Intervenciós radiológia nőgyógyászati betegségekben

Átírás

1 Intervenciós radiológia nőgyógyászati betegségekben Dr. Harmat Zoltán, Dr. Rostás Tamás, Dr. Molnár Krisztián, Dr. Battyány István, PTE KK Radiológiai Klinika Az intervenciós radiológia az orvostudomány egyik legjelentősebben fejlődő területe. Az elmúlt évtizedekben számos olyan, minimálisan invazív eljárást fejlesztettek ki, melyek a radiológia és az egyéb szakmák határán átívelve biztosítanak diagnosztikus és terápiás megoldást vagy alternatívát bizonyos betegségek esetén. A képalkotó módszerek széles diagnosztikus tárháza mellett nőgyógyászati vonatkozásban az intervenciós radiológiai diagnosztikus beavatkozások a biopsziákra, ciszta leszívásokra korlátozódnak. A terápiás be - avatkozások szélesebb spektrumban alkalmazhatók. Leggyakrabban a jóindulatú daganatok, a myomák vagy adenomyozis embolizációját végezzük, de az intervenciók eredményesek a kismedencei vérzések csillapítására, arteriovenosus malformációk kezelésére, a panaszokat okozó kismedencei vénák tágulatának ellátására is. Interventional radiology is one of the most developing parts of medical procedures. There are a lot of new techniques in the last decades which are spread through the borders of radiology and other medical specialities. Interventional radiological procedures are in creasingly being employed in the management of obstetric and gynaecological disorders also in the diagnostic, even in therapeutic fields. Intravascular procedures are most commonly used for managing fibroids, adenomyosis and haemorrhage caused by benign or malignant disorders. We can use these methods in the treatment of arterio-venosus malformations, pelvic congestions syndrome too. BEVEZETÉS Az elmúlt két évtizedben az intervenciós radiológia vált az orvostudomány legdinamikusabban fejlődő ágává. Ez egyrészt annak a mind a betegek, mind az orvosi szakma, mind pedig a finanszírozók részéről tapasztalható igénynek köszönhető, amely a különböző betegségek gyógyítása során egyre inkább a kevésbé invazív módszereket helyezi előtérbe.másrészről a számítástechnika és az ipar rohamos fejlődésével a képalkotó módszereink és az intervenciós radiológia eszköztára oly mértékben fejlődött, hogy lehetővé vált sok esetben a műtéti feltárással végzett gyógyító munka kiváltása egyéb, képalkotó által vezérelt módon. Az intervenciós radiológiai tevékenység végzésekor mindig arra törekszünk, hogy az adott beavatkozás legyen az diagnosztikus vagy terápiás jellegű gyorsan, biztonságosan, a beteget kevésbé megterhelően legyen elvégezhető, mint az egyébként alkalmazott, hagyományos, gyakran nyílt műtétet jelentő orvosi beavatkozás. E módszerek a képalkotó diagnosztika és a többi orvosi szakma határait egyre gyakrabban átlépve nyújtanak új és újabb alternatívákat a betegek és gyógyító orvosaik számára. Az egyik ilyen régóta feszegetett határvonal az intervenciós radiológia és a nőgyógyászat között található, melyet elsőként Brown és Heaston lépett át az 1970-es évek elején, akut nőgyógyászati vérzés transarterialis katéteres kezelése során [1]. MÓDSZEREK Az intervenciós radiológiai tevékenység két nagy csoportra osztható: végezhetünk diagnosztikus célú beavatkozásokat, melyekkel ismeretlen eredetű szövet és folyadékszaporulatok mibenlétét tudjuk meghatározni. Ezen beavatkozások egy része, amelyek során az elemezni kívánt váladékot teljes mértékben eltávolítjuk a szervezetből, már átvezet a másik csoport, a terápiás tevékenységek körébe, ahol valamilyen palliatív vagy kuratív megoldást tudunk nyújtani betegeink részére. DIAGNOSZTIKUS S RADIOLÓGIA A képalkotó módszereink vezérlésével számos olyan lehetőségünk van, mely régebben csak nyílt feltárással volt megoldható. Ilyenek például a kismedencében elhelyezkedő szövetszaporulat, nyirokcsomó megnagyobbodás, szabad vagy letokolt