JELENTÉS az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséről

Átírás

1 JELENTÉS az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséről március

2 2. Államháztartás Központi Szintjét Ellenőrző Igazgatóság 2.1 Teljesítmény Ellenőrzési Főcsoport Iktatószám: V / Témaszám: 727 Vizsgálat-azonosító szám: V0177 Az ellenőrzést felügyelte: Bihary Zsigmond főigazgató Az ellenőrzés végrehajtásáért felelős: Kemény Emil főcsoportfőnök Az ellenőrzést vezette: dr. Beregi Anna osztályvezető főtanácsos Az ellenőrzést végezték: Kispálné Wiedemann Györgyi számvevő tanácsos Szihalminé Kovács Zsuzsanna számvevő Dr. Girinyi Margit külső munkatárs Zachár Péterné számvevő tanácsos Kisgergely István számvevő gyakornok Skriba Zoltánné szakértő Federics Adrienn számvevő dr. Székely Edit számvevő gyakornok A témához kapcsolódó eddig készített számvevőszéki jelentések: címe Jelentés a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, augusztus Jelentés a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, augusztus Vélemény a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai évi költségvetéséről, október Jelentés az Állami Számvevőszék évi tevékenységéről, augusztus Jelentés a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, augusztus Vélemény a Magyar Köztársaság és évi költségvetési törvényjavaslatáról, szeptember Jelentés az Egészségügyi Minisztérium fejezet működésének ellenőrzéséről, június sorszáma Jelentéseink az Országgyűlés számítógépes hálózatán és az Interneten a címen is olvashatók.

3 Jelentés a Magyar Köztársaság évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, augusztus Jelentés az Állami Számvevőszék évi tevékenységéről, március Jelentés a Magyar Köztársaság évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, augusztus Vélemény a Magyar Köztársaság évi költségvetési törvényjavaslatáról, november

4

5 TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETÉS 7 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK 11 II. RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK Az irányított betegellátási modellkísérlet célja, működése tapasztalatainak hasznosítása az egészségügyi reformfolyamatban A Modellkísérlet elindításának előkészítettsége, szabályozottságának alakulása A pályáztatási rendszer A Modellkísérlet tapasztalatainak hasznosulása A jogszabályban előírt ellenőrzési, értékelési mechanizmusok működése A betegellátás minőségének változásairól, tendenciáiról készített elemzések és értékelések hasznosulása Az értékelési rendszer működése, tapasztalatainak hasznosulása a döntés-előkészítésben és az egészségügyi reformfolyamatban A Modellkísérlet pénzügyi átláthatósága, szabályszerűsége Az OEP pénzügyi, nyilvántartási és finanszírozási feladatainak teljesülése A Modellkísérlet elszámolásainak átláthatósága Az elvi folyószámla szabályozottsága Az elvi folyószámla bevételi oldala Az elvi folyószámla kiadási oldala Az elvi folyószámla egyenlege A szervezési és prevenciós díj A Modellkísérlet működésének hatása az E. Alap gyógyító-megelőző és gyógyszer kasszáinak kiadásaira A Modellkísérlet működésének hatása az E. Alap gyógyítómegelőző kasszáinak kiadásaira A Modellkísérlet működésének hatása az E. Alap gyógyszerkasszáinak kiadásaira Az érdekeltségi rendszer és a megtakarítás felhasználása Az érdekeltségi rendszerre vonatkozó szabályozás A szervezők részesedése A háziorvosok részesedése 34 1

6 Az informatikai szolgáltató részesedése A szervező által nem nyújtott ellátásokra kötött szerződések, az intézmények részesedése Megtakarításból fizetett royalty (szabadalmi díj) A megtakarítások felhasználása A megtakarítás felhasználására vonatkozó jogi szabályozás A Szervezők működési formája és a megtakarítás felhasználása közötti összhang A háziorvosoknak kifizetett megtakarítások hasznosulása A szolgáltatóknak kifizetett megtakarítás hasznosulása A szervezői tevékenység A Modellkísérletben ellátott betegek definitív ellátási szintjének változása Minőségbiztosítás a Modellkísérletben Az ellátás minőségét mérő indikátorok A Modellkísérletben végzett prevenciós tevékenység A prevenciós tevékenység szabályozottsága A Szervezők által folytatott prevenciós tevékenység Az egészségnevelés, egészségfejlesztés formája A szervezők szűrési tevékenysége A szervezők gondozási tevékenysége A Modellkísérlettel kapcsolatban tett ÁSZ javaslatok megvalósulása 48 MELLÉKLETEK 1. sz. melléklet: Észrevétel és az arra adott válasz 2. sz. melléklet: Teljesítménykritériumok az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséhez 3. sz. melléklet: Strukturált kérdésfa 4. sz. melléklet: Egészségügyi Minisztérium miniszteri levele 5. sz. melléklet: ESzCsM főcsoportfőnöki levele 6. sz. melléklet: Minőségi mutatók 7. sz. melléklet: Az irányított betegellátási rendszerben résztvevő modellek történeti áttekintése 8. sz. melléklet: Táblázatok jegyzéke FÜGGELÉK 1. sz. függelék: Az Irányított Betegellátási Modellkísérlet ellenőrzéséhez, a Szervezőknek eljuttatott kérdőívekre érkezett válaszok értékelése 2

