A hipothalamo-hipofizeális rendszer Hipofizis zavarok

Átírás

1 Endokrinológia - endon belül, krinein elválasztani, logos tudomány - endocrin mirigyek olyan sejtcsoportulatok, melyeknek elválasztó szerepük van, hormonokat termelnek, de ezek a hormonok nem egy kivezető csatornába jutnak, hanem direkt a vérbe - hormonok A régi meghatározás szerint az olyan anyagok, melyeket egy adott szövet szintetizál és a vér utján (haemocrin uton) eljut egy távoli célsejthez befolyásolva annak működését pozitív, vagy negatív irányba (serkent, vagy gátol). Napjaink felfogása szerint, hormon minden olyan anyag, amely a sejtek között teremt kapcsolatot, vagy akár a sejten belül továbbít egy parancsot (paracrin körülöte levő sejtekre hat, isocrin mellette levő sejtre hat, autocrin sejten belül hatás) Az endokrinológia, klasszikusan, a belső elválasztású mirigyek működésével és működészavaraival foglalkozó tudományág. Az utóbbi években fény derült arra, hogy a szervezetben léteznek különálló sejtek is melyek endokrin funkcióval rendelkeznek, termelve egy hormont, mely által más sejtekre hatnak. Ennek megfelelően, célszerübb egy endokrin rendszerről beszélni és nem endokrin mirigyekről. Ezen endokrin rendszer, a vegetetív idegrendszerrel együtt biztosítja a szervezet homeosztázisát (belső milliőjének álladnóságát). Endokrin mirigyek: - hipothalamo-hipofizeális rendzser (ez a fő karmester a többi mirigyet befolyásoló hormonokat termelnek) - epifizis - timusz - pajzsmirigy - mellékpajzsmirigy - hasnyálmirigy endokrin része - mellékvese kéreg és velőállománnyal - nemi mirigyek her és petefészek Az endocrin szervek betegségei: - primér elváltozások elsődlegesen a mirigy struktúrájában, vagy funkciójában történő változások: o primér hiperfunkció egy jóindulatú (adenóma), vagy rosszindulatú (malignus) daganat, mely nagyobb mennyiségben termel egy bizonyos hormont o primér hipofunkció gyulladás, tumor, vérellátási zavar, autoimmun betegség, mely tönkre teszi a hormontermelő szövetet, vagy a hormontermelő szövet sebészi rezekciója - szekundér elváltozások egy felsőbbrendű szabályozási mechanizmus müködési zavara okozta, a mirigyet másodlagosan befolyásoló müködés eltérés o hiperfunkció a felsőbbrendű stimuláló hormon túltermelése okozta mirigyhiperfunkció o hipofunkció a felsőbb rendű stimuláló hormon hiánya, vagy blokkoló hormon túltermelése okozta eltérés Endokrin betegségek diagnózisa: - anamnesis és betegvizsgálat olykor jellegzetes eltérések - a mirigy tapintása csak a pajzsmirigy esetén lehetséges - hormonmeghatározások legfontosabb - laborvizsgálatok az endokrin mirigyre jellemző eltérések kimutatása - imagisztikai vizsgálatok röntgen (töröknyereg), echográfia, CT, RMN - szcintigráfia funkcionális vizsgálat 1

2 A hipothalamo-hipofizeális rendszer A hipofizis (HF) (agyalapi mirigy) két lebenyből áll, egy elülső és egy hátulsó. Az elülső lebeny hormonjainak elválasztását, a hipothalamus (HTH) termelte megfelelő hormonok serkentik (-liberinek), vagy gátolják (-statinok). Az elülső lebeny hormonjai: 1.Somatotrop hormon STH növekedési hormon - serkenti a fehérjék és nukleinsavak szintézisét, növeli a glycaemiát, a koleszterin szintjét, a kalcium felszívódását és beépülését a csontokba - a HTH termelte somatoliberin serkenti, míg a somatostastin gátolja az elválasztását 2.Prolactin PRL tejért való hormon - hiányában nem létezik tejtermelés - túltengése a férfiaknál impotenciát, nőknél cikluszavarokat, anovulatorikus ciklusokat