Szekszárd Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális és Gyámhivatal 7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5. Tel: ,

Átírás

1 Szekszárd Megyei Jgú Várs Plgármesteri Hivatala Szciális és Gyámhivatal 7100 Szekszárd, Vörösmarty u. 5. Tel: , Iktatóbélyegzı helye: Érkezett: K É R E L E M ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ Kérjük a nymtatványt lvashatóan, nymtattt betővel kitölteni, illetve a megfelelı választ aláhúzni! 1. I. Kérelmezı adatai: Név: leánykri neve: Taj-szám: Születési hely, idı: Anyja neve: családi állapta: Állandó lakóhelye: Tartózkdási hely: Telefnszáma: államplgársága: Munkahely neve, címe: II. Kérelmezıvel egy háztartásban élı hzzátartzók: Név (leánykri név) Születési hely, idı, év, hó, nap Anyja leánykri neve Munkahely, iskla Rknsági fk a kérelmezıvel: Gazdasági aktivitás: aktív keresı, alkalmi munkavállaló, önálló vállalkzó, munkanélküli (segélybıl élı), munkanélküli (segély nélküli), elsı állását keresı, GYED, GYES, GYET, egyéb segélybıl élı, saját jgn rkkant nyugdíjas, saját jgn özvegyi nyugdíjas, özvegyi nyugdíjas, háztartásbeli, tanuló (a megfelelıt kérjük aláhúzni!) A kérelem kötelezıen csatlandó mellékletei: Együttmőködési megállapdás és az VI. pnt szerintiek 1

2 Lakás adatai: Használat jgcíme: tulajdns, fıbérlı (önkrmányzati lakás), albérlı, szívességi lakáshasználó, hasznélvezı, szlgálati lakáshasználó Kmfrtfkzat:szükséglakás, kmfrt nélküli, kmfrts, félkmfrts összkmfrts Szbaszám: alapterület (m 2 ) főtés típusa 1. Hátralékk: Szlgáltató neve Tıketartzás Kamat Összesen () () () Összes hátralék: 2. Vállalt hátraléktörlesztés: Melyik szlgáltató részére Mikrtól? Milyen ütemezésben, ill. részletekben () Összes vállalt hátraléktörlesztés: 3. Önrész: Vállalt önrész mértéke (minimum a hátralék 25%-a): Befizetési határideje:... VI. A kérelemhez csatlni kell: a lakás használatával kapcslats jgviszny igazlásának máslata (pl.: tulajdni lap, lakásbérleti szerzıdés máslat) közüzemi számlák a havi lakásfenntartási kiadáskról a kérelmezı és a háztartásában élı személyek utlsó havi nettó jövedelemigazlása (munkáltatói igazlás, ellátási szelvény, bankszámlakivnat máslata) 2

3 munkanélküli esetén a munkaügyi szerv által kiállíttt határzat vagy igazlás arról, hgy milyen ellátásban részesült, ellátás nélküliek esetében álláskeresési kiskönyv máslata 16 éven felüli tanulók esetén és felsıfkú tanulmánykat flytatók esetében isklalátgatási igazlás, melynek tartalmaznia kell a flyósíttt ösztöndíjat is a háztartásban élı krhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetıleg testi, érzékszervi, értelmi vagy más fgyatéks személyrıl, a fgyatéksságáról rkkantságáról szóló rvsi szakvélemény máslata a hátralék összegérıl, keletkezésének idejérıl, az engedmény mértékérıl és a kérelmezı adóssága összegérıl szóló, a hitelezık által kiállíttt igazlás elvált, vagy külön élık esetében a gyermek elhelyezésérıl, tartásdíj összegérıl szóló bírói ítélet, vagy a gyámhivatal elıtt között megállapdás VII. A kérelmezı indklása, megjegyzések: VIII. Nyilatkzatk: a) Tudmásul veszem, hgy amennyiben valótlan adatt közlök, illetıleg az eddig és e támgatás srán vállalt kötelezettségeimnek nem teszek eleget, az adósságkezelési támgatásra nem leszek jgsult, illetve önkrmányzati bérlakás esetén lakásbérleti jgvisznym feltételei megváltztatását a vagynkezelı szervezet kezdeményezheti. b) Büntetıjgi felelısségem tudatában kijelentem, hgy a kérelemben leírtak a valóságnak megfelelnek a kérelemben feltüntetett adatk, tények, körülmények megváltzásáról srn kívül köteles vagyk értesíteni a Plgármesteri Hivatal Szciális és Gyámhivatalát, illetıleg a Humánszlgáltató Közpnt adósságkezelési tanácsadóját. c) Nyilatkzm arról, hgy életvitelszerően lakóhelyemen/tartózkdási helyemen élek. 3

