K É R E L E M gyógyszertámogatás megállapítására

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "K É R E L E M gyógyszertámogatás megállapítására"

Átírás

1 2015/2 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/ G Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám: Hatósági csprt K É R E L E M gyógyszertámgatás megállapítására Személyi adatk A kérelmező személyre vnatkzó személyi adatk (a személyi igazlványban szereplő adatk): Neve: Születési neve: Születési hely, év, hó, nap: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkdási hely: Kijelentem, hgy a lakóhelyemen / tartózkdási helyemen élek életvitelszerűen. (megfelelő válasz aláhúzandó) Társadalmbiztsítási Aznsító Jele (TAJ szám): Államplgársága: Telefnszám: cím: A támgatás kifizetését flyószámlára / pénztárban kérem (a megfelelő rész aláhúzandó). Bankszámlaszám (amennyiben a támgatást számlára kéri): A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar államplgárság esetén): szabad mzgás és tartózkdás jgával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándrlt/letelepedett, vagy menekült/ltalmaztt/hntalan. A kérelmező házastársára/élettársára vnatkzó személyi adatk (a személyi igazlványban szereplő adatk): Neve: Születési neve: Születési hely, év, hó, nap: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkdási hely: Kijelentem, hgy a lakóhelyemen / tartózkdási helyemen élek életvitelszerűen. (megfelelő válasz aláhúzandó) Társadalmbiztsítási Aznsító Jele (TAJ szám): Államplgársága:

2 A kérelmező háztartásában élő eltarttt gyermekek (a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali ktatás munkarendje szerint tanulmánykat flytató; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőktatási intézmény nappali tagzatán tanulmánykat flytató vér szerinti gyermek, örökbe fgadtt gyermek, msthagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jgvisznya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek): Név Születési név Születési hely, idő Anyja neve TAJ a) b) c) d) e) f) g) Jövedelmi adatk A kérelmező, valamint a vele közös családban élő személyeknek a havi nettó jövedelme frintban: A jövedelem típusa Munkavisznyból és más fglalkztatási jgvisznyból származó Társas és egyéni vállalkzásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Gyermekgndz ási támgatásk Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szciális ellátásk Önkrmányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által flyósíttt ellátásk Egyéb jövedelem Kérelmező Házastárs/ élettárs A kérelmező háztartásában élő eltarttt gyermekek a) b) c) d) e) f) g) Összes jövedelem Egy főre jutó jövedelem (ügyintéző tölti ki): Frint/fő/hó 2

3 Nyilatkzatk Tudmásul veszem, hgy a jgsult a gyógyszertámgatás felhasználását a nevére szóló számlával köteles igazlni. Az igazlást a támgatás kifizetését követő legkésőbb 5. hónapn belül kell benyújtani. Amennyiben a jgsult a gyógyszertámgatás felhasználását nem igazlja, úgy a támgatásra való jgsultsága megszüntetésre kerül és ezen támgatás a megszüntetést követő 12 hónapn belül ismételten nem állapítató meg részére. Felelősségem tudatában kijelentem, hgy a közölt adatk a valóságnak megfelelnek. Tudmásul veszem, hgy a kérelemben közölt jövedelmi adatk valódiságát a szciális igazgatásról és a szciális ellátáskról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szciális hatáskört gyakrló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hzzájárulk a kérelemben szereplő adatknak a szciális igazgatási eljárás srán történő felhasználásáhz. Makó, kérelmező aláírása... nagykrú hzzátartzók aláírása KÉRELMEZŐ ÁLTAL KITÖLTENDŐ Alulírtt :... (Születéskri név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... ) Lakcím: szám alatti laks, büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t nem érte el, a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónapban ebből szerzett nettó jövedelmem egy Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t elérte. Az előző évi jövedelmemről mellékelem a NAV igazlását, valamint az idei évi jövedelmemről a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzatt. ALKALMI MUNKÁBÓL / EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁSBÓL / HÁZTARTÁSI MUNKAVÉGZÉSBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL ÖSZTÖNDÍJBÓL / EGYÉB HALLGATÓI JUTTATÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL EGYÉB JÖVEDELEMIGAZOLÁSSSAL NEM IGAZOLT, NEM RENDSZERES JÖVEDELEMMEL (PL. ROKONI TÁMOGATÁS, FÖLD/ INGATLANBÉRBEADÁSÁBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM STB.) Igen rendelkezem, alábbiak szerint:.. Makó, kérelmező aláírása 3

