Fájdalomcsillapítás a sürgősségi ellátásban

Átírás

1 Mottó: Az emberi test kezelésekor napjaink legnagyobb tévedése, hogy az orvosok különválasztják a testet és a lelket. G.J. Platón Fájdalomcsillapítás a sürgősségi ellátásban Dr. Pikó Károly Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam Debrecen, február 23.

2 A fájdalomcsillapítás sürgősségi alapelve Az elsődlegesen aneszteziológia tárgykörébe tartozó, de az akut jellegű betegellátás folyamatában alapszintű tevékenység a fájdalomcsillapítás és szedáció. A hatékony szerek használata feltételezi a szerek farmakológiai tulajdonságának alapvető ismeretét és a beavatkozással járó élettani és kórélettani folyamatok uralásának készségét. A fájdalomcsillapítás mint a medicina princípiuma - a sürgősségi ellátás elsődleges kötelessége, annak prehospitális és hospitális szakaszában egyaránt.

3 Anxiolízis, enyhe szedáció, mély szedáció, anesztézia fogalma Éberség Légzés Keringés Anxiolízis Normál Intakt Intakt Enyhe szedáció Enyhe ingerre Megfelelő Nem romlik Mély szedáció Erős ingerre Figyelendő Nem romlik Anesztézia Narkózis Segítendő Romlik / figyelendő

4 Szedáció, analgézia és narkózis feltételrendszere Tárgyi feltételek: Légútbiztosítás eszközei Vénás gyógyszerelés és folyadékpótlás eszközei Újraélesztés eszközei Monitorizálás eszközei Szívfrekvencia (BPM) Vérnyomás (noninvazív NIBP) Szaturáció (pulzusoximetria SpO 2 ) Kapnográfia Személyi feltételek: Enyhe szedálás: 5 percen belül ALS-ben jártas személy Mély szedálás: ALS-ben járatos személy a helyszínen

5 A sürgősségi szedáció-analgézianarkózis EBM szintű alapelvei (1) Képzés ALS képzettségűek esetében kevesebb szövődmény Anamnézis felvétel és előzetes vizsgálat Allergia Szedett gyógyszerek Meglévő betegségek Altatással kapcsolatos anamnézis Utolsó étkezés Egyéb befolyásoló tényezők (trauma, drog, ittasság, stb.) Komplikációra esélyes páciens (obes, súlyos alapbetegség, életkori szélsőség, terhesség, stb.)

6 A sürgősségi szedáció-analgézianarkózis EBM szintű alapelvei (2) Monitorizálás Mélyebb szedáció esetén pulzoximeter (Alarm, RR kontroll) Mélyebb alvás (EKG monitor, kapnográf) Légzés Mellkasmozgások is (impedancia elven számoló légzést számlál, fokozott figyelem!) Oxigenizáció Keringés (RR 5 percenként, pulzusszám 5 perc, mély szedálás folyamatos monitorizálás)

7 A sürgősségi szedáció-analgézianarkózis EBM szintű alapelvei (3) Tudat, éberség BIS monitor sürgősségi osztályokon is Éhezés beavatkozás előtt Oxigén Benzodiazepinek Biztonságosak Elsőként Midazolam Opioiddal kombinálható Altatószerek titrálása Frakcionálás, felső dózis!, óvatosság nem intravénás esetben Indukciós szerek Lehetőleg gyakorlott személyzet, mély szedációt megillető monitorizálással Ketamin (Kalypsol) (2-2,5mg/ttkg), Midazolam kombináció Etomidate ajánlatosabb (0,15-0,3mg/ttkg), 30mp-6-10perc Fentanyl (maior analgetikum (0,02mg/ttkg induló dózis) Dormicum mindig hasznos lehet!

