KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA január 1-től

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA január 1-től"

Elemér Rácz
7 évvel ezelőtt
Látták:

HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kssuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) 530-133, Fax.: 530-192 I.

1 HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kssuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) , Fax.: I. Személyi adatk: KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA január 1-től 1. Kérelmező adatai: Név:... Leánykri név:... Bejelentett lakóhely (szem.ig.szerint):... Tartózkdási cím:... Születési helye:... Anyja neve:... Születési idő:... TAJ szám:... Elérhetőség (telefn):... Államplgársága:... Indklás: A kérelmezővel a lakásban együtt élő, tt bejelentett lakó-, vagy bejelentett tartózkdási hellyel rendelkező személyek adatai: Név Születési hely, idő (év,hó,nap) Anyja neve TAJ szám Kijelentem, hgy a kérelem benyújtásának időpntjában a háztartásm táblázatban feltüntetett tagjai között van lyan személy: - aki után vagy részére súlys fgyatéksság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékt flyósítanak; ha igen, akkr e személyek száma... fő - aki fgyatékssági támgatásban részesül; ha igen, akkr e személyek száma... fő - aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkr e személyek száma... fő

2 2 II. Jövedelmi adatk: A kérelmezővel a lakásban együtt élő, tt bejelentett lakó-, vagy bejelentett tartózkdási hellyel rendelkező személyek jövedelmi adatai: 1. Munkavisznyból származó jövedelem (nettó), ebből: közfglalkztatásból származó 2. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szciális ellátásk 3. Családi pótlék 4. Táppénz, gyermekgndzási támgatásk (GYAS,GYED,GYES,GYET) 5. Gyermektartásdíj Társas és egyéni vállalkzásból, 6. őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 7. Önkrmányzat és munkaügyi szervek által flyósíttt ellátás 8. Egyéb jövedelem (alkalmi munka, vagynból származó, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, katnai családi segély, földjáradék, mezőgazdasági kistermelés, ill. az itt fel nem srlt rendszeres jövedelem, stb.) 9. Fizetett gyermektartásdíj ÖSSZESEN: Saját Házastárs, élettárs Egyéb, a lakásban lakó személy (Az 1., 2., 3., 4., 5., 7., 8., 9., pntkban jelzett jövedelmekről igazlást kell mellékelni. A 6-es pntban jelzett jövedelemnél adóbevallás alapján készített APEH igazlást kell csatlni.) III. A lakás adatai: az ingatlan helye : Hódmezővásárhely,... lakásban tartózkdás jgcíme (megfelelő aláhúzandó): tulajdns, bérlő, albérlő, egyéb jgcímen lakáshasználó, hasznélvező A fenti ingatlanban év hónap nap óta lakm. Lakás alapterülete: m 2 Lakásban lévő szbák száma: db IV. Nyilatkzatk 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz-vagy áramszlgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen - nem (a megfelelő rész aláhúzandó) Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szlgáltatót:. (Azn személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támgatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhrdzó) frmájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektrnikus útn, a fgyasztó javára történő teljesítését is [63/2006. (III.27.) Krm. rend. 22. (1) bekezdés]) 2. A lakhatást legnagybb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(k), melyre a lakásfenntartási támgatást kérem (aláhúzással kell jelölni, csak egyre kérhető) áramdíj - gázdíj távfűtési díj víz-és csatrnadíj - albérleti díj lakbér - gázpalack - szemétszállítási díj kijutási támgatás

3 3 Vagynnyilatkzat I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkdási hely:... Társadalmbiztsítási Aznsító Jele:... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hzzátartzójának vagyna I. Ingatlank 1. Lakástulajdn és lakótelek-tulajdn (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... várs/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdni hányad:..., a szerzés ideje:... év Hasznélvezeti jggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdn és üdülőtelek-tulajdn (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... várs/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szlgáló épület-(épületrész-)tulajdn (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... várs/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdn (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... várs/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdni hányad:..., a szerzés ideje:... év II. Egyéb vagyntárgyak Gépjármű: ' a) személygépkcsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült frgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült frgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hgy a fenti adatk a valóságnak megfelelnek. Hzzájárulk a nyilatkzatban szereplő adatknak a szciális igazgatási eljárásban történő felhasználásáhz, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyntárgyból egynél többel rendelkezik, akkr a vagynnyilatkzat megfelelő pntját a vagyntárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagynnyilatkzatban feltüntetett vagyn nem a Magyar Köztársaság területén van, a frgalmi értéket a vagyn helye szerinti állam hivatals pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült frgalmi értékként az ingatlannak a településen szkáss frgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült frgalmi értékként a jármű kra és állapta szerinti értékét kell feltüntetni.

