2. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "2. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:"

Átírás

1 Kérelem beisklázási támgatás megállapításáhz (benyújtható minden évben augusztus 1. - nvember 30. között!) 1. Személyes adatk Név: Születési név: Születési hely, év, hónap, nap: Anyja neve: Családi állapta: TAJ száma: Lakóhely (bejelentett): Tartózkdási hely (bejelentett): Egyéb elérhetőség (cím, telefn): A kérelem indklása: 2. A kérelem benyújtásának időpntjában a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hzzátartzók adatai: 2.1. Gyermek(ek) adatai, aki(k) részére a beisklázási segélyt kéri: Név Anyja neve Születési hely, idő Látgattt intézmény neve, címe 1 / 5

2 Közös háztartásban/lakásban élő egyéb személyek adatai: Név Anyja neve Születési hely, idő Rkni kapcslat 2. Jövedelmi adatk Felelősségem tudatában kijelentem, hgy a saját, valamint a velem együtt lakó családtagjaim a kérelem beadását megelőző havi nettó jövedelme az alábbi: (A jövedelmekről minden esetben igazlást kell csatlni!) A jövedelem típusa 1. Munkavisznyból és más fglalkzási jg visznyból származó (ebből: közfglalkztatásból származó jövedelem) 2. Társas és egyéni vállalkzásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Táppénz, gyermekgndzási támgatásk (gyed, gyes, gyet, családi pótlék, tgyás) 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szciális ellátásk 5. Önkrmányzat és munkaügyi szervek által flyósíttt ellátásk 6. Egyéb jövedelem(pl. ösztöndíj, értékpapírból származó, ingatlan eladásból származó jöv.) Összes nettó jövedelem 7. Összes nettó jövedelmet csökkentő tényezők (tartásdíj összege) Kérelmező Házastárs/ élettárs A családban élő közeli hzzátartzók gyermekek Összesen A család egy főre jutó havi nettó jövedelme (az ügyintéző tölti ki): Ft/hónap 2 / 5

3 Felelősségem tudatában kijelentem, hgy a közölt adatk a valóságnak megfelelnek. Tudmásul veszem, hgy a kérelemben közölt adatk valódiságát a szciális igazgatásról és a szciális ellátáskról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szciális hatáskört gyakrló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti. Hzzájárulk a kérelemben szereplő adatknak a szciális igazgatási eljárásban történő felhasználásáhz, kezeléséhez. Vének, év hónap nap Kérelmező törvényes képviselő aláírása szülő/gyám Törvényes képviselő aláírása szülő/gyám Tájékztató a kérelem kitöltéséhez A kérelmet augusztus 1-je és nvember 30-a között lehet benyújtani, addig a tanévig, amelyben a gyermek a 21. életévét betölti. I. Személyi adatk Család: egy lakásban együtt lakó, tt bejelentett lakóhellyel vagy tartózkdási hellyel rendelkező közeli hzzátartzók közössége. Közös háztartásban élő közeli hzzátartzónak az alábbi személyek számítanak: a szülő, a szülő házastársa vagy élettársa a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermek a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a nappali ktatás munkarendje szerint tanulmánykat flytató gyermek a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőktatási intézmény nappali tagzatán tanulmánykat flytató gyermek, krhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a fgyatéks gyermek az előző pntkba nem tartzó, a házasságról, a családról és a gyámságról szóló évi IV. törvény alapján a szülő vagy házastársa által eltarttt rkn. Lakóhely vagy tartózkdási hely: a kérelem benyújtását megelőzően az kmányirdánál bejelentett és a lakcímet igazló érvényes hatósági igazlványba (lakcímkártyába) bejegyzett lakóhely vagy tartózkdási hely. Egyedülálló: az a személy, aki hajadn, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. II. Jövedelmi adatk Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatárztt, belföldről vagy külföldről származó megszerzett vagyni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, tvábbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkzói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hzzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hzzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatk alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkzási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hzzájárulás, egészségbiztsítási hzzájárulás és járulék, egészségügyi szlgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztsítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. 3 / 5

