2017/1 átvevő: Makói Polgármesteri Hivatal Központi Iktató

Átírás

1 2017/1 átvevő: Makói Plgármesteri Hivatal Közpnti Iktató Makói Plgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: +3662/ L Makó, 20.. év..hó nap szám mell. Ügyintéző: Előszám: Hatósági csprt K É R E L E M lakhatási támgatás megállapítására Személyi adatk A kérelmező személyre vnatkzó személyi adatk (a személyi igazlványban szereplő adatk): Családi és utóneve: Születési családi és utóneve: Születési helye, ideje: Anyja születési családi és utóneve: Lakóhely (irányítószámmal együtt): Tartózkdási hely: Kijelentem, hgy a lakóhelyemen / tartózkdási helyemen élek életvitelszerűen. (megfelelő válasz aláhúzandó) Társadalmbiztsítási Aznsító Jele (TAJ szám): Államplgársága: Telefnszám: cím: Bankszámlaszám (albérleti támgatás esetén): A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar államplgárság esetén): szabad mzgás és tartózkdás jgával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándrlt/letelepedett, vagy menekült/ltalmaztt/hntalan. Kérelmező háztartásában élők* személyi adatai (kérelmezőt nem kell feltüntetni): Név Születési név Születési hely, idő Anyja neve TAJ a) b) c) d) e) f) g) * A lakcím megállapítása szempntjából a személyiadat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadóak, ezért minden lyan személy feltüntetendő, aki a hivatals lakcímnyilvántartás szerint a kérelmezővel azns lakcímen él.

2 Jövedelmi adatk A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a nettó havi jövedelme frintban: A jövedelem típusa Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő tvábbi személyek a) b) c) d) e) f) g) Munkavisznyból és más fglalkztatási jgvisznyból származó Társas és egyéni vállalkzásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Gyermekgndzási támgatásk Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szciális ellátásk Önkrmányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által flyósíttt ellátásk Egyéb jövedelem Összes jövedelem Egy főre jutó jövedelem (ügyintéző tölti ki): Frint/fő/hó Nyilatkzatk A lakásban tartózkdás jgcíme (a megfelelő rész aláhúzandó): tulajdns bérlő albérlő hasznélvező családtag egyéb A támgatás megállapítását a következő közműszlgáltatónál fennálló számlafizetési kötelezettségem enyhítésére kérem (a táblázat első szlpában X-szel jelölje): EDF Démász Zrt. szerz. flyószámla: Fgy.hely aznsító: 0400 ENKSZ Észak-Dél Reginális Földgázszlgáltató Zrt. vevő (fizető) aznsító: Felhasználó aznsító: Alföldvíz Reginális Viziközmű-szlgáltató Zrt. vevő (fizető) aznsító: Makói Vársgazdálkdási Nnprfit Kft. Egyéb (egyéb szlgáltató, albérlet, lakbér, vagy közös költség esetén): Szlgáltató neve: fizetőszám:.fgy.hely aznsító:.... Felelősségem tudatában kijelentem, hgy a háztartásmban élők közül lakóingatlan bérbeadásából jövedelemmel senki nem rendelkezik, a közölt adatk a valóságnak megfelelnek. Tudmásul veszem, hgy a kérelemben közölt jövedelmi adatk valódiságát a szciális igazgatásról és a szciális ellátáskról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szciális hatáskört gyakrló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hzzájárulk a kérelemben szereplő adatknak a szciális igazgatási eljárás srán történő felhasználásáhz. Makó, kérelmező aláírása 2... nagykrú hzzátartzók aláírása