okoz 3.Adrenocorticotrop hormon ACTH - a mellékvese kéregállományának szintjén serkenti különösen a kortizol termelést, de az androgének termelését is - a HTH részéről a corticoliberin serkenti az ACTH elválasztást 4.Tireotrop hormon TSH tiroida stimuláló hormon - a pajzsmirigy szintjén serkenti a hormonok termelését, de a pajzsmirigyszövet proliferációját (növekedését) is okozza - a HTH részéről a tiroliberin serkenti a TSH termelést 5.Gonadotrop hormonok FSH (foliculus stimulalo hormon), LH (luteinizáló hormon) - célszervek a gonádok (nemi mirigyek, nemi szervek) - FSH férfiaknál stimulálja a spermiumok fejlődését, nőknél a peteérést - LH férfiaknál a here interszticiális sejtjeire hatva serkenti a tesztoszteron elválasztást, nőknél a tüszőérést és repedést - a HTH részéről a gonadoliberin serkenti az FSH, LH termelést 6.Melanocita stimuláló faktor MSH - a bőr melanocitáiban serkenti a pigmentképződést (barnulást) - a HTH részéről a melanoliberin serkenti, a melanostatin gátolja képződését A hátulsó lebeny hormonjai: 1.Vasopressin ADH antidiuretikus hormon - hatása a víz visszatartása a szervezetben (hiánya esetén vízkórság diabetes insipidus jön létre) 2.Oxitocin - a méh és a mellek tejcsatornácskáinak ritmikus összehuzódásaiért felelős hormon - lényeges a szülés és szoptatás folyamataiban Hipofizis zavarok Leggyakrabban egy jóindulatú hipofizis daganatról (adenómáról) van szó, melynek sejtjei hormont termelnek, és ennek megfelelően hiperfunkcióhoz vezetnek. 1. Acromegalia és gigantizmus Egy STH termelő adenóma a kórok. Megnyilvánulása, különbözik a megbetegedett egyén életkorának függvényében. A pubertás után jelentkező STH termelő adenóma acromegáliát okoz, míg a pubertás előtti, gigantizmust (a növekedési porcok pubertás után csontosodnak el). - acromegália esetén a végrészek növekedése (acros-vég) ajak és fül nagyobbodik, az állkapocs széles, a fogak eltávolodnak, vaskos, széles, megnagyobbodott nyelv, nagy kéz, láb megnagyobbodása (kicsivé válik az addig 2

3 hordott cipő), a fej körfogatának növekedése (a kalap válik kicsivé), a hang érdessé, méllyé válik a szervek is nagyobbodnak lép, máj, szív, tüdő, vese - az egyén fejfájásról, fáradékonyságról, fülzúgásról, izzadásról, csontfájdalmakról, izomgyengeségről számol be - gigantizmus esetén a test arányosan nagyon megnő és a szervek növekedése is társul a végmagasság több mint 185cm (gyakoribb fiúknál és átlagosan 21 éves korban halálhoz vezet) Labor eltérések érvényesülnek a STH metabolikus hatásai: - cukor anyagcserezavarok glycaemia magasabb, magas értékek OGTT-en, akár DM - kalcium és foszfátszint emelkedés, alkalikus foszfatáz emelkedése - STH szintje magasabb Imagisztika: - töröknyereg kimart, nagyobb a röntgenfelvételen - CT, RMN kimutatja az adenómát - műtéti eltávolítás az orrüregen és os sphenoidalen keresztül postoperatív TSH, FSH, LH, ACTH pótlás - irradiáció csak évekkel később eredmény - gyógyszeres Bromocriptin (10-30mg naponta), octreotid (Sandostatin) adagolása - gigantizmus esetén a növekedési porcok elcsontosítása tesztoszteronnal fiúknál, valamint ösztrogénnel lányoknál 2. Prolactinóma Egy prolactin termelő adenóma kialakulása, mely főleg nemi működési zavarokhoz, valamint tejfolyáshoz vezet. A magas szintű PRL leblokája a GnRH (gonadoliberin) termelését a HTH szintjén és ennek eredményeként leáll, vagy lecsökken a FSH/LH szintézis a HF-ben. - nőknél amenorrhoea (ciklus hiány), anovulatorikus ciklusok (peteérés nélküli