2 mmre porcmetszés, az érintett oldalon a pajzsporc hátsó szélétől kb. 1,5cm-re a felső és alsó szarv előtt vezetjük a metszést, de a lemez felső szélét nem érjük el trapéz alakú porcablak

39 Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Műtéti technika (folytatás): eltávolításra kerül a tumoros hangszalaggal és kiízesített kannaporccal együtt a prizmaszerű paraglottikus tér az alsó ferde határát képező conus elasticussal, az oldalsó pajzsporclemezzel és a membrana cricothyreoidea megfelelő részével. Felül az álhangszalag Morgagni-tasak körüli része a membrana quadrangularis mentén vezetett metszéssel

40 Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia)

41 Hemilaryngectomia (verticalis partialis laryngectomia) Műtéti technika (folytatás): a reconstructio során az ép oldalon átvágott hangszalag elülső tapadását a commissura anterior szintjének megfelelően a pajzsporchoz varrva alakítjuk ki. A resecált oldalon az álhangszalag megmaradt részét lefelé és lateral felé hajtjuk, a gége lument Mikulitztamponnal kitamponáljuk, a megkímélt perichondriumot visszahajtva az ellenoldalra öltjük. A prelaryngealis izmokat a gége előtt szituáljuk.

42 Supraglotticus horisontalis Fejlődéstani határ a Morgagni tasak területén supraglotticus és a glottosubglotticus gégerész között a supraglotticus kiindulású tumorok sokáig nem infiltrálják a glotticus régiót gégeresectio Eltérő nyirokelvezetés és vérellátás gyakori kétoldali nyirokcsomó áttét!

43 Supraglotticus horisontalis gégeresectio A műtét lényege: a gége supraglotticus alkotórészeinek eltávolítása (epiglottis, mindkét oldali aryepiglotticus redő és álhangszalag, a pajzsporc lemezeinek felső részével), a pre-epiglotticus térrel együtt, és a gégebemenet helyreállítása

44 Supraglotticus horisontalis Műtéti indikáció: gégeresectio az epiglottis szabad széli tumorai, suprahyoid kiindulású, esetleg az infrahyoid epiglottist is infiltráló tumorok Vallecula lingualis epiglottis tumorok Az aryepiglotticus redő tumorai

45 Supraglotticus horisontalis gégeresectio (Relatív) kontraindikáció: Nyelvgyök infiltráció resectio kiterjeszthető a nyelvgyökre Pharyngoepiglotticus redő érintettsége a resectio az oldalsó garatfalra kiterjeszthető Az arytáj infiltrációja az egyik oldali arytájra kiterjeszthető a műtét Rossz tüdőstátusz - aspirációveszély!

46 Supraglotticus horisontalis Műtéti technika: U-alakú bőr-platysma lebeny, külön metszésből tracheotomia, feltárást követően nyelvtest resectiója, porcmetszés az incisura alatt a középső-felső harmad határán gégeresectio

47 Supraglotticus horisontalis gégeresectio Műtéti technika (folytatás): Behatolás a commissura anterior magasságában, metszésvezetés a Morgagni-tasakban, az aryepiglotticus redők átvágása. Suprahyoid pharyngotomia (oldaldominancia esetén paramedián az ép oldalon), a preepiglotticus régió eltávolítása (szükség esetén nyelvgyök felé vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve)

48 Supraglotticus horisontalis gégeresectio Műtéti technika (folytatás): Reconstructio 2-3 darab nagy átöltéssel: pajzsporc alatt, valamint a nyelvgyökbe öltve a gégecsonkot a nyelvgyökhöz rögzítjük

49 Supraglotticus horisontalis gégeresectio Gyakoribb szövődmények: Tartóöltések elengednek, a gégecsonk elválik a nyelvgyöktől elhúzódó gyógyulás Tartós aspiráció PEG beültetés? Tartós arytáji oedema, mely a dekanülálást késleltetheti Laserrel az oedema csökkenthető LMC során Perichondritis-porcnecrosis (salvage műtétek) komplettáló laryngectomia?

50 Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Egyik oldali glotticus és supraglotticus régiót elfoglaló gégetumor esetén Ezekben az esetekben mind a hemilaryngectomia, mind pedig a supraglotticus horisontalis gégeresectio kevés lenne két műtét együtt! Eltávolításra kerül: az érintett oldali hangszalag a kannaporccal, sinus Morgagni, az álhangszalag, azonos oldali pajzsporc lemez, az egész epiglottis a pre-epiglotticus térrel és a nyelvcsonttal együtt Primer reconstructio a sinus piriformis medialis nyálkahártyájával és a lehúzott nyelvgyökkel

51 Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio

52 Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Műtéti indikáció: egyik oldali ál- és valódi hangszalagot érintő, az epiglottisra terjedő, esetleg az arytáj elülső részét is infiltráló tumor Műtéti kontraindikáció: subglotticus terjedés, interarytenoid infiltráció, arytáj külső-felső részének vagy az aryepiglotticus redő külső részének érintettsége

53 Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Műtéti technika: tracheotomia, gége előtti izmok átvágása az érintett oldalon, pajzsporcon fűrésszel ferde metszés. Ép oldalon behatolva a valleculába a resectio az epiglottis ép széle mentén történik, a commissura anteriort az ép hangszalag elülső végénél vágjuk át. Subglotticusan folytatva a metszést a membrana cricothyroidea alsó harmadában fejezzük be. Gégét hossztengelyében megfelezve a pre-epiglotticus tér a resecálandó területhez kerül.