4 Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkzói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hzzájárulás alapjául szlgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazlt kiadáskkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támgatást flyósítttak, annak a flyósíttt támgatással növelt összegénél), akkr a bevétel csökkenthető az igazlt költségekkel, tvábbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt alkalmanként adtt önkrmányzati segélyt, lakásfenntartási támgatást, adósságcsökkentési támgatást, rendkívüli gyermekvédelmi támgatást, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújttt pénzbeli támgatást, kiegészítő gyermekvédelmi támgatás melletti pótlékt, nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, anyasági támgatást, tizenharmadik havi nyugdíjat és a szépkrúak jubileumi juttatását, súlys mzgáskrlátztt személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, vakk személyi járadékát és a fgyatékssági támgatást, fgadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztsíttt juttatást, házi segítségnyújtás keretében társadalmi gndzásért kaptt tiszteletdíjat, energiafelhasználáshz nyújttt támgatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített fglalkztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a háztartási munka ellenértéke. A családi pótlékt, az árvaellátást és a tartásdíj címén kaptt összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt flyósítják. A havi jövedelem kiszámításakr irányadó időszak: rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkzásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kaptt összeg egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hgy azn hónapknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevalltt éves jövedelemnek e hónapkkal aránys összegében kell beszámítani. Jövedelem típusai: 1. Munkavisznyból és más fglalkztatási visznyból származó jövedelem: különösen a munkavisznyban, közalkalmaztti, köztisztviselői jgvisznyban, krmánytisztviselői jgvisznyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szlgálati jgvisznyban, hnvédség, rendvédelmi szervek, plgári nemzetbiztnsági szlgálatk hivatáss és szerződéses szlgálati jgvisznyában flytattt munkavégzésre irányuló tevékenységből, tvábbá szövetkezet tagjaként flytattt személyes közreműködést igénylő tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkzásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni tvábbá a jgdíjat, a bérbeadó, a választtt könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, valamint a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszlgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgndzási támgatásk: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgndzási díj, gyermekgndzási segély, gyermeknevelési támgatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Önkrmányzat és munkaügyi szervek által flyósíttt ellátásk: különösen az időskrúak járadéka, a rendszeres szciális segély, a fglalkztatást helyettesítő támgatás, az áplási díj, az adósságcsökkentési támgatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támgatásként flyósíttt keresetpótló juttatás. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szciális ellátásk: öregségi nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hzzátartzói nyugellátásk; krhatár előtti ellátás, szlgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, rkkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, rkkantsági járadék, rehabilitációs járadék, plitikai rehabilitációs ellátásk, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszlgálati járadék. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatásk, nevelőszülői díj, szciális gndzói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyni 4 / 5

5 értékű jg átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden lyan jövedelem, amely az előző srkban nem került feltüntetésre. Szükség esetén a nyilatkzatk rvatai bővíthetők, valamint kitöltésük mellékletben flytatható. 7. Összes nettó jövedelmet csökkentő tényezők: Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. A kérelemhez szükséges mellékletek az iskla igazlása a tanulói jgviszny fennállásáról hitelt érdemlő jövedelemigazlásk A rendszeres jövedelmeknél a Magyar Államkincstár, a Munkaügyi Közpnt, önkrmányzat, nyugdíjflyósító szerv, illetve az Egészségbiztsítási Pénztár által flyósíttt ellátásknál pstaszelvény/bankszámlakivnat, kereső tevékenységből származó illetve egyéb rendszeres jövedelmeknél a munkáltató által kiállíttt jövedelemigazlás vagy fizetési jegyzék nyújtható be. Vállalkzásból származó jövedelem esetén a könyvelő által kiállíttt dkumentum nyújtható be. 18. életévet betöltött gyermek esetén az ktatási intézmény igazlása a nappali ktatás munkarendje szerint fennálló tanulói vagy hallgatói jgvisznyról egyetemi, főisklai hallgató esetén az ktatási intézmény igazlása az ösztöndíj összegéről egyedülálló, különélő szülő esetén: az egyedülállóság tényére vnatkzó nyilatkzat (egyedülálló aki: hajadn, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él és nincs élettársa) a gyermekét nevelő egyedülálló szülő részére flyósíttt magasabb összegű családi pótlék utlsó havi kifizetésének igazlása (pstaszelvény, bankszámlakivnat) a gyermek elhelyezésére, ideiglenes hatályú elhelyezésére vnatkzó bírósági, illetve gyámhatósági döntés; a gyámrendelés tárgyában hztt gyámhatósági határzat; a gyermek elhelyezésére és a szülői felügyelet gyakrlására vnatkzó gyámhivatali jegyzőkönyv, a gyermektartásdíj megállapításáról rendelkező vagy az egyezséget jóváhagyó bírósági ítélet, vagy végzés máslata, ennek hiányában a szülők közös nyilatkzata, valamint a gyermektartásdíj utlsó havi összegének igazlása (bankszámlakivnat, pstaszelvény). Ha tartásdíjat nem kap: a tartásdíj megállapítása iránti bírósági kereset máslata, vagy a tartásdíj bírói útn történő végrehajtása iránti kérelem igazlása, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratk máslata. munkanélküli esetében: álláskeresési ellátásban részesülő esetén a megállapító határzat máslata és pstaszelvény/bankszámlaértesítő az utlsó havi kifizetett ellátásról jövedelem nélküli munkanélküli esetén a munkaügyi kirendeltség igazlása arra vnatkzóan, hgy az állástalan jgsult-e álláskeresési ellátásra (a dkumentum benyújtása nem kötelező, aznban a szciális helyzet vizsgálatánál hitelt érdemlően igazlhatja a munkanélküli szciális rászrultságát.) 5 / 5