ciklusok), vagy sterilítás +/- galactorrhoea (tejfolyás) - férfiaknál libidó csökkenés, potencia zavarok, gynecomastia Diferenciál diagnózis gyógyszer okozta hiperprolactinaemiás állapot neuroleptikumok (Fenotiazin), dopamin szintézist gátlók (reserpin), ösztrogének (fogamzásgátló tabletták), H1 receptor blokkolók (prometazin - allergiára), H2 receptor blokkolók (Cimetidin), Spironolacton vagy egyes betegségek (hipotireózis, hiperösztrogenizmus, májcirózis, veseelégtelenség) - Bromocriptin, Pergolid, Carbegolin 3. ACTH termelő adenóma Cushing kórt okoz (lásd a mellékvese fejezetnél). A tünetegyüttes átfed a Cushing syndromával, mely kortizol termelő mellékvese adenóma, csakhogy a HF eredet esetén az ACTH és kortizol vérszintje egyaránt nagyobb. 4. Hypophysaer törpenővés Az STH teljes, vagy részleges hiánya okozta állapot, melyhez az FSH, LH, TSH, ACTH hiány is társul többé-kevésbé. Többnyire arányos növekedés elmaradás a fő megnyílvánulása. Okok genetikai zavarok, agyalapi patológia (fertőzések, meningitis basilaris, syphilis, enkephalitis), törések, sebészeti beavatkozások, somatoliberin hiány, somatostatin túltermelés - a növekedési lemaradás 2-4 évesen kezdődik (születéskor és 1-2 éves korban OK), és a végmagasság kisebb, mint 130 cm lányoknál, 145 cm fiúknál - agykoponya nagyobb, acromicria (kéz és láb kisebb, kövérkésnek tűnő) 3

4 - a csontkor késik, a csontosodási magvak később jelennek meg - a bőr vékony, száraz, sápadt, finom vékony ráncok jelennek meg - intelektus normális, de fokozott psychés labilításuk van - microsplachnia jelentkezik (kisebb szervek), az izomzat kevés Paraklinikum: - töröknyereg röntgenfelvétel, kéztő és térd röntgenfelvétel (csontkor) - STH szint alacsony és provokációra sem nő (inzulin okozta hypoglycaemia) - glycaemia szintje alacsony, koleszterin vérszintje magas, foszfor és alkalikus foszfatáz vérszintje magasabb Diferenciál diagnózis más típusú törpenővések endokrin (hypothyreosis, Cushing, pubertas praecox), dysmorphicus törpék (Down kór, Turner sy.), nem endokrin törpenővések (krónikus szívbetegségek, malabsorbtios sy.-felszívódási zavarok, DM) - substituciós humán STH adása (Somatropin, Genotropin) 3x hetente im injekció - ha más elégtelenségek is társulnak a hormonok pótlása (pajzsmirigy hormon TSH elégtelenségben, prednison ACTH elégtelenségben) 5. Diabetes insipidus - DI Az ADH részleges, vagy teljes hiánya okozza (centrális DI), esetleg a vese ADH érzékenységének csökkenése (renális DI). Okok minden, ami tönkreteheti az ADH termelő sejteket (HF műtét, trauma, daganat, fertőzések gyulladások), létezik egy örökölt, idiopathias forma, perifériás esetén lehet veleszületett, vagy szerzett (krónikus vesebetegségek, obstructív uropathiák, tubuláris acidózis, Lítiumos kezelés) - jellemző a primér polyuria 3-20 liter vizelet naponta (gyakran hirtelen kezdettel), szekundér polydipsia (sok folyadék ivása), alvászavar az éjszakai vizelések miatt kimerüléssel, neurózissal Diagnózis: - anamnesis, napi testsúlymérés, folyadék mérleg, vizelet fajsúlymérés (általában kisebb, mint 1005 a fajsúly) - szomjaztatási próba 6-24 órát tart, abbahagyni, ha elvesztette a testsúlyának 3-5%-át (közben meghatározni a vizelet fajsúlyát, oszmolarítását, követni a testsúlyt, hemoglobint, hematokritot, ionogrammot) - Carter Robins próba hólyagkatéterrel való vizeletkövetés ismert folyedékbevitel mellett (súlyos társbetegségek mellett) - vasopressin adása és követés terápiás próba Diferenciál