54 Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio

55 Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Műtéti technika (folytatás): A plica pharyngo-epiglottica átvágása után leválasztjuk és megőrizzük a sinus piriformis medialis nyálkahártyáját. A metszés az arytáj külsőlateralis oldalán halad tovább, exarticuláljuk a kannaporcot, subglottikusan a ligamentum conicum középvonalában ér véget.

56 Czigner-féle primeren zárt verticalis subtotalis gégeresectio Műtéti technika (folytatás): A gégebemenet reconstructiójához felhasználjuk a sinus pririformis nyálkahártyájának medialis lemezét, amit a subglotticus nyálkahártyához varrunk. Így egy hangszalagot pótló redőt alakítunk ki, amihez az ellenoldali ép hangszalag hozzá tud zárni. A nyelvgyököt lehúzva a gégebemenethez varrjuk, zárva a defectust.

57 Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával Subtotalis gégeeltávolítás Cél a dekanülálhatóság, a jó nyelési funkció és a természetest megközelítő beszédhang, a totál laryngectomiához hasonló localis tumor kontrollal és túlélési idővel Alternatíva lehet a teljes gégeeltávolítással szemben

58 Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával Műtéti indikáció: Válogatott T2-T4 glotticus vagy supraglotticus tumorok, melyek érinthetik a preepiglotticus és paraglotticus teret, a Morgagni-tasakot, kis részben infiltrálhatják a pajzsporcot

59 Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával Műtéti kontraindikáció: Arytenoid fixáció (egyik arytáj eltávolítható) Subglotticus tumorterjedés, mely eléri vagy infiltrálja a gyűrűporcot Kiterjedt pre-epiglotticus invázió Pajzsporc külső perichondriumának érintettsége, extralaryngealis terjedés Rossz tüdőstátusz

60 Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával A műtét lényege: Csak a gyűrűporc és a két arytáj marad meg Eltávolításra kerül a pajzsporc mindkét lemeze, a teljes supraglotticus gégerész (esetleg a suprahyoid epiglottis megmaradhat), mindkét oldali hangszalag elülső kétharmada

61 Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával Műtéti technika: Feltárást követően a garatfűző izmok és sinus piriformis leválsztása mindkét oldalon a pajzsporcról, metszés a ligamentum cricothyreoideumban, a gyűrűporc felső szélén vezetve, a pajzsporc alsó szarvának átvágása. Subhyoid pharyngotomia az epiglottis petiolusán át

62 Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával Cadaver specimen Tumoros műtéti specimen

63 Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával Műtéti technika (folytatás): A gégebemenet reconstructiója

64 Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával Műtéti technika (folytatás): Nagy átöltő öltések a defectus zárására: crico- hyo-(epiglotto)- pexia

65 Supracricoid horisontalis laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)-pexiával CHEP CHP

66 Supracricoid lateralis Kisméretű sinus piriformis tumorok eltávolítására alkalmas, a gége megőrzésével laryngectomia A sinus piriformis medialis fala egyben a gége külső oldala!

67 Supracricoid lateralis laryngectomia A sinus piriformisok előrehaladottabb tumorainak eltávolítására alkalmas lehet a supracricoid hemilaryngopharyngectomia A két műtét alapelve nagyon hasonló A műtét lényege a részleges garatresectio a tumorosan érintett sinus piriformis és a szomszédos gégerészletek eltávolításával

68 Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti indikáció: A sinus piriformis bemeneti területén elhelyezkedő, tulajdonképpen supraglotticus kiindulású tumorok, amik a gége külső oldalán a gyűrűporcot megközelítik A pharyngo-epiglotticus redő alatt kezdődő sinus piriformis tumorok, melyek a medialis falat (a gége külső része) érintik Oldalsó fali hypopharynx tumorok, melyek a sinus piriformis kitöltésével a gégére terjednek

69 Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti kontraindikáció: Az epiglottis oldalsó szélét meghaladó, annak laryngealis vagy lingualis felszínét infiltráló, a pre-epiglotticus páholyba terjedő tumor A gyűrűporc felső részét elérő daganat (gyakran csak intraoperatív állapítható meg) Retrocricoid terjedés Nyelőcsőbemeneti terjedés Kiterjedt, a hátsó garatfalon a középvonalat megközelítő infiltráció

70 Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti technika: Ív alakú bőrmetszés a processus mastoideustól a claviculához, haránt segédmetszés a felső-középső harmad határán a nyak középvonaláig (nyaki blockdissectio javasolt) Gége érintett oldali sceletisatiója, a constrictor izomzat leválasztása Kisebb tumornál subhyoid lateralis pharyngotomia Kiterjedt oldalsó fali (meso)hypopharynx tumor esetén a nyelvcsont nagy szarva is eltávolítható

71 Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti technika (folytatás): A pajzsporc medialis élétől kb. 2,5cm-re hosszanti resectiós vonal, fűrésszel átvágjuk a porcot Pharyngotomiás nyíláson át szem ellenőrzése mellett garatfal resectio, pharyngo- és aryepiglotticus redő átvágása, paraglotticus tér és a hangszalag hátsó harmadának eltávolításával, az aryporc kiízesítésével A lateralis pajzsporcrészlet is eltávolításra kerül A gyűrűporc szintjében haladva, az alsó szarv átvágásával a resectiót complettáljuk

72 Supracricoid lateralis laryngectomia

73 Supracricoid lateralis laryngectomia Műtéti technika (folytatás): A reconstructio során a pajzsporc bennmaradó részletét az oldalsó (nagyobb resectio esetén az alápreparált hátsó) garatfalhoz varrjuk ehhez gyakran a porcot több helyen tűvel át kell fúrni A garatdefectus ritkán igényel lebenyes reconstructiót A tracheotomia területe lehetőleg ne nyíljon össze a block, illetve a gégeresectió területével

74 Köszönöm figyelmüket!