3 Név: JÖVEDELEMNYILATKOZAT KÉRELMEZŐ ÁLTAL KITÖLTENDŐ büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t nem érte el, a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónapban ebből szerzett nettó jövedelmem egy Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t elérte. Az előző évi jövedelmemről mellékelem a NAV igazlását, valamint az idei évi jövedelmemről a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzatt. ALKALMI MUNKÁBÓL / EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁSBÓL / HÁZTARTÁSI MUNKAVÉGZÉSBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL ÖSZTÖNDÍJBÓL / EGYÉB HALLGATÓI JUTTATÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL EGYÉB JÖVEDELEMIGAZOLÁSSSAL NEM IGAZOLT, NEM RENDSZERES JÖVEDELEMMEL (PL. ROKONI TÁMOGATÁS, FÖLD/ INGATLANBÉRBEADÁSÁBÓL, ÉRTÉKESÍTÉSÉBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM STB.) Igen rendelkezem, alábbiak szerint:.. Makó, kérelmező aláírása Név: JÖVEDELEMNYILATKOZAT KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ (18 ÉV FELETTI) SZEMÉLY ÁLTAL KITÖLTENDŐ büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t nem érte el, a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónapban ebből szerzett nettó jövedelmem egy Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t elérte. Az előző évi jövedelmemről mellékelem a NAV igazlását, valamint az idei évi jövedelmemről a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzatt. ALKALMI MUNKÁBÓL / EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁSBÓL / HÁZTARTÁSI MUNKAVÉGZÉSBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL ÖSZTÖNDÍJBÓL / EGYÉB HALLGATÓI JUTTATÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL EGYÉB JÖVEDELEMIGAZOLÁSSSAL NEM IGAZOLT, NEM RENDSZERES JÖVEDELEMMEL (PL. ROKONI TÁMOGATÁS, FÖLD/ INGATLANBÉRBEADÁSÁBÓL, ÉRTÉKESÍTÉSÉBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM STB.) Igen rendelkezem, alábbiak szerint:.. Makó, aláírás 3

4 Név: JÖVEDELEMNYILATKOZAT KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ (18 ÉV FELETTI) SZEMÉLY ÁLTAL KITÖLTENDŐ büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t nem érte el, a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónapban ebből szerzett nettó jövedelmem egy Igen rendelkezem, az előző évben a bevételem a Ft-t elérte. Az előző évi jövedelmemről mellékelem a NAV igazlását, valamint az idei évi jövedelmemről a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzatt. ALKALMI MUNKÁBÓL / EGYSZERŰSÍTETT FOGLALKOZTATÁSBÓL / HÁZTARTÁSI MUNKAVÉGZÉSBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL ÖSZTÖNDÍJBÓL / EGYÉB HALLGATÓI JUTTATÁSBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMMEL EGYÉB JÖVEDELEMIGAZOLÁSSSAL NEM IGAZOLT, NEM RENDSZERES JÖVEDELEMMEL (PL. ROKONI TÁMOGATÁS, FÖLD/ INGATLANBÉRBEADÁSÁBÓL, ÉRTÉKESÍTÉSÉBŐL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEM STB.) Igen rendelkezem, alábbiak szerint:.. Makó, aláírás Név: NYILATKOZAT GYERMEKTARTÁSDÍJRÓL büntetőjgi felelősségem tudatában kijelentem, hgy gyermeke(i)m édesapjától/ édesanyjától külön élek. A különélő szülőtől tartásdíjat rendszeresen havi fix összeget kapk A különélő szülőtől nem rendszeresen / havnta nem azns összegű gyermektartásdíjat kapk és a nyilatkzattételt közvetlenül megelőző 12 hónap alapján számlt átlag alapján gyermektartásdíjat kaptam. A különélő szülőtől tartásdíjat nem kapk, állam által megelőlegezett tartásdíjat kapk A különélő szülőtől tartásdíjat nem kapk, valamint állam által megelőlegezett tartásdíjat sem kapk. Makó, aláírás 4

