PROBLÉMAMEGOLDÓ ESETTANULMÁNYOK A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS - LÁZ TÉMAKÖRÉBŐL

Átírás

1 PROBLÉMAMEGOLDÓ ESETTANULMÁNYOK A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS - LÁZ TÉMAKÖRÉBŐL PTE ÁOK Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Dr. Pethő Gábor Az opioidok fontosabb hatásai I. Fájdalomcsillapító hatás gerincvelői (hátsó szarv), supraspinális (leszálló gátlópályák, limbikus rendszer) és perifériás nociceptor (gyulladás esetén) szintű támadáspontjuk van nagy hatékonyságú analgetikumok, amelyek a fájdalom affektív komponensére is hatnak; a tompa és a zsigeri fájdalmat jól csökkentik; neuropátiás fájdalmakban kevéssé hatékonyak (kivéve methadon, tapentadol); jelentős tolerancia alakulhat ki irántuk Eufória (a kappa-receptoron erőteljesen ható szereknél diszfória) Szedáció (kifejezett a fenantrénszármazékoknál) Légzőközpont-depresszió a CO 2 iránti érzékenység csökkenéséből adódik hypoxia vezérli a légzést a hypercapnia miatt az intrakraniális nyomás fokozódhat 1

2 Az opioidok analgetikus hatásának támadáspontjai + Agykéreg +/- + Thalamus + PAG + Opioidok Opioido k NRPG + NRM LC Szerotonin Enkephalin Noradrenalin Hátsó szarv Opioido k Periféria Az opioidok fontosabb hatásai II. Köhögéscsillapító hatás köhögési központ gátlása révén: nem korrelál a légzőközpont-deprimáló hatással; a közvetítő receptorok kevésbé érzékenyek naloxon iránt Miosis oculomotorius-mag izgatása révén; csak minimális toleranciát mutat Hányinger, hányás kemoszenzitív trigger zóna (CTZ) izgatása + vestibularis izgalom révén Törzsizomzat rigiditása: gátolhatja a légzést Kardiovaszkuláris hatások artériás és vénás vazodilatáció + negatív kronotrop és inotrop hatás akut balszívfél-elégtelenségben, angina pectorisban, szívinfarktusban hemodinamikailag kedvező hatás 2

3 Az opioidok viscerális hatásai Gyomormotilitás csökkenése lassult gyomorürülés lassult intesztinális felszívódás miatt a per os együttadott szerek T max értéke nő, C max értéke csökken Vékony- és vastagbélhatások a nyugalmi és a sphinctertónus növekszik + a szegmentáló mozgás fokozódik + a perisztaltika lassul: minimális tolerancia a perisztaltika gátlása részben intesztinális, részben centrális hatások eredménye fedősejtek, pancreas, epe, enterocyták szekréciós aktivitása csökken + Oddisphincter kontrakciója epeúti nyomás növekszik Urogenitális hatások ureter tónusa nő a vizeletürítés gátlódik: sphincter-kontrakció + centrális hatás a méhizomzat ellazul a szülés elhúzódik Az opioidok hatásainak receptoriális háttere mü delta kappa Analgézia szupraspinális spinális perifériás Légzésdepresszió Obstipáció Pupillaszűkület Szedáció Eufória Fizikai függőség Diszfória

4 Az opioidok mellékhatásai légzésdepresszió szedáció, diszfória konvulziók (csak túladagolásnál) hányinger, hányás obstipáció vizeletretenció emelkedett nyomás az epeutakban hipotenzió szülés elhúzódása viszketés (főleg morfin esetében) Az opioidok indikációi erős fájdalom: morfin, methadon, pethidin, fentanyl és származékai terminális állapot tüdőödéma: morfin, pethidin szívinfarktus: morfin, pethidin köhögés: kodein, dihidrokodein, hydrocodon, dextromethorphan, levopropoxyphen, pholcodin hasmenés: ópium, diphenoxylat, difenoxin, loperamid általános érzéstelenítésnél adjuvánsként: fentanyl és származékai 4

5 Az akut opioidintoxikáció sokkos betegben könnyen kialakulhat (lassult felszívódás ismételt injekciók látens túladagolás) opioid-dependens egyénben gyakori (ha a légzésdepresszióval szembeni tolerancia gyorsabban szűnik meg, mint az euforizáló hatás iránti) jellegzetes triász: kóma + tűhegypupilla + légzésdepresszió terápia: naloxon, nalmefen (addiktokon elvonási szindróma léphet fel!) mesterséges lélegeztetés, keringéstámogatás is szükséges katéterezés kell a vizeletretenció miatt kevert agonista antagonista szereknél más tünettan és nagyobb antagonistaigény Az opioidok felosztása hatástanilag ill. kémiai szerkezet szerint Erős agonisták Gyenge-közepes agonisták Parciális agonisták; kevert agonista antagonista hatású szerek Tiszta antagonisták Fenantrének Fenilpiperidinek Fenilheptilaminok Morfinánok Benzomorfánok 5