4 JÖVEDELEMNYILATKOZAT KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ (18 ÉV FELETTI) SZEMÉLY ÁLTAL KITÖLTENDŐ Alulírtt :... (Születéskri név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... ) Lakcím: szám alatti laks, büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t nem érte el, a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónapban ebből szerzett nettó jövedelmem egy Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t elérte. Az előző évi jövedelmemről mellékelem a NAV igazlását, valamint az idei évi jövedelmemről a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzatt. ALKALMI MUNKÁBÓL / EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁSBÓL / HÁZTARTÁSI MUNKAVÉGZÉSBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL ÖSZTÖNDÍJBÓL / EGYÉB HALLGATÓI JUTTATÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL EGYÉB JÖVEDELEMIGAZOLÁSSSAL NEM IGAZOLT, NEM RENDSZERES JÖVEDELEMMEL (PL. ROKONI TÁMOGATÁS, FÖLD/ INGATLANBÉRBEADÁSÁBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM STB.) Igen rendelkezem, alábbiak szerint:.. Makó, aláírás JÖVEDELEMNYILATKOZAT KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ (18 ÉV FELETTI) SZEMÉLY ÁLTAL KITÖLTENDŐ Alulírtt :... (Születéskri név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... ) Lakcím: szám alatti laks, büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t nem érte el, a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónapban ebből szerzett nettó jövedelmem egy Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t elérte. Az előző évi jövedelmemről mellékelem a NAV igazlását, valamint az idei évi jövedelmemről a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzatt. ALKALMI MUNKÁBÓL / EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁSBÓL / HÁZTARTÁSI MUNKAVÉGZÉSBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL ÖSZTÖNDÍJBÓL / EGYÉB HALLGATÓI JUTTATÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL EGYÉB JÖVEDELEMIGAZOLÁSSSAL NEM IGAZOLT, NEM RENDSZERES JÖVEDELEMMEL (PL. ROKONI TÁMOGATÁS, FÖLD/ INGATLANBÉRBEADÁSÁBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM STB.) Igen rendelkezem, alábbiak szerint:.. Makó, aláírás 4

5 IGAZOLÁS A HAVI GYÓGYSZERKÖLTSÉGRŐL A beteg neve: Születési neve: Születési hely, év, hó, nap: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkdási hely: Társadalmbiztsítási Aznsító Jele (TAJ szám): Nevezett rendszeresen szedett gyógyszerei: Gyógyszer neve Havi mennyisége Gyógyszertár tölti ki! A beteg által fizetett havi gyógyszerköltség Összesen: Makó, Gyógyszertár bélyegzője:.. kezelőrvs aláírása, bélyegzője 5

6 A kérelemhez szükséges mellékletek: Házirvsi igazlás a társadalmbiztsítás által támgattt, tartósan alkalmaztt gyógyító ellátási szükségletre vnatkzóan A Csngrád Megyei Krmányhivatal Makói Járási Hivatal közgyógyellátásra vnatkzó határzata. A kérelmező élettársa/házastársa (amennyiben van) jövedelemigazlása a kérelem beadását megelőző havi nettó jövedelemről Munkabér esetén munkáltatói igazlás Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás esetén az év elején a Nyugdíjflyósító Igazgatóság által kiküldött igazlás az előző évben flyósíttt nyugdíjról és az ellátás idei összegéről és a kérelem beadását megelőző havi pstai szelvény vagy bankszámlakivnat Gyermekgndzási támgatásk esetén egy hónapnál nem régebbi pstai szelvény, vagy előző havi bankszámlakivnat, (a Magyar Államkincstár által flyósíttt családtámgatási ellátásk esetében nem kötelező) A gyermek(ek) (amennyiben van) után járó családi pótlék, gyermektartásdíj átvételét igazló dkumentum (egy hónapnál nem régebbi pstai szelvény, előző havi bankszámlakivnat, nyilatkzat - a Magyar Államkincstár által flyósíttt családtámgatási ellátásk esetében nem kötelező), Álláskereső (munkanélküli) családtagk esetén a Járási Munkaügyi Kirendeltség igazlása a regisztrációról, flyósíttt álláskeresési ellátás nettó összegéről és nyilatkzat alkalmi munkáról, Őstermelői igazlvánnyal rendelkező esetén: nyilatkzat az őstermelésből származó jövedelemről, őstermelői igazlvány és betétlap, az őstermelői igazlvány kiállítása iránti kérelem és adatnyilvántartó lap, amennyiben az előző évről adtt be adóbevallást, akkr a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzat és előző évi jövedelemről NAV igazlás. Egyéni vállalkzó esetén a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzat és előző évi jövedelemről NAV igazlás. A kérelmező nagykrú eltarttt gyermeke(i) (amennyiben van) isklalátgatási igazlása Egyéb: A nymtatvány, valamint a nyilatkzat űrlapk interneten letölthetőek Makó Várs Hnlapjáról 6