7 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE Áht. Az Államháztartásról szóló évi XXXVIII. törvény ÁSZ Állami Számvevőszék ÁNTSZ Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat E. Alap Egészségbiztosítási Alap Ebtv. Kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény ESzCsM Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium EU Európai Unió EüM Egészségügyi Minisztérium Eütv. Az egészségügyről szóló évi CLIV. törvény KSH Központi Statisztikai Hivatal MEP Megyei (fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztár OEP Országos Egészségbiztosítási Pénztár OGY Országgyűlés PM Pénzügyminisztérium 3

8 ÉRTELMEZÉSEK Betegút: Definitív ellátás: Disease management: Ellátásszervezés: Ellátásszervező: Elvi folyószámla: Érintett lakosság: Fejkvóta: Generikum: Kassza: Adott beteg részére nyújtott egészségügyi szolgáltatások összessége az ellátási szintek figyelembevételével. Befejezett ellátás, amely az adott betegségre vonatkozó valamennyi lehetséges diagnosztikus (betegségmeghatározó, betegségfelismerő) és terápiás (gyógyszeres kezelés, műtéti beavatkozás, rehabilitációs utókezelés) eljárás alkalmazását jelenti. Betegség kezelő rendszer egy betegség vagy betegségcsoport ellátásának módja. Az érintett lakosok betegellátási útjának irányítása, az ellátások megszervezése. Az az egészségügyi szolgáltató, aki az Irányított Betegellátási Modellkísérletbe nyílt pályázat útján, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral kötött szerződés alapján az érintett lakosságnak a kötelező egészségbiztosítási rendszerben térítésmentesen, illetve támogatás ellenében igénybe vehető egészségügyi ellátását, illetve az általa nem nyújtott szolgáltatások tekintetében az ellátások megszervezését végzi. Az ellátásszervező részére vezetett virtuális folyószámla, amelyen a bevételek és a szervező érdekkörébe tartozó ellátásokért az E. Alap által finanszírozott kiadási összegek nyilvántartását vezeti az OEP. Az a biztosított, aki a szervezővel az irányított betegellátási modellkísérletben való részvételre megállapodást kötött háziorvosi szolgálat orvosához TAJ szám alapján bejelentkezett. Az ország lakosságának nem és kor szerinti összetétele alapján, korosztályonként az előző év azonos időszakának teljesítménydíja alapján szakfeladatonként (kaszszánként) egy főre megállapított összeg. A szabadalommal már nem védett hatóanyagot tartalmazó, az originális termékkel egyenértékűnek elismert gyógyszer. Az egészségbiztosítás költségvetésében a természetbeni ellátások finanszírozására szolgáló előirányzati kereten belül egy-egy szakfeladathoz (ellátási formához) rendelt előirányzat. 4

9 Kasszarendszer (zárt): Kasszák közötti átjárás: Legjobb gyakorlat (best practice): Magyarázó tényező: Minőségi indikátorok: Modellév: Morbiditás: Az egyes kasszákban keletkező túlköltések fedezetét a más kasszákban jelentkező megtakarítás nem biztosítja. Az egyes kasszákon keletkező túlköltések fedezetét a más kasszákon jelentkező megtakarítás biztosítja. Valamely tevékenység gyakorlása során kialakult legjobb eljárás. A fejkvóta alapú finanszírozási rendszerben a rendelkezésre álló finanszírozási keret arányos szétosztását segítő tényezők, például: nem, kor, megbetegedési arány, halálozási arány, munkanélküliségi ráta. Az egészségügyi ellátás során előforduló események mennyiségi mérőszáma, amely felhasználható az ellátás minősége, a lakosság egészségi állapota és az egészségügyi ellátó rendszer mérésére, értékelésére és javítására. Az Irányított Betegellátási Modellkísérlet finanszírozási éve, ami adott év október 1-jétől a következő év szeptember 30-ig tart. A megbetegedés arányszáma az összlakosság számához viszonyítva: azt fejezi ki, hogy egy bizonyos területen bizonyos idő alatt (egy év) lakosból hány betegedett meg. Mortalitás: Valamilyen betegségben bekövetkezett halálozások arányszáma az összlakossághoz viszonyítva (egy év alatt lakosból hányan haltak meg egy bizonyos betegségben). Prevenció: Primer prevenció: Protokoll: Secunder prevenció: Azon tevékenységek összessége, melyek a betegségek kialakulásának megelőzését, korai felismerését, gyógyítását, szövődményeinek, a későbbi károsodások bekövetkezésének elkerülését szolgálják. A betegségek kialakulásának megelőzésére, az egészség fenntartására, menedzselésére irányuló tevékenységek. Eszközei: egészségkárosító hatások minimalizálása, egészségnevelés, egészségfejlesztés. Szakmai szabályok, a beteg ellátásához szükséges tevékenységek rendszerezett listája. A betegségek korai fázisban történő felismerésére irányuló tevékenység, amikor még visszafordíthatatlan változások nem következtek be. Eszközei: szűrővizsgálatok, gyógyító beavatkozások. 5