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

JÖVEDELEMNYILATKOZAT JÖVEDELEMNYILATKOZAT A Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori név: 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást

Részletesebben

2. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:

2. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai: Kérelem beiskolázási támogatás megállapításához (benyújtható minden évben augusztus 1. - november 30. között, addig a tanévig, amelyben a gyermek a 21. életévét betölti!) 1. Személyes adatok Név: Születési

Részletesebben

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani.

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani. Nyírbogdány Község Önkormányzata Képviselő-testületének SZOCIÁLIS, EGÉSZSÉGÜGYI OKTATÁSI ÉS KULTÚRÁLIS BIZOTTSÁGA Nyírbogdány, Kéki u.2. K É R E L E M Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre

Részletesebben

Kérelem önkormányzati segély megállapítása iránt

Kérelem önkormányzati segély megállapítása iránt Kérelem önkormányzati segély megállapítása iránt betegség, elemi kár, nem várt többletkiadás miatt gyermekre tekintettel temetési költségekre gyógyszer költségekre egyéb 1. Személyes adatok Név: Születési

Részletesebben

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás)

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás) KÉRELEM BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás) I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve: Anyja neve:. Születési hely,év,hó,nap:

Részletesebben

Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához

Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához 3.sz. melléklet (5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez) Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához Az ellátást igénybe vevőre vonatkozó személyes adatok*: Név: Anyja

Részletesebben

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő:

Részletesebben

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely,év,hó,nap:... állampolgársága:.

Részletesebben

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére)

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére) 4. számú melléklet Cserszegtomaj Község Önkormányzata Képviselő-testületének 25/2013. (XII.19.) önkormányzati rendeletéhez K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet

Részletesebben

KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ

KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ 9090 Pannnhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/554-214, Fax: 96/554-219 Email: szcugy@pannnhalma.hu Ügyintéző: Hegedüs

Részletesebben

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:...

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:... 1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához I. Az igénylő adatai: 1./ Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:...

Részletesebben

K É R E L E M rendkívüli települési támogatás megállapítására

K É R E L E M rendkívüli települési támogatás megállapítására 2015/3 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 R Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám:

Részletesebben

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN) Hatályos 2013.03.01.napjától a 6/2006. (II.24.) Ö.r. 4. melléklete -1- Az igénylő adatlapot az intézmény vezetőjének kell benyújtani! NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT

Részletesebben

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT 2. melléklet K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...

Részletesebben

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához I. Személyi adatok KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely,év,hó,nap:... Állampolgársága:.....

Részletesebben

K É R E L E M gyógyszertámogatás megállapítására

K É R E L E M gyógyszertámogatás megállapítására 2015/2 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 G Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám:

Részletesebben

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely,év,hó,nap:... állampolgársága:.

