2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató

Átírás

1 2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/ D Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám: Hatósági csprt K É R E L E M lakhatási díjhátraléksk támgatásának megállapítására Személyi adatk A kérelmező személyre vnatkzó személyi adatk (a személyi igazlványban szereplő adatk): Neve: Születési neve: Születési hely, év, hó, nap: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkdási hely: Kijelentem, hgy a lakóhelyemen / tartózkdási helyemen élek életvitelszerűen. (megfelelő válasz aláhúzandó) Társadalmbiztsítási Aznsító Jele (TAJ szám): Államplgársága: Telefnszám: cím: A támgatás kifizetését flyószámlára / pénztárban kérem (a megfelelő rész aláhúzandó). Bankszámlaszám (amennyiben a támgatást számlára kéri): A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar államplgárság esetén): szabad mzgás és tartózkdás jgával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándrlt/letelepedett, vagy menekült/ltalmaztt/hntalan. Kérelmező háztartásában élők* személyi adatai (kérelmezőt nem kell feltüntetni): Név Születési név Születési hely, idő Anyja neve TAJ a) b) c) d) e) f) g) * A lakcím megállapítása szempntjából a személyiadat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadóak, ezért minden lyan személy feltüntetendő, aki a hivatals lakcímnyilvántartás szerint a kérelmezővel azns lakcímen él.

2 Jövedelmi adatk A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a nettó havi jövedelme frintban: A jövedelem típusa Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő tvábbi személyek a) b) c) d) e) f) g) Munkavisznyból és más fglalkztatási jgvisznyból származó Társas és egyéni vállalkzásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Gyermekgndzási támgatásk Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szciális ellátásk Önkrmányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által flyósíttt ellátásk Egyéb jövedelem Összes jövedelem Egy főre jutó jövedelem (ügyintéző tölti ki): Frint/fő/hó Nyilatkzatk A lakásban tartózkdás jgcíme (a megfelelő rész aláhúzandó): tulajdns bérlő albérlő hasznélvező családtag egyéb A támgatás megállapítását a következő közműszlgáltatónál fennálló, Ft-t elérő díjhátralékm rendezésére kérem (a táblázat első szlpában X-szel jelölje, csak egy választható): EDF Démász Zrt. GDF Suez Zrt. Alföldvíz Reginális Viziközműszlgáltató Zrt. Makói Vársgazdálkdási Nnprfit Kft. Egyéb (egyéb szlgáltató, albérlet, lakbér, vagy közös költség esetén): Szlgáltató neve: Felelősségem tudatában kijelentem, hgy Makó Várs Önkrmányzata felé lakhatási költségekből eredő díjhátralékm összege:.. a háztartásmban élők közül lakóingatlan bérbeadásából jövedelemmel senki nem rendelkezik, a közölt adatk a valóságnak megfelelnek. Tudmásul veszem, hgy a kérelemben közölt jövedelmi adatk valódiságát a szciális igazgatásról és a szciális ellátáskról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szciális hatáskört gyakrló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hzzájárulk a kérelemben szereplő adatknak a szciális igazgatási eljárás srán történő felhasználásáhz. Makó, kérelmező aláírása... nagykrú hzzátartzók aláírása 2

3 JÖVEDELEMNYILATKOZAT KÉRELMEZŐ ÁLTAL KITÖLTENDŐ Alulírtt :... (Születéskri név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... ) Lakcím: szám alatti laks, büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t nem érte el, a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónapban ebből szerzett nettó jövedelmem egy Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t elérte. Az előző évi jövedelmemről mellékelem a NAV igazlását, valamint az idei évi jövedelmemről a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzatt. ALKALMI MUNKÁBÓL / EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁSBÓL / HÁZTARTÁSI MUNKAVÉGZÉSBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL ÖSZTÖNDÍJBÓL / EGYÉB HALLGATÓI JUTTATÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL EGYÉB JÖVEDELEMIGAZOLÁSSSAL NEM IGAZOLT, NEM RENDSZERES JÖVEDELEMMEL (PL. ROKONI TÁMOGATÁS, FÖLD/ INGATLANBÉRBEADÁSÁBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM STB.) Igen rendelkezem, alábbiak szerint:.. Makó, kérelmező aláírása JÖVEDELEMNYILATKOZAT KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ (18 ÉV FELETTI) SZEMÉLY ÁLTAL KITÖLTENDŐ Alulírtt :... (Születéskri név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... ) Lakcím: szám alatti laks, büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t nem érte el, a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónapban ebből szerzett nettó jövedelmem egy Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t elérte. Az előző évi jövedelmemről mellékelem a NAV igazlását, valamint az idei évi jövedelmemről a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzatt. ALKALMI MUNKÁBÓL / EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁSBÓL / HÁZTARTÁSI MUNKAVÉGZÉSBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL ÖSZTÖNDÍJBÓL / EGYÉB HALLGATÓI JUTTATÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL EGYÉB JÖVEDELEMIGAZOLÁSSSAL NEM IGAZOLT, NEM RENDSZERES JÖVEDELEMMEL (PL. ROKONI TÁMOGATÁS, FÖLD/ INGATLANBÉRBEADÁSÁBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM STB.) Igen rendelkezem, alábbiak szerint:.. Makó, aláírás 3