6 Az opioidreceptor-antagonisták életmentőek az akut opioid-intoxikáció kezelésében, de számítani kell arra, hogy opioidfüggő egyénben heves elvonási tünetegyüttest válthatnak ki naloxon (rövid hatású!), nalmefen (hosszabb hatású) csak injekcióban adhatók a túladagolás kezelésére naltrexon hosszabb hatású, orálisan is adható posztaddiktok fenntartó terápiájára is alkalmas metilnaltrexon nem jut be KIR-be opioid okozta székrekedés ellen per os adott naloxon leszoktatáshoz használt methadon vagy buprenorphin mellett adva kivédi az i.v. abúzus veszélyét Az NSAID-ok hatásmechanizmusa Membrán-foszfolipidek 5-lipoxigenáz Foszfolipáz-A 2 Arachidonsav NSAID-ok Ciklooxigenáz (Leukotrién-A 4 ) (Prosztaglandin-H 2 ) LTB 4 LTC 4 PGD 2 PGF 2α TXA 2 LTD 4 PGE 2 PGI 2 LTE 4 6

7 Az NSAID-ok alaphatásai Fő hatásmechanizmus: a prosztanoidok (prosztaglandinok + TXA 2 ) szintézisének csökkentése a ciklooxigenáz gátlásával Fájdalomcsillapító hatás a gyulladással és szövetkárosodással kapcsolatos fájdalomra hatnak elsősorban: pl. traumás ill. posztoperatív fájdalom, ízületi fájdalom, izmomfájdalom, fogfájás zsigeri fájdalomban nem hatékonyak (kivéve dysmenorrhoea), hasonlóan a europátiás fájdalmakhoz Lázcsillapító hatás nem hatnak a normális testhőmérsékletre, ill. hipertermiára Gyulladásgátló hatás arthritis, arthrosis, tendovaginitis, myositis, rheumatoid arthritis, köszvény stb. esetén hatékonyak Az NSAID-ok csoportosítása COX-szelektivitásuk alapján I. COX-izoenzimekre nézve nem-szelektív szerek: metamizol terápiás adagban mindkét enzimet többé-kevésbé hasonló mértékben gátolják, DE szerenként eltérések vannak a szelektivitásban < COX-1 > ketorolac > flurbiprofen > indometacin > aszpirin > naproxen > ibuprofen > piroxicam > (a diclofenac inkább COX-2-preferenciális) < COX-2 > II. COX-2-preferenciális szerek: paracetamol, celecoxib, diclofenac alacsonyabb adagban relatíve szelektívek a COX-2-re, magasabb terápiás adagban a COX-1-et is gátolják (= kifejezett COX-1-gátló hatások) etodolac, meloxicam, nimesulid, nabumeton III. COX-2-specifikus szerek a teljes terápiás dózistartományban szelektívek a COX-2-re lumiracoxib, etoricoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib (a celecoxib újabb adatok szerint inkább COX-2-preferenciális) 7

8 Az NSAID-ok analgetikus hatásának mechanizmusai Perifériás támadáspont nagyobb részben, de nem kizárólag a COX-2 gátlása révén a gyulladás vagy szöveti trauma hatására indukálódó COX-2 gátlása a perifériás szövetekben a PGE 2, PGI 2 nociceptor-szenzibilizáló (hiperalgéziát okozó) hatásának kivédése Központi idegrendszeri támadáspont főleg a COX-2 gátlása révén, de a COX-1gátlásának is van szerepe a gerincvelő hátsó szarvában a PGE 2 nociceptív spinális neuronokra kifejtett facilitáló hatásának (centrális szenzibilizáció) gátlása A koffein potencírozza a COX-gátlók analgetikus hatását Az NSAID-ok láz- és gyulladáscsökkentő hatásának mechanizmusai Lázcsillapító hatás a COX-2 gátlása révén pirogén ágensek IL-1, IF-ok, TNF PGE 2 -felszabadulás a hipotalamuszban "set point" megemelkedése Gyulladáscsökkentő hatás nagyobb mértékben a COX-2 gátlása révén elsősorban a gyulladás humorális fázisára hatnak: hiperémia és ödéma csökkentése (a PGE 2, PGI 2 vazodilatációt okoz és potencírozza a bradikinin és hisztamin permeabilitásfokozó hatását) 8