diagnózis cukorbetegség, idült vesebetegségek polyuriás fázisa, psychogén polydipsia - centrális esetén Desmopressin, Adiuretin adása 1-2 csepp/12 óra az orrba cseppentve, vagy spray esetében 1 löket - renális esetén nem steroid gyulladáscsökkentők Indometacin Pajzsmirigy betegségei A pajzsmirigy a nyak alsó részén helyezkedik el, patkó alakú, két lebenye van, melyeket az isthmus köt össze az esetek 1/3-ban egy harmadik (piramidális) lebenye is van. A lebenyek lebenykékből, azok acinusokból (tüszők) állanak, bennük egy kolloid anyaggal (a kész pajzsmirigyhormonok feloldva). Két fajta pajzsmirigyhormon képződik a mirigyben (az acinusok közötti C sejtek termelte thyrocalcitoninen kívül), a trijodthyronin (T3) és a thyroxin (T4). Ezen hormonok 70%-a egy fehérjéhez (TBG-thyroxin binding globulin 4

5 kötődve kering a vérbe. A maradó 30% szabad formában létezik a vérben és ennek a titrálása a mérvadó pajzsmirigybetegségek esetén (FT3-free T3, FT4-free T4). Pajzsmirigyhormonok hatásai: - szénhidrát anyagcsere növeli a glukóz felszívódását, a perifériás lebontását, a glykogenolysist a májban - fehérje anyagcsere élettani mennyiségben növeli a fehérje képzést, nagy adagban a fehérje lebontást (katabolizmus) - zsíranyagcsere lipolyticus, de a koleszterin szintet csökkenti - só- és vízháztartás nő a kalciumürítés osteoporosis (hyperben), diurézis növelő - szív-érrendszer érzékenyebb lesz a katecholaminok hatására, ingerlékenyebb a szív (tachycardia), ugyanígy a központi idegrendszer (izgatottság) és perifériás idegrendszer A pajzsmirigy hormontermelésének szabályozása: - a T3 és T4 szintek csökkenését érzékeli a hipothalamus, TRH-t termel (tyroliberin), ez stimulálja a TSH termelést a hipofizisben, megnő a TSH szintje és az stimulálni fogja a T3-T4 termelést tehát pajzsmirigy elégtelenségben nő a TSH szintje magas T3-T4 szint esetén alacsony lesz a TSH szintje 1. Hyperthyreosis A megnövekedett szabad T3 és T4 hormonszintek okozta klinikai állapot. Okok: - Basedow Graves kór autoimmun pajzsmirigygyulladás, mely a pajzsmirigy diffúz megnagyobbodásával és hyperactivításával jár - pajzsmirigy autonom toxicus adenómái egy jóindulatú hormontermelő daganat - jodbasedow betegség jód kiváltotta hyperthyreosis (Amiodaron, jod kontrasztanyag) - hipofizis TSH termelő adenómája - subacut thyreoiditis - Hashimoto thyreoiditis - szubjektív idegesség, nyugtalanság, meleg intolerancia, fokozott verítékezés, fáradtság, gyengeség, gyakori székletürítés, súlycsökkenés, palpitáció, angina pectoris, nőknél menstruációs zavarok - objektíven merev tekintet, az ujjak finom reszketése, kifejezettebb inreflexek, meleg-puha bőr, tachycardia, pitvarremegés (fibrilatio), nagyobb tapintható pajzsmirigy mely fölött esetleg érzörej is hallható, exophthalmus (kidülledt szem Basedowban a szemizmok gyulladásos infiltrációja miatt), a szemhéjak záródási zavara (cornea szárazság), lábszáron esetleg vizenyő (myxoedema) - T3 és T4 vérszintje emelkedik, főleg az FT3 és FT4, a TSH vérszintje viszont alacsony - kalcémia és alkalikus foszfatáz szint növekszik, anaemia, granulocyta szám csökken, koleszterin szint csökken, glycaemia növekedhet - alapanyagcsere szintje növekszik Thyreoscintigramm (TSG) és radiojodokaptáció (RIC): - rádioaktív jod 131 beadása ez tömörül a pajzsmirigybe és rádioaktív scanner ernyő alatt kirajzolódik a funkcionális pajzsmirigy szövetet, sőt eltérések vannak az egyes régiók között annak megfelelően, hogy mennyire termelnek hormont melegebb színű (sárga, narancssárga, piros) az a régió amely többet termel és hidegebb (zöld, kék, lila) az a régió amely kevésbé funkcionális Pajzsmirigy echográfia, akár CT, RMN készíthető szükség esetén 5