Részletesebben

Kérelem RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS megállapításához. I. Személyes adatok

Kérelem RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS megállapításához. I. Személyes adatok Kérelem RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS megállapításához betegség, elemi kár, nem várt többletkiadás miatt gyermekre tekintettel temetési költségekre I. Személyes adatok Név: Születési név: Születési hely,

Részletesebben

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására A Hivatal tölti ki! Átvettem Dátum: Aláírás: KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására Az időskorúak járadékának megállapítás iránti kérelemhez csatolni kell: a) Jövedelmek valódiságának igazolására

Részletesebben

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ Hajdúszoboszlói Polgármesteri Hivatal Igazgatási Iroda/Egészségügyi, Szociális Csoport 4200 Hajdúszoboszló, Hősök tere 1. KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ KÉRELMEZŐ

Részletesebben

KÉRELEM önkormányzati segély igényléséhez

KÉRELEM önkormányzati segély igényléséhez KÉRELEM önkormányzati segély igényléséhez 1. Kérelmező adatai: Név :... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... TAJ szám:... Telefonszám: e-mail:...

Részletesebben

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas

Részletesebben

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték Ügyintézéshez szükséges dokumentumok Alapvető eljárási szabályok (jogszabályok) Eljárás megindító

Részletesebben

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) I. A kérelmező személyi adatai Név:... Születési név:... Születési hely:...év:...hónap:...nap:..... Anyja

Részletesebben

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához. Születési neve:... Anyja neve:...

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához. Születési neve:... Anyja neve:... 1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához I. Az igénylő adatai: 1./ Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):...

Részletesebben

BÉRLAKÁS CSATOLÁSA IRÁNTI KÉRELEM

BÉRLAKÁS CSATOLÁSA IRÁNTI KÉRELEM 1041 Budapest, István út 14. 231-3179, Fax.: 231-3191 lakas.osztaly@ujpest.hu Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY LAKÁSÜGYI OSZTÁLY www.tuv.com ID

Részletesebben

Kérelem. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS gyógyszerkiadások viseléséhez

Kérelem. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS gyógyszerkiadások viseléséhez Kérelem TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS gyógyszerkiadások viseléséhez KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: I. Személyes adatok.....

Részletesebben

KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására 8.sz. Függelék (63/2006.(III.27.)Kom. rendelet alapján) KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására 1. A KÉRELMEZŐ SZEMÉLYRE VONATKOZÓ ADATOK: 1.1. Neve:... 1.2. Születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4.

Részletesebben

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS 1042 Budapest, Király u. 12-14. 231-3178, Fax.: 231-3183 szocialis_osztaly@ujpest.hu Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY www.tuv.com

Részletesebben

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására 9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Kérelem a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... 1/E. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/elemi kár enyhítéséhez I. Az igénylő adatai: 1./ Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:... Születési

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása) Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása) A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő

Részletesebben

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyi adatai Kérelem a közgyógyellátás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

K É R E L E M. (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás formájában történő nyújtásához.) 1

K É R E L E M. (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás formájában történő nyújtásához.) 1 Nyírbogdány Község Önkormányzata Képviselő-testületének SZOCIÁLIS, EGÉSZSÉGÜGYI OKTATÁSI ÉS KULTÚRÁLIS BIZOTTSÁGA Nyírbogdány, Kéki u.2. K É R E L E M (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás

Részletesebben

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás) Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás) A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. KÉRELEM Alulírtt kérem, hgy gyermeke(i)m részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jgsultságt szíveskedjenek megállapítani. NYILATKOZAT A) Személyi adatk 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE Az igényelt támogatás formája: *A megfelelő rész aláhúzandó - eseti önkormányzati segély általános eseti önkormányzati segély gyógyszersegély temetési segély -

Részletesebben

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1 melléklet a 2/2015. (II. 23.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2.

Részletesebben

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1 melléklet a 2/2015. (II. 23.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2.