9 Az NSAID-ok gasztrointesztinális mellékhatásai Hasi fájdalom, anorexia, hányinger, fekélyképződés vérzéssel, perforációval, hasmenés a PGE 2, PGI 2 gasztroprotektív hatásainak (savszekréció gátlása, nyák- és bikarbonát-szekréció fokozása, vazodilatáció) kikapcsolása a COX-1 gátlása révén: misoprostol (PGE 1 -analóg) vagy protonpumpa-gátló adása segíthet direkt nyálkahártya-károsítás (az enteroszolvens vagy lassított hatóanyagkibocsátású preparátumok előnyösebbek) nem ill. kevésbé károsít: paracetamol, metamizol, COX-2-specifikus szerek Az NSAID-ok renális mellékhatásai Csökkent vesefunkció, akut veseelégtelenség (COX-1 és COX-2 gátlása) olyan betegekben, akiknél a vesében termelődő PGE 2, PGI 2 értágító hatása szükséges a normál veseperfúzió fenntartásához hipovolémia, szívelégtelenség, májcirrhosis, krónikus vesekárosodás esetén (noradrenalin- és AT-II-okozta renális érszűkület) Na + -, K + -, vízretenció (COX-2 és COX-1 gátlása) ödéma, vérnyomásemelkedés, pangásos szívelégtelenség A fenti 2 hatás hiányzik a paracetamolnál Akut allergiás interstitialis nephritis Analgetikum-nephropathia tartós és nagy dózisú NSAID-szedés után krónikus interstitialis nephritis, papilla-nekrózis 9

10 Az NSAID-ok egyéb mellékhatásai Hemosztázis gyengülése (a COX-1 gátlása miatt) nem csak az aszpirinnél, kisebb-nagyobb mértékben a legtöbb szernél (kivéve paracetamol és a COX-2-specifikus szerek) Terhesség, szülés megnyújtása, post partum vérzés Ductus arteriosus (Botallo-vezeték) idő előtti záródása Túlérzékenységi reakciók ( aszpirin- ill. analgetikum-asztma ): urticaria, orrdugulás, gégeödéma, bronchospazmus, hipotenzió, sokk többnyire nem allergiás mechanizmusúak, leukotriénfelhalmozódás okozza Szívinfarktus és stroke rizikójának fokozódása először a COX-2-specifikus szereknél írták le, de a többi szerre is vonatkozik (kivéve alacsony dózisú aszpirin); a rizikófokozódás heteken belül felléphet, mértéke függ a dózistól, az alkalmazás időtartamától és az esetleges egyéb rizikófaktorok jelenlététől Az NSAID-ok interakciói Farmakodinámiai interakciók glükokortikoidok: fokozott gyomorkárosító hatás hemosztázist gátló szerek: vérzéshajlam növelése diuretikumok és egyéb antihipertenzív szerek: csökkent hatás (vízretenció miatt) ACE-gátlók, AT 1 -rec. antagonisták, K + -spóroló diuretikumok, béta-blokkolók: hiperkalémia (K + -retenció miatt) Farmakokinetikai interakció phenytoin, orális antikoagulánsok és orális antidiabetikumok leszorítása a plazmafehérjékről (szalicilátok, phenylbutazon) 10

11 Az aszpirin farmakológiája I. irreverzibilisen gátolja (acetiláció révén) mindkét COX-izoformát: klasszikus, nem-szelektív COX-gátló, a típusos NSAID-mellékhatásokkal (gasztrointesztinális, renális stb.) jelentős gyomornyálkahártya-irritáló hatását speciális formulációkkal lehet csökkenteni (pezsgőtabletta, enteroszolvens tabletta) analgetikus és lázcsillapító dózisa: 0,5 1 g/dosi, maximális dózisa 3 g/die; gyulladásgátló dózisa: 3 8 g/nap (erre a célra manapság alig alkalmazzák) alacsony dózisban ( mg/nap) tartósan csökkenti a vérlemezkék TXA 2 -termelését, de csak kevéssé az endothelialis PGI 2 -szintézist AMI, stroke prevenciója/kezelése a vérlemezke-aggregáció gátlásával analgetikus adagban húgysavretenciót okoz, gyulladásgátló dózisban fokozza a húgysavürítést (uricosuriás hatású) Az aszpirin farmakológiája II. per os adva jól felszívódik már a gyomorból is, i.v. is adható, jelentős arányban kötődik plazmafehérjékhez gyulladásgátló dózisban leszorító ágensként interakcióba léphet más szerekkel gyorsan metabolizálódik (T 1/2 : < 30 perc), már a plazmában ill. a májban (firstpass effektus) a reverzibilis COX-gátló szalicilsavvá alakul, amelynek metabolizmusa telíthető nem-lineáris a farmakokinetikája (T 1/2 : 3 12 óra, dózistól függően); a vesén át ürülő szalicilsav-frakció exkréciója ph-függő a típusos NSAID-mellékhatásokon kívüli speciális mellékhatások dózisfüggő májkárosodás (ritkán) Reye-szindróma: gyermekben vírusinfekció (típusosan lázzal jár) kapcsán májelégtelenség és enkefalopátia fordulhat elő (nem dózisfüggő!) húgysavretenció köszvény súlyosbodása légzőközpont serkentése kompenzált respiratorikus alkalózis 11