K É R E L E M rendkívüli települési támogatás megállapítására

K É R E L E M rendkívüli települési támogatás megállapítására 2015/3 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 R Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám:

Részletesebben

2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató

2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató 2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 D Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám:

Részletesebben

KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ

KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ 9090 Pannnhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/554-214, Fax: 96/554-219 Email: szcugy@pannnhalma.hu Ügyintéző: Hegedüs

Részletesebben

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására SZENTLŐRINCI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL SZOCIÁLIS IRODA 7940 Szentlőrinc, Templom tér 8. Tel.: 73/570-009 Fax.: 73/371-125 Ügyfélfogadás: hétfő, szerda 8.00-16.00, péntek 8.00-12.00 KÉRELEM települési

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. KÉRELEM Alulírtt kérem, hgy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jgsultságt szíveskedjenek megállapítani. NYILATKOZAT A) Személyi adatk 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre

Részletesebben

2. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:

2. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai: plgarmester@venek.hu Kérelem beisklázási támgatás megállapításáhz (benyújtható minden évben augusztus 1. - nvember 30. között!) 1. Személyes adatk Név: Születési név: Születési hely, év, hónap, nap: Anyja

Részletesebben

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):...

Részletesebben

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési

Részletesebben

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) 4. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve

Részletesebben

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA I. Személyi adatok Kérelmező személyi adatai: Házastárs / élettárs személyi adatai: Név: Születési név: Születési helye, ideje: Anyja neve: TAJ száma:

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési

Részletesebben

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* a.) temetés költségeinek viseléséhez nyújtandó önkormányzati segély b.) gyógyszertámogatás c.) szociális

Részletesebben

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához 1. A kérelmező adatai Házas- vagy élettárs adatai Név: Születési név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkodási hely: TAJ

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Neve (születési név is) Anyja neve Születési

Részletesebben

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Kozármisleny Város Önkormányzat Szociális, Kulturális és Oktatási Bizottsága 7761 Kozármisleny, Pécsi út 124.. : 72/570-918. KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Kérelmező neve: Születési

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására (Átvétel: szignó: ) 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok Név: Születési hely, év, hó, nap: Születéskori név: Anyja

Részletesebben

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM

Részletesebben

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM

Részletesebben

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT 2. melléklet K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...

Részletesebben

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL ÉRDI JÁRÁSI HIVATAL HATÓSÁGI OSZTÁLY Érdi Járási Hivatal tölti ki: Érkezett:.... No.:. Átvevő aláírása:... Ügyfélfogadás helye és rendje: Hétfő: 13.00-18.30 Szerda: 8.00-12.00

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1.1. Neve:...

Részletesebben

Kivonat. Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének 2013. november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből

Kivonat. Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének 2013. november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből Kivonat Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének 2013. november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből FEHÉRGYARMAT VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 9/2013.(XII.02.)

Részletesebben

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) 5. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve Születési

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 5. sz. függelék KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Villány Város Önkormányzatának a szociális ellátások helyi szabályozásáról szóló 4/2009. (V.08.) rendelete 30. (1) bekezdés a)- b) pontja

Részletesebben

KÉRELEM rendkívüli települési támogatáshoz A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve

KÉRELEM rendkívüli települési támogatáshoz A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve Tiszaföldvár Város Önkormányzata Képviselő-testületének 5/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete az egyes helyi szociális ellátási formákról és szociális szolgáltatásokról 1. melléklet 1. oldal az 5/2015.(II.27.)