Részletesebben

Vaszar Község Önkormányzata 8542 Vaszar, Fő u. 29. Tel-fax.: 89/579-200, 06/30/730-0853, e-mail: vaszar@globonet.hu

Vaszar Község Önkormányzata 8542 Vaszar, Fő u. 29. Tel-fax.: 89/579-200, 06/30/730-0853, e-mail: vaszar@globonet.hu Vaszar Község Önkormányzata 8542 Vaszar, Fő u. 29. Tel-fax.: 89/579-200, 06/30/730-0853, e-mail: vaszar@globonet.hu Rendkívüli települési támogatás iránti kérelem 1. melléklet a 3/2015.(II.18) önkormányzati

Részletesebben

K É R E L E M a települési ápolási támogatás megállapításához

K É R E L E M a települési ápolási támogatás megállapításához K É R E L E M a települési ápolási támogatás megállapításához I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok: 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyes adatai KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Jövedelemre vonatkozó adatok -Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat,

Részletesebben

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás. IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás. Időskorúak járadékára jogosult az a személy, aki: a reá irányadó

Részletesebben

Tiszacsege Város Önkormányzata 23/2013.(XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatásról

Tiszacsege Város Önkormányzata 23/2013.(XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatásról Tiszacsege Város Önkormányzata 23/2013.(XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatásról Tiszacsege Város Önkormányzata Képviselő-testülete az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésében

Részletesebben

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyes adatai KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez

K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez I. Személyi adatok a) Igénylő: Szem. Igazolvány száma:... Neve (nőknél leánykori is):... Születési ideje, helye:... Anyja neve:... Állampolgársága:...

Részletesebben

Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.: (52) 517-750

Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.: (52) 517-750 Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.: (52) 517-750 Hatályos 2011. február 1. napjától a 6/2006. (II.24.) Ö.r. 2.számú melléklete TEHETSÉGES

Részletesebben

A jövedelemnyilatkozat (kétoldalas minta) és a kitöltéséhez szükséges tájékoztató az utasítás melléklete.

A jövedelemnyilatkozat (kétoldalas minta) és a kitöltéséhez szükséges tájékoztató az utasítás melléklete. polgármesteri tájékoztató az ingyenes bölcsődei és óvodai gyermekétkeztetésről A 2015. évi LXIII. törvény - mely módosította a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvénynek

Részletesebben

A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő po bekarikázni!):

A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő po bekarikázni!): KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási

Részletesebben

A tűzifa igénylésére vonatkozó általános eljárási szabályok

A tűzifa igénylésére vonatkozó általános eljárási szabályok Kőszárhegy Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2013. (X. 15.) önkormányzati rendelete a természetben nyújtott szociális célú tűzifa támogatás jogosultsági feltételeiről Kőszárhegy Község Önkormányzatának

Részletesebben

2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez. KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására

2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez. KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására 2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1.Neve:... 1.1.2. Születési neve:...

Részletesebben

Kérelem szociális étkezés igénybe vételére

Kérelem szociális étkezés igénybe vételére Gecse Község Önkormányzata 8543 Gecse Kossuth u. 39. Tel-fax: 89/356-925, 30/730-0856 E-mail: gecsepmh@wdsl.hu, polgarmester@gecse.hu honlap: www.gecse.hu Kérelem szociális étkezés igénybe vételére Alulírott

Részletesebben

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás iránt

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás iránt KÉRELEM rendkívüli települési támogatás iránt 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve:... 1.2. Születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):... 1.5. Lakóhelye:...

Részletesebben

OptiJus Opten Kft. 1. 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet. A 2011.9.1. óta hatályos szöveg. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

OptiJus Opten Kft. 1. 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet. A 2011.9.1. óta hatályos szöveg. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására OptiJus Opten Kft. 1. 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes

Részletesebben

Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320

Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320 1. melléklet a 25/2013. (XII.20.) önkormányzati rendelethez Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320 Kérelem önkormányzati segély megállapítására

Részletesebben

N Y I L A T K O Z A T

N Y I L A T K O Z A T N Y I L A T K O Z A T gyermekétkeztetés normatív kedvezményének igénybevételéhez bölcsődei ellátás és óvodai nevelés esetén 1. Alulírott:... Születési neve:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... Lakcíme:...,

Részletesebben

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:...