12 A paracetamol farmakológiája I. analgetikus és lázcsillapító hatású (nagyon gyenge gyulladásgátló) a hagyományos nézet szerint a perifériás szövetekben csak gyengén gátolja mind a COX-1, mind a COX-2 enzimet, ezért nem sorolják a hagyományos COX-gátlók közé támadáspontját centrálisnak tartják mentesnek tartják a legtöbb NSAID-mellékhatástól terápiás adagban jól tolerálható (ép máj és vese esetén) összetett analgetikus hatásmechanizmus a KIR-ben (centrális COX-izoforma(k) gátlása, endocannabinoid rendszer aktiválása, szerotonerg leszálló pályák serkentése stb.) dózis: 0,5 1 g/dosi, max. 4 g/die; p.o., rektálisan, i.v. infúzióban (posztoperatív fájdalomra) használatos az aszpirinnel egyenértékű láz- és fájdalomcsillapító A paracetamol farmakológiája II. előnyei az aszpirinnel szemben nincs gyomorkárosító, akut vesefunkció-károsító, vérzési időt megnyújtó hatás adható lázas gyermeknek (nem okoz Reye-szindrómát), nem okoz tüneteket analgetikum-asztmás betegben nem okoz húgysavretenciót, nincsenek plazmafehérje-leszorításos interakciói hátrányai: kicsi a terápiás szélessége életveszélyes, akut máj- és veseelégtelenséggel járó mérgezést okozhat vény nélkül kapható sokféle név alatt (az intoxikáció veszélye nagy) krónikus túladagolásakor analgetikum-nephropathia alakulhat ki 12

13 A paracetamol farmakológiája III. újabb adatok szerint intakt sejtekben képes gátolni a periférián mind a COX-1, mind a COX-2 enzimet (relatív COX-2-szelektivitással) a gyulladásos szövetekben nem akkumulálódik, és az ottani magas peroxidszint csökkenti a COX-2-gátló hatását csak minimális gyulladásgátló hatása van a normál egyszeri adagnál (1 g) tapasztalt gyenge COX-1-gátlás magyarázhatja a vérlemezkeaggregáció-gátló és a gasztrointesztinális mellékhatások hiányát (utóbbiban a nem savas karaktere is szerepet játszhat) tartós használata (1 g/nap) megnöveli a kardiovaszkuláris rizikót A metamizol farmakológiája I. pro-drug, amely a gyomorban nem enzimatikusan hidrolizálódik a fő aktív metabolit 4-metil-aminophenazonná, amely gyorsan felszívódik a bélből, és a májban a szintén aktív 4-aminophenazonná alakul; per os adás után a metamizol nem mutatható ki a plazmában, i.v. adás után is csak rövid ideig jelentős analgetikus és lázcsillapító hatása van, amely meghaladja az aszpirinét vagy paracetamolét; kólikás fájdalomban is hat; csak magasabb dózisban van gyulladásgátló hatása (nem nagyon használják ki) bár korábban döntően centrális hatásmódját tételezték fel, újabb adatok szerint gátolja a periférián mind a COX-1, mind a COX-2 enzimet, nem-szelektív módon analgetikus hatásmódja összetett: a perifériás hatáskomponens mellett a KIRben számításba jön centrális COX-izoformák gátlása, az endokannabinoid rendszer aktiválása, leszálló gátlópályák aktiválása olyan mértékben gátolja (átmenetileg) a COX-1-et, ami klinikailag releváns vérlemezkeaggregáció-gátló hatást okoz felmerült i.v. adásának lehetősége szívinfarktus akut kezelésében 13

14 A metamizol farmakológiája II. meglepő módon nincs gyomorkárosító hatása (ennek nem-savas karaktere is lehet az oka), gátolja a vérlemezke-aggregációt, renális mellékhatásai lehetnek, analgetikum-asztma előfordulhat speciális mellékhatásként allergiás reakciókat, nagyobb adagban hipotenziót és konvulziókat okozhat + több országban bevonták az agranulocytosis veszélye miatt, de újabb vizsgálatok szerint a kockázat nagyon kicsi adagolása: 0,5 1 (2,5!) g/dosi, max. 4 g/die, p.o., i.m., i.v. Az adjuváns analgetikumok Azok a szerek, amelyek csak a neuropátiás fájdalmat csökkentik, általános analgetikus hatásuk nincs vagy minimális Triciklikus antidepresszánsok (az SSRI-k kevésbé hatékonyak) amitriptylin, nortriptylin Antiepileptikumok carbamazepin, oxcarbazepin, gabapentin, pregabalin, lamotrigin, phenytoin clonazepam, lorazepam, valproinsav, topiramat Helyi érzéstelenítők lidocain helyileg vagy szisztémásan (az axonális vezetést nem gátló dózisban) Kapszaicin a csípős paprika hatóanyaga; tapasz formájában helyileg adva 3 hónapig hat nem-diabéteszes formákban alkalmazzák 14

15 Fájdalomcsillapítás 1. Milyen megfontolás(ok) indokolja(k) az opioidok gerincközeli (epiduralis vagy spinalis = intrathecalis) alkalmazását? A. Kevesebb perifériás mellékhatással kell számolni B. Az opioidok analgetikus hatásának fontos támadáspontja a gerincvelői hátsó szarv C. Mindkettő D. Egyik sem Fájdalomcsillapítás Helyes válasz: C. A B állításból következik az A. 15

16 Fájdalomcsillapítás 2. Intravénás fájdalomcsillapító infúzió esetén miért előnyös, ha rövid felezési idejű szert, pl. remifentanilt (T 1/2 : 10 perc) kap a beteg? A. Az adagolás megkezdése után hamar kialakul a hatás B. Az adagolási ütem módosítása esetén gyorsan kialakul az új egyensúlyi plazmaszint C. Az adagolás befejezése után gyorsan elmúlnak a mellékhatások D. Mindegyik a fentiek közül Helyes válasz: D. Fájdalomcsillapítás 16

17 Fájdalomcsillapítás 3. Erős fájdalommal küzdő, fentanyltapaszt régóta használó beteg nagyon zavaró székrekedéstől szenved. Mely szer jelenti a legjobb megoldást a problémára? A. Loperamid p.o. B. Diphenoxylat i.v. C. Metilnaltrexon p.o. D. Metilnaltrexon s.c. Fájdalomcsillapítás Helyes válasz: D. A metilnaltrexon nem jut be az agyba, ezért nem gátolja az opioid analgetikus hatását, de antagonizálja a döntően perifériás obstipáló hatást. Alacsony orális biohasznosulása miatt parenterálisan adandó. 17

18 Fájdalomcsillapítás 4. Az akut szívinfarktusban adott morfin- vagy pethidininjekció a fájdalomcsillapító hatáson kívül milyen előnyös hatással rendelkezik? A. Csökkenti a myocardium perfúzióját B. Csökkenti az előterhelést C. Fokozza az utóterhelést D. Növeli a szívizomzat kontraktilitását Helyes válasz: B. Fájdalomcsillapítás 18

19 Fájdalomcsillapítás 5. A buprenorphin a morfinnál kisebb hatékonyságú, de 30-szor nagyobb hatáserősségű mű opioidreceptor-agonista. Melyik NEM igaz az alábbiak közül? A. A buprenorphin potensebb szer, mint a morfin B. A buprenorphin intrinszik aktivitása kisebb, mint a morfiné C. A buprenorphinnal súlyosabb fájdalom kezelhető, mint a morfinnal D. A buprenorphin receptoraffinitása nagyobb, mint a morfiné Helyes válasz: C. Fájdalomcsillapítás 19

20 Fájdalomcsillapítás 6. Milyen következménye lehet annak, hogy a buprenorphin nagyon erősen kötődik a mű opioidreceptorhoz? A. Hatását nehéz naloxonnal felfüggeszteni B. Elégtelen hatékonysága esetén adott nagyobb hatású opioid szer nem hat azonnal C. Hosszú a hatástartama D. Mindhárom előző Fájdalomcsillapítás Helyes válasz: D. A buprenorphin receptorról való leválása lassabban megy végbe, mint az eliminációja a keringésből. 20

21 Fájdalomcsillapítás 7. Veseelégtelenség esetén akut fájdalom csillapítására melyik opioid választandó? A. Pethidin B. Morfin C. Fentanyl tapasz D. Methadon Fájdalomcsillapítás Helyes válasz: D. A morfin és a pethidin aktív metabolitjai a vesén át ürülnek, a tapasz nem alkalmas akut kezelésre. A methadonnak nincsenek aktív metabolitjai. 21

22 Fájdalomcsillapítás 8. Krónikus oxycodonkezelésben részesülő betegnél áttöréses fájdalom jelentkezik a délutáni órákban. Mely szer javasolható ennek megszüntetésére? A. Pentazocin B. Nalbuphin C. Buprenorphin D. Hydrocodon Fájdalomcsillapítás Helyes válasz: D. A pentazocin, nalbuphin, buprenorphin parciális agonisták a mü receptoron; a teljes agonista oxycodonnal kezelt betegben antagonistaként viselkednek (hatáscsökkenést ill. elvonási tünetegyüttest kiváltva). A hydrocodon rövid hatástartamú teljes agonista. 22

23 Fájdalomcsillapítás 9. A beteg fájdalma nem reagál 50 mg codeinre. Mi lehet az oka? A. Túl intenzív a fájdalom B. A beteg CYP2D6-ot gátló szert szed C. A beteg lassú metabolizáló a CYP2D6-ra nézve D. Mindhárom előző Fájdalomcsillapítás Helyes válasz: D. A codein mérsékelt analgetikus hatásáért a belőle CYP2D6 révén keletkező morfin felelős. 23

24 Fájdalomcsillapítás 10. A beteg alacsony dózisú aszpirint szed kardioprotektív céllal. Ízületi fájdalmára kér gyógyszert. Mely szer adása jön szóba elsőként? A. Paracetamol B. Metamizol C. Diclofenac D. Ibuprofen Fájdalomcsillapítás Helyes válasz: A. A paracetamol számottevő perifériás COX-1-gátló hatással nem bír, ezért nem interferál az alacsony dózisú aszpirinnel. A másik 3 szer mindegyike gátolja a COX-1-et, megakadályozva, hogy az aszpirin elérje kötőhelyét a COX-1-en belül. Emiatt ezek a szerek lecsökkenthetik az aszpirin kardioprotektív hatását. 24

25 Fájdalomcsillapítás 11.A. Erős fájdalomra hydrocodont szedő beteg nagyon zavaró székrekedése miatt fordul orvoshoz. Az utóbbi időben néhányszor kihagyta a szer beszedését, abban reménykedve, hogy ez segít a székrekedésen. Mire kell figyelmeztetni a beteget a dóziskihagyásokkal kapcsolatban? A. Dóziskihagyások során csak lassan áll vissza az eredeti hatás B. Részleges megvonási tünetegyüttes alakulhat ki C. Mindkettő D. Egyik sem Fájdalomcsillapítás Helyes válasz: C. Az adagolási ütem módosításakor 4 5 T 1/2 -nyi idő kell az új egyensúlyi plazmaszint beállásához. Emiatt az eredeti adagolásra való visszaállás után nem azonnal jelentkezik a kívánt hatás. Rendszeres szedés utáni dóziskihagyások részleges megvonási tünetegyüttest provokálhatnak. 25

26 Fájdalomcsillapítás 11.B. Milyen intézkedés/szer javasolható a székrekedés megszüntetésére? A. Fokozott folyadékbevitel B. Rostdús táplálkozás C. Laktulóz D. Mindhárom előző Helyes válasz: D. Fájdalomcsillapítás 26

27 Akut opioidtúladagolás kezelése 1. Eszméletlen beteg légzése felületes, pupillája nagyon szűk. Karján tűszúrások nyomai láthatók. Milyen antidótumot kell adni a betegnek? A. Naltrexont per os. B. Naloxont i.v. C. Metilnaltrexont i.v. D. Buprenorphint transdermálisan Akut opioidtúladagolás kezelése Helyes válasz: B. Azonnali hatásra van szükség (i.v. adás kell); a metilnaltrexon nem hat a központi idegrendszerben. 27

28 Akut opioidtúladagolás kezelése 2. Mire kell felkészülni az antidótum beadása kapcsán? A. Légzésleállást okozhat B. Hiperakut megvonási tünetegyüttest válthat ki C. Mindkettő D. Egyik sem Akut opioidtúladagolás kezelése Helyes válasz: B. Az antagonista azonnal megszünteti az opioidreceptorok stimulációját. 28

29 Akut opioidtúladagolás kezelése 3. Milyen intézkedések lehetnek szükségesek az antidótum adásán kívül? A. Intubáció és mesterséges lélegeztetés oxigénnel B. Katéterezés C. Intravénás volumenpótlás D. Mindhárom előbbi Akut opioidtúladagolás kezelése Helyes válasz: D. Az akut opioidintoxikáció légzési és keringési elégtelenséggel, valamint vizeletretencióval jár együtt. 29

30 Akut opioidtúladagolás kezelése 4. Ha a típusos tünetek jelenléte mellett az antidótum hatására nem következik be javulás, mi a teendő? A. Folytatni kell a tüneti terápiát B. Ismételni kell az antidótum adását, mert a nagyobb dózisú opioid agonista antagonizálásához több antagonista kell C. Más, hasonló tünetegyüttessel járó mérgezés (pl. clonidin-túladagolás) lehetőségére is kell gondolni D. Mindhárom előző igaz Akut opioidtúladagolás kezelése Helyes válasz: D. A clonidintúladagolás ugyanolyan triásszal jár, mint az opioidintoxikáció. 30

31 Krónikus fájdalom kezelése 1. Az 55 éves nőbeteg anamnézisében sok évvel ezelőtti nyombélfekély szerepel, jelenleg a jobb állkapocsfélben intermittálóan jelentkező, éles, nyilalló fájdalomról panaszkodik. Orvosa a temporomandibuláris ízület gyulladását feltételezve NSAID-szert alkalmaz. Melyik a legjobb választás az alábbiak közül? A. Aszpirin alacsony dózisban (100 mg/nap) B. Paracetamol C. Naproxen D. Indometacin Krónikus fájdalom kezelése Helyes válasz: C. A posztmenopauzális betegnél emelkedett kardiovaszkuláris rizikóval kell számolni. Emiatt a naproxen preferálandó. Az alacsony dózisú aszpirinnek ill. a paracetamolnak nincs számottevő gyulladásgátló hatása. Az indometacin (és valószínűleg a paracetamol is) fokozhatja a kardiovaszkuláris rizikót. 31