Részletesebben

KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás. 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja neve:.. 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):..

KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás. 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja neve:.. 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):.. KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja neve:.. 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):.. 1.5. Lakóhelye:... 1.6. Tartózkodási

Részletesebben

KÉRELEM NYUGDÍJAS SZEMÉLYEK RÉSZÉRE HULLADÉKSZÁLLÍTÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJ ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSÁNAK A MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM NYUGDÍJAS SZEMÉLYEK RÉSZÉRE HULLADÉKSZÁLLÍTÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJ ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSÁNAK A MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Eplény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról, valamint személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti és szociális ellátásokról szóló 18/2013.

Részletesebben

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: Ebergőc Község Önkormányzata Képviselő-testületének a települési támogatásról és egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015.(II.27.) önkormányzati rendelet 6. -hoz KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Részletesebben

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT Érkezett:. Ügyintéző:.. KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve:... 1.2. Születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):...

Részletesebben

K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas 3. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve

Részletesebben

Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Neve:... TAJ:... Születési neve:...

Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Neve:... TAJ:... Születési neve:... Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS iránti kérelem A kérelmezô személyére vonatkozó adatok: Neve:... TAJ:... Születési neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap)... Anyja neve:...

Részletesebben

KÉRELEM Gyógyszerköltséghez nyújtható települési támogatás igényléséhez (Zsombón lakóhellyel rendelkezők részére) 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:.

KÉRELEM Gyógyszerköltséghez nyújtható települési támogatás igényléséhez (Zsombón lakóhellyel rendelkezők részére) 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. KÉRELEM Gyógyszerköltséghez nyújtható települési támogatás igényléséhez (Zsombón lakóhellyel rendelkezők részére) 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja

Részletesebben

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték Ügyintézéshez szükséges dokumentumok Alapvető eljárási szabályok (jogszabályok) Eljárás megindító

Részletesebben

KÉRELEM TELEPÜLÉSI GYÓGYSZERTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM TELEPÜLÉSI GYÓGYSZERTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Röjtökmuzsaj Község Önkormányzata Képviselő-testületének a települési támogatásról és egyéb szociális ellátásokról szóló 4/2015.(II.27.) önkormányzati rendelet 7. -hoz 1. Kérelmező adatai: KÉRELEM TELEPÜLÉSI

Részletesebben

KÉRELEM lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM lakhatási támogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM lakhatási támogatás megállapítására 1. Személyes adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje

Részletesebben

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között.

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között. T-RTT S á r v á r i K ö z ö s Ö n k o r m á n y z a t i H i v a t a l H a t ó s á g i I r o d a 9600 Sárvár, Várkerület u. 2. levelezési cím: 9601 Sárvár, Pf. 78., fax: (06 95) 523-157 telefonszámok: (06

Részletesebben

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT 4. melléklet a 4./2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve:... 1.2. Születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4. Születési

Részletesebben

Kérelem a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

Kérelem a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására A hatóság tölti ki! Kérelem a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására 1.melléklet Beérkezés ------------------------------------------ Postára adás az átvevő 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M Jászdózsai Polgármesteri Hivatal 5122 Jászdózsa, Szent Mihály tér 1. Telefon: 57/436-060, Fax: 57/436-020 e-mail: jegyzo@jaszdozsa.hu TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M I) Személyi adatok A kérelmező

Részletesebben

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:...

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:... Beleg Község Önkormányzata 7543 Beleg, Kossuth u. 97. Tel.: 82/385-454 E-mail: hivatal@beleg.hu rendelethez 1. melléklet a 14/2013. (XII. 23.) önkormányzati KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

Részletesebben

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására 1. számú melléklet K É R E L E M Lakhatási támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:...

Részletesebben

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Makó Város Polgármesteri Hivatal Szociális és Gyermekvédelmi Csoport 6900 Makó, Széchenyi tér 22. KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre

Részletesebben

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete 16/2014.

Részletesebben

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához Kozármisleny Város Polgármesteri Hivatala 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. Tel.: 06-72/570-910 Fax: 06-72/570-916 KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi

Részletesebben

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege 19.000.-Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege 19.000.-Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés 1.sz.függelék 1. számú függelék a 3/2015.(II.19.) önkormányzati rendelethez A települési temetési támogatás összege 19.000.-Ft 2.sz.függelék 2. számú függelék a 3/2015.(II.19.) önkormányzati rendelethez

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 12. számú melléklet a 5/2010. (II. 17.) SKKT. rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására MB 08 12/E I. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:...

