Benyújtó/jogosult: családi és utónév. Állampolgárság. postai irányítószám a posta neve Község. postai irányítószám a posta neve Község

Átírás

1 MUKA- CSALÁD- ÉS SZOCIÁLISÜGYI MIISZTÉRIUM Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót. Szociális Munkaközpont Érkezett: A SZOCIÁLIS MUKAKÖZPOT TÖLTI KI Aktaszáma: KÉRELEM A SZOCIÁLBIZTOSÁGI SZOLGÁLTATÁSOK FIZETÉSE ALÓLI METESSÉG IRÁT - családnak otthon nyújtott segítség ELSŐ RÉSZ Benyújtó/jogosult: családi és utónév I. A JOGOSULT ADATAI: EMŠO: Csak a külföldi állampolgárok töltik ki Állampolgárság szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma:, kiállítva a BM által: -án/-én Állandó lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve Község Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve Község Kap-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékot: IGE Jogosult-e eltartásra más jogcímen: IGE Kötött-e eltartási megállapodást/bírósági ítélet: IGE, KIVEL PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 1

2 Végrehajtható jogcím/jogügylet alapján kötelezett-e valaki az ön teljes gondozási/intézményes gondozási költségeinek fizetésére: Végrehajtható jogcím/jogügylet alapján kötelezett-e valaki gondozását csak részben fizetni/otthoni gondozását biztosítani: Biztosítja-e valaki az ön gondozását más módon: IGE, KI IGE, KI... IGE, KI.. Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: IGE Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása): II. A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁAK VAGY ÉLETTÁRSÁAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakcím Részesül-e intézményes gondozásban a szociális gondozóintézetben: Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre: Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban: Jogosult-e eltartásra más jogcímen: Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása): IGE IGE IGE IGE IGE III. A JOGOSULT MÁS CSALÁDTAGJAIAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakcím PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 2

3 Részesül-e valaki a családtagok közül egésznapos intézményes gondozásban? Ki? Családi és utónév: IV. KÖTELEZETTEK ADATAI Családi és utónév Születési ideje Állampolgárság Lakcím A jogosulthoz való viszonya V. ADATOK A JOGOSULT AYAGI HELYZETÉRŐL A jogosult családi és utóneve: FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGE-nel vagy -mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy voltak-e feltűntetett kiadásai. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. Kód 110 A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: IGE 121 nyugdíj IGE 122 Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj, ) IGE Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítási előírások alapján kapott bevételek: IGE 131 munkanélküli pénzbeli pótlék IGE 132 munkanélküliségi pénzsegély IGE 140 Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék) IGE 150 evelőanyai díj IGE 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján IGE 170 Háborus törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, ) IGE PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 3

4 180 Eltartás, eltartásdíj-pótlék IGE 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek IGE _10 Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj) IGE _20 Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott IGE _30 Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések) IGE _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek IGE _50 Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz, ) IGE 311 Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem : - KD IGE nyereség IGE 320 Tevékenységből származó jövedelem IGE B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott 440 Osztalék IGE 450 Örökség IGE 460 Tőkenyereség IGE 470 Egyéb, éspedig: C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek IGE VI. ADATOK A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁAK, ILLETVE ÉLETTÁRSÁAK AYAGI HELYZETÉRŐL A házastárs, illetve élettárs családi és utóneve: FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGE-nel vagy -mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy voltak-e feltűntetett kiadásai. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. Kód 110 A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: 121 nyugdíj IGE 122 Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj, ) IGE Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek: 131 munkanélküli pénzbeli pótlék IGE 132 munkanélküliségi pénzsegély IGE 140 Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó IGE PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 4 IGE IGE

5 pótlék, szülői pótlék) 150 evelőanyai díj IGE 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján IGE 170 Háborus törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, ) 180 Eltartás, eltartásdíj-pótlék IGE 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek IGE _10 Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj) IGE _20 Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott IGE _30 Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések) IGE _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek IGE _50 Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz, ) IGE 311 Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem : -KD 312 -nyereség 320 Tevékenységből származó jövedelem IGE B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott 440 Osztalék IGE 450 Örökség IGE 460 Tőkenyereség IGE Más, éspedig 470 C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek IGE IGE YILATKOZAT Kérelmező/jogosult, valamint a kérelmező /jogosult házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult, ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme és bevétele; 3. hogy ismerem a szociálisbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat az új tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; és hogy ismerem a fenti cikkely rendelkezéseit, amely külön a jogosultra vonatkozóan kimondja, hogy amikor az időszakos jövedelmek mértékének változása és ezennel a nyugdíj mértékének vagy a segítségnyújtási és kiszolgálási pótlék PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 5