32 Krónikus fájdalom kezelése 2. Milyen szerrel célszerű kiegészíteni az NSAID-kezelést? A. Na-bikarbonát nagy dózisban B. Protonpumpa-gátló C. Sucralfat D. Pirenzepin Krónikus fájdalom kezelése Helyes válasz: B. A leghatékonyabb gyomorvédelmet a protonpumpagátlók biztosítják. 32

33 Krónikus fájdalom kezelése 3. 2 hetes kezelés ellenére a beteg állapota romlik: a fájdalom gyakrabban jelentkezik és intenzívebb. Új momentum, hogy áramütésszerű fájdalmat érez az arcán fogmosáskor vagy rágás során. Orvosa 3x5 mg codeint ír fel neki az NSAID mellett. A codein kezdetben részlegesen hatékony volt, de egy hét után teljesen hatástalanná vált. Mi lehet ennek az oka? A. Az NSAID szer enziminduktor hatása révén csökkentette a codein plazmaszintjét B. Opioidtolerancia fejlődött ki C. Opioidfüggőség alakult ki D. A codein alul volt dozírozva Helyes válasz: B. Krónikus fájdalom kezelése 33

34 Krónikus fájdalom kezelése 4. A codeinkezelés hatástalansága után mire kell gyanakodnia az orvosnak, és milyen gyógyszert kell előírnia? A. A nagy intenzitású fájdalomra codein helyett hatékonyabb opioid, pl. fentanyl adandó B. Trigeminus neuralgiát feltételezve csak adjuváns analgetikum, pl. carbamazepin adandó C. Trigeminus neuralgiát feltételezve az NSAID és a codein megtartása mellett carbamazepin adandó D. Mindhárom előző igaz Krónikus fájdalom kezelése Helyes válasz: B. Az adjuváns analgetikum önmagában is hatékony. Trigeminusneuralgiában az NSAID-ok és az opioidok nem hatnak. 34

35 Visceralis fájdalom kezelése 1. Ischaemiás szívbetegségben is szenvedő 50 éves nőbeteg kiadós ebéd elfogyasztása után jobb bordaív alatti erős görcsös fájdalmat érez, amelyhez hányinger, hányás társul. Mi a legvalószínűbb diagnózis? A. Pancreatitis B. Biliáris kólika C. Gyomorfekély D. Dysmenorrhoea Helyes válasz: B. Visceralis fájdalom kezelése 35

36 Visceralis fájdalom kezelése 2. Milyen szer(ek) alkalmazása indokolt első lépésként? A. Spasmolytikum B. Spasmolytikum + paracetamol rectalisan C. Spasmolytikum + parecoxib i.m. D. Spasmolytikum + metamizol i.m. vagy i.v. Visceralis fájdalom kezelése Helyes válasz: D. Az NSAID-ok közül csak a metamizol hatékony viscerális fájdalomban. 36

37 Visceralis fájdalom kezelése 3. Mely spasmolyticum részesítendő előnyben? A. Drotaverin i.m. vagy i.v. B. Drotaverin p.o. C. Butylscopolamin i.m. vagy i.v. D. Atropin i.m. vagy i.v. Visceralis fájdalom kezelése Helyes válasz: A. Csak parenterális kezelés jön szóba, az atropin és a butylscopolamin esetleges tachycardizáló hatása anginás rohamot provokálhat. 37

38 Visceralis fájdalom kezelése 4. A fenti szer(ek) nem kielégítő hatékonysága esetén milyen ágens adása jön még szóba? A. Pethidin i.m. B. Morphin i.m. C. Mindkettő (vagy-vagy) D. Egyik sem Visceralis fájdalom kezelése Helyes válasz: C. Bár az opioidok növelhetik az epeúti nyomást az Oddi-sphincter összehúzása révén, az előzetes spasmolyticumadás miatt ez a mellékhatás nem valószínű. Újabbban vitatják, hogy a pethidinnek járulékos spasmolyticus hatása lenne. 38

39 Fejfájás kezelése 1. Időnként visszatérő, erős féloldali és hányingerrel járó fejfájással küszködő 27 éves nőbetegnél korábban az 1000 mg aszpirin hatékony volt, újabban azonban nem mulasztja el a fejfájását, és a 600 mg ibuprofen is hatástalannak bizonyult. Melyik választás a legjobb az alábbiak közül? A. Paracetamol vagy metamizol az aszpirin vagy ibuprofen helyett B. Paracetamol vagy metamizol az aszpirin vagy ibuprofen mellé C. Diclofenac az aszpirin mellé D. Meloxicam az aszpirin mellé Fejfájás kezelése Helyes válasz: B. Mind a paracetamol, mind a metamizol analgetikus hatása összeadódik az aszpirinéval (ibuprofenével) a (legalább részben) eltérő hatásmód miatt, akut mellékhatásaik viszont nem mutatnak átfedést. A diclofenac és a meloxicam gyomorkárosító és egyéb mellékhatása összeadódik az aszpirinéval, ezért együttadásuk kerülendő. 39