8 A sürgősségi szedáció-analgézianarkózis EBM szintű alapelvei (4) Intravénás kanül Antagonizálás Post-hoc megfigyelés

9 Sürgősségi felszerelés szedáció és analgézia kivitelezéséhez (1) Eszközök infundáláshoz: kesztyű leszorító fertőtlenítő spray/törlő kanülök infúzió szerelék infúziós folyadék tűk, fecskendők ragtapasz Eszközök légútbiztosításhoz: oxigén (palack vagy fali csatlakozás) szívó eszköz szívó katéter maszk sorozat ballon-szelep-maszk oropharyngealis tubus sorozat csúsztató laryngeális maszk sorozat laryngoscop endotracheális tubus sorozat tubus vezető

10 Sürgősségi felszerelés szedáció és analgézia kivitelezéséhez (2) Antagonisták: - naloxone - flumazenil Sürgősségi gyógyszerek: -epinephrine -atropin -nitroglycerin -amiodarone (Cordarone inj) -glucose infusio -H1 blokkoló -szteroid -anticonvulzivum

11 Elbocsátási kritériumok szedáció/analgézia után A páciens éber és orientált, illetve visszatért a beavatkozást megelőző szintre. FIGYELEM: Szundikáló gyermekek a szülő vállán vagy a gépkocsi babaülésében előreeső fejjel hajlamosak légúti obstrukcióra! Normál/elfogadható vitális paraméterek. Antagonizáló szer adása óta minimum 2 óra eltelt reszedáció nélkül. Ambulálandó beteg esetén felnőtt kísérő jelenléte. A kísérő írott tanácsokkal és segélykérő telefonszámmal elláttassék.

12 A fájdalomadaptáció seattle-i modellje Nocicepció Fájdalom Szenvedés Fájdalmi reakciók

13 A fájdalom típusai Rövid ideig tart Heveny fájdalom Utal a sérülés jellegére, kiterjedésére Szimpatikus hiperaktivitás követi Oki kezelés 3-6 hónapon túli Idült fájdalom Fokozatosan alakulnak ki a vegetatív tünetek (kimerültség, alvászavar, fogyás, csökkent nemi vágy, székrekedés) Organikus elváltozás és panaszok diszharmóniája Érzelmi elsivárosodás Kezelhetetlen, kórvázlat bizonytalan

14 Szimpatikus idegrendszer által fenntartott fájdalom 1. A fájdalom többnyire égő jellegű. 2. A fájdalomhoz érzészavar társul (hiperesztézia és/vagy hiperalgézia). 3. A fájdalom rosszul lokalizálható. 4. A fájdalom szimpatikus stimulációra fokozódik. 5. A fájdalmat egyes adrenerg blokkoló gyógyszerek (pl. propanolol, clonidin) csökkentik. 6. A fájdalom a megfelelő szimpatikus idegek blokádjára reagál. 7. Vaszkuláris instabilitás (vasoconstrictio cianózissal és ödémával vagy vasodilatatio). 8. Sudomotor zavar (hiper-, hypo-, vagy anhidrózis).

15 A fájdalom érzés szintjei Perifériás, helyi szöveti reakciók. Ilyenkor, pl. a gyulladás klasszikus tüneteit észlelhetjük és tulajdonképpen idegi alapja ennek a fájdalomnak az axon-reflex. Spinális-bulbaris reakciók. Ekkor a betegnél az érintett fájdalmas terület védekező reflexeit észleljük, amely feszítő-hajlító kényszermozgásokban nyilvánul meg, ennek klasszikus példája a defense musculaire. Diencephalikus általános reakciók. Ebben az esetben a diencephalikus gálás alól felszabadulva egyetlen nagy fájdalomreakciót észlelünk, pl. motoros reflexiókat az izomzatban, vagy a légzés, keringés, a simaizom tónus ritmikus változásait. Tudatos kérgi reakciók. Amennyiben a fájdalmat kiváltó inger fájdalomérzetként tudatosul az agyban, hozzákapcsolódik a félelem és a szorongás. Az agykéreg részéről megindulnak különféle kiküszöbölési lehetőségek, menekülés a fájdalom elől.

16 Fel és leszálló fájdalom pályák

17 A viscerális fájdalmakkal kapcsolatos Head-zónák és a défense musculaire

18 Viscerotomák

19 Szomatikus fájdalom Viscerális fájdalom Kiváltó ok Külső Belső Az inger és fájdalom viszonya A kiváltó ok és az egyén viszonya Bőrérintettség A fájdalom jellege A fájdalom a fájdalmas inger helyére lokalizált A kiváltó okot majdnem minden esetben ismeri a fájdalmat elszenvedő A bőr mindig érintett Éles, kifejezett A fájdalom kisugározhat más területre, míg a fájdalmat okozó góc néma maradhat A kiváltó okot nem ismeri a fájdalmat elszenvedő egyén A bőr rendszerint nem érintett, kivéve a bőrre kisugárzott fájdalmat Tompa, néha nehezen meghatározható A fájdalom lokalizációja Jól lokalizált Rosszul lokalizált A fájdalom időfüggése Relatíve rövid ideig tart Rendszerint konstans, időnként periodikus Relatíve hosszú ideig tart Rendszerint periodikus, időnként konstans