Részletesebben

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. A kérelmező neve: Születési helye, ideje: Anyja neve: Családi állapota: Lakcíme:.. Tartózkodási helye:. TAJ száma:. Bankszámlaszám:.

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA o létfenntartási gondok enyhítéséhez való hozzájárulás o lakhatás támogatásához hozzájárulás o az egészségi állapot megőrzését

Részletesebben

KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására

KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap): - - Lakóhely: Lakóhely létesítésének

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:...

Részletesebben

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1.melléklet a 4/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST AZ ALÁBBI LÉTFENNTARTÁST VESZÉLYEZTETŐ ÉLETHELYZETRE

Részletesebben

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS iránti kérelem I. Személyi adatok 1. A kérelmezô személyre vonatkozó adatok: Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...

Részletesebben

Tabajd Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (XII. ) önkormányzati rendelete

Tabajd Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (XII. ) önkormányzati rendelete Tabajd Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (XII. ) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Tabajd Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális

Részletesebben

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás Települési támogatás KÉRELEM Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap Lakóhely:

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE I. Személyi adatok Kérelmező személyi adatai: Házastárs / élettárs személyi adatai: Név: Születési név: Születési helye, ideje: Anyja neve: TAJ száma: Állampolgársága:

Részletesebben

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

JÖVEDELEMNYILATKOZAT JÖVEDELEMNYILATKOZAT A Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori név: 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni. 1. sz. melléklet a /2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

Részletesebben

Szekszárd Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális és Gyámhivatal 7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5. Tel: 311-630, 311-630

Szekszárd Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális és Gyámhivatal 7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5. Tel: 311-630, 311-630 Szekszárd Megyei Jgú Várs Plgármesteri Hivatala Szciális és Gyámhivatal 7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5. Tel: 311-630, 311-630 Iktatóbélyegzı helye: Érkezett: K É R E L E M ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁS

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:...

Részletesebben

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról Jászivány Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról

Részletesebben

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 E-mail: hivatal@retsag.hu

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 E-mail: hivatal@retsag.hu Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 E-mail: hivatal@retsag.hu 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási

Részletesebben

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez Települési támogatás KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja

Részletesebben

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/ TISZASZENTIMRE KÖZSÉGI ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/ Tiszaszentimre Községi Önkormányzat Képviselő-testülete

Részletesebben

SZOCIÁLIS TÜZIFA IRÁNTI KÉRELEM

SZOCIÁLIS TÜZIFA IRÁNTI KÉRELEM A kérelmező adatai: SZOCIÁLIS TÜZIFA IRÁNTI KÉRELEM a) Neve: b) Születési neve: c) Születési hely, idő: d) Anyja neve: e) Bejelentett lakóhelye: (érvényes személyi igazolvány, lakcím kártya szerinti lakcím)

Részletesebben

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására A Hivatal tölti ki! Átvettem Dátum: Aláírás: KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására Az időskorúak járadékának megállapítás iránti kérelemhez csatolni kell: a) Jövedelmek valódiságának igazolására

Részletesebben

T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S M E G Á L L A P Í T Á S Á R A

T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S M E G Á L L A P Í T Á S Á R A Téti Közös Önkormányzati Hivatal 9100 Tét, Fő u. 88. Tel: 96/461-134; 561-093 1. melléklet a 3/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM 14 T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S M E G Á L L A P

Részletesebben

Rétság Város Önkormányzat Képviselő-testülete Szociális Bizottság 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel/Fax: 35/ 550-100 E-mail: hivatal@retsag.

Rétság Város Önkormányzat Képviselő-testülete Szociális Bizottság 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel/Fax: 35/ 550-100 E-mail: hivatal@retsag. Rétság Város Önkormányzat Képviselő-testülete Szociális Bizottság 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel/Fax: 35/ 550-100 E-mail: hivatal@retsag.hu K É R E L E M Települési támogatás megállapítására A támogatást

Részletesebben

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 1. Személyi adatok KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:...... 1.1.2. Születési neve:..... 1.1.3. Anyja neve... 1.1.4.