5 Tájékztató Települési támgatás keretében rendszeres ellátás állapítható meg annak a háztartásnak a lakhatási kiadásainak enyhítésére, amelyben a háztartás tagjainak havi nettó jövedelme alapján számíttt átlag nem haladja meg egyszemélyes háztartás esetén a Ft-t, többszemélyes háztartás esetén az Ft-t., A kérelmet a lakhatási kiadás tekintetében számlafizetésre kötelezett személy adhatja be. A lakcím megállapítása szempntjából a személyiadat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadóak, ezért minden lyan személy feltüntetendő a kérelemben, aki a hivatals lakcímnyilvántartás szerint a kérelmezővel azns lakcímen él. aki Nem állapítható meg a támgatás azn háztartás részére, amelynek tagjai között van lyan személy, lakóingatlan bérbeadásából jövedelemmel rendelkezik, lakhatási támgatásban részesül, lakásfenntartási támgatásban részesül. A támgatás elbírálása szempntjából lakhatási kiadásnak minősül a villanyáram-, víz-, gázfgyasztás, távhő-szlgáltatás, csatrnahasználat, szemétszállítás, lakbér, albérleti díj, közös költség, tüzelőanyag vásárlás költsége. A támgatást egy év időtartamra lehet megállapítani, összege egyszemélyes háztartás esetén havi 2000 Ft, lyan háztartásk esetén, amelyben legalább 3 fő húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermeket nevelnek havi 4500 Ft, minden más esetben havi 3000 Ft. A megállapíttt támgatás havnta utólag, a tárgyhót követő hónap 5. napjáig kerül átutalásra a kérelmező által megjelölt közüzemi szlgáltató részére illetve az ügyfél kérelmében megjelölt flyószámlára. A közüzemi szlgáltató a támgatást az általa vagy megbízttja által kiállíttt számlában (részszámlában) havnta, illetve a számlakibcsátás gyakriságáhz igazdóan, külön srn, a számla végösszegének a támgatással való csökkentése révén köteles érvényesíteni. A tüzelőanyag költségeihez nyújttt támgatás esetében a 12 hónapra járó támgatást egy összegben kell kifizetni a jgsult részére a támgatást megállapító határzat keltét követő hónap 5. napjáig. A lakhatási támgatás települési támgatás keretében kerül megállapításra, ami azt jelenti, hgy egy helyi, csak Makón nyújttt ellátás, teljes összegében Makó Várs Önkrmányzata költségvetését terheli. 5

6 A kérelemhez szükséges mellékletek: A kérelmet a bérleti, albérleti, pénzintézeti kölcsönre vnatkzó szerződésben szereplő személy, a számla tulajdnsa, vagy a szlgáltatási díj fizetésre kötelezett személy nyújthatja be. A kérelmező és a vele együtt élők jövedelemigazlása a kérelem beadását megelőző havi nettó jövedelemről, Munkabér esetén munkáltatói igazlás Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás esetén az év elején a Nyugdíjflyósító Igazgatóság által kiküldött igazlás az előző évben flyósíttt nyugdíjról és az ellátás idei összegéről és a kérelem beadását megelőző havi pstai szelvény vagy bankszámlakivnat Gyermekgndzási támgatásk esetén egy hónapnál nem régebbi pstai szelvény, vagy előző havi bankszámlakivnat (a Magyar Államkincstár által flyósíttt családtámgatási ellátásk esetében nem kötelező) A gyermek(ek) (amennyiben van) után járó családi pótlék, gyermektartásdíj átvételét igazló dkumentum (egy hónapnál nem régebbi pstai szelvény, előző havi bankszámlakivnat, nyilatkzat - a Magyar Államkincstár által flyósíttt családtámgatási ellátásk esetében nem kötelező), Minden nagykrú családtag saját kezű jövedelemnyilatkzata (nymtatványban található). Álláskereső (munkanélküli) családtagk esetén a Járási Munkaügyi Kirendeltség igazlása a regisztrációról, flyósíttt álláskeresési ellátás nettó összegéről és nyilatkzat alkalmi munkáról, Őstermelői igazlvánnyal rendelkező családtagk esetén: nyilatkzat az őstermelésből származó jövedelemről, őstermelői igazlvány és betétlap, amennyiben az előző évről adtt be adóbevallást, akkr a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzat és előző évi jövedelemről NAV igazlás. Egyéni vállalkzó családtagk esetén a szciális igazgatásról és szciális ellátáskról szóló évi III. tv. 10. (2)-(3) bekezdéseiben meghatárztt tartalmú jövedelemnyilatkzat és előző évi jövedelemről NAV igazlás. A kérelmező nagykrú gyermeke(i) (amennyiben van) isklalátgatási igazlása, felsőktatási jgviszny-igazlása, valamint nyilatkzat a kaptt ösztöndíjról, diákmunkáról (nymtatványban található), Albérlet esetén albérleti szerződés, Közüzemi szlgáltató által kiállíttt számla, amelyhez a támgatást kéri, Előző 18 hónapn belül tüzelőanyag vásárlásáhz kaptt lakhatási támgatás jóhiszemű felhasználását igazló, a jgsult nevére a támgatás flyósítását követően tüzifa, szén, vagy fűtőlaj vásárlásáról kiállíttt számla. Egyéb: A nymtatvány, valamint a nyilatkzat űrlapk interneten letölthetőek Makó Várs Hnlapjáról 6