20 A fájdalompálya és a sympathikus idegrendszer összeköttetései

21 Receptorok algogén anyagok

22 A szegmentális beidegzés illusztrációja a dermatómák segítségével

23 A fájdalomcsillapítás módszerei oki kezelés gyógyszeres fájdalomcsillapítás nem gyógyszeres fájdalomcsillapítás a fájdalom idegi vezetésének időleges vagy végleges felfüggesztése a beteg pszichoszociális támogatása

24 Hogyan válasszuk meg a fájdalomcsillapítót? A beteg korát, nemét, testsúlyát, tápláltságát, általános és aktuális állapotát. A megbetegedés jellegét, szövődményeit és esetleges társbetegségeit. A csillapítást igénylő fájdalom jellegét, intenzitását, időbeni fennállását, a fájdalom kiindulásának helyét és kisugárzását, valamint a hozzá csatlakozó pszichoszomatikus jelenségeket. Célzottan rá kell kérdezni a beteg farmakológiai anamnézisére : gyógyszerallergia, gyógyszer intolerancia, stb. A fájdalomcsillapítás módjának megválasztásában mérlegelnünk kell, hogy várhatóan egyszeri, vagy hosszantartó kezelésről van-e szó. A fájdalomcsillapító adása után mindig utóvizsgálatokat kell végeznünk, figyelni a fájdalom fennállását, jellegének megváltozását, illetve új típusú fájdalom felléptét.

25 Szubjektív szempontok a fájdalom kezelésében A betegnek és a beteg környezetének, ha hirtelen fellépő fájdalomról van szó, mindig igaza van! A beteg fájdalmának, ha meghatározzuk a súlyosságát, helyét, intenzitását, mindenképpen mérlegeljük a súlyosbító, enyhítő tényezőket, valamint a beteg cognitiv reakcióit. Mindenképpen bátorítanunk kell a beteget. A gyógyszeres eljáráson túl bizonyos adjuváns eljárásokat is számításba kell vennünk (különösen krónikus fájdalom szindróma esetén, amelyben a pszichés komponensek dominálnak az igazi fájdalomérzetben).

26 Milyen fájdalomcsillapítót válasszunk? 1. Minor analgetikumok 1.1 Savas (aszpirin, acetil-szalicilsav, naproxen (propionsav), piroxikám (ketoenolsav) Gyulladásgátló, lázcsillapító hatás 1.2 Nem savas analgetikumok Anilin, pirazolon származékok (paracetamol, fenacetin) Fájdalomcsillapító hatás 2. NSAID Prostaglandin szintézis gátlók

27 Az alábbi kórképekben ajánlott elsősorban a morfin adagolása: Heveny, másra nem szűnő fájdalmak esetén akkor, ha már tisztázott a fájdalom eredete (pl. hasi fájdalmakban) morfin ajánlott miokardiális infarktusban is (kivéve a hypodinam formákat!). Tartósan fennálló elsősorban malignus betegségekhez társuló fájdalmak esetén ha egyéb fájdalomcsillapító kísérleteink kudarcot vallottak. Bal szívfél elégtelenségben, vagy már kialakult tüdővizenyőben, tüdőembóliában. Nagyfokú egyéb gyógyszerre nem csillapodó, krónikus fájdalomban, pl. pleuralgia.

28 Nem ajánlott morfin adagolás az alábbi kórképekben Krónikus, aspecifikus légzőszervi betegségekben, egyéb hipoxiás állapotokban (légzés depresszív hatás!). Fejsérülésekben, valamint bármilyen eredetű intracranialis nyomásfokozódásban. Nyílt- és fedett hasi sérülésekben, heveny hasi folyamatokban (elfedi a tüneteket, bár naloxonnal bármikor felfüggeszthető). Asthma bronchiale-s rohamban (légzés depresszív hatás!). Epekő, vesekő okozta kólikákban, fokozza a görcsös rohamot (növeli a sphincterek tónusát). Szülés alatt (légzés depresszív hatás!). Mixödémában. Heveny alkoholos állapotokban. Súlyos májműködési zavarokban. Nagyon magas életkor és gyermekkorban.