10 Szervezési díj: Tercier prevenció: Az irányított betegellátás koordinálásával és szervezésével, a modell-menedzsment működésével kapcsolatban felmerült kiadásokhoz való hozzájárulás. A betegség szövődményeinek és későbbi károsodások megelőzésére irányuló tevékenység. Eszközei: gondozás, életmód oktatás, rehabilitáció. Természetbeni ellátások: Azok a természetben nyújtott szolgáltatások és támogatások, amelyeket az E. Alap terhére vesz igénybe a biztosított. 6

11 JELENTÉS az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséről BEVEZETÉS Az Irányított Betegellátási Modellkísérlet (a továbbiakban: Modellkísérlet, vagy Modell) amerikai és angol minták adaptálásából született. Az amerikai minta az ellátásszervezés (managed care), ami a gyógyítás folyamatában a beteg irányítását, szabad orvos és intézményválasztásának szakmai és gazdasági indokok alapján történő korlátozását jelenti. Célja a kiadások racionalizálása, az egészségügyi ellátás igénybevételének optimalizálása, a betegellátás színvonalának javítása mellett. A hazai Modellkísérlet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) pályázati kiírásai és a működés eredményeit bemutató dokumentumai szerint a rendelkezésre álló erőforrások költség-hatékony felhasználását tűzte ki célul azzal, hogy az érintett lakosság a korábbival azonos vagy annál magasabb szintű egészségügyi ellátásban részesüljön. Az ellátás szervezőjét (Szervező) pedig abban kívánta érdekeltté tenni, hogy a hozzá tartozó lakosság a költségvetési keretek hatékony felhasználása mellett részesüljön definitív egészségügyi ellátásban. A Modellkísérletben nem kívánták korlátozni a betegeknek az egészségügyi törvényben 1 rögzített szabad orvos- és intézményválasztási jogát. A Modell finanszírozása fejkvótán alapul és az angol fundholding 2 rendszerre hasonlít. A Modellbe bevont természetbeni egészségügyi ellátások finanszírozására biztosított előirányzatot az OEP az érintett lakosságszám nem, kor és egyéb szempontok alapján kiszámított fejkvóta szerint osztja fel a Szervezők között. A lakosság ténylegesen igénybe vett egészségügyi ellátásainak elszámolása után keletkező megtakarítást a Szervezők a maguk által kialakított belső érdekeltségi rendszerük szerint használják fel. A Szervező a hozzá tartozó lakosságszám alapján prevenciós díjban részesül és működési költségeihez szervezési díjat kap. A Modellkísérlet 1999-ben indult el, a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak évi költségvetéséről szóló évi XCI. törvény rendelkezései szerint évi CLIV. törvény az egészségügyről, 8. 2 Az angol funholding rendszer az állami egészségügyi szolgálat keretein belül jött létre, egyik meghatározó eleme a fejkvóta alapján történő forrásallokáció. 7

12 BEVEZETÉS A Modellkísérletet bevezetése óta élénk szakmai vita kíséri. Támogatói szerint előnye, hogy érdekeltté teszi az alapellátás orvosait a betegek definitív ellátásában, csökkentve az ellátórendszer magasabb szintjeinek (járó- és fekvőbetegszakellátás) igénybevételét; javítja a források felhasználásának hatékonyságát, lehetővé téve az egyes ellátások finanszírozására szolgáló zárt költségvetési előirányzatok közötti átjárást; a Modellben résztvevő orvos hosszabb távon érdekelt a betegségek megelőzésében vagy korai felismerésében. A Modellkísérlet ellenzői szerint a rövid és a hosszú távú érdekeltség nem szükségszerűen esik egybe. Nincsenek megfelelő garanciák arra, hogy a megtakarítások nem a betegellátás színvonalának csökkentéséből keletkeznek ben 9 szervezőn keresztül 104 háziorvosi praxis és az ellátási körzetébe tartozó lakos kapcsolódott a Modellkísérletbe. A bevont lakosság számának folyamatos bővítésével szeptember 1-jétől a Szervezők száma 18- ra, a lakosságszám fő-re, az érintett háziorvosi praxisok száma re emelkedett. Az E. Alap kiadási főösszege között 701,1 Mrd Ft-ról 1336 Mrd Ft-ra nőtt, ezen belül a Modellkísérletre eső kiadás 1,7 Mrd Ftról 41 Mrd Ft-ra nőtt. A Modellkísérletnek az E. Alap kiadási főösszegében képviselt aránya a vizsgált időszakban 0,2%-ról 3%-ra nőtt. A Magyar Köztársaság évi költségvetéséről szóló törvényjavaslat 5 millió főben tervezte meghatározni a Modellkísérletbe bevonható lakosságszámot, ami a 2004 szeptemberi ténylegesen bevont közel 2 millió főhöz képest több, mint 3 millió fős növekedést takart. Az elfogadott költségvetési törvény 3 a Modellkísérleten kívüli területek számára forrás-átcsoportosítást célzó országgyűlési képviselői módosító indítvány eredményeként csak 500 ezer fővel emelte meg a bevonható lakosság számát úgy, hogy a évben érvényes szerződéssel rendelkező Szervezők az ellátott lakosságszámot pályázatok nélkül bővíthetik, elsősorban a kimaradt háziorvosi praxisok bevonásával, annak érdekében, hogy zárt kistérségek alkossák területüket. A kiterjesztés előkészítésére vonatkozó dokumentumot a helyszíni vizsgálat nem talált és költségvetési előirányzatként pénzügyi adat a törvényjavaslatban ezúttal sem szerepel, ahogy erre az ÁSZ véleménye utal 4, és az elfogadott törvényben sem nevesítik a Modellkísérletet a természetbeni ellátásoknál. Az E. Alap természetbeni ellátások előirányzatából a lezárt öt modellév alatt a megtakarítás címén kifizetett összeg: 5,5 Mrd Ft, az egészség-megőrzési célelőirányzatból a szervezési és prevenciós díj összege 1,2 Mrd Ft volt. A évben a Kormány határozatban 5 írta elő a regionális egészségügyi ellátásszervezés és fejlesztéspolitika szervezeti kereteinek, döntéshozatali és műkö évi CXXV. törvény a Magyar Köztársaság évi költségvetéséről 4 Vélemény a Magyar Köztársaság évi költségvetéséről. 5 Az egészségügyi rendszer korszerűsítésének soron következő feladatairól szóló 1085/2003. (VIII. 19.) Korm. határozat 8

13 BEVEZETÉS dési rendjének kialakítását, valamint az irányított betegellátási modell működésének és gazdálkodásának értékelése alapján a továbbfejlesztés irányainak a kidolgozását. Az ÁSZ a Modellkísérlet működését indulásától figyelemmel kísérte a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai zárszámadásakor, költségvetéseinek véleményezésekor, illetve témavizsgálatai során. Az ÁSZ többek között felhívta a figyelmet arra, hogy a Modellkísérlet részletei kidolgozatlanok; a kiterjesztést megalapozó, egészségnevelésre, gazdaságosságra vonatkozó tapasztalatok értékelése, a Modellkísérlet tapasztalatainak gyakorlattá tétele rendre elmarad; továbbá javasolta, hogy a Modellkísérlet kiterjesztését célszerű összekapcsolni az egészségügy átalakításának koncepcionális kérdéseivel. A jelenlegi ellenőrzés célja annak értékelése volt, hogy az 1999 óta működtetett Modellkísérlet hozott-e változásokat a hazai betegellátás rendszerében és elősegítette-e a lakosság egészségügyi ellátási színvonalának javulását; eredményezett-e kiadáscsökkenést a hagyományos finanszírozási rendszerhez mérten, elszámolási rendszere megfelelően szabályozott és ellenőrzött-e; tapasztalatai megalapozták-e a feltételrendszerében eddig bekövetkezett változásokat, azokat figyelembe vették-e az egészségügyi reformfolyamatban? Az ellenőrzési célok megvalósításánál támaszkodtunk az angol számvevőszék hasonló témakörű vizsgálati tapasztalataira. Az ellenőrzést teljesítményellenőrzési módszerrel hajtottuk végre. Az ellenőrzés szempontjainak megalapozását képező kritériumokat és kérdésfát a 2. és 3. sz. melléklet tartalmazza. Az ellenőrzés alapvetően az közötti időszakra irányult, de az egyeztetési folyamat lezárásáig figyelemmel kísértük a változásokat. A helyszíni ellenőrzés az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumra, illetve jogelődjére és jogutódjára, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra, továbbá 7 Szervezőre (Misszió Egészségügyi Központ Kht., Margit Kórház Csorna, Veszprém megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Béke téri Háziorvosi Kft., Fejér megyei Szent György Kórház, Dombóvári Szent Lukács Egészségügyi Kht., Dentál- Med. Co. Bt. Sátoraljaújhely) terjedt ki. A Szervezők véleményének megismerése céljából kérdőívet dolgoztunk ki, amelyet valamennyi működő és a korábban kizárt/kilépett Szervező részére megküldtünk. (A kérdőívekre érkezett válaszok összesítését az 1. sz. függelék tartalmazza.) A vizsgálat tapasztalatait és megállapításait tartalmazó első jelentés-tervezetet megküldtük a vizsgált időszak szakminisztereinek és OEP főigazgatóinak. Két volt miniszter és egy volt OEP főigazgató válaszolt. Észrevételeik is alátámasztották azon véleményünket, hogy miután az Országgyűlés döntött a Modellkísérlet elindításáról, majd kiterjesztéséről, értékelése és további sorsának meghatározása is az Országgyűlés feladata. 9

14 BEVEZETÉS Az ellenőrzés végrehajtására az Állami Számvevőszékről szóló évi XXXVIII. törvény 2. -ának (1), (3) és (5) bekezdéseiben, valamint 21. -a (3) bekezdésében foglaltak adnak jogszabályi felhatalmazást. A jelentés-tervezetet észrevételezésre megküldtük az egészségügyi miniszternek. Válaszlevelét és az arra adott reagálásunk másolatát az 1. számú mellékletek tartalmazzák. 10

15 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK A Modellkísérletet a társadalombiztosítás évi költségvetése 6 képviselői módosító indítványra fogadta be. Az indítvány a Modellkísérlet útjára indításának indokaként a nemzetközi példák hazai lehetséges megvalósításának modellezését jelölte meg. Ebből következően azt szakmapolitikai döntések nem alapozták meg 7. A Modellkísérlet célját sem törvényi, sem kormányrendeleti szinten nem határozták meg. Az egyértelmű jogszabályalkotói szándék hiányában nem tudható, hogy a Modellkísérlet az egészségügyi ellátás átalakítása vagy biztosítási reform modellezésére szolgál. 8 A szakmai követelmények, minőségi indikátorok hiánya akadályozza a tartalmi értékelést és a gyakorlatban előforduló lehetséges problémák kiküszöbölését (a külföldi tapasztalatok szerinti alulkezelés, a költséges betegek kiléptetése a Modellből). A szakmai elvárások pontos körülhatárolásának elmaradását nem magyarázza, hogy a magyar egészségügyi rendszer egészéből hiányoznak a teljesítmények mérését szolgáló minőségi mutatók, a szakmai elvárások és azok számonkérésének rendszere. A Modellkísérlet működésének stratégiai megalapozását az Kormányprogram nem tartalmazta, célként a kétszintű biztosítási rendszer kiépítését határozta meg 9. A évi Kormányprogram a Modellkísérlet támogatását és bővítését a biztosítási reform lehetséges változata modellezéseként jelölte meg 10, a gyakorlatban az egészségügyi reform hivatkozási alapjául évi XCI. törvény a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak évi költségvetéséről. Az éves költségvetési törvények véleményezése keretében az ÁSZ minden évben felhívta a figyelmet a TB alapok előirányzatai teljesíthetőségének magas kockázatára, amit tovább növelt, hogy a tervezési rendszer a minden megalapozottságot nélkülöző előirányzatok befogadását is lehetővé tette. 7 Nem tekinthető megvalósíthatósági tanulmánynak az OEP 1999 januárjában elkészített Koncepció a globális finanszírozás modelljének megvalósításához című dokumentuma, mivel az csupán a Modellkísérlet szervezésével, működésével, irányításával és ellenőrzésével kapcsolatos alapelveket tartalmazta és azt a költségvetési törvény elfogadását követően alkották meg. 8 A Modell céljának rögzítését az OEP pályázati kiírása tartalmazta először. E szerint a cél új strukturális és finanszírozási forma kialakítása racionálisan működő ellátási-finanszírozási rendszermodell megteremtésével, teljes körű, hatékonyabb, minőségi, definitív egészségügyi ellátás biztosítása a lakosság egészségi állapotának javítása érdekében, az egészségügyi rendszer átfogó, egységes továbbfejlesztését célzó törekvések gyakorlati megvalósításának elősegítésével. A Modell prioritása: érdekeltség az adott lakosság egészségének megőrzésében. 9 Az új évezred küszöbén. Kormányprogram a polgári Magyarországért. 37. oldal 10 Cselekedni, most és mindenkiért! A nemzeti közép, a demokratikus koalíció Kormányának programja. Magyarország oldal 11

16 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK szolgált. A évi Kormányprogram a Modellkísérletről nem tesz említést 11. A Modell jogszabályi megalapozását a társadalombiztosítási alapok évi költségvetése teremtette meg, a részletes szabályok megalkotását kormányrendelet (a továbbiakban: finanszírozási kormányrendelet 12 ) hatáskörébe utalva. A finanszírozási kormányrendelet évi szabályai a legszükségesebb feltételeket és követelményeket határozták meg. A működés során szerzett tapasztalatok alapján a finanszírozás és a jelentési kötelezettség részleteit kivéve azok módosítása, kiegészítése csak részben történt meg. A kiegyenlítő kaszsza létrehozása (2003) és a szervezők feladatainak meghatározása (2004) tekinthető érdemi változásnak. A Modellkísérlet szakmai és pénzügyi megalapozása hiányos. Nem határozták meg a Modellkísérlet bevezetésétől várt eredményeket és az eredmények értékeléséhez szükséges hazai módszereket, valamint a kiterjesztés feltételeit, lehetőségeit. Nem született döntés arról, hogy az ellátottak mekkora létszámáig lehet és kell kísérletről beszélni. A szakmai célkitűzések meghatározása, a szakmai irányítás és ellenőrzés rendjének kidolgozása, a minőségi betegellátás számonkéréséhez szükséges indikátorok rögzítése elmaradt. Hiányzik a szabályozás a megtakarításból létrehozott új egészségügyi kapacitások sorsát illetően is. A Magyar Köztársaság évi költségvetésének végrehajtásáról szóló évi C. törvény 28. -ának (16) bekezdése felhatalmazta az egészségügyi minisztert, hogy rendeletben határozza meg a Modellkísérlet értékelésének módját és szakmai szempontjait. Az egészségügyi miniszter 2000 júniusában 13 a Modellkísérlet szakmai tartalmáért a felelősséget elhárította magáról, mert az OEP a pályázati kiírásban nem vette figyelembe szakmai elvárásait, amelyeket egyetértési jogát gyakorolva tett. (A miniszter levelét a 4. sz. melléklet tartalmazza.) A Minisztérium 14 távolságtartással kezelte a Modellkísérletet, amely óvatos magatartás folyamatosan fennáll, bár az egészségbiztosítás irányítása időközben változott. 15 A Mi- 11 Lendületben az ország! A Köztársaság kormányának programja a szabad és igazságos Magyarországért oldal 12 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól. 13 Az egészségügyi miniszter 3016/2000. iktatószámú levele június A vizsgált időszakban a szakminisztérium Egészségügyi Minisztériumként, Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumként, majd ismét Egészségügyi Minisztériumként működött/működik. A Jelentésben Minisztériumként jelöljük az Egészségügyi Minisztériumot és jogelődeit. 15 A társadalombiztosítás igazgatási szerveinek irányításával kapcsolatos feladat- és hatáskörökről szóló 131/1998. (VII. 23.) Korm. rendelet a társadalombiztosítás központi hivatali szerveinek irányításával a Miniszterelnöki Hivatal politikai államtitkárát bízta meg. Az irányítási feladatokat június 21-étől a pénzügyminiszter látta el, január 1-jétől az egészségbiztosítás területét az egészségügyi miniszter, június 8-ától az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás területét az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter irányította október 29. napjától az egészségügyi minisz- 12