4 4 Büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkdási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatk a valóságnak megfelelnek. Tudmásul veszem, hgy a kérelemben közölt jövedelmi adatk valódiságát a szciális igazgatásról és a szciális ellátáskról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szciális hatáskört gyakrló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hzzájárulk a kérelemben szereplő adatknak a szciális igazgatási eljárás srán történő felhasználásáhz Hzzájárulk, hgy a Népjóléti Csprt a kérelmemben előadtt adatk valóságát helyszíneléssel, valamint az ingatlan- és népesség-nyilvántartásban, az illetékes Adóhivatalnál ellenőrizze. Hzzájárulk, hgy a kérelmemben feltüntetett alapvető személyi és lakcím adatkat a személyes adatk védelméről és közérdekű adatk nyilvánsságáról szóló évi LXIII. törvényben előírtaknak megfelelően kezeljék. Hódmezővásárhely,..év hó nap kérelmező aláírása a háztartás nagykrú tagjainak aláírása * Ezt a nyilatkzatt csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkdási hellyel is rendelkezik. Nyilatkzat Alulírtt tudmásul veszi, hgy a Büntető Törvénykönyvről szóló évi IV. törvény 309. (1) bekezdése értelmében, amennyiben kérelmezőként a társadalmbiztsítási ellátás, vagy az államháztartás alrendszereiből jgszabály alapján nyújtható pénzbeli vagy természetbeni juttatás megszerzése vagy megtartása céljából mást tévedésbe ejt, tévedésben tart vagy a valós tényt elhallgat, és ezzel kárt kz, vétséget követ el, és két évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő. Hódmezővásárhely, kérelmező aláírás A kérelemhez csatlandó: a lakásban életvitelszerűen együttlakók mindegyikének havi nettó jövedelemigazlása: havnta mérhető jövedelmeknél a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről hivatals munkáltatói igazlás, egyéb jövedelmeknél a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapra vnatkzóan nyugdíjas esetén az év elején megkaptt nyugdíjösszesítő vállalkzó esetén az APEH által kiállíttt igazlás őstermelőnél az őstermelői igazlvány máslata és az őstermelő nyilatkzata a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi nettó átlagáról Munkaügyi Közpnttól kaptt juttatás esetén a Munkaügyi Közpnt igazlása a megállapításra került időszak alatt járó havi nettó jövedelemről jövedelemmel nem rendelkező személy esetén a Munkaügyi Közpnt igazlása és nyilatkzat nem havi rendszerességgel szerzett jövedelemről családi pótlékról szelvény vagy flyószámla máslat emelt összegű családi pótlékt megállapító határzat fgyatékssági támgatásra vnatkzó határzat kaptt vagy fizetett gyerektartásdíjról szelvény, flyószámla máslat, gyámhatósági vagy bírósági határzat, amennyiben nem kap gyerektartást az erről szóló nyilatkzat két tanú aláírásával 18. életévét betöltött gyermek esetén isklalátgatási igazlás a kérelmező lakásban való tartózkdásának jgcímét igazló iratt (tulajdni lap, adásvételi szerződés, bérleti-albérleti szerződés) a kért támgatásra 1 db kérelmező nevére szóló számla

5 5 HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kssuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) , Fax.: MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése: Munkaviszny kezdete: Név: Lakcím: alatti laks jövedelmének igazlása Igazljuk fent nevezett munkavállalónk utlsó havi keresetére, jövedelmére vnatkzó adatkat. Év hónap Számfejtett munkabér táppénz+ egyéb jövedelem Személyi jövedelemadó Eü. bizt. és Nyugdíjjárulék Ebből levnásk Magán- Nyugdíjpénztári tagdíj Munkaerőpiaci járulék Tartásdíj Számíttt nettó jövedelem: A kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett béren kívüli juttatás (pl. étkezési hzzájárulás, üdülési csekk, iskláztatási támgatás, internet hzzájárulás, utazási költségtérítés stb.) 1/12-ed részének nettó : Jelen személy jövedelme közfglalkztatásból származik-e?*: igen nem Hódmezővásárhely, P. H munkáltató aláírása * a megfelelő válasz aláhúzandó

6 Kérelmező neve:... Lakcím:... A HELYI ADÓHATÓSÁG TÖLTI KI! Hódmezővásárhely Megyei Jgú Várs Plgármesteri Hivatal Adócsprt (Fszt. 14.) I. Kérelmező ADÓIGAZOLÁS LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ II. Kérelmező házastársa III. A háztartásban élő egyéb személy vagyna IV. A háztartásban élő egyéb személy vagyna VI. A háztartásban élő egyéb személy vagyna illetve adóköteles jövedelme illetve adóköteles jövedelme illetve adóköteles jövedelme illetve adóköteles jövedelme illetve adóköteles jövedelme A kérelem benyújtását megelőző naptári évben a(z): a.) építményadónál b.) gépjárműadónál c.) földadónál

Hasonló dokumentumok

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 2011. szeptember 1-től

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 2011. szeptember 1-től Hódmezővásárhely Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Lakosságszolgálati Iroda Népjóléti Csoport 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. * Tel.: (62) 530-108 Fax.: (62) 530-192 KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI