Benyújtó/jogosult: családi és utónév. Állampolgárság. postai irányítószám a posta neve Község. postai irányítószám a posta neve Község

Átírás

1 IV/O MUKA- CSALÁD- ÉS SZOCIÁLISÜGYI MIISZTÉRIUM Szociális Munkaközpont Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót. Érkezett: A SZOCIÁLIS MUKAKÖZPOT TÖLTI KI Aktaszáma: KÉRELEM A SZOCIÁLBIZTOSÁGI SZOLGÁLTATÁSOK FIZETÉSE ALÓLI METESSÉG IRÁT (a megfelelőt karikázza be) - intézményes gondozás (intézeti gondozás) - a közszolgálati hálózaton kívüli tartózkodást és gondozást helyettesítő forma az intézményes gondozás jogosultjai számára ELSŐ RÉSZ Benyújtó/jogosult: családi és utónév I. A JOGOSULT ADATAI: EMŠO: Csak a külföldi állampolgárok töltik ki Állampolgárság szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma:, kiállítva a BM által: -án/-én Állandó lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve Község Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve Község Kap-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékot: Jogosult-e eltartásra más jogcímen: Kötött-e eltartási megállapodást/bírósági ítélet:, KIVEL IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 1

2 IV/O Végrehajtható jogcím/jogügylet alapján kötelezett-e valaki az ön teljes gondozási/intézményes gondozási költségeinek fizetésére: Végrehajtható jogcím/jogügylet alapján kötelezett-e valaki gondozását csak részben fizetni/otthoni gondozását biztosítani: Biztosítja-e valaki az ön gondozását más módon:, KI, KI..., KI.. Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása): II. A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁAK VAGY ÉLETTÁRSÁAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakcím Részesül-e intézményes gondozásban a szociális gondozóintézetben: Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre: Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban: Jogosult-e eltartásra más jogcímen: Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása): III. A JOGOSULT MÁS CSALÁDTAGJAIAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakcím IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 2

3 IV/O Részesül-e valaki a családtagok közül egésznapos intézményes gondozásban? Ki? Családi és utónév: IV. KÖTELEZETTEK ADATAI Családi és utónév Születési ideje Állampolgárság Lakcím A jogosulthoz való viszonya IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 3

4 IV/O V. ADATOK A JOGOSULT AYAGI HELYZETÉRŐL A jogosult családi és utóneve: FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) -nel vagy -mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy voltak-e feltűntetett kiadásai. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. Kód 110 A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: 121 nyugdíj 122 Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj, ) Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítási előírások alapján kapott bevételek: 131 munkanélküli pénzbeli pótlék 132 munkanélküliségi pénzsegély 140 Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék) 150 evelőanyai díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 Háborus törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, ) 180 Eltartás, eltartásdíj-pótlék 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 4

5 IV/O _30 Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz, ) 311 Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem : - KD nyereség 320 Tevékenységből származó jövedelem B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapta 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig: C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek VI. ADATOK A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁAK, ILLETVE ÉLETTÁRSÁAK AYAGI HELYZETÉRŐL A házastárs, illetve élettárs családi és utóneve: FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) -nel vagy -mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy voltak-e feltűntetett kiadásai. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. Kód 110 A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: 121 nyugdíj IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 5

6 IV/O 122 Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj, ) Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek: 131 munkanélküli pénzbeli pótlék 132 munkanélküliségi pénzsegély 140 Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék) 150 evelőanyai díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 Háborus törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, ) 180 Eltartás, eltartásdíj-pótlék 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott _30 Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz, ) 311 Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem : - KD nyereség 320 Tevékenységből származó jövedelem B. A jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 6

7 IV/O 470 Más, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek Örökség YILATKOZAT Kérelmező/jogosult, valamint a kérelmező /jogosult házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme és bevétele; 3. hogy ismerem a szociálisbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat az új tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; és hogy ismerem a fenti cikkely rendelkezéseit, amely külön a jogosultra vonatkozóan kimondja, hogy amikor az időszakos jövedelmek mértékének változása és ezennel a nyugdíj mértékének vagy a segítségnyújtási és kiszolgálási pótlék mértékének változása miatt visszamenőleges elszámolást kapok, ezt egy összegben köteles vagyok megtéríteni a kötelezetteknek, illetve azoknak a befizetőknek, akik a szolgáltatást helyettem teljes egészében vagy részben kifizették, 4. hogy ismerem a szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat is, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; 5. hogy ismerem A szociális biztonságról szóló törvény 100.b cikkelyének rendelkezését, amely kimondja, hogy amennyiben a szolgáltatást igénybevevő, aki érvényesíti az intézményes gondozási szolgáltatási díjak fizetése alóli mentességet ingatlantulajdonos, a fizetségmentesítésről szóló határozattal megtiltják a tulajdonában lévő ingatlan elidegenítését vagy terhelését, azon Község javára, amely részére az intézményesített gondozást finanszírozza, és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt:, A kérelmező aláírása: A házastárs, ill. az élettárs aláírása : A Szociális Munkaközpont (a továbbiakban: CSD) hivatalból a hivatalos nyilvántartásból az alábbi adatokat és bizonyítékokat szerzi be: a) a kapott jövedelemre és bevételekre vonatkozó adatokat (kivéve munkából eredő bért és más illetményt) a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapra, minden hónapra külön-külön, illetve más időszakokra vonatkozóan, éspedig a jogosult és házastársa vagy élettársa esetében; b) a kataszteri jövedelemről szóló adatokat; c) az adózható vagyon adatait; d) az eltartási kötelezettségről szóló bizonylatot (eltartási megállapodás), valamint a kifizetett eltartásról a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapban, minden hónapra külön-külön; e) szükséges adatokat a telekkönyvi beírásból; f) más bizonylatot, melyre a Szociális Munkaközpontnak szüksége van az eljárás lefolytatásához. IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 7

8 IV/O A jogosultnak mellékelnie kell az alábbi bizonyítékokat: a) munkából eredő bérre és más illetményre vonatkozó igazolás; b) a szolgáltatásvégzésről szóló megállapodás; c) nyilatkozat a 15 évnél idősebb gyermekek iskoláztatásáról (hol történik az iskoláztatásuk); d) végrehajtható jogcím vagy jogügy, amely alapján a jogosult részére valaki kötelezettséget vállalt a teljes intézményesített gondozási költség kifizetésére, illetve végrehajtható jogcím vagy jogügy, amely alapján a kötelezett gondozását részben köteles a jogosult részére fizetni, vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, d) más igazolások (pl. életfogytiglani eltartási szerződés, megállapodás a más módon történő eltartásról). CSD megjegyzések: MÁSODIK RÉSZ A. KÖTELEZETT ADATAI Minden kötelezettre saját lapot töltsön ki! A1. TERMÉSZETES SZEMÉLY TÖLTI KI A kötelezett családi és utóneve EMŠO: Állandó lakhely: helység, utca és házszám Állampolgárság postai irányítószám a posta neve Község Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve Község Intézményes gondozásban a szociális biztonsági intézetben részesül-e:... Jogosult-e a családnak otthon nyújtott segítségre: Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban: Jogosult-e eltartásra más jogcímen: Fizet-e eltartást a jogosultnak: A jogosultnak biztosít-e eltartást más módon:, HOGYA.. Végrehajtható jogcímmel/jogügylettel vállalt-e kötelezettséget a gondozási/intézményesített gondozási költségek kifizetésére:, KIEK A RÉSZÉRE. IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 8

9 IV/O Végrehajtható jogcímmel/jogügylettel csak részben vállalta-e az eltartási költségek/otthoni segítségnyújtás fizetését:, KIEK A RÉSZÉRE Szerzett-e tulajdonjogot a jogosult ingatlanában: Milyen módon: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása): A2. JOGI SZEMÉLY TÖLTI KI Megnevezés Székhely Anyakönyvi sz.: Adószám: B. A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁAK VAGY ÉLETTÁRSÁAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakcím Részesül-e intézményes gondozásban a szociális gondozóintézetben: Jogosult-e családnak otthon nyújtott segítségre: Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban: Jogosult-e eltartásra más jogcímen: Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása): C. A KÖTELEZETT MÁS CSALÁDTAGJAIAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakcím IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 9