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:... Beleg Község Önkormányzata 7543 Beleg, Kossuth u. 97. Tel.: 82/385-454 E-mail: hivatal@beleg.hu rendelethez 1. melléklet a 14/2013. (XII. 23.) önkormányzati KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

Részletesebben

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési

Részletesebben

KÉRELEM. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához

KÉRELEM. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához I. SZEMÉLYI ADATOK 1. Kérelmező személyére vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:...

Részletesebben

igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem

igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet

Részletesebben

F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez

F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez Név /leánykori is / Születési hely, idő: Anyja neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: A kérelmező családi állapota*: nőtlen, hajadon,

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok A rendszeres

Részletesebben

Németbánya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2015.(V.) önkormányzati rendelete a települési támogatásokról, szociális étkeztetésről és

Németbánya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2015.(V.) önkormányzati rendelete a települési támogatásokról, szociális étkeztetésről és Németbánya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2015.(V.) önkormányzati rendelete a települési támogatásokról, szociális étkeztetésről és házi segítségnyújtásról szóló 3/2015.(II.28.) önkormányzati

Részletesebben

Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám

Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁS TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA ( A kérelem nyomtatvány kitöltése előtt kérjük, olvassa el a kitöltési útmutatót!

Részletesebben

Balatonkeresztúr Községi Önkormányzat Képviselő-testülete. 15/2011.(IX.29.) önkormányzati rendelete

Balatonkeresztúr Községi Önkormányzat Képviselő-testülete. 15/2011.(IX.29.) önkormányzati rendelete Balatonkeresztúr Községi Önkormányzat Képviselő-testülete 15/2011.(IX.29.) önkormányzati rendelete a Bursa Hungarica Felsőoktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázat elbírálásának szabályairól 1 Balatonkeresztúr

Részletesebben

Kérelem a rendszeres szociális segély megállapítására

Kérelem a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok Kérelem a rendszeres szociális segély megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...

Részletesebben

2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató

2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató 2015/5 (érkezett: átvevő: ) Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/511-800 D Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám:

Részletesebben

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez I. Személyi adatok KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési

Részletesebben

Nyilatkozat a rendszeres szociális segély felülvizsgálatához

Nyilatkozat a rendszeres szociális segély felülvizsgálatához Nyilatkozat a rendszeres szociális segély felülvizsgálatához I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 Hatályos 2009. december 1. napjától a 30/2007. (VI. 28.) Ö. r. 4. számú melléklete ÁTMENETI

Részletesebben

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: Ebergőc Község Önkormányzata Képviselő-testületének a települési támogatásról és egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015.(II.27.) önkormányzati rendelet 6. -hoz KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Részletesebben

TÁJÉKOZTATÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG IGAZOLÁSÁHOZ KIADOTT HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY IGÉNYLÉSÉHEZ

TÁJÉKOZTATÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG IGAZOLÁSÁHOZ KIADOTT HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY IGÉNYLÉSÉHEZ TÁJÉKOZTATÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG IGAZOLÁSÁHOZ KIADOTT HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY IGÉNYLÉSÉHEZ Tisztelt Ügyfelünk! A többszörösen módosított 1993. évi III. törvény. 54.. (1) bekezdése

Részletesebben

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításhoz

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításhoz Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításhoz A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhely:...

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Neve (születési név is) Anyja neve Születési

Részletesebben

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...

Részletesebben

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN) Az igénylő adatlapot az intézmény vezetőjének kell benyújtani! 4. melléklet a 6/2006. (II. 24.) önkormányzati rendelethez NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉHEZ

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉHEZ 3. számú melléklet Cserszegtomaj Község Önkormányzata Képviselő-testületének 25/2013. (XII. 19.) önkormányzati rendeletéhez KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉHEZ A kérelmező személyére vonatkozó személyi

Részletesebben

KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására I. Személyi adatok KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év,

Részletesebben

KÉRELEM Gyógyszerköltséghez nyújtható települési támogatás igényléséhez (Zsombón lakóhellyel rendelkezők részére) 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:.