6 mértékének változása miatt visszamenőleges elszámolást kapok, ezt egy összegben köteles vagyok megtéríteni a kötelezetteknek, illetve azoknak a befizetőknek, akik a szolgáltatást helyettem teljes egészében vagy részben kifizették, 4. hogy ismerem a szociálbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat is, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; 5. hogy ismerem A szociális biztonságról szóló törvény 100.c cikkelyének rendelkezését, amely kimondja, hogy a szolgáltatás felhasználója, aki érvényesíti a családnak otthon nyújtott segítség fizetése alóli mentességet, ingatlantulajdonos, akinek fizetésmentesítési határozattal megtiltották a tulajdonában lévő ingatlan elidegenítését vagy terhelését azon Község javára, amely részére a családnak az otthon nyújtott segítséget finanszírozza, csak a Község kimondott követelése alapján lehet megvalósítani, ha olyan ingatlanról van szó, amelyen a szolgáltatás igénybevevője nem rendelkezik állandó, bejelentett lakhellyel, és a Községnek kötelessége az ilyen igényt a Szociális Munkaközponttól kapott értesítést követő 20 napon belül felvetni és jelezni, hogy eljárást folytat, amelynek keretében hozza meg a döntést a családnak otthon nyújtott segítség fizetése alóli mentesség ügyében; és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt:, A kérelmező aláírása: A házastárs, ill. élettárs aláírása A Szociális Munkaközpont (a továbbiakban: CSD) hivatalból a hivatalos nyilvántartásból az alábbi adatokat és bizonyítékokat szerzi be: a) a kapott jövedelemre és bevételekre vonatkozó adatokat (kivéve munkából eredő bért és más illetményt) a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapra, minden hónapra külön-külön, illetve más időszakokra vonatkozóan, éspedig a jogosult és házastársa vagy élettársa esetében; b) a kataszteri jövedelemről szóló adatokat; c) az adózható vagyon adatait; d) az eltartási kötelezettségről szóló bizonylatot (eltartási megállapodás), valamint a kifizetett eltartásról a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapban, minden hónapra külön-külön; e) szükséges adatokat a telekkönyvi beírásból; f) más bizonylatot, melyre a CSD-nek szüksége van az eljárás lefolytatásához. A jogosultnak mellékelnie kell az alábbi bizonyítékokat: a) munkából eredő bérre és más illetményre vonatkozó igazolást; b) a szolgáltatásvégzésről szóló megállapodást; c) nyilatkozatot a 15 évnél idősebb gyermekek iskoláztatásáról (hol történik az iskoláztatásuk); d) végrehajtható jogcímet vagy jogügyletet, amely alapján a jogosult részére valaki kötelezettséget vállalt a teljes intézményesített gondozási költség kifizetésére, illetve végrehajtható jogcímet vagy jogügyletet, amely alapján a kötelezett gondozását részben köteles a jogosult részére fizetni, vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, d) más igazolásokat (pl. életfogytiglani eltartási szerződést, megállapodást a más módon történő eltartásról). CSD megjegyzések: MÁSODIK RÉSZ A. KÖTELEZETT ADATAI Minden kötelezettre saját lapot töltsön ki! A1. TERMÉSZETES SZEMÉLY TÖLTI KI A kötelezett családi és utóneve PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 6

7 EMŠO: Állandó lakhely: helység, utca és házszám Állampolgárság postai irányítószám a posta neve Község Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve Község Intézményes gondozásban a szociális biztonsági intézetben részesül-e:... IGE Jogosult-e a családnak otthon nyújtott segítségre: IGE Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban: IGE Jogosult-e eltartásra más jogcímen: IGE Fizet-e eltartást a jogosultnak: IGE A jogosultnak biztosít-e eltartást más módon: Végrehajtható jogcímmel/jogügylettel vállalt-e kötelezettséget a gondozási/intézményesített gondozási költségek kifizetésére: Végrehajtható jogcímmel/jogügylettel csak részben vállalta-e az eltartási költségek/otthoni segítségnyújtás fizetését: IGE, HOGYA.. IGE, KIEK A RÉSZÉRE IGE, KIEK A RÉSZÉRE Szerzett-e tulajdonjogot a jogosult ingatlanában: IGE Milyen módon: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása): A2. JOGI SZEMÉLY TÖLTI KI Megnevezés Székhely Anyakönyvi sz.: Adószám: B. A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁAK VAGY ÉLETTÁRSÁAK ADATAI PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 7