10 IV/O Részesül-e a családtagok közül valaki egésznapos intézményesített gondozásban? Ki? Családi és utóneve: D. A KÖTELEZETT AYAGI HELYZETÉEK ADATAI A kötelezett családi és utóneve: FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) -nel vagy -mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy pedig feltűntetett kiadásai voltak. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. Kód 110 A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: 121 nyugdíj 122 Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj, ) Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek: 131 munkanélküli pénzbeli pótlék 132 munkanélküliségi pénzsegély 140 Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék) 150 evelőanyai díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 Háborus törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, ) 180 Eltartás, eltartásdíj-pótlék 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj) IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 10

11 IV/O _20 Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott _30 Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz, ) 311 Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem : - KD Tevékenységből származó jövedelem - nyereség B. A jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK 440 Osztalék 450 Örökségek 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig: C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek E. ADATOK A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁAK, ILLETVE ÉLETTÁRSÁAK AYAGI HELYZETÉRŐL A házastárs, illetve élettárs családi és utóneve: FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) -nel vagy -mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, feltűntetett kiadásai voltak. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. Kód 110 A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: 121 nyugdíj 122 Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj, ) Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek: 131 munkanélküli pénzbeli pótlék 132 munkanélküliségi pénzsegély 140 Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék) 150 evelőanyai díj IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 11

12 IV/O 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 Háborus törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, ) 180 Eltartás, eltartásdíj-pótlék 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott _30 Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz, ) 311 Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem : - KD nyereség 320 Tevékenységből származó jövedelem B. A jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig: C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek YILATKOZAT Kötelezett és házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult, ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme és bevétele; 3. hogy ismerem a szociálisbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat az új tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; 4. hogy ismerem a szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat is, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt:, A kötelezett aláírása: A házastárs, ill. az élettárs aláírása : CSD hivatalból a hivatalos nyilvántartásból az alábbi adatokat és bizonyítékokat szerzi be: a) a kapott jövedelemre és bevételekre vonatkozó adatokat (kivéve munkából eredő bért és más IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 12

13 IV/O illetményt) a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapra, minden hónapra külön-külön, illetve más időszakokra vonatkozóan, éspedig a jogosult és házastársa vagy élettársa esetében; b) a kataszteri jövedelemről szóló adatokat; c) az adózható vagyon adatait; d) az eltartási kötelezettségről szóló igazolást (eltartási megállapodás), valamint a kifizetett eltartásról a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapban, minden hónapra külön-külön; e) más igazolást, melyre a Szociális Munkaközpontnak szüksége van az eljárás lefolytatásához. A kötelezettnek mellékelnie kell az alábbi bizonyítékokat: a) munkából eredő bérre és más bevételre vonatkozó igazolást a kötelezettre vagy házastársára/élettársára vonatkozóan; b) igazolást a 15 évnél idősebb gyermekei iskoláztatásáról (hol folyik iskoláztatásuk); c) végrehajtható jogcím vagy jogügy, amely alapján a jogosult részére kötelezettséget vállalt a teljes intézményesített gondozási költség kifizetésére, illetve végrehajtható jogcím vagy jogügy, amely alapján a kötelezett részgondozást köteles a jogosult részére fizetni, vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, d) más igazolásokat (pl. életfogytiglani eltartási szerződés, megállapodás a más módon történő eltartásról). CSD megjegyzések A IV/O ŰRLAP MELLÉKLETE AZ EGÉSZAPOS ITÉZMÉYESÍTETT GODOZÁS IRÁTI JOGOSULT TÖLTI KI, AKI REDELKEZIK SAJÁT PÉZESZKÖZZEL YILATKOZAT Jogosultként kijelentem, hogy az egésznapos intézményesített gondozási szolgáltatások fedezésére nem rendelkezem anyagi eszközökkel, továbbá nincsenek eszközeim apróbb személyi szükségleteim fedezésére sem, ezért kérem a szolgáltatási költségek viselőjét, hogy biztosítson pénzeszközöket kisebb személyi szükségleteim fedezésére a minimál jövedelem alapösszegének 20 százalékos mértékében. Kelt:, A jogosult aláírása: IV/O űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati 13