KÉRELEM Gyógyszerköltséghez nyújtható települési támogatás igényléséhez (Zsombón lakóhellyel rendelkezők részére) 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. KÉRELEM Gyógyszerköltséghez nyújtható települési támogatás igényléséhez (Zsombón lakóhellyel rendelkezők részére) 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja

Részletesebben

önkormányzati rendelete

önkormányzati rendelete CSANÁDPALOTA VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 26/2013.(XII. 19.) önkormányzati rendelete a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról és azok igénybevételéről szóló 10/2011. (V.

Részletesebben

KÉRELEM rendszeres szociális segély megállapítására/felülvizsgálatára

KÉRELEM rendszeres szociális segély megállapítására/felülvizsgálatára 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez I. Személyi adatok KÉRELEM rendszeres szociális segély megállapítására/felülvizsgálatára 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:...

Részletesebben

... Foglalkozása, munkahelye:..

... Foglalkozása, munkahelye:.. Budapest III. kerület Óbuda-Békásmegyer Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Szociális Szolgáltató Főosztály 1033 Budapest, Fő tér 2. KÉRELEM RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ Kérem, hogy szíveskedjenek

Részletesebben

EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a rászorultsága annak a személynek állapítható meg,

EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a rászorultsága annak a személynek állapítható meg, EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából a rászorultsága annak a személynek állapítható meg, akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az

Részletesebben

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési

Részletesebben

IG-KOZGY www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 201. Ügyintéző aláírása:

IG-KOZGY www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 201. Ügyintéző aláírása: Csömend, Nikla Algyő Községek Nagyközség Körjegyzősége Polgármesteri Hivatal 8706 Nikla, Igazgatási Berzsenyi Dániel és Szociális utca 51. Csoport Tel/Fax: +36-85/536-015 6750 Algyő, Kastélykert u. 40.

Részletesebben

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására 1. A kérelmező személyes adatai Kérelem a közgyógyellátás megállapítására Neve:. Születési neve:. Anyja neve:.... Születési hely, év, hó, nap:.... Lakóhely:.... Tartózkodási hely:. Társadalombiztosítási

Részletesebben

Fejér Megyei Kormányhivatal Móri Járási Hivatala

Fejér Megyei Kormányhivatal Móri Járási Hivatala Fejér Megyei Kormányhivatal Móri Járási Hivatala KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve:... 1.2. Születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4. Születési

Részletesebben

KÉRELEM TELEPÜLÉSI GYÓGYSZERTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM TELEPÜLÉSI GYÓGYSZERTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Röjtökmuzsaj Község Önkormányzata Képviselő-testületének a települési támogatásról és egyéb szociális ellátásokról szóló 4/2015.(II.27.) önkormányzati rendelet 7. -hoz 1. Kérelmező adatai: KÉRELEM TELEPÜLÉSI

Részletesebben

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Nádudvar Város Önkormányzat 4181 Nádudvar, Fő u. 119. sz. Tel: 54/529-010 Fax: 54/528-551 E-mail: nadudvar@nadudvar.hu KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Alulírott azzal a kéréssel fordulok Nádudvar

Részletesebben

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő Herend Város Polgármesteri Hivatala Jegyzője részére KÉRELEM lulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek

Részletesebben

KÉRELEM NYUGDÍJAS SZEMÉLYEK RÉSZÉRE HULLADÉKSZÁLLÍTÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJ ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSÁNAK A MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM NYUGDÍJAS SZEMÉLYEK RÉSZÉRE HULLADÉKSZÁLLÍTÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJ ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSÁNAK A MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Eplény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról, valamint személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti és szociális ellátásokról szóló 18/2013.

Részletesebben

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés! Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala Figyelmeztetés! Az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás

Részletesebben

TELEPÜLÉSI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

TELEPÜLÉSI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM TELEPÜLÉSI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM A kérelmező adatai: 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve: 1.1.2. Születési neve: 1.1.3. Anyja neve: 1.1.4. Születés

Részletesebben

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi 1 Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi Figyelmeztetés! Az ügyfél, vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás

Részletesebben

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására O l d a l 1 KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:...

Részletesebben