4 Jövedelem típusai 1. Rendszeres havi jövedelme (utlsó havi nettó jövedelem) Munkavisznyból, munkavégzésre irányuló egyéb jgvisznyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkzásból származó éves nettó jövedelem 1/12-ed része 3. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, nyugdíjszerő ellátás 4. Gyermekellátáshz, gndzáshz kapcslódó támgatáskból származó jövedelem (GYES, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj) 5. A munkaügyi szervek által flyósíttt munkanélküli járadéka, keresetpótló juttatás 6. Az Önkrmányzat által flyósíttt rendszeres pénzellátás (rendszeres szciális segély, áplási díj, idıskrúak járadéka) 7. Föld bérbeadásából származó évi jövedelem 1/12-ed része 8. Egyéb jövedelem (pl.: ösztöndíj, értékpapírból származó-, bérbeadásból származó jövedelem, alkalmi munkából származó jövedelem) 9. Nemzeti helytállásért elnevezéső pótlék A háztartás összes rendszeres havi nettó jövedelme: A lakásban élı családtagk száma: fı Az egy fıre jutó havi nettó jövedelem: JÖVEDELEM NYILATKOZAT Kérelmezı jövedelme Közös háztartásban élı hzzátartzók jövedelmei (-ban) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 4

5 A HÁZTARTÁS RENDSZERES HAVI KIADÁSAI Lakbér Albérleti díj Távfőtés Gázszámla Víz-és csatrna Villanyszámla Szemétdíj Közös költség Lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztı részlete Havi összes kiadás: A 34/2001. (XII.21.) számú önkrmányzati rendelet alapján a fgyasztó vagy a vele egy háztartásban élı lakásfenntartási támgatásban Részesül* Nem részesül* a. számú határzat alapján. 5

6 Vagynnyilatkzat I. A kérelmezı személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkdási hely:... Társadalmbiztsítási Aznsító Jele:... II. A kérelmezı és a vele együttélı közeli hzzátartzójának vagyna A. Ingatlank 1. Lakástulajdn és lakótelek-tulajdn (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... várs/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült frgalmi érték:*... Hasznélvezeti jggal terhelt: igen nem (a megfelelı aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdn és üdülıtelek-tulajdn (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... várs/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült frgalmi érték:* Egyéb, nem lakás céljára szlgáló épület-(épületrész-)tulajdn (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):... címe:... várs/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült frgalmi érték:* Termıföldtulajdn (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... várs/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült frgalmi érték:*... II. Egyéb vagyntárgyak Gépjármő: ' a) személygépkcsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült frgalmi érték:**... b) tehergépjármő, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült frgalmi érték:**... Kijelentem, hgy a fenti adatk a valóságnak megfelelnek. Hzzájárulk a nyilatkzatban szereplı adatknak a szciális igazgatási eljárásban történı felhasználásáhz, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás 6

7 Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyntárgyból egynél többel rendelkezik, akkr a vagynnyilatkzat megfelelı pntját a vagyntárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagynnyilatkzatban feltüntetett vagyn nem a Magyar Köztársaság területén van, a frgalmi értéket a vagyn helye szerinti állam hivatals pénznemében is fel kell tüntetni * Becsült frgalmi értékként az ingatlannak a településen szkáss frgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült frgalmi értékként a jármő kra és állapta szerinti értékét kell feltüntetni. Z Á R A D É K: 1) Együttmőködési Megállapdás aláírásának idıpntja: 2) Váltzásk rögzítése az együttmőködési megállapdás és az adatlap felvételéhez képest, illetve az adósságkezelési tanácsadó megjegyzései: 3) A kérelemben fglalt adatkat ellenıriztem, a csatlt igazlásk meglétét Igazlm/nem igazlm* 4) A kérelmet az adósságkezelési támgatás megállapítására javaslm/nem javaslm.* Szekszárd, hó.nap P.H. adósságkezelési tanácsadó 7

8 N Y I L A T K O Z A T Hzzájárulk, hgy a kérelemre induló eljárásban a személyes adatk védelmérıl és a közérdekő adatk nyilvánsságáról szóló évi LXIII. törvény 3. -a alapján adataimat kezeljék, illetve a jgszabályban rögzített módn felhasználják. Hzzájárulk, hgy Szekszárd Megyei Jgú Várs Plgármesteri Hivatalának Szciális és Gyámhivatal és a Humán Szlgáltató Közpnt adósságkezelési tanácsadója az adósságkezelési eljárásban személyes adataimról a hitelezıtıl (pénzintézet, szlgáltatók) infrmációt kérjen. Fenti hzzájárulásm a hitelezıt a titktartási kötelezettség alól felldja. Szekszárd, kérelmezı aláírása 8