folyadékgyülem felfedezése esetén végzett beavatkozások. A parailiacalis patológiás szerkezetű nyirokcsomó, a megnagyobbodott, szolid vagy cisztózus ova rium térfoglaló folyamat leggyakrabban ultrahang vezé - relt vékony tűvel végzett aspirációs biopsziája (FTAB) általában könnyen kivitelezhető. A presacralisan elhelyezkedő célterület esetében azonban CT vezérelt beavatkozás szükséges. Elfertőződött folyadékok esetén tartós drén behelyezésére szintén lehetőség van. Transvaginalisan vagy transrectálisan amennyiben ultrahanggal jól látható és a megfelelő eszköztár rendelkezésre áll szintén elvégezhetők ezek a mintavételek. TERÁPIÁS S RADIOLÓGIA A diagnosztikus beavatkozások mellett számos olyan terápiás lehetőségünk van a nőgyógyászati betegségek tekintetében, melyek még inkább hangsúlyozzák az intervenciós radiológia létjogosultságát ezen a területen. A nem vaszkuláris megközelítéssel végzett lehetőségeink között első sorban a már említett letokolt folyadékgyüle- 15

2 mek, tályogok tartós drenázsa jön szóba. Továbbá lehetőség van a stenotikus vagy okkludált tuba uterina rekanalizálására. Terápiás céllal leggyakrabban az intravaszkuláris beavatkozásokat végezzük. Ezek közt gyakoriság tekintetében első helyen az arteria uterina embolizációja szerepel a myoma uteri kezelése céljából. Ehhez nagyon hasonló módon történő embolizációt végezhetünk különböző eredetű méhvérzések kezelésére, arteriovenosus shunt-ök okkludáládásra, kismedencei vénás elégtelenség terápiájára elején Ravina, francia nőgyógyász, aki a myoma kezelésére specializálódott, végzett kutatást annak kiderítésére, hogy a myomectomiák során milyen módon csökkenthető a vérzéses szövődmények száma [2]. A betegeknél arteria uterina embolizáció történt, majd ezt követően, néhány héten vagy hónapon belül végezték el a hagyományos műtétet. Azt tapasztalták, hogy az ilyen módon kezelt betegeknél a műtét során a vérvesztés, valamint a vérzéses szövődmények előfordulási gyakorisága lényegesen kevesebb volt a megszokott műtéti eljáráshoz képest. Továbbá megfigyelték azt is, hogy több esetben a myoma mérete jelentősen csökkent, a panaszok is csökkentek, és volt, akinél nem is kellett elvégezni a tervezett műtétet. Ezekre a tapasztalatokra alapozva kezdték el elsődleges kezelési módszerként alkalmazni az embolizációt panaszokat okozó miómák esetében. A sikeres tapasztalatokra alapozva terjedt el az embolizáció alkalmazása a mióma kezelésében, és évről évre több tízezer beavatkozás történik világszerte. A myomák kezelési lehetőségeit, a katéteres beavatkozás elvégzésének feltételeit, és az első két évben elért eredményeinket egy korábbi tanulmányban mutattuk be [3]. A 2007 áprilisában végzett első embolizációnk óta 2014 májusáig 860 sikeres kezelésen vagyunk túl. A kezelt myomák mérete átlagosan 58 mm ( mm) volt, és a betegek 52%-ában egy myomát lehetett felismerni. Technikai sikerarányunk 98.5%, 10 betegnél csak az egyik oldali, 3-nál egyik oldali arteria uterinát sem tudtuk katéterezni oly módon, hogy az embolizációt szövődménymentesen lehessen elvégezni. Kiemelendő, hogy a 2, 6, 12 hónapos kontroll vizsgálatok során a kezelt myomák átmérője jelentősen csökkent, az egyéves kontroll alkalmával a kezdeti méret 18%-ára való csökkenést tapasztaltunk. 157 beteg (21%) kontroll vizsgálata során már nem lehetett felismerni ultrahang vizsgálattal a kezelt myomás gócot vagy gócokat, így náluk teljes regresszióról beszélhetünk. A gócok méretében bekövetkezett csökkenésnél azonban lényegesen fontosabb az a tény, hogy a betegek 81%-a két hónappal az embolizáció elvégzését követően szubjektíven panaszmentessé vált. A myomák által gyakran okozott klinikai panaszokat az 1. táblázat tartalmazza. Az összesített eredmények a világ minden részéről azt mutatják, hogy az arteria uterina embolizációja minimális szövődménnyel járó, sikeres terápiás megoldást biztosít a MYOMA UTERI 1. ábra myoma együttes fennállása miatti bal arteria uterina DSA vizsgálat. 1. táblázat A mióma által okozott leggyakoribb panaszok, tünetek 2. ábra myoma együttes fennállása miatti bal arteria uterina szelektív embolizáció PVA szemcsével. 16