4 JÖVEDELEMNYILATKOZAT KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ (18 ÉV FELETTI) SZEMÉLY ÁLTAL KITÖLTENDŐ Alulírtt :... (Születéskri név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... ) Lakcím: szám alatti laks, büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t nem érte el, a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónapban ebből szerzett nettó jövedelmem egy Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t elérte. Az előző évi jövedelmemről mellékelem a NAV igazlását, valamint az idei évi jövedelmemről a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzatt. ALKALMI MUNKÁBÓL / EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁSBÓL / HÁZTARTÁSI MUNKAVÉGZÉSBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL ÖSZTÖNDÍJBÓL / EGYÉB HALLGATÓI JUTTATÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL EGYÉB JÖVEDELEMIGAZOLÁSSSAL NEM IGAZOLT, NEM RENDSZERES JÖVEDELEMMEL (PL. ROKONI TÁMOGATÁS, FÖLD/ INGATLANBÉRBEADÁSÁBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM STB.) Igen rendelkezem, alábbiak szerint:.. Makó, aláírás NYILATKOZAT GYERMEKTARTÁSDÍJRÓL Alulírtt :... (Születéskri név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... ) Lakcím: szám alatti laks, büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy gyermeke(i)m édesapjától/ édesanyjától külön élek. A különélő szülőtől tartásdíjat rendszeresen havi fix összeget kapk A különélő szülőtől nem rendszeresen / havnta nem azns összegű gyermektartásdíjat kapk és a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónap alapján számlt átlag alapján gyermektartásdíjat kaptam. A különélő szülőtől tartásdíjat nem kapk, állam által megelőlegezett tartásdíjat kapk A különélő szülőtől tartásdíjat nem kapk, valamint állam által megelőlegezett tartásdíjat sem kapk. Makó, aláírás

5 Tájékztató Települési támgatás keretében ellátás állapítható meg annak a háztartásnak a lakhatási kiadáskhz kapcslódó hátralékt felhalmzó tagja részére, amelyben a háztartás tagjainak havi jövedelme alapján számíttt átlag nem haladja meg egyszemélyes háztartás esetén a Ft-t, többszemélyes háztartás esetén az Ft-t, és valamelyik lakhatási kiadás tekintetében a Ft-t elérő mértékű hátralékt halmztt fel. A lakcím megállapítása szempntjából a személyiadat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadóak, ezért minden lyan személy feltüntetendő a kérelemben, aki a hivatals lakcímnyilvántartás szerint a kérelmezővel azns lakcímen él. aki Nem állapítható meg a támgatás azn háztartás részére, amelynek tagjai között van lyan személy, lakóingatlan bérbeadásából jövedelemmel rendelkezik, a kérelem benyújtását megelőző 24 hónapn belül ilyen támgatásban már részesült. A támgatás elbírálása szempntjából lakhatási kiadásnak minősül a villanyáram-, víz-, gázfgyasztás, távhő-szlgáltatás, csatrnahasználat, szemétszállítás, lakbér, albérleti díj, közös költség, lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztőrészlete. A támgatást csak egy hátralékra lehet megállapítani, összege minden jgsult esetében egyszeri Ft, amit a jgsult pénztárban vehet fel, vagy az általa megjelölt flyószámlára kerül kiutalásra. A támgatást a jgsult köteles jóhiszeműen felhasználni, teljes összegben a hátralék csökkentésére frdítani. A támgatás ismételt megállapítása csak 24 hónap eltelte után lehetséges. A lakhatási díjhátraléksk támgatása települési támgatás keretében kerül megállapításra, ami azt jelenti, hgy egy helyi, csak Makón nyújttt ellátás, teljes összegében Makó Várs Önkrmányzata költségvetését terheli. 5

6 A kérelemhez szükséges mellékletek: A kérelmet a bérleti, albérleti, pénzintézeti kölcsönre vnatkzó szerződésben szereplő személy, a számla tulajdnsa, vagy a szlgáltatási díj fizetésre kötelezett személy nyújthatja be. A kérelmező és a vele együtt élők jövedelemigazlása a kérelem beadását megelőző havi nettó jövedelemről, Munkabér esetén munkáltatói igazlás Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás esetén az év elején a Nyugdíjflyósító Igazgatóság által kiküldött igazlás az előző évben flyósíttt nyugdíjról és az ellátás idei összegéről és a kérelem beadását megelőző havi pstai szelvény vagy bankszámlakivnat Gyermekgndzási támgatásk esetén egy hónapnál nem régebbi pstai szelvény, vagy előző havi bankszámlakivnat (a Magyar Államkincstár által flyósíttt családtámgatási ellátásk esetében nem kötelező) A gyermek(ek) (amennyiben van) után járó családi pótlék, gyermektartásdíj átvételét igazló dkumentum (egy hónapnál nem régebbi pstai szelvény, előző havi bankszámlakivnat, nyilatkzat - a Magyar Államkincstár által flyósíttt családtámgatási ellátásk esetében nem kötelező), Minden nagykrú családtag saját kezű jövedelemnyilatkzata (nymtatványban található). Álláskereső (munkanélküli) családtagk esetén a Járási Munkaügyi Kirendeltség igazlása a regisztrációról, flyósíttt álláskeresési ellátás nettó összegéről és nyilatkzat alkalmi munkáról, Őstermelői igazlvánnyal rendelkező családtagk esetén: nyilatkzat az őstermelésből származó jövedelemről, őstermelői igazlvány és betétlap, amennyiben az előző évről adtt be adóbevallást, akkr a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzat és előző évi jövedelemről NAV igazlás. Egyéni vállalkzó családtagk esetén a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzat és előző évi jövedelemről NAV igazlás. A kérelmező nagykrú gyermeke(i) (amennyiben van) isklalátgatási igazlása, felsőktatási jgviszny-igazlása, valamint nyilatkzat a kaptt ösztöndíjról, diákmunkáról (nymtatványban található), Közüzemi szlgáltató által kiállíttt igazlás a Ft-t elérő díjhátralékról, Egyéb: A nymtatvány, valamint a nyilatkzat űrlapk interneten letölthetőek Makó Várs Hnlapjáról 6