6 Diferenciál diagnózis: - neurosis, mánia, akut psychiátriai kórképek - TSH termelő HF tumor egymás közt a kórokok, formák - hypermetabolizmusok hyperthyreosis nélkül anaemia, leukémia, polycythaemia, malignus tumorok, feokromocitóma, acromegália Szövődmények pitvarfibrilláció, hypercalcémia, potenciazavarok - gyógyszerek thioureák metilthiouracil (Methimazol 30-60mg/nap) propilthiouracil (Propicil mg/nap) a pajzsmirigy funkciót visszafojtja o növekvő dózisban adandóak, mindig TSH és FT3, FT4 követés mellett nehogy hipo legyen belőle o mellékhatások agranulocytosis, allergiás megnyílvánulások, hypothyreosis - Propranolol enyhíti a tüneteket, a szív frekvenciát, remegést, valamint verejtékezést csökkenti 3-4x mg - rádioaktív jódos besugárzás a túlmüködő szövet elpusztítása - műtéti eltávolítás előtte beállítani a pajzsmirigy funkciót szövődmény lehet a nervus recurrens átvágás (rekedtség), a hypoparathireosis (lásd ott) 2. Hypothyreosis A pajzsmirigy elégtelen hormontermelése és ennek tüneti megnyílvánulásai. Okok: - jód hiány endémiás golyva - veleszületett pajzsmirigy enzimdefektus - gyógyszerek (Lithium, Amiodaron, Fenilbutazon, Methimazol, Propicil) - TSH elégtelen termelése HF betegségekben - TRH elégtelen termelése a HTH-ban - szubjektíven: fázósság, fáradékonyság, izületi és izomfájdalmak, székrekedés, száraz bőr, törékeny köröm, székrekedés, perifériás ödéma (myxoedema), nehézlégzés, súlynövekedés, nőknél cikluszavarok (amenorhoea, galactorrhoea) - objektíven: arc és szemhéjduzzanat, szemöldökritkulás (főleg akülső részen), vastag nyelv, ujjbenyomatot nem tartó oedema, szívnagyobbodás, lassú szívverés, hipothermia - FT4 szintjének csökkenése, TSH szintjének csökkenése - Hiponatraemia, koleszterin szint emelkedése, transzamináz (GOT, GPT) emelkedés, kreatinfoszfokináz (CPK) szintjének emelkedése, prolactinszint emelkedés, hypoglycaemia, anaemia Diferenciál diagnózis: - neurasthéniák (szorongás, depresszió), menstruációs zavarok - myalgia (izomfájdalmak) - hiperlipidémiák (koleszterin, triglicerid szintjének emelkedése), anaemiák - különböző ödémák egymásközti elkülönítése - a különböző kórokok elkülönítése Szövődmények: - szív elégtelenség, coronaria sclerosis - fertőzések gyakoribbak - megacolon syndr. - meddőség, vetélések - súlyos esetekben mély stuporosus állapot, idővel myxoedemás kóma 6

7 - a pajzsmirigyhormon pótlása levothyroxin 25 microgr.-al kezdeni és hetente emelni napi microgramig TSH követés, míg a TSH normálissá válik - kiegészítésként tüneti kezelés Mellékpajzsmirigy A mellékpajzsmirigy a parathormon termelője. Ennek fő feladata a kalcium vérszintjének emelése, az osteoclastok tevékenységének serkentése által (foszfor és kalcium kiáramlása a csontból). Hypoparathyreosis A parathormon elégtelen vérszintje, az azt követő vér kalciumszint csökkenés, és ennek klinikai megnyílvánulásai. Okok: - pajzsmirigy eltávolítás a műtét kapcsán eltávolítják a pajzsmiriggyel együtt a 3-4 mellékpajzsmirigyet is, mely össze van kapaszkodva a pajzsmiriggyel (borsszemnyi nagyságú) vagy ha nem is mind, de at és átmenetileg elégtelenné válik a visszamaradt 1-2 mirigy (később többet termel és sikerül kompenzálnia az elégtelenséget) - autoimmun folyamatok - agenesis, disgenesia gyerekeknél - idiopathiás - ritkán gyógyszerek (asparaginase), infiltratív betegségek (tumorok) 1. Latens tetánia tünetei még nem manifeszt, de provokációval kimutathatóak az alacsony kalcium szint tünetei: a. Chvostek tünet a nervus facialis fölött a maseter izom enyhe ütögetése berándul az ajak, orrszárny, vagy akár az egész arcfél b. Trousseau tünet karra felhelyezett vérnyomásmérő felpumpálva szisztolés vérnyomás fölé 3 percig a kéz őzfejtartása c. Hyperventiláció 3 percig tetániás görcs is kiváltható 2. Manifeszt tetánia - nyugtalanság, ajkak és végtagok bizsergése (paresthesiája) - a kéz hirtelen vagy fokozatosan özfejtartásba rándulása - masseter görcs trismus ördögi vigyor - opisthotonus a paravertebrális izomzat görcsberándulása sarok nyakszirt fekvés - laringospasmus, polypnoe 3. Atípusos formák: - encephalopathia konfúzió, epilepsziaszerű görcsök - viscerális spasmusok, migraine, laryngospasmus - carpopedál spasmus lábfej plantár flexióban, a kéz metacarpo-phalangeális izülete flexióban, hüvelykújj addukció és ulnár deviáció Idült hipokalcémiás tünetek: - száraz bőr, fogakon sáncok, gombás elváltozások, szürkehályog, parkinsonizmus (reszketés) Diagnózis: - Elektromiográfia (EMG) - repetitív megnyílvánulások, Elektroenkefalográfia (EEG) - diffúz iritáció, EKG QT szakasz megnyúlása - labor parathormon vérszintje alacsony, kalcémia szintje alacsony (kevesebb mint 9mg%, vagy 2 mmol/l), csökkent kalciuria, hiperfoszfátémia 7

8 Diferenciál diagnózis: - epilepszia, neurogén tetánia, pseudohypoparathyreosis (receptor zavar a parathormonra), hypomagnesiémia, hyperkalémia, alkalosis Kezelés és megelőzés: - vigyázat a pajzsmirigy műtétek esetén a mellékpajzsmirigyek körüli szövetek meghagyása - megelőzés - latens tetánia esetén kalcium sók adása napi 1-2 gr. Kalcium + napi N.E. D2, vagy D3 vitamin - manifeszt tetánia esetén injekcióban kalcium glukonikum vagy kalcium kloridum 1-2 gr. iv nagyon lassan + görcsök esetén 10mg Diazepam i.m. Mellékvese A vesék fölött elhelyezkedő páros endokrin mirigy, melynél megkülönböztetünk egy kéregállományt és egy velőállományt. A két régió, különféle hormonokat termel. - Kéregállomány: - Aldosteron mineralocorticoid - Na és víz visszatartása a szervezetben, kalium ürítése - Glukokortikoidok kortizol: - szén-hidrát anyagcsere növeli az inzulin rezisztenciát, növeli a glykogenolysist (glykogén bontása a májban), növeli a glukoneogenézist (glukoz képzés más anyagokból) glycaemia emelő hatású - zsír anyagcsere inzulin jelenlétében a zsírszövet újraosztása a szervezetben (nő a zsírszövet mennyisége a tőrzsön, arcon, nyakon, csökken a végtagokon narancs fogpiszkálókon ) - fehérje anyagcsere katabolikus hatású proteolysis trofikus zavarok - víz és elektrolit háztartás kis adagnál növeli a diurézist, nagy adagnál Na és víz visszatartó hatású - csont matrix képződés lassúl gyereknél törpenővés, felnőttnél osteoporosis - szív és érrendszer vérnyomásnövelő - vérképzés serkenti a vörösvértestképzést - Androgének, ösztrogének részt vesznek a másodlagos nemi jellegek kialakulásánál - Velőállomány katekolaminok termelése fenilalaninból, dopamin, abból noradrenalin, majd adrenalin képzése hatások: - alfa 1 receptorok símaizom összehúzódás (ér vérnyomás emelkedés, splenokontrakció lépből a rezerv vér a keringésbe kerül, pupilla mydriasis - tágulás) - beta 1 receptor szívnél stimuláló pozitív inotrop (összehúzódás), kronotrop, dromotrop, batmotrop (gyorsul az ingerképzés, vezetés, de az aritmia