3 myomák kezelésében. Ezt jelzi az is, hogy a világ nagy szülészeti és nőgyógyászati társaságai elfogadták ezt a módszert a hagyományos kezelési eljárások egyenrangú alternatívájaként [4]. Ahogy a világon is évről évre növekszik a sikeresen elvégzett embolizációk száma, itthon is egyre több helyen érhető el. Magyarországon 2001-ben végezték az első myoma embolizációt Szegeden. Napi rendszerességgel 2007 óta Pécsett, 2008 óta Budapesten, illetve az elmúlt években már minden nagyobb hazai intervenciós radiológiai laborban hozzáférhetővé vált ez az eljárás. Jelenleg több mint 1300 sikeres hazai beavatkozásról számolhatunk be (1-4. ábra). MÉHVÉRZÉSEK 3. ábra myoma együttes fennállása miatti jobb arteria uterina DSA vizsgálat. Látható a kontrasztanyag kilépés a hüvely vetületében. A posztpartum anyai megbetegedések jelentős részét a méhvérzésből adódó hemorrágiás sokkos állapotok okozzák. Ebből adódóan nagymennyiségű transzfúzió adása, intenzív terápiás ellátás és méheltávolítás válhat szükségessé. Placenta previa és accreta fennállta esetén a várható vérzés megjósolható, de számos esetben nem várt okok következtében lép fel életet veszélyeztető vérzés a szülést követően. Uterus atónia, a szülőcsatorna bármely részének sérülése, súlyos koagulopátia vagy iatrogen okok állhatnak a háttérben. Amennyiben a fizikális és a képalkotó vizsgálatok az előbb leírt állapotot megerősítik, akut intervenciós radiológiai beavatkozás jöhet szóba, tekintettel arra, hogy a gyógyszeres kezelések súlyos vérzés esetén gyakran hatástalanok, az arteria iliaca interna sebészi lekötése ilyen körülmények közt az irodalmi adatok alapján kevesebb, mint 50%- ban sikeres, a hysterectomia pedig tekintettel a betegek életkorára, nem a legszerencsésebb megoldás. Az intervenciós radiológiai technika előnye, hogy a súlyos, sokkos állapotban lévő, szülést vagy császármetszést követően vérző, elesett állapotú betegek esetében is elvégezhető. Az arteria iliaca interna anterior ágainak embolizációjával a vérzések azonnal megszűntethetők. Lehetőség van arra is, hogy a vérzéses szövődménnyel járó kockázati tényezők fennállta esetén a szülés előtt az arteria iliaca interna területére ballonkatétert vezessünk be, majd amennyiben vérzés lép fel, a ballonnal azonnali, ideiglenes okklúziót, így vérzéscsillapítást lehet elérni. Ez a technika az irodalmi adatok alapján ismert, hazánkban azonban nem elterjedt [5]. ARTERIOVENOSUS SHUNTÖK 4. ábra myoma együttes fennállása miatti jobb arteria uterina szelektív embolizáció, mely a vérzés azonnali megszűnését eredményezte. Az uterus arteriovenosus shuntje ritka entitás, kialakulásának oka lehet veleszületett és szerzett. Ez utóbbiak között korábban a méhet érő sebészi beavatkozások, küretek, traumás behatások, endometrium vagy cervix daganatok, b-hcg kezelések állhatnak. A diagnózis leggyakrabban célzott transvaginalis vagy véletlen hasi ultrahang vizsgálat során állítódik fel. Stabil állapotban elegendő a betegek megfigyelése, de a gyakran súlyos, életveszélyes vérzéssel jelentkező, addig fel nem fedezett arteriovenosus malformáció a hagyományos műtéti eljárásokkal (sebészi arteria uterina ligatúra vagy hysterectomia) sok esetben nem kezelhető hatásosan. Az intervenciós radiológiai embolizációs technikával azonban több mint 93%-ban sikeres, végleges megoldást lehet elérni [6]. Nagy A-V shuntök esetén több ülésben elvégzett embolizációra lehet szükség a végleges elzárás eléréséhez. 17