8 Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakcím Részesül-e intézményes gondozásban a szociális gondozóintézetben: IGE Jogosult-e családnak otthon nyújtott segítségre: IGE Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban: IGE Jogosult-e eltartásra más jogcímen: IGE Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: IGE Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása): C. A KÖTELEZETT MÁS CSALÁDTAGJAIAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakcím Részesül-e a családtagok közül valaki egésznapos intézményesített gondozásban? Ki? Családi és utóneve: D. A KÖTELEZETT AYAGI HELYZETÉEK ADATAI A jogosult családi és utóneve: FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGE-nel vagy -mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy pedig feltűntetett kiadásai voltak. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. Kód 110 A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): IGE PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 8

9 A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: 121 nyugdíj IGE 122 Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj, ) IGE Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek: IGE 131 munkanélküli pénzbeli pótlék IGE 132 munkanélküliségi pénzsegély IGE 140 Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék) 150 evelőanyai díj IGE 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján IGE 170 Háborus törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, ) 180 Eltartás, eltartásdíj-pótlék IGE 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek IGE _10 Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj) IGE _20 Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott IGE _30 Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések) IGE _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek IGE _50 Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz, ) IGE 311 Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem : -KD IGE nyereség IGE 320 Tevékenységből származó jövedelem IGE B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott 440 Osztalék IGE 450 Örökség IGE 460 Tőkenyereség IGE 470 Egyéb, éspedig: C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek IGE IGE IGE E. ADATOK A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁAK, ILLETVE ÉLETTÁRSÁAK AYAGI HELYZETÉRŐL A házastárs, illetve élettárs családi és utóneve: FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGE-nel vagy -mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, feltűntetett kiadásai voltak. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 9

10 Kód 110 A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: 121 nyugdíj IGE 122 Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj, ) IGE Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek: IGE 131 munkanélküli pénzbeli pótlék IGE 132 munkanélküliségi pénzsegély IGE 140 Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék) 150 evelőanyai díj IGE 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján IGE 170 Háborus törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, ) 180 Eltartás, eltartásdíj-pótlék IGE 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek IGE _10 Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj) IGE _20 Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott IGE _30 Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések) IGE _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek IGE _50 Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz, ) IGE 311 Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem : -KD IGE nyereség IGE 320 Tevékenységből származó jövedelem IGE B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott 440 Osztalék IGE 450 Örökség IGE 460 Tőkenyereség IGE 470 Egyéb, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek IGE IGE IGE IGE PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 10

11 YILATKOZAT Kötelezett és házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult, ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme és bevétele; 3. hogy ismerem a szociálbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 28. cikkelyét, amely előírja, hogy az a kötelezett, aki a házassági kapcsolatról és családi viszonyról szóló jogszabályokkal összhangban úgy gondoskodik a jogosultról, hogy eltartásra magához veszi, teljes mértékben mentesített a családnak otthon nyújtott segítség szolgáltatásának fizetése alul, amíg a jogosultat eltartáson magánál tartja; ez úgy tekintendő, hogy a kötelezett a jogosultat eltartásra magánál tartja, ha a jogosult állandó lakhelye a kötelezett címén van bejelentve és ténylegesen ott is él, és alacsonyabb jövedelme van mint a kötelezettnek. 4. hogy ismerem a szociálisbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 33. cikkelyét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat az új tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; 5. hogy ismerem a szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 34. cikkelyét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat is, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt:, A kötelezett aláírása: A házastárs, ill. az élettárs aláírása: CSD hivatalból a hivatalos nyilvántartásból az alábbi adatokat és bizonyítékokat szerzi be: a) a kapott jövedelemre és bevételekre vonatkozó adatokat (kivéve munkából eredő bért és más illetményt) a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapra, minden hónapra külön-külön, illetve más időszakokra vonatkozóan, éspedig a jogosult és házastársa vagy élettársa esetében; b) a kataszteri jövedelemről szóló adatokat; c) az adózható vagyon adatait; d) az eltartási kötelezettségről szóló igazolást (eltartási megállapodást), valamint a kifizetett eltartásról a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapban, minden hónapra külön-külön; e) más igazolást, melyre a Szociális Munkaközpontnak szüksége van az eljárás lefolytatásához. A kötelezettnek mellékelnie kell az alábbi bizonyítékokat: a) munkából eredő bérre és más bevételre vonatkozó igazolást a kötelezettre vagy házastársára/élettársára vonatkozóan; b) igazolást a 15 évnél idősebb gyermekei iskoláztatásáról (hol folyik iskoláztatásuk); c) végrehajtható jogcímet vagy jogügyletet, amely alapján a jogosult részére kötelezettséget vállalt a teljes intézményesített gondozási költség kifizetésére, illetve végrehajtható jogcímet vagy jogügyletet, amely alapján a kötelezett részgondozást köteles a jogosult részére fizetni, vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, d) más igazolást (pl. életfogytiglani eltartási szerződést, megállapodást a más módon történő eltartásról). CSD megjegyzések PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt) 11