készség is) - beta 2 receptor simaizom ellazító értágító, hörgők tágítása 1. Cushing szindróma A plasma kortizol szintjének emelkedése a mellékvese túltermelése folytán és ennek klinikai megnyílvánulásai az egész anyagcsere felborulása. Okok: - hipofizis ACTH termelő daganata serkenti a kortizol termelést ez Cushing kór az ACTH és kortizol vérszintje egyaránt magas - ectopiás ACTH termelő daganatok bronchus karcinóma - hasonló - mellékvese kortizol termelő daganata adenóma, vagy karcinóma az ACTH vérszintje alacsony (negatív feed-back), a kortizol vérszintje magas - mellékvese hiperpláziája egészében megnő 8

9 - jatrogén Cushing hosszas corticosteroid kezelés (Prednison, Prednisolon, Medrol) - bőr vékony, száraz, hámló, hiperpigmentált, fokozott faggyútermeléssel (acnea - pattanás), bőrfertőzések (pyodermák), bőrcsíkok striák (rózsaszíne, vöröses, lilás színű csíkok a has alsó részén, emlőkön, végtagok tövén) - elhízás törzsre lokalizált ( narancs fogpiszkálón ) + holdvilág arc - izomhypotrofia, osteoporosis (spontán törések csigolya, combcsont nyak) - nemihormon zavarok fokozott szőrzetnövekedés az arcon, mellek között, has középvonalában, férfias kopaszodás nőknél, virilizációval (hirsutismus - szőrösödés, clitoris hypertrofia, menstruációs zavarok, amenorrhoea), míg férfinél feminizáció (a hang elvékonyodása, gynecomastia, potenciazavarok) - szív-érrendszer convergens hypertónia a diasztolés vérnyomás közeledik a szisztoléshoz - pszichés zavarok depresszió, suicid hajlam - anyagcserezavarok inzulin rezisztencia, vagy akár steroid diabétesz, hiperlipémiák - kortizolémia magas főleg a reggeli, de egész nap, ACTH vérszintje lehet magas, vagy alacsony stimulációs teszt (CRH-val), vagy szupressziós teszt végezhető (Dexametazonnal erős ACTH szuprimáló) - hemogramm polyglobulia, leukocytosis neutrofiliával - glycaemia magasabb, csökkent glucose tolerancia az OGTT teszten - hypernatraemia, hypokalaemia EKG szív hypetrophia Csont röntgen osteoporosis Mellékvese echográfia, CT, RMN - mellékvese kéreg adenómában vagy karcinómában, HF adenómában műtéti eltávolítás, és utána, ha szükség, hormonpótlások - gyógyszerek adrenostatikumok gátolják a steroidok genézisét - Mitothane, Methyrapone, Aminoglutetimid, Ketoconazol (Nizorál csak ez utóbbi májtoxicus) közben a kortizolaemia dozírozása és esetleg glukokortikoid pótlás (Prednison) 2. Conn szindróma primér hyperaldosteronismus Mellékvesekéreg eredetű, fokozott aldosteron termeléssel járó kórkép, mely nátrium retencióhoz, valamint kálium veszteséghez vezet, és végül másodlagos magasvérnyomás kialakulásához. Okok 85%-ban mellékvesekéreg jóindulatú adenómája, 15%-ban diffúz hyperplázia (nem körülírható tömegnövekedés) - vérnyomás emelkedés fejfájás, balkamra hypertrófia (gondolunk rá, ha HTA és hypokalaemia a jonogrammon) - polyuro-polydipsziás szindróma a káliumvesztés miatt - izomgyengeség, pseudoparalysis, arc és végtag parestéziák (zsibongások), fájdalmas izomgörcsök, latens tetánia mindez a hypokalémia miatt - hypokalémia, hypernatrémia, metabolikus alkalosis az Astrupon (H+ veszítés a vesén káliummal együtt), magas aldosteron szint, alacsony reninszint Mellékvese ultrahang, CT 9