4 KISMEDENCEI VÉNÁS ELÉGTELENSÉG A kismedencei vénás elégtelenség egyes statisztikák szerint a kismedencei fájdalommal nőgyógyászokhoz forduló betegek között 30%-ban van jelen. Sajnos az esetek 80 %- ában a betegek számos vizsgálaton esnek át, mire a korrekt diagnózis megszületik. Pedig a kismedencei varicositas már 150 éve leírt betegség, és a vénás elégtelenséghez tartozó tünetcsoportot is már több mint 50 éve ismerjük [7], mely leggyakrabban a fiatal, év közötti, többször szült nőket érintő, több mint 6 hónapon keresztül fennálló, ülő és álló testhelyzetben, valamint menstruáció és szexuális aktivitás közben fokozódó alhasi fájdalomból és a genitális területen látható varixokból áll. Sajnos a betegség etiológiája nem ismert, a vena ovarica és az iliaca interna vénák billentyű elégtelensége vagy veleszületett hiánya a leggyakrabban fellelhető ok. Diagnosztikájában elsőrendű az ultrahang és a kismedencei MR szerepe. Ezen képalkotók a vena ovarica refluxát, a méhkörüli vénák tágulatát, a genitáliák varicositását jól ábrázolják. Az MR time-of-flight technikája nagy segítséget nyújt a korai vénás telődés és reflux kimutatásában. A kismedencei vénás elégtelenség terápiás lehetőségei között a gyógyszeres, a műtéti és az intervenciós radiológiai megoldások szerepelnek. A gyógyszerek között a GnRH agonisták és a progeszteron származékok jöhetnek szóba, de ezek hosszú távon kevésbé tolerálhatók a betegek számára. Műtéti megoldás a hysterectomia mindkét ovárium eltávolításával együtt. Sajnos több tanulmány is megerősítette, hogy a tünetek javulása sokszor csak átmeneti, az esetek 30 %-ában a panaszok megmaradnak vagy rövid időn belül visszatérnek [8]. Az intervenciós radiológiai kezelés során mindkét oldali vena ovarica embolizációját végezzük. Az első ilyen beavatkozásról 1993-ban Edwards számolt be, melyet azóta több tanulmány követett. A vena ovarica embolizációjának technikai sikeraránya 95 % felett van, a panaszok az esetek %-ában megszűnnek és az irodalomban fellelhető hónapos követési időszakban nem is recidiválnak [9]. Az embolizáció történhet transjugularis vagy transfemoralis behatolásból. Amennyiben a diagnosztikus venográfia igazolja a vénás elégtelenség meglétét, egyes szerzők szerint hasznos a vena ovarica ballonkatéteres okklúziója, majd ezt követő ismételt venográfia végzése a kollaterális hálózat pontos feltérképezése érdekében. Az embolizációhoz legjobban Gelfoam és/vagy fém spirálok használhatók. A kollateralisok számának függvényében a vena ovarica elzárása a véna renálisba ömlés előtti 3 cm-es szakaszig kell, hogy történjen. Fontos a vena iliaca internák vizsgálata is, mivel az esetlegesen meglévő vena pudenda interna felőli varixok embolizációja a betegség recidíva arányát jelentősen csökkenti [10]. ÖSSZEFOGLALÁS Számos olyan intervenciós radiológiai lehetőség van, melyekkel a társszakmák diagnosztikai lépéseit, valamint a terápiás megoldások tárházát lehet bővíteni annak érdekében, hogy a betegek az őket érő lehető legkisebb megterheléssel juthassanak a legmegfelelőbb ellátáshoz. Nem csak a nőgyógyászati megbetegedések körében, hanem a klinikum szinte minden területén az intervenciós radiológia megoldást tud nyújtani azokban az esetekben, amikor az egyéb orvosi technikák korlátozottan végezhetők, vagy a betegek súlyos állapota nem teszi lehetővé a megszokott módszerek alkalmazását. Jelen összefoglalóban az intervenciós radiológiai beavatkozások kis szeletére világítottunk rá azzal a reménnyel, hogy beavatkozásaink ne csak végső megoldásként jussanak klinikus kollégáink eszébe. IRODALOMJEGYZÉK [1] Brown B J, Heaston K D, Poulson A M, Gabert H A, Mineau D E, Miller F J.: Un controllable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization, Obstet.Gynecol, 1979; 54: [2] Ravina JH, Bouret JM, Fried D, et al.: Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases, Contracept.Fertil.Sex, 1995; 23: [3] Harmat Z., Rostás T., Battyány I.: A mióma