17 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK nisztérium saját előterjesztést, anyagot nem készített, a helyszíni vizsgálat során mindössze egy aláírás nélküli dokumentumot adott át, az ellátásszervezésről szóló törvényjavaslat társadalmi vitájához készült háttéranyagot (A Minisztérium levelét az 5. sz. melléklet tartalmazza). A helyszíni vizsgálat befejezéséig jogszabályban nem rendezett a fejkvóta részletes számítási módja; a kasszák közötti átjárás szabályai; a megtakarítás felhasználása, ellenőrzése, nyilvántartása, a kilépő szolgáltatók esetében a pénzmaradvány, valamint a megtakarításból megvalósult épület- és eszközberuházások további tulajdonviszonyára vonatkozó szabályok. A vizsgálat során nem állt rendelkezésére olyan dokumentum, amely a Modellkísérlet bevezetése előtt vagy alatt elvégzett pénzügyi hatásvizsgálatokat tartalmazna, ugyanakkor a évben bevezetett kiegyenlítő kassza szinte pontosan fedezte a veszteségeket. A kiegyenlítő kassza működéséről tapasztalatok még nincsenek. Jogszabály nem rendelkezik arra az esetre, ha a degresszálással létrejövő kiegyenlítő kassza nem elegendő a veszteségek fedezésére. 16 A Modellkísérlet tapasztalatainak értékelését végző törvényben 17 előírt szakértői csoportot az egészségügyi miniszter nem hozta létre. A szakértői csoport lett volna hivatott a Modellkísérlet működésének, tapasztalatainak értékelésére, a kiterjesztés megalapozására. 18 A Minisztérium elhárító magatartása következtében a hatáskörébe tartozó a Modellkísérlet bevezetésével és kiterjesztésével kapcsolatos irányítási és jogszabály-előkészítési feladatokat szinte kizárólag az OEP látta el. Az OEP főigazgatója által 2003-ban létrehozott Stratégiai Bizottság 2004 januárjában rögzített feladattervében fektette le egy érdemi értékelés alapjait. Vizsgálni kívánta többek között az egészségpolitikai célok teljesülését, az állampolgári jogok érvényesülését, a fejkvóta számítás finomítását, az ellátásszervező helyét, funkcióit, a kockázatközösség nagyságát a nyújtandó szolgáltatásokkal összefüggésben. A feladatterv végrehajtása megállt az előkészítésnél. 19 ter irányítja az OEP-et. [288/2004. (X. 28.) Korm. rendelet az egészségügyi miniszter feladat- és hatásköréről. 5. ] 16 Az Egészségügyi Minisztérium közigazgatási államtitkárának januári tájékoztatása szerint a finanszírozási kormányrendelet módosításának tervezetében szerepel az a szabályozás, mely az aktuális év végén képződött kiegyenlítő alapnak a szervezők részére történő felosztásáról rendelkezik évi XCI. törvény 16. (9) bekezdés; évi CIX. törvény 8. (9) bekezdés; évi LXII. törvény 68. (7) bekezdés 18 Az Egészségügyi Minisztérium közigazgatási államtitkárának januári tájékoztatása szerint már működik a Modellkísérlet tapasztalatainak értékelésére a miniszter által létrehozott szakértői munkacsoport. 19 Megjegyezzük, hogy ha a feladattervet végrehajtják, a Szakértői Bizottság értékelése akkor sem helyettesíthette volna a mindenkori egészségügyi miniszter feladatainak teljesítését, azaz a szakmai célok megvalósulásának értékelését, a Modellkísérlet további sorsára vonatkozó érdemi következtetések levonását, illetve azok szakmapolitikai megalapozását. 13

