KOPA ZSOLT. Férfimeddőség Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika (Igazgató: Prof. Romics Imre) Andrológiai Centrum (vezető: Dr. Kopa Zsolt Ph.D.

Átírás

1 KOPA ZSOLT Férfimeddőség Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika (Igazgató: Prof. Romics Imre) Andrológiai Centrum (vezető: Dr. Kopa Zsolt Ph.D.) Certified Training Center of the European Board of Urology

2 WHO 5. sz. kézikönyv minta analízise Volumen >1,5 ml. Klasszikus spermaparaméterek - referenciaértékek Koncentráció - haemocytometer WHO motilitási kritériumok Strict morfológiai kritériumok festés után Fvs <1 M/ml. peroxidáz pozitív Vitalitás (eosin) >58% Agglutináció: 1-4 Azoospermia 2 analízis, centrifuga (cryptozoospermia) (CASA)

3 Adelson EH. In: Gazzaniga M, editor. The New Cognitive Neuroscience, 2nd edn. Cambridge, MA: MIT Press; p

4 2 mérés 15 millió/ml Referenciaértékek Spermiumkoncentráció Referenciaérték =/= normálérték

5 Referenciaértékek Motilitás 32% progresszív motilitás

6 Referenciértékek Morphologia 4% normál morphologia

7 15 M/ml., 32%, 4%. Percentilis táblázat A referenciérték WHO általi meghatározása

8 Andrológiailelet lelet -férfimeddőség O A T =/= diagnózis Referenciérték =/= normálérték A laboratóriumi lelet =/= andrológiai lelet Az andrológiai lelet ne tartalmazzon számokat Véleményezze a nemzőképességet, ill. mértékének csökkenését Ítélje meg a spontán terhesség esélyét Nyilatkozzon a férfioldalról választható ART eljárásokról

9 Referenciértékek Morphologia A spermium morphologiaa spermium reproduktív potenciáljának eddig ismert legfontosabb mutatója Cary 1925 Williams és Savage 1931 Moenchés Holt A morphologiailagabnormális spermiumok magas aránya alacsony spermium funkcionalitással jár együtt. A morphologiailagép spermiumok sem biztos, hogy ép funkciójúak, ezeket a spermium funkcionális vizsgálatokkal ellenőrizhetjük. Célszerű a defektusokat is osztályozni TeratozoospermiaIndex számítása IVF / ICSI (donor)

10 Fehérvérsejtek kimutatása Papanicolau festés Peroxidase festés Antitestek fvs. Antigénekkel Flow cytometria monoclonalis antitestek használatával

11 Tények A leukocytospermia és a spermakép minősége között nincs összefüggés Antibiotikumkezelés - baktériumok Antibiotikumkezelés - fertilitás 1 M fvs/ml határ Baktériumtenyésztés gyenge érzékenysége Egyéb markerek szükségessége Fehérjék ROS Enzimek

12 Fehérjék Cytokinek és solubilis receptoraik - interleukinok: IL, tumour necrosis factorok: TNF Fehérvérsejtek termelik Inflammatorikus válasz kiépítése Immunrendszer Intracellularis kommunikáció IL-8, IL-6

13 ROS Neutrophil granulocyták ROS-t generálnak, károsítva a patogének lipid membránjait ROS-t termelnek a spermiumok is, főleg pathozoospermiásoknál ROS termelés detektálható vaso-vasostomia után, varicokele esetén és idiopathias pathozoospermiák esetén is. A granulocyták 100x több ROS-t termelnek, mint a spermiumok. ROS szabadgyökök csoportja spermium-mebrán lipidösszetevőit károsítja, legpotensebb képviselője a H 2 O 2. A spermium kettős rétegű membránnal bír phospholipidek, telítetlen zsírsavak (PUFA) és fehérjék alkotják. Ez biztosítja a megtermékenyítéshez szükséges fluiditiást. Lipid peroxidáció során oxidatív stressz a membrán destruálódik Ezután a ROS belép a spermiumba, károsítja a mitokondriális DNS-t. ATP termelés is csökken

14 Enzimek PMN elastase polymorphonuclearis leukocytákból képződik Proteolytikus enzim (proteas) cathepsin G Collagenase Kiemelt jelentőségű a silent infekciók kimutatásában Pozitívan korrelál más inflammatorikus paraméterekkel, peroxidáz pozitív sejtekkel Antibiotikum kezelésre csökken Inverse korreláció a vitalitással Korrelál a DNS fragmentációval Implantációs és terhességi rátával

15 Képalkotó vizsgálatok uh, MR Here uh indikációk Here-scrotum megnagyobbodás (scrotal mass) Tapintási eltérés Herefájdalom Fejlődési rendellenességek (retentio) Tumor Gyulladás Torsio Varicokele Azoospermia <5 M/ml. oligozoospermia soat syndroma

16 Hereleszállási zavarok Diagnosztika Agenesia testis Laparoscopia

17 Hormonvizsgálatok FSH Inhibin B AMH LH Tesztoszteron (T) Prolaktin Hyperprolactinaemia (Tesztoszteron Albumin SHBG - freet calculator)

18 NAG Mellékhere marker Pozitívan korrelál: Klasszikus spermaparaméterekkel Seminalis ATP szinttel Negatívan korrelál: ROS Perox. poz. fvs.-ekkel Fertilizáció in vivo és in vitro Obstrukció!

19 A férfimeddőség immunológiai háttere

20 Vér-here gát A vér-here gát sérülése Infekció Aging Toxinok Varicokele Iatrogen

21 ASA spermium ellenes antitestek A spermiumok csak a pubertás után termelődnek Új antigénként jelennek meg az immunrendszer számára Vér-here gát védőszerepe!!! Antitestek termelődnek a felületi antigénjeik ellen, ezek okozzák az immuninfertilitást (infertilitás 10-40%-a) ASA a spermiumhoz kötődik, vagy solubizáltan a spermaplazmában van jelen. A chaperon funkciót gátolja, gátolja a zona pellucidához kötődést és a fúziót Motilitás csökken Acrosoma reakció károsodik ( premature -korai acrosoma reakció) A spermium funkció és a fertilitás is károsodik!

22 A spermiumfunkció vizsgálata

23 Funkcionális károsodás Kapacitáció Membrán rigiditásának változása Korai akroszóma reakció Spermium ovum fúzió károsodása DNS fragmentáció

24 DNS-fragmentáció Acridine orange test, AOT

25 Hyaluronan Binding Assay (HBA)

26 Genetikai vizsgálatok Kromoszóma-eltérések Nemi kromoszómák eltérései (4,2%) Számbeli (47,XXY; 47,XYY; 46,XX és 45,X0) Strukturális Translocatio Inversio X Y Autosomalis kromoszóma-eltérések (1,5%) Translocatio Inversio Mutációk Együttes előfordulás (gonosoma + autosoma) Y kromoszóma eltérései mikrodeléciók CFTRm FISH

27 Andrológiai Centrum SZAKMAI IRÁNYVONALAK

28 Andrológiai Centrum DIAGNÓZIS

29 Andrológiai Centrum KEZELÉS

30 Andrológiai Centrum KEZELÉS

31 KEZELÉS

32 Andrológiai Centrum KEZELÉS

33

34

35

36

37 Infertilitás-kezelés Hormonterápia Hypogonadotrop hypogonadizmus Te kezelés kontraindikált!!! Gyógyszeres kezelés Antioxidánsok Műtéti terápia TeSE, Andrológiai mikrosebészeti műtétek Varicokele - mikrosebészet

38 Testosterone kezelés - - fertilitás Infertilitás miatt a férfiak ~5%-ánál indokolt valamilyen hormonkezelés Gonadotropin Hypogonadotrop állapotok Nagyon hatékony Antioestrogenek Segíti a Gn termelést A T szint túlzott emelkedése fordított hatás Ma már kevésbé használják hatás, mellékhatás Bromocryptin Hyperprolactinaemia és alacsony T szint esetén Testosterone Történelmi jelentőség Rebound effect

39 Testosterone kezelés - - fertilitás Hypogonadotrop hypogonadismus Endocrin deficiencia Károsodott spermatogenesis Károsodott testosterone secretio LH, FSH alacsony Kezelés Normal androgen szintek, secunder nemi jellegek és eugonad állapot érhető el önmagában a Te pótló kezeléssel De a spermiumtermelés beindításához azonban human chorio-gonadotropin (hcg) és FSH kezelés szükséges (hypothalamus pgnrh) EAU Guidelines

40 Testosterone kezelés - - fertilitás Unfortunately, while testosterone supplementation can help achieve and maintain an erection and improve other physical barriers to conception, "In fact, zero sperm counts occur in ninety percent of patients within 10 weeks of starting therapy."

41 WHO Az exogen Te bevitel a spermatogenezist károsítja és infertilitáshoz vezethet Aki férfiaknál exogén Te bevitelt alkalmaz fogamzásgátlást végez Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men. World Health Organization Task Force on methods for the regulation of male fertility". Lancet 336 (8721): October Exogenous testosterone can suppress spermatogenesis, thus providing men with a hormonal contraceptive. CONRAD, in collaboration with WHO

42 Mi vezethet ellenkező tapasztalatokhoz? Nem kellően hatékony készítmény alkalmazása Rebound effektus Mellékhere működési zavar (epididymalis dysfunctio)

43 Műtéti diagnosztika és terápia Sebészi spermiumnyerés TeSE MESA mtese Varicokelectomia Mikrosebészeti Laparoscopos Nyílt műtéti Rekonstrukciós mikrosebészeti műtétek Vaso-vasostomia Tubulo-vasosotomia

44

45

46