kezelésének katéteres alternatívája, IME az egészségügyi vezetők szaklapja, 2009; 2: [4] American College of Obstetricians and Gynecologists: Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas, ACOG Practice Bulletin, No. 96. Obstet. Gynecol, 2008; 112: 201. [5] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Pla centa Praevia and Placenta Praevia Accreta: Diag - nosis and Management, Greentop Guideline, No. 27. London: RCOG; [6] Ghai S, Rajan D K, Asch M R, Muradali D, Simons M E, TerBrugge K G.: Efficacy of embolization in traumatic uterine malformations, J Vasc.Interv.Radiol, 2003; 14: [7] TAYLOR HC Jr: Vascular congestion and hyperemia; their effect on function and structure in the female reproductive organs; the clinical aspects of the congestion fibrosis syndrome, Am J Obstet.Gynecol, 1949; 57: [8] Beard RW, Kennedy RG, Gangar KF, Stones RW, Rogers V, Reginald PW, Anderson M.: Bilateral oophorectomy and hysterectomy in the treatment of intrac- 18

5 table pelvic pain associated with pelvic congestion, Br J Obstet.Gynaecol, 1991; 98: [9] Edwards RD, Robertson IR, MacLean AB, Hemingway AP: Case report: pelvic pain syndrome successful treatment of a case by ovarian vein embolization, ClinRadiol, 1993; 47: [10] Rane N, Leyon JJ, Littlehales T, Ganeshan A, Crowe P, Uberoi R.: Pelvic congestion syndrome, Curr Probl. Diagn.Radiol, 2013; 42: A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Harmat Zoltán 1995-ben végzett POTE Általános Orvostudományi Ka - rán, és azóta a Pécsi Egyetem Radi o - lógiai Klinikájának munkatársa ben szerzett szakorvosi képesítést, 2003-tól a PTE OEC Radiológiai Kli - nika Non-vaszkuláris Intervenciós La - borjának vezetője. A laborban diagnosztikus és terápiás beavatkozásokat Dr. Rostás Tamás, radiológus, neuroradiológus, klinikai főorvos ban született Pécsen, nős, egy gyermek ap ja ban végzett a Pécsi Orvos - végez igen széles palettán (mély- és felületes biopsziák, punkciók, drenázsok, alkoholos és rádiófrekvenciás ablációk, percután epeúti drenázsok, stent beültetések) tól a PTE OEC Radiológiai Klinika Vaszkuláris Intervenciós Műtőjének tagja. A műtőben az érpályán belüli diagnosztikus és terápiás beavatkozásokat végez (angiográfiák, perkután értágítások, stent beültetések, szelektív intravaszkuláris daganatterápiák, trombolízisek, katéteres embolizációk). tudományi Egye te men, 1996 óta dolgozik a PTE Radio - lógiai Klinikán. Érdeklődési területe az intervenciós radiológia, neuroradiológia. Dr. Molnár Krisztián 2000-ben végzett a Pécsi Orvostudományi Egye - temen cum laude minősítéssel óta dolgozik a PTE Radiológiai Klini - kán, 2008-ban radiológiából, 2013-ban neuroradiológiából tett sikeres szakvizsgát óta komplex emlődiagnosztikai licenc-szel is rendelkezik évtől többnyire az Angiográfiás és Intervenciós radiológiai részlegen dolgozik, egyik fő érdeklődési területe a fej-nyaki diagnosztika. Dr. Battyány Ist ván egyetemi docens a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Köz - pont Radiológiai Klinika igazgatója, a Térségi Szûrô és Diagnosztikai Köz - pont vezetôje, Baranya Megyei radiológus szakfôorvos. A PTE radiológiai szakorvosképzés grémium elnöke. A Pécsi Orvostudományi Egyetemen szerzett diplomát, radiológus szakorvosi képesí - tést, PhD minôsítést és habilitácót. A Szakmai Kollégium Radiológiai Tagozatának elnöke. A Magyar Radiológus Tár - saság és a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Ra - diológiai Társaság (MACIRT) volt elnöke. Számos magyar és külföldi (RSNA, ESR, CIRSE) tudományos társaság tagja között miniszteri szakértôként a Kód - karban tartó bizottság tagja. Számos közlemény és több könyvfejezet szerzôje tól az IME Képalkotó rovatának vezetôje. XIV. Vezetői eszköztár Kontrolling Konferencia december 10. Helyszín: Best Western Hotel Hungaria (1074 Budapest, Rákóczi út 90.) 19