40 Fejfájás kezelése 2. A fenti kérdésben vázolt módosítás ellenére a terápia eredménytelen. Mi a teendő? A. Per os coffeinnel kell kiegészíteni a kezelést B. Per os metoclopramiddal kell kiegészíteni a kezelést C. Mindkettő előbbi (külön-külön vagy együttesen alkalmazva) D. Egyik sem Fejfájás kezelése Helyes válasz: C. A koffein potencírozza az NSAID-ok analgetikus hatását. A prokinetikum metoclopramid gyorsítja a gyomorürülést, ezáltal korrigálja a fejfájással valószínűsíthetően együtt járó lassult hatóanyag-felszívódást a vékonybélből, amit a gyomorperisztaltika gátlása okoz (ld. köv. ábra). 40

41 A felszívódás ütemének hatása a plazmaszint idő összefüggésre Az enterális felszívódás lassulásakor T max nő a hatás késik C max csökken a hatás gyengül Minimális hatékony plazmaszint Nagyfokú felszívódási lassulás (pl. a gyomorürülés gátlása miatt) akár a hatás elmaradásához is vezethet! Fejfájás kezelése 3. Amennyien az előzőekben vázolt változtatások sem eredményeznek kielégítő hatást, milyen további szer adható? A. Loperamid B. Morfin C. Methadon D. Codein 41

42 Fejfájás kezelése Helyes válasz: D. Fejfájás kezelésére nem használatosak jelentős abúzuspotenciállal bíró opioidok, ezért csak a codein jön számításba. Fejfájás kezelése 4. Adható-e az opioid analgetikum NSAID szerekkel kombinálva a fejfájás kezelésére? A. Igen B. Igen, de csak paracetamollal vagy metamizollal C. Igen, de csak COX-2-gátlóval D. Nem 42

43 Fejfájás kezelése Helyes válasz: A. Az opioid és NSAID analgetikumok fájdalomcsillapító hatása additív, mellékhatásprofiljuk jórészt különböző, ezért a kombinációjuk racionális. Fejfájás kezelése 5. Amennyiben a fentiek sem eredményeznek kielégítő hatást, mi jöhet még számításba? A. Neurológiai kivizsgálás után migrén-profilaktikum rendszeres szedése B. Neurológiai kivizsgálás után triptán adása a fejfájás esetén C. Mindkettő D. Egyik sem 43

44 Fejfájás kezelése Helyes válasz: C. A neurológiai kivizsgálás tisztázhatja, hogy migrénről van-e szó. Ha igen, profilaktikus ill. rohamoldó migrénellenes szer adása egyaránt indokolt. Fejfájás kezelése 6. Igazolt vagy valószínűsített migrén esetében melyik szer rendszeres adása jön számításba? A. Methysergid B. Valproát C. Nitroglycerin D. Terbutalin 44

45 Fejfájás kezelése Helyes válasz: B. Ugyan a methysergid is hatékony profilaktikus szer lehet migrénben, fibrosist okozó mellékhatása miatt hosszú távon adva veszélyes. Lázcsillapítás 1. Felnőtt beteg láza 2 tabletta (1 g) paracetamolra nem reagál. Milyen szert NEM lehet ezután adni? A. További 0,5 1 g paracetamolt B. 0,5 1 g metamizolt C. 0,5 1 g aszpirint D mg ibuprofent 45

46 Lázcsillapítás Helyes válasz: A. A paracetamol egyszeri maximális adagja 1 g. Ez 1-2 órán belül ismételve túl sok lenne. A többi szer bármelyike veszélytelenül adható paracetamol mellett. Lázcsillapítás 2. Ha a beteg metamizolt és ibuprofent együttesen alkalmaz, mely mellékhatás összeadódása várható? A. Gyomorkárosító hatás B. Vérlemezke-aggregáció gátlása C. Mindkettő D. Egyik sem 46

47 Lázcsillapítás Helyes válasz: B. Nemcsak az ibuprofen, hanem a metamizol is gátolja a COX-1-et olyan mértékben, hogy az a thrombocyták TXA 2 -termelését érdemben csökkenti. A metamizol gyomorkárosító hatása elhanyagolható. Lázcsillapítás 3. Warfarint szedő beteg lázcsillapítót kér. Melyik szer adható? A. Aszpirin B. Paracetamol C. Ibuprofen D. Diclofenac 47

48 Lázcsillapítás Helyes válasz: B. Az aszpirin, az ibuprofen és a diclofenac COX-1-gátló hatása miatt megnyújtja a vérzési időt, gyengítve a hemosztázist (plusz az aszpirin leszoríthatja a plazmafehérjékről a warfarint). Antikoagulált betegben ez nem kívánatos. A paracetamol nem befolyásolja a vérzési időt. Lázcsillapítás éves gyermek szülője kér lázcsillapítót gyermekének. Melyik szer NEM adható? A. Paracetamol B. Metamizol C. Ibuprofen D. Aszpirin 48

49 Lázcsillapítás Helyes válasz: D. A Reye-szindróma veszélye miatt aszpirin nem adható. 49