10 - kálium megtakarító vízhajtók adása Spironolacton, Amilorid, Triamteren - kalcium antagonisták a vérnyomásra amlodipin, felodipin, nimodipin - műtéti eltávolítás 3. Addison kór idült primér mellékvesekéreg elégtelenség Akkor lép fel, ha a mellékvese kéreg 80%-a elpusztult. A kórképet a kortizol, aldosteron és mellékvesekéreg androgének hiánya és az ebből kifolyólag kialakuló homeostasis és anyagcserezavarok jellemzik. Okok: - autoimmun folyamat az esetek 70%-ban - secundeaer forma TBC keretében - egyéb betegségek mellékvesekéreg daganat (nem hormontermelő), intoxicatio, AIDS - Kortizol csökkenése extracelluláris dehydratáció, intracelluláris hyperhydratációval hányinger, hányás, fejfájás, kollapszus, asthenia, fáradtság, hypoglycaemia, fogyás, hyperpigmentáció (kortizol hiány ACTH túltermelés bőr elszínezése) - Mineralokortikoidok csökkenése hyponatraemia, megnövekedett natriuria, orthostaticus hypotónia, kollapszus, hyperkalaemia - Androgének hiánya honalj és fanszőrzet kihullása - asthenia, fogyás, étvágytalanság (savhiány), émelygés, hányinger, hányás - melanodermia a bőr napfénynek és dörzsölésnek kitett részein tenyérredők, emlők, nemi szervek (kávébarna) + lilás nyálkahártyák - alacsony vérnyomás főként orthostaticus - hypoglycaemiás krizisek - idegrendszeri zavarok asthenia, adynamia, ingerlékenység - nemi müködési zavarok, potencia zavarok/ciklus zavarok - kortizol vérszintje alacsony, ACTH vérszintje magas - hyponatraemia, hyperkalaemia, hypoglycaemia, koleszterin szint csökkenése, anaemia, leukopénia - autoantitestek kimutatása Képalkotó eljárások echográfia, CT, RMN - kimélő életmód stressz, erőkifejtés, fertőzések kerülése kortizol hiányában nincs megfelelő válaszkészség a megeröltetésékre - gyakori étkezés, bő sóbevitellel, vitaminokkal - substituciós kezelés Prednison 15-30mg/nap, vagy hemisuccinat hidrocortison 20-40mg/nap van mineralokortikoidszerű hatása is ha nem elégséges a mineralokortikoid hatás Mincortid 5-15mg/nap 4. Phaemochromocytoma (feokromocitóma) A mellékvese velőállományából kiinduló daganat, mely katekolamin túltermeléssel jár és krízisszerű vérnyomáskiugrásokat okoz. Okai 90%-ban adenóma egyik oldalon (10%-ban bilaterális), 90%-ban jóindulatú, 10%-ban malignus - paroxysmalis magasvérnyomásos forma hirtelen krízisszerű vérnyomásemelkedés, mely spontán, vagy a vesetájék ütögetésére, tapogatására jelentkezik, fejfájással, szívdobogásérzéssel, izzadással, remegéssel, sápadtsággal, 10

11 gyengeségérzettel, szívtáji- vagy hasi fájdalommal jár a krízis végén polyuria, bradycardia - állandó magas vérnyomás szisztolés és diasztolés vérnyomás egyaránt magas szív- (hypertrophia) és érelváltozásokkal (atherosclerosis) jár - állandó magasvérnyomás paroxysmálios krízisekkel az előbbi kettő együtt - Basedow szerű étvágy melletti fogyás, tachycardia, izzadás, remegés, termofóbia - 24 órás vizeletből katekolaminok és azok metabolitjainak dozírozása vanilmandulasav, metanefrinek (az edénybe 50 ml 20%-os sósav az oxidáció megelőzésére) - Dinamicus tesztek szupressziós teszt Fentolaminnal (Regitin) kifejezett vérnyomáscsökkenés, vagy stimulációs teszt glucagonnal, histaminnal, metoclopramiddal (vigyázat, ritmuszavar és vérnyomáskiugrás veszély) Képalkotó eljárások ultrahang, CT, RMN Diferenciál diagnózis HTA más formái, hyperthyreosis - tartós kezelésre alfa blokkolók adása Fentolamin 1 mg iv, vagy 20 mg po/ Prazosin (Minipress) 6-10 mg/nap po 4 dózisban társítható beta blokkoló - hypertóniás krízisben Fentolamin (Regitin) iv 2-5mg, vagy Natrium Nitroprusid, Diazoxid - ritmuszavar esetén lydocain (xilin) iv - daganat esetén műtéti eltávolítás jól felkészűlt és felszerelt csapat HTA krízis és ritmuszavarok a daganat mozdításakor, a katekolamin felszabadulás miatt 11