Részletesebben

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1. Személyi adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 201 KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési

Részletesebben

Kisberzseny Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2013. (XII.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

Kisberzseny Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2013. (XII.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól Kisberzseny Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól Kisberzseny Község Önkormányzatának Képviselő-testülete az Alaptörvény

Részletesebben

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól Prügy Községi Önkormányzat Képviselő-testülete a helyi

Részletesebben

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz. KÉRELEM Alulírott kérem a Tisztelt Képviselő Testületet, hogy részemre a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló mód. 1993. évi III. tv. 38 (1) bek. c) pontja alapján normatív lakásfenntartási

Részletesebben

Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról

Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról Kaskantyú Község Önkormányzatának Képviselőtestülete a gyermekek

Részletesebben

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ Hajdúszoboszlói Polgármesteri Hivatal Igazgatási Iroda/Egészségügyi, Szociális Csoport 4200 Hajdúszoboszló, Hősök tere 1. KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ KÉRELMEZŐ

Részletesebben

Sajóvámos Község Önkormányzatának Képviselőtestülete 11/2015. (XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Sajóvámos Község Önkormányzatának Képviselőtestülete 11/2015. (XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Sajóvámos Község Önkormányzatának Képviselőtestülete 11/2015. (XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Sajóvámos Község Önkormányzatának Képviselőtestülete az alaptörvény

Részletesebben

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:.. K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok: 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Vámosszabadi Község Önkormányzatának Képviselő-testülete,

Részletesebben

KÉRELEM. lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM. lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési lakhatási támogatás megállapítására 2. melléklet 1. oldal az 5/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési lakhatási támogatás megállapítására A kérelmező személyre

Részletesebben

Egységes szerkezetben. A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya

Egységes szerkezetben. A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya Bucsa Község Önkormányzat Képviselő-testületének az 5/2013.(IV.12.) önkormányzati rendelettel módosított 17/2012. (XII.13.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifára való jogosultságról, és az

Részletesebben

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény

Részletesebben

N Y I L A T K O Z A T

N Y I L A T K O Z A T N Y I L A T K O Z A T gyermekétkeztetés normatív kedvezményének igénybevételéhez bölcsődei ellátás és óvodai nevelés esetén 1. Alulírott:... Születési neve:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... Lakcíme:...,

Részletesebben

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS 1042 Budapest, Király u. 12-14. 231-3178, Fax.: 231-3183 szocialis_osztaly@ujpest.hu Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY www.tuv.com

Részletesebben

... Foglalkozása, munkahelye:..

... Foglalkozása, munkahelye:.. Budapest III. kerület Óbuda-Békásmegyer Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Szociális Szolgáltató Főosztály 1033 Budapest, Fő tér 2. KÉRELEM RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ Kérem, hogy szíveskedjenek

Részletesebben

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés

Részletesebben

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra Szolnok Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális Támogatások Osztálya K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó

Részletesebben

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról

Részletesebben

Döntést hozza: Szociális Bizottság

Döntést hozza: Szociális Bizottság Lakásfenntartási támogatás Leírás A lakásfenntartási támogatás a szociálisan rászorult személyeknek, családoknak az általuk lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):...

Részletesebben

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT 1. Személyi adatok 2. melléklet a 4./2015.(II.27) önkormányzati rendelethez KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:...

Részletesebben

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására A kérelem

Részletesebben

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely:

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely: 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:.

Részletesebben

KÉRELEM. temetési segély megállapításához

KÉRELEM. temetési segély megállapításához KÉRELEM temetési segély megállapításához 1. Temettető neve (leánykori neve): Születési hely, idő:... Anyja neve: Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:.. Bejelentett tartózkodási helye: TAJ száma (Társadalombiztosítási

Részletesebben

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI KÖLTSÉGEKHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI KÖLTSÉGEKHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI KÖLTSÉGEKHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:...... 1.1.2. Születési neve:..... 1.1.3.

Részletesebben

KÉRELEM Települési támogatás Ápolási támogatás igényléséhez

KÉRELEM Települési támogatás Ápolási támogatás igényléséhez 3. melléklet a 2/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM Települési támogatás Ápolási támogatás igényléséhez I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.Személyes adatok Társadalombiztosítási

Részletesebben