18 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK A Modellkísérlet céljának rögzítése, működésének tartalmi értékelése, sorsának meghatározása tehát a vizsgált időszakban nem történt meg. 20 Ezek hiányában az ellenőrzés rendelkezésére bocsátott dokumentumok alapján azt sem lehet megítélni, hogy a Modellkísérletben kifizetett közel 50 Mrd Ft, valamint a Modellkísérletre fordított pluszkiadások (szervezési díj, prevenciós díj, működési költségek) hoztak-e, illetve távlatilag hozhatnak-e az egészségügyi ellátás fejlesztésében, átalakításában eredményeket. A Modellkísérlet finanszírozásában a Szervező a természetbeni ellátások meghatározott kasszánkénti előirányzatának az érintett lakosság nem és korösszetételére figyelemmel az országos kockázatközösség átlagával számított fejkvótára jogosult. Az OEP minden Szervező részére elvi folyószámlát vezet, amelynek bevételi oldalán a fejkvóta szerinti összeg, kiadási oldalán az érintett lakosság által ténylegesen igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra az általános szabályok szerint kifizetett finanszírozási összeg szerepel. Az évközi előirányzat növekedésének megfelelően a fejkvótát korrigálják, a különbözettel a bevételi oldalt megemelik. A bevételi többletet az OEP a modellév zárását követően a Szervezőnek kifizeti. Az egyes Szervezőknél mutatkozó negatív eredménynek nincs következménye, a negatívumok és a pozitívumok kiegyenlítését az egyes kasszák közötti átjárással biztosítják (forrásallokáció). A modellkörben keletkező veszteség visszapótlását az E. Alapba a kiegyenlítő kassza biztosítja. A Modellkísérlet finanszírozása a fejkvóta alapján számított bevételben, a kasszák közötti átjárás lehetőségében, a Szervező elvi folyószámláján keletkező megtakarítás szabad felhasználásában különbözik az egészségügy általános finanszírozási gyakorlatától. A Modellkísérlet az E. Alap szintjén kiadáscsökkenést nem eredményezett, a szervezési és prevenciós díj pluszkiadásként jelentkezik. A Modellkísérlettel kapcsolatos működési költségeket sem az OEP-nél, sem a Szervezőknél nem tartják nyilván, így a működésre fordított összeg nagyságrendje nem értékelhető sem a Modellkísérleten belül, sem az általánosan felhasznált működési költséggel öszszehasonlításban. Az OEP a évi költségvetési javaslatának elkészítése során tekintettel a szándékolt 5 millió fős kiterjesztésre először alakított ki a Modellkísérlet működési költségeire elkülönített előirányzatot. A vizsgált időszak jelentős részében az elvi folyószámlával és az elszámolásokkal kapcsolatos belső szabályozás nem volt, erre csak 2004-ben került sor a 10/2004. számú OEP főigazgatói utasítás kiadásával. Az utasítás rendelkezéseit az OEP október 15. napjától alkalmazza. Az adatáramlás, az adatok, iratok OEP-en belüli dokumentálása elmaradt. A Modellkísérletben kezdetben nem voltak kidolgozottak az ellenőrzési szempontok, így menet közben vált szükségessé a pontosítás. Fejlesztették az érdekeltségi rendszert, változott a prevenciós és szervezési díj összege, kifizetésének 20 A vizsgálat lezárása után többen jelezték, hogy a Reform Kormánybiztosság irányításával szakértőitárcaközi bizottságokban értékelő, elemző munka folyt. Az anyagokat nem bocsátották a rendelkezésünkre, a vizsgálatot végzők előtt azok a jelentés összeállításakor nem voltak ismertek. 14