29 Opioidok okozta légzésdepresszió prediszponáló tényezői Magas gyógyszer (opiát) adagok Ismételt szedatívumokkal való kombináció Intravénás szedatívumokkal való kombináció Intravénás analgetikumokkal való kombináció Periduralis alkalmazás Intrathecalis alkalmazás Leromlott általános állapot Magas életkor Az opioidokkal szembeni túlérzékenység Idült légúti megbetegedések

30 Opioidok okozta légzésdepresszió tünetei Megnyúlt légzés Lassult kilégzés Felületes légzés Periodikus légzés Apnoe Vérnyomásemelkedés Tachycardia Hypercapnia és hypoxaemia jelei Tudatzavar, eszméletlenség, kóma

31 Opioidok légzésdepressziójánál kezelés irányelvei Oxigenizáció, széndioxid-elimináció Mesterséges, asszisztált lélegeztetés Antidotumok (naloxon) adása A folyadék- és elektrolitháztartás rendezése A sav-bázis egyensúly biztosítása Az opioidok további adásának megszüntetése (?), új szerek adása? Folyamatos betegmegfigyelés, monitorozás, labor-kontroll

32 Angina pectorisos fájdalom csökkentése Nitroglicerid 0,3-0,6mg sublingualisan Pre, afterload csökkentés Béta-adrenerg blokkoló szerek (pl. Metaprolol) Szív szimpatikus ingerlésének gátlása Kalcium antagonisták (pl. Cordaflex) Vasodilatator hatás Aspirin (80-325mg) Frakcionált morfinszármazék Oxigenizáció Nitralgin 50-50% N 2 O + O 2

33 Fájdalomcsillapítás lehetőségei acut myocardialis infarctusban Morphin 2,5mg iv. Morphium Hydrochloricum ¼ - 1 a. iv. Pethidin mg iv. Dolargan ¼ - 1 a. iv. Tramadolium choloratum mg iv. Contramal mg ampullából 1 a. iv. Nitralgin gáz

34 Tebaikumok előnyös hemodinamikai hatása AMI-ban Csökkenti a halálfélelmet, a légszomjat, a beteg pszichomotoros aktivitását. Csökkenti a légzőizmok munkáját (csökken a szív metabolikus igénybevétele). A diszpnoé csökkentésével belégzéskor az intratorakális nyomáscsökkenés kisebb (csökken a vénás beáramlás). Főként a légzésszámot csökkenti, kevésbé a légzésvolument. Csökkenti a köhögési reflexet. Szimpatikotóniát csökkent ezáltal arteriolás és vénás vazodilátor hatású. Az értágító hatásban szerepet játszik a hisztamin felszabadító hatás is. Vagatonia fokozódik. A hidegrázást megszünteti. A morfin és a meperidin tüdőödémában csökkenti a pulmonális kapilláris éknyomást és az artériás középnyomást. A verőtérfogat index nem változik. IDŐNYERÉS!

35 Contramal Tramadol Hatásmechanizmus: Az opiát receptorokon hat Gátolja a noradrenalin újrafelvételt a szinapszisokban Iv. alkalmazva 5-10 percen belül hat

36 A Contramal hemodinamikai hatásai

37 Contramallal szerzett tapasztalataink Betegeink nem és kor szerinti összetétele: Nő 41 fő 61,7 év Férfi 59 fő 65,3 év Indikáció: nitrátra nem szűnő anginás fájdalom. Definitív infarktusnak bizonyult 83 eset. Adagolás módja, terápia eredménye: Észlelt mellékhatások: Izzadás: 3 beteg Hányinger, hányás: 3 beteg Szédülés: 5 beteg

38 Mikor adjunk Contramalt feltétlenül Morfin helyett myocardialis infarctusban és anginás fájdalmakban? Calb. betegeknél Az infarktus hipodinam formáiban Ha Mo, vagy Do kezdetben kifejezett mellékhatást okozott

39 Összefoglalás Az akut fájdalom csillapítása nemcsak humanitárius kérdés, hanem olyan szervezet számára kifejezetten káros kaszkád mechanizmusok megelőzésének eszköze, amelyek súlyosbítják a fájdalomhoz vezető alap betegséget.

40 Köszönöm megtisztelő figyelmüket!