19 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK módja tól a kiegyenlítő kassza létrehozásával degresszálják a megtakarítást is. A finanszírozási kormányrendeletben az OEP részére nevesített ellenőrzési feladatok közül a prevenciós tevékenység féléves ellenőrzési kötelezettsége tól kibővült a prevenciós és szervezési díj felhasználásának számonkérésével, amelynek ki kell terjednie az ellátási utak monitorozására és a minőségi rendszerek működésére. Az ezekkel foglalkozó ellenőrzési anyagok nem követnek sem témájukban, sem időrendjükben semmiféle rendszert. A vizsgálati anyagok megállapításaira tett intézkedések nem követhetők. A finanszírozás alapját képező fejkvóta számításának a finanszírozási kormányrendeletben meghatározott szabályai a művese ellátás figyelembevételén kívül a vizsgált időszakban nem változtak. Számításánál az ellátások igénybevételét befolyásoló tényezők (pl. területi elhelyezkedés, táppénzes állomány alakulása) figyelembevétele pontosítja az egy főre jutó átlagköltség meghatározását. A Modellkísérlet finanszírozásának továbbfejlesztése a fejkvóta finomítását, új magyarázó tényezők használatát és/vagy differenciálását igényli. A Szervezők számára a fejkvóta számítás és az elvi folyószámla vezetése nem átlátható. A forrásallokáció menetéről információval nem rendelkeznek. A számítási metodika 1999 októberétől működik, jogszabályilag és az OEP belső szabályzatában nem rendezett. 21 A Modellkísérletbe bevonható lakosság számának folyamatos kiterjesztését megalapozó előzetes elemzéseket nem bocsátottak a vizsgálat rendelkezésére, a költségvetési törvények indokolása sem tartalmazott erre vonatkozóan eligazítást. A gyógyító-megelőző kasszákban a Modellkísérlet működése eredményességének tendenciái értékelhető módon nem jelentkeztek. A megtakarítások döntő része a fekvő- és járóbeteg kasszában keletkezett től mind a háziorvosi ellátás, mind a fogorvosi ellátás kasszája veszteségessé vált. A megtakarítást az év végi forrásallokáció elvégzése és a kiegyenlítő kassza létrehozása után a Szervező szabadon használja fel, az OEP megkötésként csak az egészségügyben történő hasznosítást írja elő. Az között megtakarítás címén kifizetett 5,5 Mrd Ft-ból 1,9 Mrd Ft felhasználásáról talált adatot az ellenőrzés a Szervezőknél. A háziorvosoknak kifizetett megtakarítás hasznosulását 11-ből 3 Szervező kísérte figyelemmel. 21 Az Egészségügyi Minisztérium közigazgatási államtitkárának januári tájékoztatása szerint az OEP főigazgatója ez év január 1-jével módosította a 10/2004. (Eb.K.3.) sz. főigazgatói utasítást, amelynek alapján a fejkvóta számítás és a forrásallokáció menete átláthatóbbá válik a Szervezők számára is. Ugyancsak január 1-jei hatállyal az OEP főigazgatója döntött az irányított betegellátási modellkísérlet monitoring rendszerének kialakításáról és az első modulok működésének elindításáról, határidővel ütemezetten és a költségek biztosításával. 15

20 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK A megtakarítások keletkezésének okait az OEP nem vizsgálta. A költséghatékony felhasználásra tett egyes szervezői intézkedések hatása nem mérhető. Nem mutatható ki, hogy a protokollok használata, a prevenció folytatása, a definitív ellátásra való törekvés milyen mértékben járult hozzá az egyes Szervezők elért megtakarításához. A megtakarítást a Szervező által meghatározott érdekeltségi rendszerben használták fel január 1-jétől a finanszírozási kormányrendelet előírja, hogy az érdekeltségi rendszernek ki kell terjednie a háziorvosokon túl azokra az egészségügyi szolgáltatókra is, akik az érintett lakosság egészségügyi ellátásában részt vesznek, valamint a Szervezőnek vállalnia kell a bevételi többlet érdekeltségi rendszere szerinti szétosztását. A Szervezők nem, vagy részben vonták be a szolgáltatókat az érdekeltségi rendszerükbe, részesedési arányuk és az azt megalapozó szempontok eltérőek, a rendszeren belül nem tisztázott az egészségügyi intézmények és az informatikai szolgáltatók ösztönzésének célja. Az öt év alatt a megtakarításból a Szervezők átlagos részesedése 55%, a háziorvosoké 32%, a bevont egészségügyi szolgáltatóké 0-3%, az informatikai szolgáltatóké 6% volt. A fejkvóta alapú finanszírozás magában rejti annak a lehetőségét, hogy a Szervezők az egészségügyi ellátás minőségének rontásával fokozzák megtakarításuk mértékét. Az OEP ezért 1999-től előírja a Modellkísérletben a minőség monitorozására és biztosítására a betegutak követését, betegellátási protokollok fejlesztését és azok betartásának monitorozását, minőségi indikátorok képzését és figyelemmel kísérését. A Szervezők által használt betegút-követő rendszerek lényege, hogy az adott beteg részére nyújtott szolgáltatásokat minden ellátási szint és bevont kassza figyelembevételével, informatikai úton elemzik. Az igénybevételi adatok TAJ szerinti csoportosítása és a betegút-követő rendszer lehetővé teszi olyan ellátási anomáliák kiszűrését, amelyeket az OEP informatikai ellenőrzési rendszere egyébként átenged. A Szervezők a betegút-követés elemzéséből származó információt használják fel a betegutak racionális tervezésénél, a párhuzamos és indokolatlan ellátások kiszűrésénél, a betegek rendszerben tartásánál, a protokollok kialakításánál, azok alkalmazásának ellenőrzésénél. A párhuzamos ellátásokat a programok rutinszerűen keresik az egyidejű járó- és fekvőbeteg-ellátás; fekvőbeteg-ellátás és gyógyszerkiváltás; háziorvosi ellátás és fekvőbeteg-ellátás adatainak feltárásával 22. Az indokolatlan ellátások kiszűrését a beteg személyének és TAJ történetének egyidejű ismeretében a háziorvos tudja elvégezni, az adatvédelmi szabályok betartásával. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele és az azt rögzítő adatok rendelkezésre állása közötti három vagy több hónapos csúszás jelentősen csökkentette a betegút elemzésből nyerhető információ értékét. 22 Például a rendszer képes kimutatni egyazon beteg TAJ-számára kiváltott gyógyszert a kórházi bennfekvése ideje alatt. 16